關(guān)于頸動(dòng)脈狹窄相關(guān)問(wèn)題

1、關(guān)于勁動(dòng)脈狹窄相關(guān)問(wèn)題1 概念顱外頸動(dòng)脈狹窄性疾病 (extracranial carotid stenostic disease)： 指可引起腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄和/或 閉塞。2 診斷臨床表現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作 (transient ischemic attacks, TIA) 可逆性缺血性神經(jīng)功能障礙 (reversible ischemic neurologic deficit，RIND) 缺血性卒中（ischemic stroke） 3 診斷體格檢查血管查體血管雜音、血壓是否對(duì)稱(chēng) 神經(jīng)系統(tǒng)檢查中風(fēng)體征 4 5 6 7 8 9 10 診斷輔助檢查勁動(dòng)脈超聲TCD

2、CT（CTA、CTP)磁共振(MRI、MRA、DWI)數(shù)字減影血管造影11 頸動(dòng)脈超聲檢查對(duì)CEA的意義1、術(shù)前：血管狹窄的狹窄度、部位、長(zhǎng)度，斑塊的形態(tài)、性質(zhì)、血流速度等2、術(shù)中：剝離是否完全、有無(wú)內(nèi)膜漂浮3、術(shù)后：CEA隨訪(fǎng)，了解預(yù)后。12 血管：CCA、ICA、ECA、VA、SCA內(nèi)容：各血管的直徑、有無(wú)斑塊、斑塊大小、性質(zhì)、狹窄程度、狹窄處直徑、RI、PIPSV、EDV、PSVICA/PSVCCA 應(yīng)包含內(nèi)容13 14 正 常 頸 內(nèi) 動(dòng) 脈15 ICA均質(zhì)、強(qiáng) 回 聲 斑 塊16 頸動(dòng)脈球部扁平斑塊 不均質(zhì)17 CCA規(guī)則、扁平型、等回聲18 頸動(dòng)脈球部扁平斑塊 不均質(zhì)19 ICA

3、狹 窄20 21 22 狹窄處血流速度增大是狹窄處最主要頻譜特點(diǎn) 。23 斑塊測(cè)量24 術(shù)中斑塊剝離前B超術(shù)中斑塊剝離后B超25 斑塊聲學(xué)特征1、低回聲斑塊：含有大量脂類(lèi)物質(zhì)的纖維脂肪的斑塊。2、等回聲斑塊：以膠原蛋白為主要構(gòu)成成分的纖維斑塊。3、強(qiáng)回聲斑塊：斑塊鈣化時(shí)，斑塊產(chǎn)生強(qiáng)反射伴后壁聲影。 4、均質(zhì)回聲斑塊和不均質(zhì)回聲斑塊： 一些斑塊回聲均勻，而另一些斑塊回聲不均質(zhì)。 26 頸動(dòng)脈斑塊分類(lèi)及其危險(xiǎn)性分類(lèi) 回聲特點(diǎn) 危險(xiǎn)性1 整個(gè)斑塊為無(wú)回聲 高2 斑塊大部分為無(wú)回聲(50%) 高3 斑塊大部分為有回聲(50%) 低4 整個(gè)斑塊呈均質(zhì)性有回聲 最低5 由于鈣化或顯示不清未分類(lèi)者 不清楚2

4、7 血管內(nèi)中膜厚度（IMT）正常CCA與ICA1mm,CCA分叉處頸內(nèi)頸外 正常頸動(dòng)脈管徑測(cè)值29 正常人頸總、頸內(nèi)、頸外動(dòng)脈頻血流參數(shù)測(cè)值 PSV(cm/s) EDV(cm/s) RI頸總動(dòng)脈 91.320.7 27.16.4 0.70.05頸內(nèi)動(dòng)脈 67.714.3 27.36.4 0.590.06頸外動(dòng)脈 70.916.1 18.15.1 0.740.0930 北美放射學(xué)會(huì)超聲診斷ICA狹窄率標(biāo)準(zhǔn)直徑狹窄率 PSV（cm/s） PSVICA/ PSVCCA EDVICA(cm/s)正常 125 2.0 4050% 125 2.0 =230 4 100完全閉塞 檢測(cè)不到 無(wú)法檢測(cè) 無(wú)法檢測(cè)

5、31 TCD檢測(cè)的血管及部位MCA：M1起始段、主干及分叉前ACA：A1PCA：P1及P2I-ICA: 顱內(nèi)分叉處 1 眼動(dòng)脈（OA） 2 ICA虹吸部雙側(cè)VA；BA32 顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄的血流速度的診斷標(biāo)準(zhǔn)（40y)臨界值診斷值VsVmVsVmMCA140-15080-100160100ACA100-12060-8012080ICA100-12060-8012080PCA80-10050-7010070VA、BA80-10050-701007033 CTA 評(píng)價(jià)缺血區(qū)供血?jiǎng)用}情況 三維重建多方位動(dòng)態(tài)觀察 很好顯示血管壁鈣化情況 操作簡(jiǎn)單、快速、無(wú)創(chuàng)傷34 手術(shù)前CTA手術(shù)后CTA35 36 CT

6、腦灌注成像（CTP）是在靜脈注射對(duì)比劑的同時(shí), 對(duì)選定的感興趣層面進(jìn)行連續(xù)動(dòng)態(tài)掃描, 以獲得所選層面內(nèi)每一像素的時(shí)間-密度曲線(xiàn)( TDC) , 并根據(jù)此曲線(xiàn)通過(guò)不同的數(shù)學(xué)模型轉(zhuǎn)換和計(jì)算機(jī)偽彩處理得到局部腦血流流量(CBF) 、腦血流容量(CBV) 、對(duì)比劑平均通過(guò)時(shí)間(MTT) 和對(duì)比劑峰值時(shí)間( TTP) 等血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)和灌注圖像表現(xiàn), 評(píng)價(jià)腦組織的灌注狀態(tài), 是一種功能成像。37 腦灌注參數(shù)TTP：開(kāi)始注射對(duì)比劑至濃度達(dá)到峰值的 時(shí)間 (s)CBV：感興趣區(qū)腦組織內(nèi)的血容量 (%)CBF：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)流經(jīng)一定量腦組織血管 結(jié)構(gòu)的血流量 (ml/100g/min)MTT：血液流經(jīng)血管結(jié)構(gòu)的時(shí)

7、間(s)38 腦灌注參數(shù)分析灌注不足：MTT 、TTP CBV 、CBF側(cè)支循環(huán)：MTT 、TTP CBV，CBF 正常再灌注： MTT 、TTP正常 CBV 、CBF或正常過(guò)度灌注：MTT 、TTP CBV 、CBF39 正常人CTP表現(xiàn)CBFCBVTTP40 MRI+DWI腦梗塞診斷的最佳手段判定梗塞的分期41 42 磁共振血管成像（ MRA）MRA可以檢查頸動(dòng)脈雙功能超聲無(wú)法測(cè)定的胸內(nèi)和顱內(nèi)病變。MRA的優(yōu)點(diǎn)是避免了腎毒性造影劑和電離輻射。MRA技術(shù)可以描述斑塊的性質(zhì)，包括纖維帽厚度和破裂、斑塊內(nèi)脂質(zhì)含量和出血。 聯(lián)合頸動(dòng)脈雙功能超聲的方法 可以提高與DSA檢查的一致性43 44 增強(qiáng)磁

8、共振血管成像（ CE-MRA）CE-MR對(duì)血管腔的顯示比直接MRA更為可靠，出現(xiàn)血管狹窄的假象明顯減少，血管狹窄程度的反映比較真實(shí)。尤其在鑒別高度狹窄與閉塞方面有較大優(yōu)勢(shì)。45 CE-MRA正常ICA狹窄46 腦血管造影（DSA）-金標(biāo)準(zhǔn)確定狹窄程度病變高度、部位證實(shí) ICA 是否閉塞對(duì)側(cè)閉塞顱內(nèi)病變 應(yīng)含弓上所有血管貌似有被CTA取代的傾向47 48 狹窄程度分級(jí)（08專(zhuān)家共識(shí)）輕度狹窄 動(dòng)脈內(nèi)徑縮小30%中度狹窄 30%-69%重度狹窄 70%-99%完全閉塞 49 非手術(shù)治療抗血小板聚集應(yīng)用他汀類(lèi)藥物危險(xiǎn)因素控制50 抗血小板聚集-非手術(shù)治療的核心內(nèi)容 （1）對(duì)于非心源性栓塞性缺血性腦卒

9、中或TIA患者，除少數(shù)情況需要抗凝治療，大多數(shù)情況均建議給予抗血小板藥物預(yù)防缺血性腦卒中和TIA復(fù)發(fā)（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷（75 mg/d）、阿司匹林（50325 mg/d）都可以作為首選藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）；有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對(duì)于高危患者獲益更顯著（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。51 抗血小板聚集-非手術(shù)治療的核心內(nèi)容 （3）不推薦常規(guī)應(yīng)用雙重抗血小板藥物（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。但對(duì)于有急性冠狀動(dòng)脈疾?。ɡ绮环€(wěn)定型心絞痛，無(wú)Q波心肌梗死）或近期有支架成形術(shù)的患者，推薦聯(lián)合應(yīng)用氯吡格雷和阿司匹林（I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù)）。 52

10、其它缺血性卒中或TIA腦卒中/TIA預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、 冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件臨床描述阿司匹林氯吡格雷治療方案危險(xiǎn)分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林53 應(yīng)用他汀類(lèi)藥物作用：穩(wěn)定斑塊推薦藥物劑量：1.阿托法他?。撼跏?0-20mg/日 范圍: 10-80mg/日2.普伐他?。撼跏?40mg/日 范圍:10-80mg/日3.辛伐他汀：初始 10-40mg/日 范圍:5-80mg/日 無(wú)論是否有脂代謝紊亂都應(yīng)給予54 危險(xiǎn)因素控制高血壓：理想值120/80 mmHg（ACEI/ARB/鈣離子拮抗劑）糖尿病 ：血紅蛋白HA1c應(yīng)7%高脂血癥：LDL-C 100 mg/dL，高危者70 mg/dL戒煙：立即戒煙，避免被動(dòng)吸煙節(jié)酒：嚴(yán)重者應(yīng)戒酒減肥：控制基礎(chǔ)代謝率（BMI）為18.5-24.9 kg/m2鍛煉：量力而行55 手術(shù)治療頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除術(shù) （carotid endartere