危重病人的呼吸監(jiān)測課件

1、 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 危重癥病人呼吸監(jiān)測 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 1、危重病患者的一般監(jiān)測臨床觀察：需觀察患者神志、自主呼吸頻率（是反映病情變化的一個敏感指標(biāo)）、胸廓運動、心率、血壓、口唇和甲床紫紺、球結(jié)膜水腫以及雙肺的呼吸音是否對等。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 重病患者尚需每日監(jiān)測血、尿常規(guī)，血生化和電解質(zhì)，監(jiān)測便潛血和胃內(nèi)容物潛血，對了解機體內(nèi)環(huán)境的變化有重要意義，尤其是尿量，可較好反映腎臟的灌注情況，間接反映心輸出量的變化。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 床旁胸部X線檢查和心電圖檢查：胸部X線可了解肺內(nèi)有無不張、氣壓損傷和肺內(nèi)感染，對了解肺內(nèi)病情的變化，調(diào)整呼

2、吸機參數(shù)有重要意義。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心律失常和ST-T改變，可避免漏診心肌梗塞。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 2、人工氣道的監(jiān)測需監(jiān)測氣管插管的深度和穩(wěn)定性，一般情況下，氣管插管深度應(yīng)距門齒22-24cm左右，太深易插入一側(cè)氣管，太淺容易使氣囊嵌在聲門，壓迫聲帶，導(dǎo)致聲音嘶啞，而且可使氣體外溢，引起氣道低壓報警。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 通常情況下，固定氣管插管都是用寬膠布，但對易出汗或有口水向外溢出的患者，應(yīng)用繃帶將氣管插管固定在頭后面，以免頭部活動時將插管拔出。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 氣囊壓力：氣囊壓力過高可導(dǎo)致氣管黏膜缺血、壞死；氣囊壓力過低可導(dǎo)致漏氣和患者不適感。

3、 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 3、通氣功能監(jiān)測包括潮氣量、分鐘通氣量和死腔通氣監(jiān)測。潮氣量：包括吸入潮氣量和呼出潮氣量，現(xiàn)代新型呼吸機監(jiān)測的均是呼出氣潮氣量，雖理論上兩者應(yīng)相等，但實際上它可大于或小于吸入氣潮氣量。潮氣量包括有效潮氣量和無效潮氣量，只有有效潮氣量進(jìn)行氣體交換。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 分鐘通氣量：為呼吸頻率和潮氣量的乘積，成人每分鐘通氣量可設(shè)定為6-10升/分，并根據(jù)動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）進(jìn)行調(diào)節(jié) 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 生理無效腔與潮氣量的比例（VD/VT）：生理死腔是指潮氣量中沒有參加肺泡內(nèi)氣體交換的那部分氣體，包括解剖死腔和生理死腔之和。 透

4、析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 健康人自主呼吸時，VD/VT約為0.3，主要是解剖死腔。某些患者，增加主要是肺泡死腔（氣體分布不均勻和肺泡無灌注），其比值可達(dá)0.7以上，成為二氧化碳潴留的重要原因。VD/VT的計算公式為：VD/VT =PaCO2-PECO2/PaCO2 PECO2為呼出氣二氧化碳分壓 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 4、內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）監(jiān)測內(nèi)源性呼氣末正壓是指患者的氣道壓在呼氣末布能回復(fù)零位或比設(shè)定的PEEP水平高出的部分。臨床上實際監(jiān)測到的呼氣末正壓實際為設(shè)定PEEP和內(nèi)源性PEEP之和。發(fā)現(xiàn)PEEP升高時，應(yīng)注意降低氣道阻力、調(diào)整合適的吸/呼比例，以改善患者的

5、通氣，降低患者通氣需要，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。也可加入適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP，以抵消PEEPi（外加2/3PEEPi）。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 5、氣道壓力監(jiān)測包括氣道阻力、胸肺順應(yīng)性、最大吸氣壓。(1) 峰壓(peak pressure)即氣道峰壓，是整個呼吸周期中氣道的最高壓力，在吸氣末測得。正常值916cmH2O。機械通氣過程中應(yīng)努力保持峰壓3540 cmH2O，若高于此值，氣壓傷的發(fā)生率即顯著增加。測定時手按吸氣末屏氣(inspiratory hold)鈕，才能使測出值準(zhǔn)確。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 (2) 暫停壓(pause pressure)又稱吸氣平臺壓，是吸氣后屏氣

6、時的壓力，如屏氣時間足夠長(占呼吸周期的10%或以上)，平臺壓可反映吸氣時肺泡壓，正常值513 cmH2O。機械通氣期間應(yīng)努力保持平臺壓3035 cmH2O, 若高于此值，氣壓傷的發(fā)生率即顯著增加。近年認(rèn)為：監(jiān)測平臺壓比氣道峰壓更能反映氣壓傷的危險性，因為氣道峰壓主要作用于氣道，而平臺壓才真正反映肺泡內(nèi)的最大壓力。過高的平臺壓和過長的吸氣時間也增加肺內(nèi)血循環(huán)的負(fù)荷。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 (3) 平均氣道壓在被動情況下，平均肺泡壓和它的唯一可測定的類似指標(biāo)：平均氣道壓(Paw),與驅(qū)動通氣和保持肺擴(kuò)張的力關(guān)系密切，當(dāng)消散于吸氣和呼氣的壓力相同時，整個通氣周期的平均氣道壓在每一處，包括

7、肺泡，應(yīng)該是相同的。此平均壓是擴(kuò)張肺泡和胸壁的平均壓力，因此與肺泡的大小和復(fù)張以及和平均胸內(nèi)壓相關(guān)聯(lián)。平均肺泡壓也是用于驅(qū)動呼氣流的平均壓。肺水腫和肺損傷情況下，平均氣道(平均肺泡)壓直接與動脈血氧合相關(guān)。對靜脈血回流(因此對心輸出量和周圍水腫)，以及對每分通氣量有反向壓力的作用。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 (4) 胸肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性是指單位壓力改變所引起的容量改變。機械通氣時需監(jiān)測靜態(tài)順應(yīng)性（Cst）和動態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)。Cst=VT/(Pplat-PEEP)Cdyn=VT/(PIP-PEEP)靜態(tài)順應(yīng)性包括了肺和胸廓的順應(yīng)性，對同一患者的動態(tài)監(jiān)測可較好地反映病情的進(jìn)展。動態(tài)順應(yīng)性

8、包括了肺的順應(yīng)性和氣道阻力兩方面的因素，在評價患者肺順應(yīng)性改變時不如靜態(tài)順應(yīng)性準(zhǔn)確。如在支氣管痙攣時，動態(tài)順應(yīng)性可明顯降低，而靜態(tài)順應(yīng)性仍保持不變。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 (5) 壓力-容積曲線以功能殘氣量為基點，不同潮氣量為縱坐標(biāo)，相應(yīng)的壓力變化為橫坐標(biāo)，則可描繪出壓力-容積曲線。與正常值比較，靜態(tài)和動態(tài)壓力-容積曲線同時右移，考慮肺實質(zhì)、胸腔和胸壁的病變；靜態(tài)壓力-容積曲線不變，而動態(tài)壓力-容積曲線右移，考慮為氣道病變。一旦確立壓力-容積曲線，則應(yīng)確定低拐點（LIP）和高拐點（UIP），前者反映陷閉氣道的擴(kuò)張的最低壓力，有助于選擇PEEP，后者則反映胸肺的最大彈性擴(kuò)張程度，指導(dǎo)通

9、氣參數(shù)和潮氣量的選擇，一旦超過UIP將顯著增加肺損傷的機會。PEEP的選擇宜在上下拐點之間，最佳PEEP的水平應(yīng)在低拐點的上方一點。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 (6) 最大吸氣壓(Pimax)是指在功能殘氣位，用單向活瓣阻塞吸氣口，并迅速進(jìn)行最大努力吸氣，用壓力表直接或傳感器間接測定的壓力,其正常值位-50-100cmH2O 。Pimax小于-20 cmH2O，一般需要機械通氣，而機械通氣的患者，Pimax大于-25cmH2O脫機容易成功。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 呼吸功 克服整個通氣阻力（主要是氣道和胸肺組織）所做的功，即呼吸功。主要包括彈力功和阻力功，彈力功即克服呼吸系統(tǒng)的彈

10、性所必須作的功；阻力功為克服呼吸系統(tǒng)阻力所必須作的功。一般用胸腔壓力的變化和容積變化的乘積或壓力-容積曲線的面積表示，單位是焦?fàn)枴５诖嬖趦?nèi)源性PEEP和較高氣道阻力的情況下，呼吸肌的收縮和氣流變化存在一定的時間差，用上述公式容易低估實際作功量，此時可用壓力-時間的面積表示。呼吸功也可用氧耗量來表示，正常人呼吸氧耗量占總氧耗量的1%-3%，劇烈運動時，呼吸氧耗量顯著增加，但占總氧耗量的比值基本不變。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 組織氧合監(jiān)測 1、全身氧合(1) 氧供VO2, 氧耗DO2全身感染時，VO2 存在對DO2的依賴關(guān)系，VO2/DO2曲線斜率變得平緩，改善組織氧攝取能力的障礙，這種

11、現(xiàn)象稱為病理性氧供依賴，表明組織在全身感染情況下對氧的需求增加。氧輸送 VO2=CIxCaO2x10 正常值520-720氧 耗 DO2=Cix(CaO2-CvO2)x10 正常值100-180VO2和DO2計算公式中均存在CI，因此二者之間不可避免地存在一定程度的數(shù)學(xué)偶聯(lián)。現(xiàn)在對吸入氣和呼出氣通過間接熱量計測定VO2技術(shù)已在臨床上應(yīng)用。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 (2) 肺泡氣氧分壓(PAO2)肺泡氣氧分壓(PAO2)取決于肺泡通氣量，F(xiàn)iO2和肺毛細(xì)血管血攝氧能力這三者的聯(lián)合作用，當(dāng)由肺毛細(xì)血管血攝取和轉(zhuǎn)運的氧量大于肺泡通氣所提供的氧量時，PAO2將迅速降低。 透析中的并發(fā)癥 透析中

12、的并發(fā)癥 (3) 肺泡-動脈氧分壓差A(yù)-aDO2或P（Aa）O2P（Aa）O2常用來測定氣體交換的效率，正常健康的肺，P（Aa）O2為1535mmHg，因年齡而異，健康成人一般15mmHg，老年人可達(dá)35mmHg?；疾r，由于右左分流，或通氣/灌注（V/Q）比例降低，使得P（Aa）O2增加。在概念上，將P（Aa）O2視為有灌注且通氣正常肺泡血的氧含量與有灌注但無通氣的肺泡血氧含量兩者混合的結(jié)果是有用的。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 (4) 血乳酸水平的測定血乳酸水平和危重病之間存在良好的相關(guān)關(guān)系，全身性感染患者臨床上明顯的低血容量、心功能不全、低氧血癥和貧血得到糾正后，組織仍然缺氧。另外還

13、可由于：糖酵解增加、乳酸清除延遲、蛋白轉(zhuǎn)氨基作用增加和丙酮酸脫羧酶受抑制。為區(qū)別需氧性高乳酸血癥或厭氧性高乳酸血癥，可計算血中乳酸/丙酮酸的比值，但丙酮酸測定在技術(shù)上較困難。血乳酸濃度可反映組織的灌注情況，清除在肝臟中進(jìn)行，故肝功能衰竭時血乳酸可以升高。另外，內(nèi)毒素中毒時，即使沒有缺氧，血乳酸濃度也增加。血乳酸水平監(jiān)測的最大優(yōu)點是方法簡便，可抽血直接測定，其正常值是1mmol/L，當(dāng)超過1.5-2mmol/L時，可考慮組織氧合不足。乳酸水平持續(xù)升高提示細(xì)胞功能存在重要的代謝改變，而且是疾病嚴(yán)重和死亡率高的標(biāo)志 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 2、局部氧合的測定 胃粘膜PH（PHi） 全身感染時

14、，胃腸道尤其容易發(fā)生缺氧，在其他組織氧供和氧耗仍處在非依賴階段時，胃腸道的氧合已處在氧供依賴階段。另外胃腸道可能是全身炎癥反應(yīng)的主要來源，缺血和低氧可增加胃腸道粘膜的通透性，使細(xì)菌和毒素進(jìn)入到血循環(huán)中，故PHi測定可提供早期預(yù)警信號。PHi的測定輕度有創(chuàng)，其方法是將尖端帶有可通過CO2的球囊的胃管送到胃內(nèi)，球囊內(nèi)充滿生理鹽水，CO2能夠在胃壁、胃內(nèi)容物和球囊中生理鹽水之間自由彌散達(dá)到平衡，抽取生理鹽水測定PCO2，以Henderson-Hasselbach 公式計算PHi。PHi=Cx(HCO3-/PCO2)C是一個常數(shù)，其測定是基于兩個假設(shè)：1）球囊中PCO2與胃粘膜內(nèi)PCO2相同；2）動脈血中碳酸氫根與胃粘膜相同。PHi是反映局部組織灌注不足的有用指標(biāo)，其正常低限是7.32。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 呼出氣二氧化碳的監(jiān)測 PETCO2和PaCO2有較好的相關(guān)性，在氣道正常的機械通氣條件下，PETCO2比PaCO2低3-4mmHg，自主呼吸時兩者幾乎相等。PETCO2的連續(xù)監(jiān)測可指導(dǎo)呼吸機設(shè)定條件的調(diào)節(jié)，防止通氣量不足或過多。呼吸機發(fā)生故