孤立肺結(jié)節(jié)多層螺旋CT容積灌注成像的臨床價值影像FTP課件

1、含釓MR對比劑與腎源性系統(tǒng)性纖維化關(guān)注含釓MR對比劑與腎源性系統(tǒng)性纖維化的關(guān)系(中華放射學(xué)雜志） 張龍江 盧光明 祁吉含釓磁共振成像對比劑與腎源性系統(tǒng)性纖維化（診斷學(xué)理論與實踐） 王慶兵 汪登斌南京軍區(qū)福州總醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科讀書報告金佳熙腎源性系統(tǒng)性纖維化(nephrogenic systemic fibrosis，NSF)是近年才發(fā)現(xiàn)的一種僅發(fā)生于腎病患者的全身性疾病，以多系統(tǒng)累及纖維化為特點。NSF最初于1997年在美國南加利福尼亞的腎移植中心發(fā)現(xiàn)，于2000年由Cowper等報道，稱為“透析引起的硬化性黏液水腫樣皮膚病”。2001年又對其臨床和組織學(xué)特點進行了描述，將其命名為腎源性纖維化性

2、皮膚病(nephrogenic fibrosing dermopathy，NFD) ，是以組織廣泛進行性纖維化為特征的系統(tǒng)性病變。2003年，在患者受累皮膚的活檢標本中證實循環(huán)纖維細胞(circulating fibrocyte，CF)的存在，以及尸檢報告全身多個器官的累及提示該病為全身性疾病，因此，NSF的命名可以更好地反映該病的特點 。2006年，有報道提出含釓的MR對比劑可能是引起NSF的原因 ，隨后的研究發(fā)現(xiàn)，在NSF患者受累的皮膚組織內(nèi)存在釓，從而支持釓對比劑在NSF形成中起到了一定作用。一、NSF的概述1、流行病學(xué)：NSF在腎功能障礙患者中的發(fā)生率約為3 5 ，男女發(fā)病比例相當(dāng)，發(fā)

3、病年齡為887歲(平均46歲)，各種族人群均可發(fā)病。病因未明。Sadowski等的研究認為，多種因素，包括腎功能異常、炎癥以及使用釓對比劑可能在NSF的發(fā)生中起一定作用。2、臨床癥狀和體征：據(jù)目前資料顯示，所有的NSF均發(fā)生于腎病患者，大多在發(fā)生NSF前接受過透析治療。NSF的發(fā)作可為急性、亞急性或慢性病程。典型臨床表現(xiàn)為皮膚增厚、硬結(jié)和變硬。髖骨和肋骨可有深部骨痛。一些患者可出現(xiàn)包括心臟、肺、骨骼肌和膈肌等全身多器官受累 。3、診斷、治療與預(yù)后：診斷NSF的金標準是皮膚活組織病理學(xué)檢查。目前對NSF尚無有效治療措施，改善腎功能似乎能夠延緩或治愈NSF。其他療法，如口服類固醇(潑尼松)、體外光

4、分離置換法、血漿置換、物理治療、高劑量靜脈免疫球蛋白治療及腎移植在一些患者中顯示有一定療效。NSF的自然病程未明。但從本質(zhì)上講，NSF不是患者病死的直接原因，病死的原因可能為有效通氣或關(guān)節(jié)的活動受到限制引起了墜落、骨折和血栓等并發(fā)癥。二、釓對比劑與NSF的關(guān)系1、釓對比劑與NSF有關(guān)的證據(jù)：推測釓對比劑可能導(dǎo)致NSF的證據(jù)主要有：(1)NSF被醫(yī)師認識的時間與使用高劑量釓對比劑迅速增加的時間吻合，美國國立醫(yī)學(xué)圖書館編印的醫(yī)學(xué)索引(Index Medicus)(MEDLINE) 上檢索到的第1項腎病患者的釓增強MR研究就是在1997年出版的 。(2)釓對比劑的使用與NSF的發(fā)生存在時間上的聯(lián)系。

5、奧地利的研究小組發(fā)現(xiàn)，5例NSF患者在出現(xiàn)癥狀前的24周內(nèi)接受了使用釓對比劑的MR檢查 ；另1組來自丹麥的研究也發(fā)現(xiàn)，l3例NSF患者在出現(xiàn)癥狀前的275 d內(nèi) 接受了使用釓對比劑的MR檢查 ；隨后其他研究也證實了釓的應(yīng)用與NSF的發(fā)生有時間上的聯(lián)系。(3)利用掃描電子顯微鏡和能量分散x線光譜儀在NSF患者受累皮膚的活檢標本中檢測到了釓的存在。然而，美國疾病控制與預(yù)防中心的1項研究發(fā)現(xiàn)，5例患者在NSF診斷前的1年內(nèi)無明確的釓使用史，其中4例患者在 1年前(1668月)使用過釓對比劑，1例無明確的釓對比劑應(yīng)用史 。這些病例提示，釓對比劑可能不是NSF發(fā)生的惟一條件。2、釓對比劑引起NSF的可能

6、原因：目前有5種FDA(美國食品與藥物管理局)認證通過的釓對比劑，分別為釓噴替酸葡甲胺(Magnevist)、釓貝葡胺(MultiHancej、釓雙胺(Omniscan)、釓弗塞胺(OptiMARK)和釓特醇(ProHance)。盡管報道的NSF僅發(fā)生于這5 種對比劑中的3種(Omniscan、Magnevist、OptiMARK)，但FDA認為使用任何一種對比劑都有可能發(fā)生NSF。NSF發(fā)生于中、重度腎病接受釓對比劑患者中的原因可能是，腎功能衰竭患者釓清除的時間延長，可引起釓與配體復(fù)合物解離，內(nèi)源性的金屬，如鋅、銅、鐵以及鈣和內(nèi)源性酸加速了該解離過程，使得出現(xiàn)更多的游離 釓離子，游離的釓離子

7、有高度毒性，可溶性差，可與陰離子(如磷酸鹽、碳酸鹽和羥基)結(jié)合形成沉淀，堆積于肌肉、骨骼、肝臟、皮膚及其他器官，并可能引起轉(zhuǎn)換生長因子13表達的炎性細胞浸潤，從而導(dǎo)致纖維化 。Marckmann等推測NFS源于在組織中沉積的游離釓離子。還有學(xué)者推測NSF是由釓螯合劑的不穩(wěn)定以及活體狀態(tài)下的去螯合而引起的 。三、關(guān)于釓對比劑使用的推薦意見鑒于目前關(guān)于釓對比劑與NSF關(guān)系的研究，F(xiàn)DA作出了如下通知： (1)中、重度腎疾病患者接受釓制劑的MR增強檢查和MR血管成像檢查可能會出現(xiàn)致殘或致死的NSF。(2)發(fā)現(xiàn)疑診為NSF的患者應(yīng)與醫(yī)師取得聯(lián)系。NSF患者可能出現(xiàn)皮膚變緊和僵硬以及體部器官瘢痕形成，其

8、他癥狀和體征包括灼熱感、瘙癢、腫脹、皮膚變硬和變緊、皮膚暗紅色斑片，鞏膜黃點，關(guān)節(jié)僵直致運動困難， 胳膊、手或腿及足伸直困難，髖骨和肋骨深部疼痛和肌肉無力。(3)NSF患者需要進行影像檢查時，應(yīng)盡可能地選擇非釓增強的MRI或MR血管成像技術(shù)；如果患者接受了釓對比劑，應(yīng)考慮立即進行透析治療。對于需要進行透析治療的慢性腎病患者以及腎小球濾過率30 mlmin的患者，原則上盡量不使用釓對比劑。如必須使用，應(yīng)告知患者目前關(guān)于NSF的相關(guān)信息，并請患者簽署使用釓對比劑的同意書，檢查中盡可能地 使用最少劑量但可獲得可診斷影像的對比劑。增強檢查前的平掃序列如能獲得足夠的診斷信息則無須進行釓增強MR檢查。血液透析的患者應(yīng)盡可能在使用釓對比劑后的最初3 h內(nèi)進行血液透析，在24 h內(nèi)進行第2次血液透析。腹膜透析患者應(yīng)至少在釓對比劑應(yīng)用后48 h進行頻繁的手工置換或自動化腹膜透析確保無干腹階段 。對于非透析的腎功能障礙患者應(yīng)慎重選擇透析治療。 鑒于含釓造影劑具有可能誘發(fā)NSF的