中西醫(yī)結(jié)合外科學2017全講義

1、第二十單元 周圍疾病疾病的臨床表現(xiàn)（重點）常見周圍常見周圍疾病的治療（難點）血栓閉塞性脈管炎（TAO）西醫(yī)病理（1）早期多者罕見。中小動、靜脈，病情進展可波及腘、股、髂動脈和肱動脈，腹主動脈及內(nèi)臟（2）病變呈節(jié)段性分布，兩段之間比較正常。（3）可分為急性期和慢性期，在急性期為急性動、靜脈炎和其周圍炎，并可波及伴隨神經(jīng)。（4）當閉塞時都會有側(cè)支循環(huán)建立，如果代償，或側(cè)支痙攣，即可引起肢體循環(huán)而出現(xiàn)發(fā)涼、麻木、疼痛、潰瘍和壞疽?！玖曨}】有關血栓閉塞性脈管炎，下列哪項是錯誤的（ ）A.這是一種慢性持續(xù)性進行性疾病 B.在我國北方多見C.病變只發(fā)生在下肢D.病變呈節(jié)段性，節(jié)段間有內(nèi)膜正常的 E.與吸煙

2、和足部受寒有關正確C臨床表現(xiàn)與檢查（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）疼痛 疼痛是 TAO最突出的癥狀，“間歇性跛行”為重要表現(xiàn)，靜息痛為其特征。發(fā)涼 患肢發(fā)涼，是 TAO 早期的常見癥狀。感覺異常 患肢（趾、指）發(fā)癢、針刺、麻木、灼熱、酸脹感等。2.體征（1）皮膚顏色改變 病初患肢因缺血皮膚蒼白。（2）（3）營養(yǎng)性血栓性淺靜脈炎。皮膚干燥、皸裂脫屑，趾（指）甲變厚。（4）動脈搏動減弱或。（5）雷諾現(xiàn)象（Raynaud 現(xiàn)象） TAO紺的顏色變化。原因為小動脈痙攣所致。早期受情緒刺激或受寒冷呈現(xiàn)指（趾）由蒼白、繼而紫（6）壞疽和潰瘍 大多發(fā)生干性壞疽，如繼發(fā) 級壞疽、潰瘍只限于趾部；級壞疽、潰瘍延及跖

3、趾（掌指）關節(jié)；即變?yōu)闈裥詨木摇７譃槿墸杭墘木?、潰瘍延及全足背（掌背）或侵及踝（腕）關節(jié)或腿部。（二）1.及其他檢查（了解）（Doppler）肢體血流超聲檢查皮膚溫度測定肢體光電容積描記 可出現(xiàn)缺血樣波形改變。4.阻抗血流圖 可反映的改變。功能狀態(tài)及血流狀況，TAO血流量減少，并有趾（指）動脈壓力等數(shù)據(jù)紅外熱像儀測定 可明確肢體缺血的“冷區(qū)”，提示缺血范圍。血液流變學檢查甲皺微循環(huán)測定血液凝固學檢測免疫球蛋白檢測動脈造影足背動脈血氧飽和度測定西醫(yī)治療（一）藥物治療1.擴（1）（2）藥物。堿。（3）煙酸。2.抗血小板藥（1）阿司匹林。（2）。3.改善微循環(huán)藥物（1）素 E1。（2）己酮可可堿。

4、止痛劑 可選用非甾體類的抗炎止痛作用藥物和新型麻醉劑、止痛劑等。抗生素 合并壞疽、潰瘍時可適當選用。（二）手術(shù)治療（1）腰交感神經(jīng)節(jié)切除術(shù)。（2）重建。大網(wǎng)膜移植術(shù)。截肢（趾、指）術(shù)。神經(jīng)壓榨術(shù)。（三）高壓氧療法中醫(yī)辨證論治寒濕證證候：喜暖怕冷，患肢沉重、酸痛、麻木感，小腿抽痛感。常伴有間歇性跛行，趺陽脈搏動減弱或消失，局部皮色蒼白，觸之冰涼、干燥；治法：溫陽通脈，祛寒化濕。膩，而遲。方藥：陽和湯加減。疼痛甚者加元胡、忍冬藤；濕重者加萆薢、云苓。 2008 2010 2015血瘀證證候：患肢暗紅、紫紅或青紫，足趾毳毛脫落，皮膚、肌肉萎縮，趾甲變厚，并可有粟粒樣黃褐色瘀點反復出現(xiàn)，趺陽脈搏動，患

5、肢持久性靜息痛；舌紫暗,苔薄白，而澀。治法：活血化瘀，通絡止痛。方藥：桃紅四物湯加減。夾有寒濕者加肉桂、熱毒證。睡眠不佳者加遠志、酸棗仁。證候：患肢皮膚黯紅而腫，趺陽脈搏動，患肢紫黑色，肉枯筋萎，色黑而干枯，瘡面肉色不鮮，持久性靜息痛。舌質(zhì)紅、苔、脈或細數(shù)等。治法：清熱解毒，化瘀止痛。方藥：四妙勇安湯加減。2010氣血兩虛證證候：面容憔悴，萎黃消瘦，神情倦怠，心悸氣短，畏寒自汗；患肢肌肉萎縮，皮膚干燥脫屑，趾甲干燥肥厚；壞死組織脫瘡面生長緩慢，經(jīng)久不愈，肉芽暗紅或淡而不鮮；舌質(zhì)淡，而弱。治法：補氣養(yǎng)血，益氣通絡。方藥：十全大補丸加減。可適當加赤芍、腎虛證行等活血藥；同時加玄參、雙花等清熱解。證

6、候：大多見于寒濕證、血瘀證和熱毒證之久病后，兼見精神委靡不振，面色晦暗無華，上半身熱而下半身寒，口淡不渴，頭暈腰痛，筋骨痿軟，大便不爽，治法：腎陽虛者溫補腎陽；腎陰虛者滋補腎陰。無力等。方藥：腎陽虛者附桂八味丸加減；腎陰虛者六味地黃丸加減。動脈硬化性閉塞癥西醫(yī)病理目前本病的病因和發(fā)病機制尚未完全清楚。但是高血壓、高脂血癥、吸煙、。其發(fā)病機制目前有如下三種學說：、肥胖等是其高危（1）內(nèi)膜損傷及平滑肌細胞增殖學說。（2）脂質(zhì)浸潤學說。（3）血力學說。臨床表現(xiàn)與檢查（一）臨床表現(xiàn)癥狀 早期的癥狀主要為肢體發(fā)涼、間歇性跛行，可有肢體麻木、沉重無力、酸痛、刺痛及燒灼感，繼而出現(xiàn)靜息痛。體征（1）皮膚溫度

7、下降（2）皮膚顏色變化 初期一般呈蒼白，如時間久者可出現(xiàn)、青紫等。（3）肢體失養(yǎng) 主要表現(xiàn)為肌萎縮、皮膚萎縮變薄、骨質(zhì)疏松、發(fā)脫落、趾甲增厚變形、壞疽或潰瘍。（4）動脈搏動減弱或。根據(jù)閉塞部位，可捫及脛后動脈、足背動脈及腘動脈、股動脈搏動減弱或（二）1.一般檢查及其他檢查2.無性檢查 超聲肢體血流檢查。血液流變學檢查 反映患者血液黏度等數(shù)項指標。影像學檢查 數(shù)字減影（DSA）動脈造影、核磁西醫(yī)治療（一）非手術(shù)治療（1）降血脂。造影（MRA）檢查能提供周圍的解剖形態(tài)。（2）擴?？鼓罹?。去纖溶栓。其他，如抗生素應用、體液補充等。（二）手術(shù)療法（1）經(jīng)皮腔內(nèi)成形術(shù)。（2）動脈旁路轉(zhuǎn)流術(shù)。動脈內(nèi)膜剝

8、脫術(shù)。截肢術(shù)。中醫(yī)辨證論治血脈證證候：肢體肢端發(fā)涼、冰冷，膚色蒼白，肢體疼痛；舌質(zhì)淡苔白，脈沉遲或弦細。治法：散寒，活血化瘀。方藥：陽和湯加減。若有血瘀之象可加桃仁、紅花；若疼痛可加元胡、白芷；發(fā)于上肢加桂枝，發(fā)于下肢加牛膝。血瘀脈絡證證候：肢體發(fā)涼麻木、刺痛，夜間靜息疼痛，舌有瘀點、瘀斑，或舌質(zhì)紫暗，脈弦澀或沉細。治法：活血化瘀，通絡止痛。方藥：桃紅四物湯加減。熱毒蘊結(jié)證證候：肢體壞疽，局部紅腫疼痛，可有發(fā)熱，惡寒，嚴重者神志失常；舌質(zhì)紅絳，舌苔初白膩、，久之舌苔或黑苔，脈滑數(shù)、弦數(shù)或。治法：清熱解毒，利濕通絡。方藥：四妙勇安湯加減。脾腎陽虛證證候：年老體弱，全身怕冷，肢體發(fā)涼，肌肉枯萎，神

9、疲乏力，足跟及腰疼痛，陽痿，減退，食少納呆，脹滿；舌質(zhì)淡，苔白，。治法：補腎健脾，益氣活血。方藥：八珍下肢深靜脈血栓形成西醫(yī)病因病理（一）病因靜脈血栓形成的三大（二）血栓形態(tài)或右歸丸加減。，即靜脈損傷、血流緩慢和血液狀態(tài)。典型的血栓包括頭、頸、尾三部分。頭為白血栓（包括素、成層的血小板和白細胞、極少的紅細胞）；頸為混合血栓（白血栓和紅血栓混合體）；尾部為紅血栓（血小板和白細胞散在分布于紅細胞和纖維素的網(wǎng)狀塊內(nèi)）。（三）血栓轉(zhuǎn)歸血栓可向遠、近端滋長和蔓延。其后在蛋白原溶解酶的作用下，血栓可溶解消散，有時裂解的小栓子會隨血入肺，肺栓塞。當血栓形成后不能完全溶解和消散時，在靜脈內(nèi)可形成裂隙，稱不完全

10、再通；同時靜脈瓣膜可受到破壞，【習題】倒流性疾病，繼發(fā)下肢深靜脈瓣膜功能不全。造成下肢深靜脈血栓形成的主要原因（ ）A.血液狀態(tài)和血流滯緩B.下肢淺靜脈 C.靜脈壓增高 D.高血壓E.高血糖與高血脂正確A臨床表現(xiàn)與檢查（一）臨床表現(xiàn)1.型 發(fā)生于髂-股靜脈部位的血栓形成。癥狀 患肢沉重、脹痛或酸痛，可有股三角區(qū)疼痛。往往在初期時由于病情輕、癥狀不明顯而未加注意，所以往往被忽略或發(fā)現(xiàn)晚。體征 起病急，全下肢腫脹明顯，患側(cè)髂窩股三角區(qū)有疼痛和壓痛；脛前可有壓陷痕,患側(cè)淺靜脈怒張，可伴發(fā)熱，肢體皮膚溫度可升高。左側(cè)多于右側(cè)。2.周圍型 股-腘靜脈以及小腿靜脈處血栓形成。（1）癥狀 大腿或小腿腫痛、沉

11、重、酸脹，發(fā)生在小腿深靜脈者疼痛明顯，不能踏平行走。（2）體征 股靜脈為主的大腿腫脹，但程度不是很重，一般升高不明顯，皮膚顏色正?；蛏约t。局限于小腿深靜脈者小腿劇痛，不能行走，行走則疼痛加重，往往呈跛行，腓腸肌壓痛明顯，Homans 征陽性（即仰臥時雙下肢伸直，將踝關節(jié)過度背屈，會3.混合型 全下肢深靜脈血栓形成。腓腸肌緊張性疼痛）。癥狀 全下肢沉重、酸脹、疼痛，股三角及腘窩和小腿肌肉疼痛。體征 下肢腫脹，股三角、腘窩、腓腸肌處壓痛明顯。如果體溫升高和脈率加速不明顯、皮膚顏色變化不顯著者稱股。如果病情嚴重，肢體腫脹明顯，影響了動脈供血時，則足背及脛后動脈搏動減弱或，肢體皮膚青紫，升高，稱股青腫

12、。后者可發(fā)生肢體壞疽。4.并發(fā)癥及后遺癥（1）并發(fā)癥 下肢深靜脈血栓形成可向其遠、近端蔓延，進一步加重回流。如血栓波及下腔靜脈則可雙側(cè)下肢回流。血栓脫落，隨血流回流至肺動脈處，可肺栓塞，肺栓塞可致死。（2）后遺癥 靜脈血栓形成后，可破壞靜脈瓣膜，遺留下肢深靜脈瓣膜功能不全綜合征。本病早期管腔閉塞；而中期可出現(xiàn)部分再通；后期可全部再通，也可再次形成血栓。【習題】下肢深靜脈血栓形成最常見的后遺癥（ ）A.下肢靜脈栓塞引起靜脈回流的綜合征B.下肢深靜脈血栓形成后深靜脈瓣膜破壞的綜合征 C.引起下腔靜脈阻塞的綜合征D.引起小動脈阻塞的綜合征E.血栓脫落引起肺栓塞正確B（二）1.超聲及其他檢查（Dopp

13、ler）檢查2.放射性核素檢查3.數(shù)字減影造影（DSA）檢查4.凝血系列指標檢查西醫(yī)治療治療原則（擴展內(nèi)容）血液西醫(yī)治療，血流緩慢和損傷是本病的原因，所以抗凝、祛聚和溶栓是治療本病的三大原則。（一）非手術(shù)療法一般處理溶栓療法 病程不超過 72 小時，可給予尿激酶（UK）靜脈滴注。抗凝療祛聚療法祛纖療法療本病的一種重要方法，常用藥物肝素和華法令。常用的藥物有阿司匹林、雙嘧達莫（目的在于祛纖、降低血黏度。）等。（二）手術(shù)療法主要采取 Fogarty 導管取栓術(shù)。髂-股靜脈血栓形成，病程不超過 48 小時者，或出現(xiàn)青腫時，應選擇手術(shù)療法。中醫(yī)辨證論治濕熱蘊阻，氣滯血瘀證證候：患肢腫脹，皮色蒼白或略紅

14、，舌有瘀斑，苔膩，脈數(shù)。治法：理氣活血兼清熱利濕。，捫之灼熱，腿胯部或小腿部疼痛，固定不移，發(fā)熱；舌質(zhì)紫暗或方藥：桃紅四物萆薢滲濕湯加減。血瘀重者可加入水蛭、地龍；濕重者加土茯苓。氣虛血瘀，寒濕凝滯證證候：患肢腫脹久不消退，沉重麻木，皮色發(fā)紫，或皮色蒼白，青筋露出，按之不硬，無明顯凹陷；舌淡有齒痕，苔薄白，脈沉澀。治法：益氣活血，通陽利水。方藥：還五陽和湯加減。伴肢冷麻木者加桂枝；腰酸腿軟者加菟絲子、川斷；疼痛者加元胡。單純性下肢靜脈臨床表現(xiàn)與檢查（一）臨床表現(xiàn)1.癥狀（1）患肢淺靜脈隆起、擴張、迂曲，狀如蚯蚓，甚者呈大團塊，站立時明顯，少數(shù)人在臥位時由于靜脈倒流不明顯，靜脈空虛亦不明顯；嚴重

15、者可于靜脈迂曲處觸及“靜脈”。（2）患肢沉重感，酸脹感，時有疼痛。尤其當患者行走久時由于血液倒流而致靜脈淤積加重，回流受影響而出現(xiàn)諸癥狀。2.體征患肢小腿下段、足踝部或足背部腫脹，并可有壓陷痕。皮膚營養(yǎng)變化：可出現(xiàn)皮膚變薄、色素沉著（多在足靴區(qū)），濕疹樣皮炎和潰瘍形成。（3）血栓性淺靜脈炎：由于血液淤積，血流緩慢，在并有壓痛。靜脈處形成血栓而出現(xiàn)局部索條狀紅腫處，（4）：由于外傷或小靜脈自發(fā)破裂而繼發(fā)。（5）下肢靜脈功能試驗：深靜脈通暢試驗；大隱靜脈瓣膜功能試驗；交通靜脈瓣膜功能試驗。（二）及其他檢查1.靜脈造影 是目前最直觀最可靠的下肢靜脈的方法。2.（Doppler）肢體血流圖西醫(yī)治療一般措施手術(shù)治療硬化劑注射和并發(fā)癥處理療法（1）血栓性淺靜脈炎 可給予局部外用肝素鈉乳膏或局部熱敷治療，抗生素對性靜脈炎有效。（2）潰瘍形成 局部濕敷利等外用藥物，如面積大也可考慮清創(chuàng)后植皮。（3）靜脈破裂抬高患肢和加壓包扎后即可止血，無需特殊用藥。中醫(yī)辨證論治氣血瘀滯證證候：患肢小腿沉重，顯見脈道迂曲或成團，或局部硬結(jié)；小腿下部皮膚顏色灰暗；可伴煩躁易怒或神情抑郁，嘆息