導(dǎo)管室質(zhì)量管理(51張幻燈片)課件

1、 導(dǎo)管室的質(zhì)量管理 目錄/CONTENTS質(zhì)量管理概述第一部分質(zhì)量管理架構(gòu)搭建第二部分質(zhì)量管理實(shí)踐第三部分持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)第四部分質(zhì)量管理概述延遲符概述質(zhì)量管理概述是指確定質(zhì)量方針、目標(biāo)和職責(zé)，并通過質(zhì)量體系中的質(zhì)量策劃、質(zhì)量控制、質(zhì)量保證和質(zhì)量改進(jìn)來使其實(shí)現(xiàn)的所有管理職能的全部活動(dòng)質(zhì)量控制（Quality control，簡(jiǎn)稱QC）也稱品質(zhì)控制，是質(zhì)量管理的一部分，致力于滿足質(zhì)量要求。中國(guó)全國(guó)科學(xué)技術(shù)名詞審定委員會(huì)對(duì)質(zhì)量控制的一種定義為：“為使人們確信某一物項(xiàng)或服務(wù)的質(zhì)量滿足規(guī)定要求而必須進(jìn)行的有計(jì)劃的系統(tǒng)化的活動(dòng)?！背掷m(xù)質(zhì)量改進(jìn):臨床路徑、標(biāo)桿學(xué)習(xí)、6 Singma、戴明環(huán)（PDCA循環(huán)）、品

2、管圈(Quality Control Circle，QCC),5S管理、根本原因分析（RCA）、失效模型（FMEA），風(fēng)險(xiǎn)管理等。 高階管理者中階管理者基層管理者基層員工管理制度建立方針流程管理日常管理5S活動(dòng)、QCC、提案制度標(biāo)準(zhǔn)化（如ISO、臨床路徑）護(hù)士長(zhǎng)的角色定位全面醫(yī)療質(zhì)量管理架構(gòu)概述質(zhì)量管理概述 三維質(zhì)量管理模式由美國(guó)著名質(zhì)量管理專家Donabedian提出，包括結(jié)構(gòu)（要素質(zhì)量）一過程（環(huán)節(jié)質(zhì)量）一結(jié)果（終末質(zhì)量）的評(píng)價(jià)結(jié)構(gòu)，是目前在醫(yī)療保健領(lǐng)域應(yīng)用最為廣泛的理論概述質(zhì)量管理概述護(hù)理質(zhì)量控制中的問題和弊端重視終末質(zhì)量控制，忽視了結(jié)構(gòu)、過程質(zhì)量控制（人員培訓(xùn)不足）重檢查、輕培訓(xùn)，忽視

3、環(huán)境及流程的改進(jìn)質(zhì)量控制定位多以護(hù)理任務(wù)為中心，而非以患者為中心，突出了細(xì)枝末節(jié)，忽視了深層內(nèi)涵。偏重操作管理，忽視患者生理、心理需求指標(biāo)重視治療，輕視健康教育及溝通技巧，缺乏反映病人整體健康狀況的評(píng)價(jià)指標(biāo)護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)多為經(jīng)驗(yàn)性總結(jié)，證據(jù)等級(jí)較低，循癥支持力度不大概述質(zhì)量管理概述 主觀臆斷 客觀測(cè)量 單維評(píng)價(jià) 多維評(píng)價(jià) 傳統(tǒng)經(jīng)驗(yàn)管理數(shù)據(jù)科學(xué)管理環(huán)境變了，有的過程就沒有意義了，沒有必要把過去的習(xí)慣繼續(xù)下去概述質(zhì)量管理概述護(hù)理質(zhì)量觀念需要轉(zhuǎn)變質(zhì)量管理的組織架構(gòu)延遲符 醫(yī)院質(zhì)量與安全管理委員會(huì)感染管理委員會(huì)學(xué)術(shù)委員會(huì)病案管理委員會(huì)輸血管理委員會(huì)設(shè)備與物資管理委員會(huì)護(hù)理管理委員會(huì)價(jià)格管理委員會(huì)倫理委員

4、會(huì)各職能部門臨床科室質(zhì)量控制小組醫(yī)技科室質(zhì)量控制小組醫(yī)輔科室質(zhì)量控制小組職能科室質(zhì)量控制小組藥事與藥物治療學(xué)委員會(huì)組織架構(gòu)質(zhì)量管理組織架構(gòu) 護(hù)士長(zhǎng) 質(zhì)控組長(zhǎng)（護(hù)士） 護(hù)士3人 技師1人消毒隔離監(jiān)控安全目標(biāo)的落實(shí)安全目標(biāo)的落實(shí)儀器設(shè)備的管理手衛(wèi)生垃圾分類終末處置特殊感染手術(shù)正確識(shí)別患者預(yù)防跌倒、墜床預(yù)防壓瘡搶救醫(yī)囑的執(zhí)行不良事件的上報(bào)TIME OUT的執(zhí)行危急值的報(bào)告常規(guī)設(shè)備日常維護(hù)大型設(shè)備管理?yè)尵仍O(shè)備檢測(cè)患者參與醫(yī)療安全組織架構(gòu)導(dǎo)管室質(zhì)控組架構(gòu)質(zhì)量 是靜態(tài)的書面資料？ 還是平時(shí)的持續(xù)改進(jìn)？質(zhì)量不是名詞而是動(dòng)詞！組織架構(gòu)導(dǎo)管室質(zhì)控組架構(gòu)導(dǎo)管室質(zhì)量管理實(shí)踐延遲符每月質(zhì)控總結(jié)護(hù)士長(zhǎng)質(zhì)量檢查（每周隨機(jī)

5、）每月1次質(zhì)量全員查房手術(shù)間、控制室管理安全及消毒隔離管理二級(jí)高值耗材庫(kù)房的管理護(hù)理文件消毒隔離儀器設(shè)備、鉛衣的管理 安全目標(biāo)的落實(shí)質(zhì)控小組質(zhì)量檢查（每周定期）職能部門的每月檢查：護(hù)理部（消毒隔離、護(hù)理文件組、管理、藥品危險(xiǎn)品管理）、醫(yī)務(wù)部、院內(nèi)感染科等質(zhì)控實(shí)踐1.導(dǎo)管室常規(guī)質(zhì)控檢查每月的質(zhì)控總結(jié) 常見的衛(wèi)生問題 有規(guī)定未按要求完成的問題沒有明確規(guī)定的極少發(fā)生，性質(zhì)嚴(yán)重的 均需要進(jìn)行分析 必要時(shí)進(jìn)行根本原因討論反復(fù)出現(xiàn)的患者安全目標(biāo)之內(nèi)的影響醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的院級(jí)質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的需要討論的可以立即解決的質(zhì)控實(shí)踐2.導(dǎo)管室月質(zhì)控總結(jié)延遲符指標(biāo)目標(biāo)行動(dòng)評(píng)估管理者圍繞目標(biāo)建立指標(biāo)的過程就是將目標(biāo)“具

6、體化”可以幫助管理者確定哪些是核心的行動(dòng)步驟等管理者評(píng)估行動(dòng)有效性時(shí)，指標(biāo)便成為判斷的標(biāo)尺管理者做決策時(shí)要求以“數(shù)據(jù)說話”因?yàn)檫@樣可以避免主觀臆斷，避免感情用事管理的過程指導(dǎo)實(shí)現(xiàn)改善尺度質(zhì)控實(shí)踐3.導(dǎo)管室敏感指標(biāo)監(jiān)控護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)使用手冊(cè)（2016版）國(guó)家衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院管理研究護(hù)理中心1-7序號(hào)項(xiàng)目指標(biāo)名稱指標(biāo)1月2月3月4月5月6月1搶救物品管理?yè)尵溶嚭细衤?00%97.28%96.03%100%97.96%98.7%99.37%2毒麻藥管理毒麻藥使用登記合格率100%100%99.07%100%100%100%100%3文件管理護(hù)理文件書寫合格率95%99.24%98.2%97.76%99.

7、09%99.08%98.93%4設(shè)備管理大型設(shè)備完好率100%100%98.92%100%100%99.16%100%5安全管理TIME OUT執(zhí)行合格率100%100%99.16%99.13%99.85%99.23%99.64%緊急PCI接病人時(shí)間30分鐘100%100%100%100%100%100%6考核培訓(xùn)科室人員培訓(xùn)率80%83%77%83%72.2%76%84%科室員工考核合格率95%100%100%100%100%100%100%操作技術(shù)合格率95%100%100%100%100%100%100%7消毒隔離手衛(wèi)生依從性100%88.24%96.55%88%88.24%87.5%8

8、5.19%一次性、無菌物品使用管理合格率100%100%99.66%98.85%100%100%99.67%質(zhì)控實(shí)踐4.導(dǎo)管室敏感指標(biāo)監(jiān)控2022/7/27項(xiàng)目2017年2016年同期對(duì)比年增長(zhǎng)率介入診斷合計(jì)392637152115.7%介入治療合計(jì)215720321256.2%急診量603658-55-8.4%手術(shù)總例數(shù)49245014-90-1.8%1. 工作量完成情況：（與同期比）質(zhì)控實(shí)踐4.導(dǎo)管室敏感指標(biāo)監(jiān)控2022/7/272022/7/27質(zhì)控實(shí)踐4.導(dǎo)管室敏感指標(biāo)監(jiān)控2022/7/272022/7/27監(jiān)控點(diǎn)：?jiǎn)?dòng)導(dǎo)管室到球囊擴(kuò)張時(shí)間患者交接到球囊擴(kuò)張時(shí)間質(zhì)控實(shí)踐4.導(dǎo)管室敏感指

9、標(biāo)監(jiān)控2022/7/272022/7/27時(shí)間啟動(dòng)到擴(kuò)張時(shí)間交接到擴(kuò)張時(shí)間啟動(dòng)到交接交接到穿刺穿刺到造影2015年下半年平均值422813592016年上半年平均值33201353縮短21%縮短28%縮短66%急診與介入介入護(hù)士介入醫(yī)生質(zhì)控實(shí)踐4.導(dǎo)管室敏感指標(biāo)監(jiān)控2022/7/272022/7/271-6月手術(shù)例數(shù)抽查病歷份數(shù)合格病歷份數(shù)不合格病歷份數(shù)合格率7116453044686298.63% 合格率=合格份數(shù)/抽查份數(shù)*100% 抽查份數(shù)=工作日送患者崗位護(hù)士實(shí)際送患者的例數(shù)2.護(hù)理文件書寫合格率原因分析：護(hù)理記錄單（電子版）記錄不及時(shí) 、生命體征有空項(xiàng)。電子版啟用后護(hù)士使用不習(xí)慣電子

10、系統(tǒng)時(shí)間保存不能一致 不夠細(xì)心，未進(jìn)行反復(fù)檢查、確認(rèn)手術(shù)周轉(zhuǎn)快，手術(shù)時(shí)間短，來不及寫單子替臺(tái)代寫，兩人交接不完善改進(jìn)措施：手術(shù)護(hù)士按照科內(nèi)制定的電子版書寫規(guī)范，認(rèn)真填寫好電子病歷負(fù)責(zé)病案的質(zhì)控人員及時(shí)通知責(zé)任人進(jìn)行修改科內(nèi)文件監(jiān)管員定期檢查，加強(qiáng)檢查監(jiān)督力度對(duì)于查出的問題進(jìn)行公示，提醒相關(guān)責(zé)任人注意。質(zhì)控實(shí)踐4.導(dǎo)管室敏感指標(biāo)監(jiān)控2022/7/272022/7/271-6月手術(shù)例數(shù)抽查病例數(shù)timeout正確例數(shù)Timeout不正確例數(shù)timeout正確率7116485448302499.51%3.TIME OUT執(zhí)行合格率安全核查正確率=安全核查正確例數(shù)/抽查例數(shù)*100%抽查例數(shù)=質(zhì)控人員

11、每月抽查例數(shù)（按當(dāng)月手術(shù)例數(shù)的5%進(jìn)行抽查）人員未拿核查工具核查時(shí)機(jī)不正確核查內(nèi)容不全面醫(yī)生704護(hù)士1013質(zhì)控實(shí)踐4.導(dǎo)管室敏感指標(biāo)監(jiān)控2022/7/27介入安全核查正確率 質(zhì)控實(shí)踐4.導(dǎo)管室敏感指標(biāo)監(jiān)控2022/7/272022/7/27科室人員培訓(xùn)率時(shí)間科室人員人數(shù)參加培訓(xùn)人數(shù)培訓(xùn)率1月181583%2月181477%3月181583%4月181372.20%5月251976%6月252184%原因分析：存在下夜班，補(bǔ)休現(xiàn)象手術(shù)開臺(tái)早，手術(shù)護(hù)士、技師盯手術(shù)現(xiàn)象培訓(xùn)途中手術(shù)開始改進(jìn)措施：建立培訓(xùn)登記表至少組織2次的培訓(xùn)建立公共郵箱，利用OA系統(tǒng)上傳課件準(zhǔn)備建立科室APP 質(zhì)控實(shí)踐4.導(dǎo)管

12、室敏感指標(biāo)監(jiān)控2022/7/272022/7/27手衛(wèi)生依從性：1-6月份監(jiān)測(cè)總?cè)舜?31人次，醫(yī)生51人次、護(hù)士35人次、護(hù)工30人次、進(jìn)修實(shí)習(xí)20人次時(shí)間手衛(wèi)生依從率手衛(wèi)生正確率1月份88.24%81.25%2月份96.55%85.71%3月份88%69.57%4月份88.24%76.47%5月份87.5%73.3%6月份85.19%80.77%原因分析：醫(yī)生對(duì)操作后手衛(wèi)生依從性較差。醫(yī)護(hù)人員對(duì)穿脫手套存在未知區(qū)域，個(gè)別存在形式化洗手。由于新進(jìn)人員較多，培訓(xùn)不夠及時(shí)，從而導(dǎo)致洗手知識(shí)缺乏。改進(jìn)措施：繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)護(hù)人員的手衛(wèi)生依從性的培訓(xùn)教育。質(zhì)控人員提高對(duì)兩前三后的監(jiān)督，并且加強(qiáng)對(duì)醫(yī)生在手

13、術(shù)過程的監(jiān)督。培訓(xùn)醫(yī)護(hù)人員對(duì)脫手套后涂手凝膠的意識(shí)，加強(qiáng)對(duì)穿脫手套的培訓(xùn)及監(jiān)督。質(zhì)控實(shí)踐4.導(dǎo)管室敏感指標(biāo)監(jiān)控2022/7/27導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)延遲符2022/7/27 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)5S管理整理、整頓、清掃、清潔、素養(yǎng)目標(biāo)：簡(jiǎn)歷文明的、心情舒暢的生產(chǎn)、服務(wù)、工作現(xiàn)場(chǎng)PDCA循環(huán)循序前進(jìn)，階梯上升，也就是按PDCA順序前進(jìn)，就能達(dá)到一個(gè)新的水平，在新的水平上行PDCA就可達(dá)到更高水平；大環(huán)套小環(huán)RCA不良事件RCA主要目標(biāo)：1.發(fā)生了什么事？2.事情為什么會(huì)進(jìn)行到如此地步？3.如何預(yù)防再發(fā)生類似的事件？品管圈QCCQC小組是開展QC活動(dòng)的基本組織單位，應(yīng)遵循“自愿參加、上下結(jié)合、實(shí)事求是、靈活

14、多樣的原則.持續(xù)改進(jìn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2022/7/27CIP持續(xù)（不斷）ContinuouslyImproveProgram改進(jìn)（改善）過程（流程）CIP的含義持續(xù)改進(jìn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2022/7/27CIP主持者的職責(zé)- 主持者負(fù)責(zé)有目的地、有結(jié)果地和針對(duì)性地工作- 檢查工作小組決定的措施的執(zhí)行及完成情況- 控制CIP活動(dòng)的時(shí)間安排- 激發(fā)全體成員參與- 制定措施表和成果表主持者是推動(dòng)人，而不是帶領(lǐng)人持續(xù)改進(jìn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2022/7/27CIP成員的作用職工對(duì)工序最了解和用戶直接聯(lián)系要求相關(guān)支持共同思考尋找問題參與制定并實(shí)施措施領(lǐng)導(dǎo)人員給予全體成員支持激發(fā)員工參與對(duì)實(shí)施措施負(fù)責(zé)并給

15、予監(jiān)督持續(xù)改進(jìn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2022/7/27每日持續(xù)改進(jìn)項(xiàng)目題板放手去做有難度的問題使用PDSA收集改進(jìn)卡片分析問題優(yōu)先級(jí)已完結(jié)問題持續(xù)改進(jìn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2022/7/271、每周三進(jìn)行CIP項(xiàng)目的匯報(bào)（包括新項(xiàng)目及在進(jìn)行的項(xiàng)目進(jìn)度）2、CIP項(xiàng)目每次進(jìn)行15min，由專人計(jì)時(shí)，嚴(yán)格執(zhí)行3、對(duì)提出的問題進(jìn)行小組分析，集體進(jìn)行分類4、每1-3個(gè)月對(duì)已改進(jìn)的項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)優(yōu)點(diǎn)贊，從開展新項(xiàng)目到評(píng)選結(jié)束為一個(gè)周期5、根據(jù)項(xiàng)目多少，制定周期時(shí)間的長(zhǎng)短6、選票統(tǒng)一發(fā)放，發(fā)到的人員記名，明確發(fā)放的票數(shù)及回收的票數(shù)，在項(xiàng)目評(píng) 選表上注明7、一個(gè)周期結(jié)束，報(bào)給史老師。提出未執(zhí)行的項(xiàng)目獎(jiǎng)勵(lì)20元，一個(gè)周期

16、評(píng)選被點(diǎn)贊的獎(jiǎng)勵(lì)100元CIP規(guī)范持續(xù)改進(jìn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2022/7/27自2015年10月到2016年5月我科共完成了CIP項(xiàng)目55項(xiàng)目，優(yōu)秀項(xiàng)目10項(xiàng)持續(xù)改進(jìn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2022/7/27工作流程 員工相關(guān)工作環(huán)境患者相關(guān)護(hù)士填寫護(hù)理記錄單等登記項(xiàng)目過多的問題擦手紙用量大，導(dǎo)管室人員及醫(yī)生環(huán)保教育，降低費(fèi)用問題協(xié)談室與等待區(qū)相通，無遮擋，造成工作人員不便患者等候區(qū)缺乏宣教材料，患者等待過程中感到枯燥低值耗材管理過程中出現(xiàn)射頻尾線過期的問題女更物品晾曬及擺放混亂，影響美觀等待區(qū)門口雜亂無章患者等候區(qū)沒有衛(wèi)生間高值耗材不常用導(dǎo)管的過期問題前臺(tái)護(hù)士站登記本經(jīng)常找不到，影響使用前臺(tái)桌面小

17、，科室多，病例夾子放置混亂病人或家屬術(shù)后，來導(dǎo)管室取光盤問題護(hù)士來導(dǎo)管室后吃早飯的問題導(dǎo)管間人員使用手凝膠時(shí)，無法快速找到手凝膠，導(dǎo)致手衛(wèi)生的依從率降低臨床送患者的人員不固定，沒有人員安排，浴室置物架破損，毛巾放置地方少，無法晾曬前臺(tái)協(xié)談室存在患者家屬等候時(shí)間過長(zhǎng)，在協(xié)談室大喊大叫手術(shù)間的垃圾分類問題醫(yī)生穿過的拖鞋臟，手術(shù)結(jié)束后無法及時(shí)清理導(dǎo)管室洗手池水壓低，經(jīng)常沒水搶救車急救藥品布局問題導(dǎo)管室手術(shù)人員，手術(shù)期間不能正常飲水，影像身體健康等廁所有時(shí)不干凈，異味大等持續(xù)改進(jìn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2022/7/27問題分類問題的數(shù)量百分比工作流程3156.36%員工相關(guān)814.55%工作環(huán)境1425.

18、45%患者相關(guān)23.64%人員分類提出CIP項(xiàng)目數(shù)量百分比護(hù)士5090.91%技師35.45%護(hù)理員23.64%醫(yī)生助理、文員00.00%持續(xù)改進(jìn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2022/7/27科室安全指標(biāo)距上次發(fā)生日期嘉獎(jiǎng)保持記錄無菌物品效期管理100%合格33最短DtoB時(shí)間160醫(yī)囑轉(zhuǎn)錄錯(cuò)誤84最敏銳的眼睛17壓瘡（2級(jí)）184職業(yè)暴露182持續(xù)改進(jìn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2017年學(xué)習(xí)計(jì)劃2018年學(xué)習(xí)計(jì)劃導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)加強(qiáng)培訓(xùn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)2017年院感培訓(xùn)計(jì)劃2018年院感培訓(xùn)計(jì)劃導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)加強(qiáng)培訓(xùn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)加強(qiáng)培訓(xùn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)理論培訓(xùn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)加強(qiáng)培訓(xùn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)簡(jiǎn)易呼吸器理論及操作培訓(xùn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)加強(qiáng)培訓(xùn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)心肺復(fù)蘇理論及操作培訓(xùn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)加強(qiáng)培訓(xùn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)除顫儀理論及操作培訓(xùn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)加強(qiáng)培訓(xùn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)導(dǎo)管室持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)院感知識(shí)培訓(xùn)導(dǎo)管室