頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變

1、第三節(jié) 頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變劃時(shí)代的缺血性腦血管病研究始于1951年。Miller Fisher提出要注意與頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞有關(guān)的臨床表現(xiàn)，此后，人們開始注意頸動(dòng)脈病變患者在出現(xiàn)卒中前的警告癥狀，并稱其為短 暫性腦缺血發(fā)作（TIA）。頸動(dòng)脈閉塞性疾病主要由動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致管徑狹窄。病變常最先累及頸總動(dòng)脈（ CCA） 末端，擴(kuò)展至頸內(nèi)動(dòng)脈（ICA）近端和頸外動(dòng)脈（ECA）近端幾厘米，而且?guī)缀蹩偸?ICA受累最 嚴(yán)重。白人比非洲人或亞洲人多，男多于女。常合并冠狀動(dòng)脈、潞動(dòng)脈、股動(dòng)脈粥樣硬化性閉 塞。心絞痛、心梗和下肢間隙性跛行常見。導(dǎo)致 ICA動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因素：高血壓、吸

2、煙、糖尿病、高血脂等。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊逐漸縮窄管腔，當(dāng)狹窄嚴(yán)重時(shí)容易出現(xiàn)表面潰瘍， 血小板聚集物的粘附和斑塊內(nèi)出血等。斑塊由脂肪核心和纖維帽組成，當(dāng)纖維帽破裂時(shí)，脂肪 核心與血管內(nèi)激活物接觸可起動(dòng)凝血過程，促進(jìn)白色和紅色血栓在斑塊表面形成和堆積。血小 板聚集物和血栓可以從血管壁脫離進(jìn)入到血液導(dǎo)致遠(yuǎn)端血管栓塞，造成短暫或永久神經(jīng)功能缺 失，血流的降低也能導(dǎo)致遠(yuǎn)端灌注不足，上述原因可使患者在出現(xiàn)大梗塞之前有TIA發(fā)作。腦血循環(huán)是一個(gè)壓力平衡的開放系統(tǒng)，與兩側(cè)大腦前動(dòng)脈相連的前交通動(dòng)脈使兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng) 溝通，而與頸內(nèi)動(dòng)脈末端和大腦后動(dòng)脈相連的后交通動(dòng)脈則溝通前后循環(huán)，在頸外動(dòng)脈的分支（面動(dòng)脈和頜內(nèi)

3、動(dòng)脈）與眼動(dòng)脈分支（滑車上動(dòng)脈）之間存在吻合血管。當(dāng)一側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重 狹窄或閉塞時(shí)，壓力平衡被打破，潛在的交通動(dòng)脈或吻合支可能開放，代償供血。因此，狹窄 后是否出現(xiàn)臨床癥狀不僅與狹窄嚴(yán)重程度、斑塊的穩(wěn)定性有關(guān)也與側(cè)支循環(huán)建立的好壞有關(guān)。一、頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞的臨床表現(xiàn)1、頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄或閉塞的體征：出現(xiàn)以下體征的患者提示或支持頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄：頸部聽到血管雜音；下頜角處面動(dòng)脈和/或顆淺動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)； 視網(wǎng)膜動(dòng)脈梗塞或靜脈染色視網(wǎng)膜病。頸內(nèi)動(dòng)脈搏動(dòng)減弱對(duì)頸內(nèi) 動(dòng)脈狹窄或閉塞沒有幫助 ,除非CCA閉塞（閉塞側(cè)頸部搏動(dòng)消失 ）,即使ICA閉塞，頸總動(dòng)脈的搏 動(dòng)也可以傳播到頸部ICA o典型的雜音（如最大

4、聲音出現(xiàn)在頸動(dòng)脈分叉處的高調(diào)局灶聲音）是局灶性ICA病變的重要體征，但在某些ICA嚴(yán)重狹窄患者,血流下降非常明顯,以至于聽不到雜 音。如果位于分叉處的雜音一直延續(xù)到同側(cè)眼睛都能聽到,可以確信雜音是從ICA起始部發(fā)出并且動(dòng)脈還保留著。ECA起始部雜音也可以向上傳 ,壓頸外動(dòng)脈分叉處后雜音減弱。當(dāng) ICA嚴(yán)重狹窄或閉塞時(shí)，ECA側(cè)支反向供應(yīng)眼動(dòng)脈，可以在耳前觸摸到搏動(dòng)增強(qiáng)的ECA分支。同側(cè)視網(wǎng)膜缺血改變是頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞性病變的另一重要線索，狹窄側(cè)眼底動(dòng)脈管腔變細(xì)。2、無癥狀177頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄程度不到 50%、斑塊穩(wěn)定、以及嚴(yán)重狹窄或閉塞后側(cè)支循環(huán)建立良好者，可以完全無臨床缺血癥狀，或僅表現(xiàn)為頭痛、一

5、過性頭發(fā)空等較輕的非特異性癥狀。因此，在門診常?？梢詸z測(cè)到無癥狀頸動(dòng)脈狹窄。3、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）三種臨床類型：同側(cè)單眼黑朦、對(duì)側(cè)肢體麻木無力和椎基底動(dòng)脈供血不足癥狀。單眼黑朦 因視網(wǎng)膜短暫缺血而出現(xiàn)一過性單眼黑朦癥狀短暫而不連貫，每次持續(xù)數(shù)秒至數(shù)分鐘，病人主訴眼前有一層霧、漂浮物、煙霧或視物模糊，偶爾主訴似有簾遮擋單側(cè)視野 部分。發(fā)生缺血的原因主要與同側(cè)頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊處脫落的微栓子順血流至視網(wǎng)膜小動(dòng)脈 有關(guān)，如圖6-3-品禽行圖6-3-1 ,右頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄，表面血栓形成或 斑塊碎裂，小血栓或斑塊碎片沿血流向上移動(dòng)至眼動(dòng)脈分 支，弁進(jìn)入視網(wǎng)膜小動(dòng)脈，引起一過性單眼黑朦。如

6、果栓子 小很快被血流沖走或很快碎裂成更小的碎片，則造成一過性 單眼黑朦；如果栓子較大永久性堵塞視網(wǎng)膜小動(dòng)脈，則造成 眼底視網(wǎng)膜缺血改變，有時(shí)視力可永久性損害。一側(cè)肢體麻木、無力或發(fā)沉（常僅單獨(dú)累及手、手和臂同時(shí)受累、或手和臉同時(shí)受累，也可以影響一側(cè)半身）、失語(yǔ)等。常突然發(fā)作弁快速和完全恢復(fù)（如果逐漸發(fā)生，癥狀漸好或漸壞，或癥狀持續(xù)存在都不是TIA）;至少持續(xù)2 20分鐘（僅僅數(shù)秒鐘的神經(jīng)功能缺失往往不是 TIA,而超過1小時(shí)的TIA往往是小卒中）；所有受累部位的癥狀常在同一時(shí)間出現(xiàn)（如果癥狀從身體的一部分發(fā)展到另一部分常不是TIA）;癥狀應(yīng)局限在某一局灶神經(jīng)功能的喪失如大腦半球、腦干或小腦（不

7、自主運(yùn)動(dòng)、痙攣或眼前閃光等不是TIA;意識(shí)喪失、眼花、發(fā)呆、混亂等全腦癥狀也不是TIA）;伴頭痛癥狀的可能是TIA,有研究發(fā)現(xiàn)近20-25%的TIA患者伴頭痛；頭顱 CT無梗塞灶形成。產(chǎn)生機(jī)制與頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄栓子脫落以及狹窄動(dòng)脈，造成TIA發(fā)后低灌注有關(guān)。圖6-3-2所示為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄后微栓子脫落至大腦中圖6-3-2,右頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，狹窄后微栓子脫落順血流向遠(yuǎn)端頭部流動(dòng)，進(jìn)入大腦中動(dòng)脈分支。進(jìn)入小動(dòng)脈的小栓子很快被血流沖走或栓子繼續(xù)碎裂成更小的碎片而被沖走，造成短暫性腦缺血發(fā)作。小栓子進(jìn)入腦動(dòng)脈時(shí)可能引發(fā)的動(dòng)脈痙攣，也是TIA的可能機(jī)制之一。1784、腦梗塞（腦血栓形成、腦栓塞、狹窄后低灌注及共

8、同作用）椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)一過性缺血癥狀有雙眼視物模糊；復(fù)視；嘔吐；一側(cè)或雙側(cè)無力、麻木或沉重（交叉性感覺或 /和運(yùn)動(dòng)障礙）；共濟(jì)失調(diào)；構(gòu)音障礙；吞咽困難；聽力喪失；猝到等。頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞遠(yuǎn)端血管內(nèi)壓力降低，導(dǎo)致后交通動(dòng)脈開放，椎基底動(dòng)脈血流被盜到前循環(huán)，是造成后循環(huán)缺血癥狀的可能發(fā)病機(jī)制，如圖6-3-斫示。尤其在雙側(cè)頸動(dòng)脈病圖6-3-3右頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，左頸 內(nèi)動(dòng)脈閉塞，椎基底動(dòng)脈血流經(jīng)后交通動(dòng)脈 供應(yīng)至頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)，造成椎基底動(dòng)脈系統(tǒng) 自身供血不足。腦血栓形成 顱外頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊上形成的新鮮血栓，可以一直延伸到顱內(nèi)頸動(dòng)脈6-3-新示。造成大面積梗塞，通常為完全前循環(huán)梗圖6-3-

9、4右頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，狹窄的粥樣硬化表面新鮮血栓形成，弁一直向顱內(nèi)延伸至大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈開口處，造成頸內(nèi)動(dòng)脈末端、大腦中動(dòng)脈和大腦前動(dòng)脈血流完全中斷。塞，如圖6-3-斯示。發(fā)病快，腦栓塞 的發(fā)生是由于頸內(nèi)動(dòng)脈粥樣斑塊碎裂或其表面的新鮮血栓脫落到血流中，隨血流移動(dòng)到大腦中動(dòng)脈或大腦前動(dòng)脈，主要為大腦中動(dòng)脈，造成該區(qū)域腦梗塞，即動(dòng)脈到動(dòng)脈栓床可輕可重，與脫落栓子大小及側(cè)支循環(huán)建立好壞有關(guān)o圖6-3-5右頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄，狹窄 表面新鮮血栓或粥樣斑塊碎片脫落順血流向 顱內(nèi)血管流動(dòng)，當(dāng)堵塞大腦中動(dòng)脈主干（位 置1）時(shí)，造成大腦中動(dòng)脈分布區(qū)大面積腦179梗塞，臨床病情重；如果堵塞大腦中動(dòng)脈分區(qū)域腦梗塞

10、，臨床病情相對(duì)較輕。支（如位置2）時(shí)，則造成大腦中動(dòng)脈某一如果大腦后動(dòng)脈由狹窄側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈供血，還可以造成枕葉梗塞，如圖6-3-斷示o圖6-3-6右側(cè)大腦后動(dòng)脈由頸內(nèi)動(dòng)脈 供血。右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄，狹窄部位 脫落的栓子可通過血流至同側(cè)大腦后動(dòng)脈， 導(dǎo)致大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗塞。說明大腦后動(dòng) 脈腦梗塞，在血管發(fā)育異常情況下，也有可 能是頸內(nèi)動(dòng)脈起始部病變所致。低灌注分水嶺梗塞 頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄后的動(dòng)脈內(nèi)壓力降低，造成腦灌注降低，導(dǎo)致分水嶺或稱交界區(qū)梗塞，尤其在血壓降低時(shí)易發(fā)生。因此，當(dāng)發(fā)現(xiàn)分水嶺或交界區(qū)梗塞時(shí)，應(yīng)高度懷疑有顱內(nèi)或顱外大動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄。二、頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重閉塞性病變的頭顱C彼 MR腦梗塞類

11、型由于腦梗塞的發(fā)病機(jī)制與頭 MR的影像學(xué)所見雖然有很大的相關(guān)性但弁不完全是一對(duì)一的關(guān)系，因此，將腦梗塞類型與發(fā)病機(jī)制分開描述1、無梗塞灶頭顱C用口/或建立好，如圖 6-3-7圖6-3-7 MR鹿口 MR軸位片MR源口 MR軸位片及頸內(nèi)動(dòng)脈橫斷面均顯示RIC刷塞，RMCA流信號(hào)良好，主要從對(duì)側(cè)IC標(biāo)統(tǒng)經(jīng)Aco缺血，但頭 MR床見到梗塞病灶。2、交界區(qū)梗塞是頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞后常見的腦梗塞類型，交界區(qū)梗塞可以有以下幾種類型：前交 界區(qū)（大腦前與大腦中動(dòng)脈交界區(qū)）、后交界區(qū)（大腦中動(dòng)脈與大腦后動(dòng)脈交界區(qū)）和內(nèi)交界 區(qū)（大腦中動(dòng)脈淺穿支與深穿支之間）。圖 6-3-和圖6-3-颯個(gè)不同患者 MRAf

12、l MR葉。180圖 6-3-8 頭 MR府口 MRI頸內(nèi)動(dòng)脈橫斷面顯示 RIC席度狹窄或閉塞后改變。頭MRI-T2示右側(cè)前交界區(qū)（白色實(shí)線箭頭）、右側(cè)內(nèi)交界區(qū)（白色虛線箭頭）和右側(cè)后交界區(qū)（黑色箭頭）腦梗塞。多發(fā)的交 界區(qū)腦梗塞通常與狹窄或閉塞后的低灌注及微栓子脫落有關(guān)。圖6-3-9頭 MR聞 MR片MR麻RIC顏內(nèi)段信號(hào)消失，符合 RIC舞重狹窄或閉塞改變，RAC和RMC顯影，主要由LICA!過AcoAft血；LICAtt吸段血流信號(hào)不均勻，不排除有狹窄的可能。MRK見右側(cè)內(nèi)交界區(qū)多發(fā)梗塞灶（黑色箭頭），以及左側(cè)內(nèi)交界區(qū)長(zhǎng)T2信號(hào)（白色箭頭），提示為內(nèi)交界區(qū)梗塞。 印皮層梗塞皮層梗塞指僅有

13、皮層損害的腦梗塞以及包括皮層和皮層下結(jié)構(gòu)在內(nèi)的腦梗塞。僅有皮層損 害的小梗塞（由斑塊表面脫落的微栓子所致）在頭顱CTF口常規(guī)MR常不能發(fā)現(xiàn)，而在 DWIt能發(fā)現(xiàn)。包括皮層和皮層下結(jié)構(gòu)在內(nèi)的腦梗塞多為大腦中動(dòng)脈皮層某一分支區(qū)域梗塞（由斑塊 表面脫落的較大栓子所致），也可以是包括整個(gè)大腦中動(dòng)脈和/或大腦前動(dòng)脈供血區(qū)在內(nèi)的大面積腦梗塞（頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處大栓子脫落造成急性大腦中動(dòng)脈閉塞或頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處血栓形成 一直延伸到顱內(nèi)，堵塞大腦中動(dòng)脈或大腦前動(dòng)脈）。圖6-3-1花一頸內(nèi)動(dòng)脈病變導(dǎo)致大面積皮層梗塞例子。181圖6-3-10 MR師右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段血流信號(hào)減弱，提示頸內(nèi)動(dòng)脈顱外段可能存在嚴(yán)重 狹窄，

14、右側(cè)大腦中動(dòng)脈中干血流變細(xì)，說明供血減少，大腦中動(dòng)脈遠(yuǎn)端分支減少，說明皮層支 有閉塞。該 MR的上有一先天變異，即左側(cè)大腦后動(dòng)脈由左頸內(nèi)動(dòng)脈和基底動(dòng)脈共同供應(yīng)，從 頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的大腦后動(dòng)脈為主要供血?jiǎng)用}。這種情況下，如果左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈有粥樣硬化斑 塊，則可能同時(shí)出現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈供血區(qū)梗塞。MR頸內(nèi)動(dòng)脈橫斷面顯示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段血管流空消失，血管內(nèi)的信號(hào)長(zhǎng)T2不明顯，不除外可能為新鮮血栓形成。MR的右側(cè)大腦中動(dòng)脈分布區(qū)的顆葉皮層梗塞，而基底節(jié)保留，符合大腦中動(dòng)脈下干閉塞改變。發(fā)病機(jī) 制可能為頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄處栓子脫落造成大腦中動(dòng)脈皮層支堵塞。4、深穿支梗塞雖然不多見，在頸動(dòng)脈狹窄患者也可見到

15、腔?；蚯还幽X梗塞，病理曾有報(bào)道頸內(nèi)動(dòng)脈狹 窄的栓子可以脫落到基底節(jié)，造成基底節(jié)梗塞。圖6-3-1所示為一頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄栓塞。182圖6-3-11 DW顯示右側(cè)前脈絡(luò)膜分布區(qū)多發(fā)缺血灶，不除外栓子脫落。三、目前常用的頸動(dòng)脈狹窄檢查方法依據(jù)不同的目的，對(duì)頸動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄或閉塞,患者可采取以下檢查：頸動(dòng)脈彩超、TCDCTA MRAG DS嶂。1、頸動(dòng)脈彩超和 TCD無創(chuàng)價(jià)廉的超聲可作為一線檢查方法，表中列出該兩種檢查方法在本疾病中的優(yōu)缺點(diǎn):頸動(dòng)脈彩超 TCD 優(yōu)點(diǎn) 狹窄部位 顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)狹窄程度定位閉塞在起始或末端斑塊性質(zhì) 微栓子監(jiān)測(cè)（包括術(shù)中）無創(chuàng)無創(chuàng)缺點(diǎn)不能檢查側(cè)支循環(huán) 50cM窄不能判斷不能判斷

16、閉塞位置只能判斷起始或虹吸段狹窄 只能檢查起始部病變 不能判斷斑塊性質(zhì) 依賴操作者技術(shù)依賴操作者技術(shù)常規(guī)檢查中，頸動(dòng)脈彩超結(jié)合 TC能查，已經(jīng)可以完整地展示頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄部位本身和顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)情況。如果不考慮對(duì)病人采取干預(yù)治療如頸內(nèi)動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)或血管內(nèi)成型術(shù)，則通常無需再行血管造影檢查。如果僅以診斷為目的，頸動(dòng)脈血管造影和核磁血管成像都不是必 須的。但上述兩項(xiàng)檢查的共同缺點(diǎn)是依賴操作者技術(shù)，因此，對(duì)診斷不夠明確或擬行進(jìn)一步干 預(yù)治療的患者，需選擇性進(jìn)行以下檢查。2、CTA MR保口 DS能查=該三項(xiàng)檢查均可以提供血管影像，表中列出該三項(xiàng)檢查在本疾病應(yīng)用中的優(yōu)缺點(diǎn)： CTAMRA）Sa優(yōu)點(diǎn)窄程度

17、 無自窄程度 K狹窄范圍r一狹窄或閉塞狹窄范圍鈣化斑.金指標(biāo)& 頸部和顱.一次完成以f時(shí)彖得的，缺點(diǎn)需注射對(duì)比劑程度判斷欠準(zhǔn)確有創(chuàng)183圖6-3-1亞常頸總動(dòng)脈造影片顯示頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈分支支血管。腦動(dòng)脈造影是觀察頸內(nèi)動(dòng)脈、頸外血管。頸內(nèi)動(dòng)脈和頸外動(dòng)脈在頸部最大的區(qū)動(dòng)脈和頸總動(dòng)脈狹窄的金指標(biāo)。別是頸內(nèi)動(dòng)脈沒有分支而頸外動(dòng)脈有很多分無創(chuàng)的頸部 MRA片也能觀察到明顯的狹窄或閉塞病變，圖4-3-1所示為一無任何缺血癥狀高血壓患者頸部 MR府口 MRL圖4-3-1妁一右側(cè)內(nèi)交界區(qū)腦梗塞患者的MR府口 MRI。圖4-3-13頸部 MR胸頸動(dòng)脈橫斷面 MRIMR卻可看到雙側(cè)頸外動(dòng)脈

18、和椎動(dòng)脈，唯獨(dú)缺了雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)，MR頸內(nèi)動(dòng)脈橫斷面證實(shí)雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈虹吸段疝圖4-3-14頸部 MR源口頸動(dòng)脈橫斷面 MRIMR船可見雙側(cè)椎動(dòng)脈，左側(cè)粗右側(cè)細(xì)；左側(cè)頸總動(dòng)脈血流信號(hào)有丟失，頸內(nèi)動(dòng)脈起始處血流信號(hào)有丟失但遠(yuǎn)端血流信號(hào)尚可，提示左側(cè)頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈起始段可能有狹窄。MRA右側(cè)未見到頸內(nèi)動(dòng)脈血流信號(hào)，提示右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞。椎動(dòng)脈外側(cè)為頸靜脈信號(hào)。MR顧內(nèi)動(dòng)脈橫斷面證實(shí)右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈黑色的血流流空信號(hào)消失代之以提示血流緩慢或無血流的白色信號(hào)。CTAF僅能夠觀察到頸動(dòng)脈狹窄程度，而且可以判斷狹窄斑塊的性質(zhì)。在獲得顱內(nèi)和顱外動(dòng)脈形態(tài)學(xué)改變的同時(shí)，還獲得 CT瞿注圖。CT灌注主要有以下四項(xiàng)參數(shù)：達(dá)峰時(shí)間（TTP、MTT（平均通過時(shí)間）、腦血流量（CVF和腦血流容積（CBV。上述四項(xiàng)參數(shù)在頸TT麗MT嘟延長(zhǎng)，CBV曾