中西醫(yī)結(jié)合外科學(xué)2017全講義

1、第二十單元 周圍疾病疾病的臨床表現(xiàn)（重點(diǎn)）常見周圍常見周圍疾病的治療（難點(diǎn)）血栓閉塞性脈管炎（TAO）西醫(yī)病理（1）早期多者罕見。中小動(dòng)、靜脈，病情進(jìn)展可波及腘、股、髂動(dòng)脈和肱動(dòng)脈，腹主動(dòng)脈及內(nèi)臟（2）病變呈節(jié)段性分布，兩段之間比較正常。（3）可分為急性期和慢性期，在急性期為急性動(dòng)、靜脈炎和其周圍炎，并可波及伴隨神經(jīng)。（4）當(dāng)閉塞時(shí)都會(huì)有側(cè)支循環(huán)建立，如果代償，或側(cè)支痙攣，即可引起肢體循環(huán)而出現(xiàn)發(fā)涼、麻木、疼痛、潰瘍和壞疽?！玖?xí)題】有關(guān)血栓閉塞性脈管炎，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（ ）A.這是一種慢性持續(xù)性進(jìn)行性疾病 B.在我國北方多見C.病變只發(fā)生在下肢D.病變呈節(jié)段性，節(jié)段間有內(nèi)膜正常的 E.與吸煙

2、和足部受寒有關(guān)正確C臨床表現(xiàn)與檢查（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）疼痛 疼痛是 TAO最突出的癥狀，“間歇性跛行”為重要表現(xiàn)，靜息痛為其特征。發(fā)涼 患肢發(fā)涼，是 TAO 早期的常見癥狀。感覺異常 患肢（趾、指）發(fā)癢、針刺、麻木、灼熱、酸脹感等。2.體征（1）皮膚顏色改變 病初患肢因缺血皮膚蒼白。（2）（3）營養(yǎng)性血栓性淺靜脈炎。皮膚干燥、皸裂脫屑，趾（指）甲變厚。（4）動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或。（5）雷諾現(xiàn)象（Raynaud 現(xiàn)象） TAO紺的顏色變化。原因?yàn)樾?dòng)脈痙攣所致。早期受情緒刺激或受寒冷呈現(xiàn)指（趾）由蒼白、繼而紫（6）壞疽和潰瘍 大多發(fā)生干性壞疽，如繼發(fā) 級(jí)壞疽、潰瘍只限于趾部；級(jí)壞疽、潰瘍延及跖

3、趾（掌指）關(guān)節(jié)；即變?yōu)闈裥詨木摇７譃槿?jí)：級(jí)壞疽、潰瘍延及全足背（掌背）或侵及踝（腕）關(guān)節(jié)或腿部。（二）1.及其他檢查（了解）（Doppler）肢體血流超聲檢查皮膚溫度測定肢體光電容積描記 可出現(xiàn)缺血樣波形改變。4.阻抗血流圖 可反映的改變。功能狀態(tài)及血流狀況，TAO血流量減少，并有趾（指）動(dòng)脈壓力等數(shù)據(jù)紅外熱像儀測定 可明確肢體缺血的“冷區(qū)”，提示缺血范圍。血液流變學(xué)檢查甲皺微循環(huán)測定血液凝固學(xué)檢測免疫球蛋白檢測動(dòng)脈造影足背動(dòng)脈血氧飽和度測定西醫(yī)治療（一）藥物治療1.擴(kuò)（1）（2）藥物。堿。（3）煙酸。2.抗血小板藥（1）阿司匹林。（2）。3.改善微循環(huán)藥物（1）素 E1。（2）己酮可可堿。

4、止痛劑 可選用非甾體類的抗炎止痛作用藥物和新型麻醉劑、止痛劑等?？股?合并壞疽、潰瘍時(shí)可適當(dāng)選用。（二）手術(shù)治療（1）腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。（2）重建。大網(wǎng)膜移植術(shù)。截肢（趾、指）術(shù)。神經(jīng)壓榨術(shù)。（三）高壓氧療法中醫(yī)辨證論治寒濕證證候：喜暖怕冷，患肢沉重、酸痛、麻木感，小腿抽痛感。常伴有間歇性跛行，趺陽脈搏動(dòng)減弱或消失，局部皮色蒼白，觸之冰涼、干燥；治法：溫陽通脈，祛寒化濕。膩，而遲。方藥：陽和湯加減。疼痛甚者加元胡、忍冬藤；濕重者加萆薢、云苓。 2008 2010 2015血瘀證證候：患肢暗紅、紫紅或青紫，足趾毳毛脫落，皮膚、肌肉萎縮，趾甲變厚，并可有粟粒樣黃褐色瘀點(diǎn)反復(fù)出現(xiàn)，趺陽脈搏動(dòng)，患

5、肢持久性靜息痛；舌紫暗,苔薄白，而澀。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四物湯加減。夾有寒濕者加肉桂、熱毒證。睡眠不佳者加遠(yuǎn)志、酸棗仁。證候：患肢皮膚黯紅而腫，趺陽脈搏動(dòng)，患肢紫黑色，肉枯筋萎，色黑而干枯，瘡面肉色不鮮，持久性靜息痛。舌質(zhì)紅、苔、脈或細(xì)數(shù)等。治法：清熱解毒，化瘀止痛。方藥：四妙勇安湯加減。2010氣血兩虛證證候：面容憔悴，萎黃消瘦，神情倦怠，心悸氣短，畏寒自汗；患肢肌肉萎縮，皮膚干燥脫屑，趾甲干燥肥厚；壞死組織脫瘡面生長緩慢，經(jīng)久不愈，肉芽暗紅或淡而不鮮；舌質(zhì)淡，而弱。治法：補(bǔ)氣養(yǎng)血，益氣通絡(luò)。方藥：十全大補(bǔ)丸加減。可適當(dāng)加赤芍、腎虛證行等活血藥；同時(shí)加玄參、雙花等清熱解。證

6、候：大多見于寒濕證、血瘀證和熱毒證之久病后，兼見精神委靡不振，面色晦暗無華，上半身熱而下半身寒，口淡不渴，頭暈腰痛，筋骨痿軟，大便不爽，治法：腎陽虛者溫補(bǔ)腎陽；腎陰虛者滋補(bǔ)腎陰。無力等。方藥：腎陽虛者附桂八味丸加減；腎陰虛者六味地黃丸加減。動(dòng)脈硬化性閉塞癥西醫(yī)病理目前本病的病因和發(fā)病機(jī)制尚未完全清楚。但是高血壓、高脂血癥、吸煙、。其發(fā)病機(jī)制目前有如下三種學(xué)說：、肥胖等是其高危（1）內(nèi)膜損傷及平滑肌細(xì)胞增殖學(xué)說。（2）脂質(zhì)浸潤學(xué)說。（3）血力學(xué)說。臨床表現(xiàn)與檢查（一）臨床表現(xiàn)癥狀 早期的癥狀主要為肢體發(fā)涼、間歇性跛行，可有肢體麻木、沉重?zé)o力、酸痛、刺痛及燒灼感，繼而出現(xiàn)靜息痛。體征（1）皮膚溫度

7、下降（2）皮膚顏色變化 初期一般呈蒼白，如時(shí)間久者可出現(xiàn)、青紫等。（3）肢體失養(yǎng) 主要表現(xiàn)為肌萎縮、皮膚萎縮變薄、骨質(zhì)疏松、發(fā)脫落、趾甲增厚變形、壞疽或潰瘍。（4）動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或。根據(jù)閉塞部位，可捫及脛后動(dòng)脈、足背動(dòng)脈及腘動(dòng)脈、股動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或（二）1.一般檢查及其他檢查2.無性檢查 超聲肢體血流檢查。血液流變學(xué)檢查 反映患者血液黏度等數(shù)項(xiàng)指標(biāo)。影像學(xué)檢查 數(shù)字減影（DSA）動(dòng)脈造影、核磁西醫(yī)治療（一）非手術(shù)治療（1）降血脂。造影（MRA）檢查能提供周圍的解剖形態(tài)。（2）擴(kuò)?？鼓罹?。去纖溶栓。其他，如抗生素應(yīng)用、體液補(bǔ)充等。（二）手術(shù)療法（1）經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)。（2）動(dòng)脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。動(dòng)脈內(nèi)膜剝

8、脫術(shù)。截肢術(shù)。中醫(yī)辨證論治血脈證證候：肢體肢端發(fā)涼、冰冷，膚色蒼白，肢體疼痛；舌質(zhì)淡苔白，脈沉遲或弦細(xì)。治法：散寒，活血化瘀。方藥：陽和湯加減。若有血瘀之象可加桃仁、紅花；若疼痛可加元胡、白芷；發(fā)于上肢加桂枝，發(fā)于下肢加牛膝。血瘀脈絡(luò)證證候：肢體發(fā)涼麻木、刺痛，夜間靜息疼痛，舌有瘀點(diǎn)、瘀斑，或舌質(zhì)紫暗，脈弦澀或沉細(xì)。治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。方藥：桃紅四物湯加減。熱毒蘊(yùn)結(jié)證證候：肢體壞疽，局部紅腫疼痛，可有發(fā)熱，惡寒，嚴(yán)重者神志失常；舌質(zhì)紅絳，舌苔初白膩、，久之舌苔或黑苔，脈滑數(shù)、弦數(shù)或。治法：清熱解毒，利濕通絡(luò)。方藥：四妙勇安湯加減。脾腎陽虛證證候：年老體弱，全身怕冷，肢體發(fā)涼，肌肉枯萎，神

9、疲乏力，足跟及腰疼痛，陽痿，減退，食少納呆，脹滿；舌質(zhì)淡，苔白，。治法：補(bǔ)腎健脾，益氣活血。方藥：八珍下肢深靜脈血栓形成西醫(yī)病因病理（一）病因靜脈血栓形成的三大（二）血栓形態(tài)或右歸丸加減。，即靜脈損傷、血流緩慢和血液狀態(tài)。典型的血栓包括頭、頸、尾三部分。頭為白血栓（包括素、成層的血小板和白細(xì)胞、極少的紅細(xì)胞）；頸為混合血栓（白血栓和紅血栓混合體）；尾部為紅血栓（血小板和白細(xì)胞散在分布于紅細(xì)胞和纖維素的網(wǎng)狀塊內(nèi)）。（三）血栓轉(zhuǎn)歸血栓可向遠(yuǎn)、近端滋長和蔓延。其后在蛋白原溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，有時(shí)裂解的小栓子會(huì)隨血入肺，肺栓塞。當(dāng)血栓形成后不能完全溶解和消散時(shí)，在靜脈內(nèi)可形成裂隙，稱不完全

10、再通；同時(shí)靜脈瓣膜可受到破壞，【習(xí)題】倒流性疾病，繼發(fā)下肢深靜脈瓣膜功能不全。造成下肢深靜脈血栓形成的主要原因（ ）A.血液狀態(tài)和血流滯緩B.下肢淺靜脈 C.靜脈壓增高 D.高血壓E.高血糖與高血脂正確A臨床表現(xiàn)與檢查（一）臨床表現(xiàn)1.型 發(fā)生于髂-股靜脈部位的血栓形成。癥狀 患肢沉重、脹痛或酸痛，可有股三角區(qū)疼痛。往往在初期時(shí)由于病情輕、癥狀不明顯而未加注意，所以往往被忽略或發(fā)現(xiàn)晚。體征 起病急，全下肢腫脹明顯，患側(cè)髂窩股三角區(qū)有疼痛和壓痛；脛前可有壓陷痕,患側(cè)淺靜脈怒張，可伴發(fā)熱，肢體皮膚溫度可升高。左側(cè)多于右側(cè)。2.周圍型 股-腘靜脈以及小腿靜脈處血栓形成。（1）癥狀 大腿或小腿腫痛、沉

11、重、酸脹，發(fā)生在小腿深靜脈者疼痛明顯，不能踏平行走。（2）體征 股靜脈為主的大腿腫脹，但程度不是很重，一般升高不明顯，皮膚顏色正?；蛏约t。局限于小腿深靜脈者小腿劇痛，不能行走，行走則疼痛加重，往往呈跛行，腓腸肌壓痛明顯，Homans 征陽性（即仰臥時(shí)雙下肢伸直，將踝關(guān)節(jié)過度背屈，會(huì)3.混合型 全下肢深靜脈血栓形成。腓腸肌緊張性疼痛）。癥狀 全下肢沉重、酸脹、疼痛，股三角及腘窩和小腿肌肉疼痛。體征 下肢腫脹，股三角、腘窩、腓腸肌處壓痛明顯。如果體溫升高和脈率加速不明顯、皮膚顏色變化不顯著者稱股。如果病情嚴(yán)重，肢體腫脹明顯，影響了動(dòng)脈供血時(shí)，則足背及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或，肢體皮膚青紫，升高，稱股青腫

12、。后者可發(fā)生肢體壞疽。4.并發(fā)癥及后遺癥（1）并發(fā)癥 下肢深靜脈血栓形成可向其遠(yuǎn)、近端蔓延，進(jìn)一步加重回流。如血栓波及下腔靜脈則可雙側(cè)下肢回流。血栓脫落，隨血流回流至肺動(dòng)脈處，可肺栓塞，肺栓塞可致死。（2）后遺癥 靜脈血栓形成后，可破壞靜脈瓣膜，遺留下肢深靜脈瓣膜功能不全綜合征。本病早期管腔閉塞；而中期可出現(xiàn)部分再通；后期可全部再通，也可再次形成血栓。【習(xí)題】下肢深靜脈血栓形成最常見的后遺癥（ ）A.下肢靜脈栓塞引起靜脈回流的綜合征B.下肢深靜脈血栓形成后深靜脈瓣膜破壞的綜合征 C.引起下腔靜脈阻塞的綜合征D.引起小動(dòng)脈阻塞的綜合征E.血栓脫落引起肺栓塞正確B（二）1.超聲及其他檢查（Dopp

13、ler）檢查2.放射性核素檢查3.數(shù)字減影造影（DSA）檢查4.凝血系列指標(biāo)檢查西醫(yī)治療治療原則（擴(kuò)展內(nèi)容）血液西醫(yī)治療，血流緩慢和損傷是本病的原因，所以抗凝、祛聚和溶栓是治療本病的三大原則。（一）非手術(shù)療法一般處理溶栓療法 病程不超過 72 小時(shí)，可給予尿激酶（UK）靜脈滴注?？鼓熿罹郫煼罾w療法療本病的一種重要方法，常用藥物肝素和華法令。常用的藥物有阿司匹林、雙嘧達(dá)莫（目的在于祛纖、降低血黏度。）等。（二）手術(shù)療法主要采取 Fogarty 導(dǎo)管取栓術(shù)。髂-股靜脈血栓形成，病程不超過 48 小時(shí)者，或出現(xiàn)青腫時(shí)，應(yīng)選擇手術(shù)療法。中醫(yī)辨證論治濕熱蘊(yùn)阻，氣滯血瘀證證候：患肢腫脹，皮色蒼白或略紅

14、，舌有瘀斑，苔膩，脈數(shù)。治法：理氣活血兼清熱利濕。，捫之灼熱，腿胯部或小腿部疼痛，固定不移，發(fā)熱；舌質(zhì)紫暗或方藥：桃紅四物萆薢滲濕湯加減。血瘀重者可加入水蛭、地龍；濕重者加土茯苓。氣虛血瘀，寒濕凝滯證證候：患肢腫脹久不消退，沉重麻木，皮色發(fā)紫，或皮色蒼白，青筋露出，按之不硬，無明顯凹陷；舌淡有齒痕，苔薄白，脈沉澀。治法：益氣活血，通陽利水。方藥：還五陽和湯加減。伴肢冷麻木者加桂枝；腰酸腿軟者加菟絲子、川斷；疼痛者加元胡。單純性下肢靜脈臨床表現(xiàn)與檢查（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）患肢淺靜脈隆起、擴(kuò)張、迂曲，狀如蚯蚓，甚者呈大團(tuán)塊，站立時(shí)明顯，少數(shù)人在臥位時(shí)由于靜脈倒流不明顯，靜脈空虛亦不明顯；嚴(yán)重

15、者可于靜脈迂曲處觸及“靜脈”。（2）患肢沉重感，酸脹感，時(shí)有疼痛。尤其當(dāng)患者行走久時(shí)由于血液倒流而致靜脈淤積加重，回流受影響而出現(xiàn)諸癥狀。2.體征患肢小腿下段、足踝部或足背部腫脹，并可有壓陷痕。皮膚營養(yǎng)變化：可出現(xiàn)皮膚變薄、色素沉著（多在足靴區(qū)），濕疹樣皮炎和潰瘍形成。（3）血栓性淺靜脈炎：由于血液淤積，血流緩慢，在并有壓痛。靜脈處形成血栓而出現(xiàn)局部索條狀紅腫處，（4）：由于外傷或小靜脈自發(fā)破裂而繼發(fā)。（5）下肢靜脈功能試驗(yàn)：深靜脈通暢試驗(yàn)；大隱靜脈瓣膜功能試驗(yàn)；交通靜脈瓣膜功能試驗(yàn)。（二）及其他檢查1.靜脈造影 是目前最直觀最可靠的下肢靜脈的方法。2.（Doppler）肢體血流圖西醫(yī)治療一般措施手術(shù)治療硬化劑注射和并發(fā)癥處理療法（1）血栓性淺靜脈炎 可給予局部外用肝素鈉乳膏或局部熱敷治療，抗生素對(duì)性靜脈炎有效。（2）潰瘍形成 局部濕敷利等外用藥物，如面積大也可考慮清創(chuàng)后植皮。（3）靜脈破裂抬高患肢和加壓包扎后即可止血，無需特殊用藥。中醫(yī)辨證論治氣血瘀滯證證候：患肢小腿沉重，顯見脈道迂曲或成團(tuán)，或局部硬結(jié)；小腿下部皮膚顏色灰暗；可伴煩躁易怒或神情抑郁，嘆息