危重病人的呼吸監(jiān)測(cè)課件

1、 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 危重癥病人呼吸監(jiān)測(cè) 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 1、危重病患者的一般監(jiān)測(cè)臨床觀察：需觀察患者神志、自主呼吸頻率（是反映病情變化的一個(gè)敏感指標(biāo)）、胸廓運(yùn)動(dòng)、心率、血壓、口唇和甲床紫紺、球結(jié)膜水腫以及雙肺的呼吸音是否對(duì)等。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 重病患者尚需每日監(jiān)測(cè)血、尿常規(guī)，血生化和電解質(zhì)，監(jiān)測(cè)便潛血和胃內(nèi)容物潛血，對(duì)了解機(jī)體內(nèi)環(huán)境的變化有重要意義，尤其是尿量，可較好反映腎臟的灌注情況，間接反映心輸出量的變化。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 床旁胸部X線檢查和心電圖檢查：胸部X線可了解肺內(nèi)有無(wú)不張、氣壓損傷和肺內(nèi)感染，對(duì)了解肺內(nèi)病情的變化，調(diào)整呼

2、吸機(jī)參數(shù)有重要意義。心電圖檢查可發(fā)現(xiàn)心律失常和ST-T改變，可避免漏診心肌梗塞。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 2、人工氣道的監(jiān)測(cè)需監(jiān)測(cè)氣管插管的深度和穩(wěn)定性，一般情況下，氣管插管深度應(yīng)距門齒22-24cm左右，太深易插入一側(cè)氣管，太淺容易使氣囊嵌在聲門，壓迫聲帶，導(dǎo)致聲音嘶啞，而且可使氣體外溢，引起氣道低壓報(bào)警。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 通常情況下，固定氣管插管都是用寬膠布，但對(duì)易出汗或有口水向外溢出的患者，應(yīng)用繃帶將氣管插管固定在頭后面，以免頭部活動(dòng)時(shí)將插管拔出。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 氣囊壓力：氣囊壓力過(guò)高可導(dǎo)致氣管黏膜缺血、壞死；氣囊壓力過(guò)低可導(dǎo)致漏氣和患者不適感。

3、 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 3、通氣功能監(jiān)測(cè)包括潮氣量、分鐘通氣量和死腔通氣監(jiān)測(cè)。潮氣量：包括吸入潮氣量和呼出潮氣量，現(xiàn)代新型呼吸機(jī)監(jiān)測(cè)的均是呼出氣潮氣量，雖理論上兩者應(yīng)相等，但實(shí)際上它可大于或小于吸入氣潮氣量。潮氣量包括有效潮氣量和無(wú)效潮氣量，只有有效潮氣量進(jìn)行氣體交換。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 分鐘通氣量：為呼吸頻率和潮氣量的乘積，成人每分鐘通氣量可設(shè)定為6-10升/分，并根據(jù)動(dòng)脈血二氧化碳分壓（PaCO2）進(jìn)行調(diào)節(jié) 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 生理無(wú)效腔與潮氣量的比例（VD/VT）：生理死腔是指潮氣量中沒(méi)有參加肺泡內(nèi)氣體交換的那部分氣體，包括解剖死腔和生理死腔之和。 透

4、析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 健康人自主呼吸時(shí)，VD/VT約為0.3，主要是解剖死腔。某些患者，增加主要是肺泡死腔（氣體分布不均勻和肺泡無(wú)灌注），其比值可達(dá)0.7以上，成為二氧化碳潴留的重要原因。VD/VT的計(jì)算公式為：VD/VT =PaCO2-PECO2/PaCO2 PECO2為呼出氣二氧化碳分壓 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 4、內(nèi)源性呼氣末正壓（PEEPi）監(jiān)測(cè)內(nèi)源性呼氣末正壓是指患者的氣道壓在呼氣末布能回復(fù)零位或比設(shè)定的PEEP水平高出的部分。臨床上實(shí)際監(jiān)測(cè)到的呼氣末正壓實(shí)際為設(shè)定PEEP和內(nèi)源性PEEP之和。發(fā)現(xiàn)PEEP升高時(shí)，應(yīng)注意降低氣道阻力、調(diào)整合適的吸/呼比例，以改善患者的

5、通氣，降低患者通氣需要，應(yīng)用支氣管擴(kuò)張劑。也可加入適當(dāng)?shù)耐庠葱訮EEP，以抵消PEEPi（外加2/3PEEPi）。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 5、氣道壓力監(jiān)測(cè)包括氣道阻力、胸肺順應(yīng)性、最大吸氣壓。(1) 峰壓(peak pressure)即氣道峰壓，是整個(gè)呼吸周期中氣道的最高壓力，在吸氣末測(cè)得。正常值916cmH2O。機(jī)械通氣過(guò)程中應(yīng)努力保持峰壓3540 cmH2O，若高于此值，氣壓傷的發(fā)生率即顯著增加。測(cè)定時(shí)手按吸氣末屏氣(inspiratory hold)鈕，才能使測(cè)出值準(zhǔn)確。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 (2) 暫停壓(pause pressure)又稱吸氣平臺(tái)壓，是吸氣后屏氣

6、時(shí)的壓力，如屏氣時(shí)間足夠長(zhǎng)(占呼吸周期的10%或以上)，平臺(tái)壓可反映吸氣時(shí)肺泡壓，正常值513 cmH2O。機(jī)械通氣期間應(yīng)努力保持平臺(tái)壓3035 cmH2O, 若高于此值，氣壓傷的發(fā)生率即顯著增加。近年認(rèn)為：監(jiān)測(cè)平臺(tái)壓比氣道峰壓更能反映氣壓傷的危險(xiǎn)性，因?yàn)闅獾婪鍓褐饕饔糜跉獾?，而平臺(tái)壓才真正反映肺泡內(nèi)的最大壓力。過(guò)高的平臺(tái)壓和過(guò)長(zhǎng)的吸氣時(shí)間也增加肺內(nèi)血循環(huán)的負(fù)荷。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 (3) 平均氣道壓在被動(dòng)情況下，平均肺泡壓和它的唯一可測(cè)定的類似指標(biāo)：平均氣道壓(Paw),與驅(qū)動(dòng)通氣和保持肺擴(kuò)張的力關(guān)系密切，當(dāng)消散于吸氣和呼氣的壓力相同時(shí)，整個(gè)通氣周期的平均氣道壓在每一處，包括

7、肺泡，應(yīng)該是相同的。此平均壓是擴(kuò)張肺泡和胸壁的平均壓力，因此與肺泡的大小和復(fù)張以及和平均胸內(nèi)壓相關(guān)聯(lián)。平均肺泡壓也是用于驅(qū)動(dòng)呼氣流的平均壓。肺水腫和肺損傷情況下，平均氣道(平均肺泡)壓直接與動(dòng)脈血氧合相關(guān)。對(duì)靜脈血回流(因此對(duì)心輸出量和周圍水腫)，以及對(duì)每分通氣量有反向壓力的作用。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 (4) 胸肺順應(yīng)性肺順應(yīng)性是指單位壓力改變所引起的容量改變。機(jī)械通氣時(shí)需監(jiān)測(cè)靜態(tài)順應(yīng)性（Cst）和動(dòng)態(tài)順應(yīng)性(Cdyn)。Cst=VT/(Pplat-PEEP)Cdyn=VT/(PIP-PEEP)靜態(tài)順應(yīng)性包括了肺和胸廓的順應(yīng)性，對(duì)同一患者的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)可較好地反映病情的進(jìn)展。動(dòng)態(tài)順應(yīng)性

8、包括了肺的順應(yīng)性和氣道阻力兩方面的因素，在評(píng)價(jià)患者肺順應(yīng)性改變時(shí)不如靜態(tài)順應(yīng)性準(zhǔn)確。如在支氣管痙攣時(shí)，動(dòng)態(tài)順應(yīng)性可明顯降低，而靜態(tài)順應(yīng)性仍保持不變。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 (5) 壓力-容積曲線以功能殘氣量為基點(diǎn)，不同潮氣量為縱坐標(biāo)，相應(yīng)的壓力變化為橫坐標(biāo)，則可描繪出壓力-容積曲線。與正常值比較，靜態(tài)和動(dòng)態(tài)壓力-容積曲線同時(shí)右移，考慮肺實(shí)質(zhì)、胸腔和胸壁的病變；靜態(tài)壓力-容積曲線不變，而動(dòng)態(tài)壓力-容積曲線右移，考慮為氣道病變。一旦確立壓力-容積曲線，則應(yīng)確定低拐點(diǎn)（LIP）和高拐點(diǎn)（UIP），前者反映陷閉氣道的擴(kuò)張的最低壓力，有助于選擇PEEP，后者則反映胸肺的最大彈性擴(kuò)張程度，指導(dǎo)通

9、氣參數(shù)和潮氣量的選擇，一旦超過(guò)UIP將顯著增加肺損傷的機(jī)會(huì)。PEEP的選擇宜在上下拐點(diǎn)之間，最佳PEEP的水平應(yīng)在低拐點(diǎn)的上方一點(diǎn)。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 (6) 最大吸氣壓(Pimax)是指在功能殘氣位，用單向活瓣阻塞吸氣口，并迅速進(jìn)行最大努力吸氣，用壓力表直接或傳感器間接測(cè)定的壓力,其正常值位-50-100cmH2O 。Pimax小于-20 cmH2O，一般需要機(jī)械通氣，而機(jī)械通氣的患者，Pimax大于-25cmH2O脫機(jī)容易成功。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 呼吸功 克服整個(gè)通氣阻力（主要是氣道和胸肺組織）所做的功，即呼吸功。主要包括彈力功和阻力功，彈力功即克服呼吸系統(tǒng)的彈

10、性所必須作的功；阻力功為克服呼吸系統(tǒng)阻力所必須作的功。一般用胸腔壓力的變化和容積變化的乘積或壓力-容積曲線的面積表示，單位是焦?fàn)枴５诖嬖趦?nèi)源性PEEP和較高氣道阻力的情況下，呼吸肌的收縮和氣流變化存在一定的時(shí)間差，用上述公式容易低估實(shí)際作功量，此時(shí)可用壓力-時(shí)間的面積表示。呼吸功也可用氧耗量來(lái)表示，正常人呼吸氧耗量占總氧耗量的1%-3%，劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)，呼吸氧耗量顯著增加，但占總氧耗量的比值基本不變。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 組織氧合監(jiān)測(cè) 1、全身氧合(1) 氧供VO2, 氧耗DO2全身感染時(shí)，VO2 存在對(duì)DO2的依賴關(guān)系，VO2/DO2曲線斜率變得平緩，改善組織氧攝取能力的障礙，這種

11、現(xiàn)象稱為病理性氧供依賴，表明組織在全身感染情況下對(duì)氧的需求增加。氧輸送 VO2=CIxCaO2x10 正常值520-720氧 耗 DO2=Cix(CaO2-CvO2)x10 正常值100-180VO2和DO2計(jì)算公式中均存在CI，因此二者之間不可避免地存在一定程度的數(shù)學(xué)偶聯(lián)。現(xiàn)在對(duì)吸入氣和呼出氣通過(guò)間接熱量計(jì)測(cè)定VO2技術(shù)已在臨床上應(yīng)用。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 (2) 肺泡氣氧分壓(PAO2)肺泡氣氧分壓(PAO2)取決于肺泡通氣量，F(xiàn)iO2和肺毛細(xì)血管血攝氧能力這三者的聯(lián)合作用，當(dāng)由肺毛細(xì)血管血攝取和轉(zhuǎn)運(yùn)的氧量大于肺泡通氣所提供的氧量時(shí)，PAO2將迅速降低。 透析中的并發(fā)癥 透析中

12、的并發(fā)癥 (3) 肺泡-動(dòng)脈氧分壓差A(yù)-aDO2或P（Aa）O2P（Aa）O2常用來(lái)測(cè)定氣體交換的效率，正常健康的肺，P（Aa）O2為1535mmHg，因年齡而異，健康成人一般15mmHg，老年人可達(dá)35mmHg?；疾r(shí)，由于右左分流，或通氣/灌注（V/Q）比例降低，使得P（Aa）O2增加。在概念上，將P（Aa）O2視為有灌注且通氣正常肺泡血的氧含量與有灌注但無(wú)通氣的肺泡血氧含量?jī)烧呋旌系慕Y(jié)果是有用的。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 (4) 血乳酸水平的測(cè)定血乳酸水平和危重病之間存在良好的相關(guān)關(guān)系，全身性感染患者臨床上明顯的低血容量、心功能不全、低氧血癥和貧血得到糾正后，組織仍然缺氧。另外還

13、可由于：糖酵解增加、乳酸清除延遲、蛋白轉(zhuǎn)氨基作用增加和丙酮酸脫羧酶受抑制。為區(qū)別需氧性高乳酸血癥或厭氧性高乳酸血癥，可計(jì)算血中乳酸/丙酮酸的比值，但丙酮酸測(cè)定在技術(shù)上較困難。血乳酸濃度可反映組織的灌注情況，清除在肝臟中進(jìn)行，故肝功能衰竭時(shí)血乳酸可以升高。另外，內(nèi)毒素中毒時(shí)，即使沒(méi)有缺氧，血乳酸濃度也增加。血乳酸水平監(jiān)測(cè)的最大優(yōu)點(diǎn)是方法簡(jiǎn)便，可抽血直接測(cè)定，其正常值是1mmol/L，當(dāng)超過(guò)1.5-2mmol/L時(shí)，可考慮組織氧合不足。乳酸水平持續(xù)升高提示細(xì)胞功能存在重要的代謝改變，而且是疾病嚴(yán)重和死亡率高的標(biāo)志 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 2、局部氧合的測(cè)定 胃粘膜PH（PHi） 全身感染時(shí)

14、，胃腸道尤其容易發(fā)生缺氧，在其他組織氧供和氧耗仍處在非依賴階段時(shí)，胃腸道的氧合已處在氧供依賴階段。另外胃腸道可能是全身炎癥反應(yīng)的主要來(lái)源，缺血和低氧可增加胃腸道粘膜的通透性，使細(xì)菌和毒素進(jìn)入到血循環(huán)中，故PHi測(cè)定可提供早期預(yù)警信號(hào)。PHi的測(cè)定輕度有創(chuàng)，其方法是將尖端帶有可通過(guò)CO2的球囊的胃管送到胃內(nèi)，球囊內(nèi)充滿生理鹽水，CO2能夠在胃壁、胃內(nèi)容物和球囊中生理鹽水之間自由彌散達(dá)到平衡，抽取生理鹽水測(cè)定PCO2，以Henderson-Hasselbach 公式計(jì)算PHi。PHi=Cx(HCO3-/PCO2)C是一個(gè)常數(shù)，其測(cè)定是基于兩個(gè)假設(shè)：1）球囊中PCO2與胃粘膜內(nèi)PCO2相同；2）動(dòng)脈血中碳酸氫根與胃粘膜相同。PHi是反映局部組織灌注不足的有用指標(biāo)，其正常低限是7.32。 透析中的并發(fā)癥 透析中的并發(fā)癥 呼出氣二氧化碳的監(jiān)測(cè) PETCO2和PaCO2有較好的相關(guān)性，在氣道正常的機(jī)械通氣條件下，PETCO2比PaCO2低3-4mmHg，自主呼吸時(shí)兩者幾乎相等。PETCO2的連續(xù)監(jiān)測(cè)可指導(dǎo)呼吸機(jī)設(shè)定條件的調(diào)節(jié)，防止通氣量不足或過(guò)多。呼吸機(jī)發(fā)生故