2016年科室質(zhì)控活動記錄手冊

1、科室質(zhì)量控制活動記錄手冊年 度 2016科 室 麻醉科銅陵市博愛醫(yī)院質(zhì)控辦主要指標(biāo)計(jì)算公式1、危急值登記處理率（%）（危急值處理例數(shù)/危急值登記例數(shù)）100%2、特殊患者隨訪率（%）（登記隨訪例數(shù)/應(yīng)隨訪人數(shù)）100%3、知情同意告知率（%）（簽署例數(shù)/實(shí)際應(yīng)簽同意書人數(shù)）100%4、手術(shù)部位標(biāo)識率（%）（手術(shù)部位標(biāo)識例數(shù)/手術(shù)人數(shù)）100%5、手術(shù)安全核查率（%）（手術(shù)安全核查例數(shù)/手術(shù)人數(shù)）100%6、麻醉風(fēng)險評估率（%）（麻醉風(fēng)險評估例數(shù)/手術(shù)人數(shù)）100%7、死亡病例討論率（%）（死亡討論例數(shù)/死亡人數(shù)）100%8、醫(yī)院感染患病率（%）（醫(yī)院感染例數(shù)/住院人數(shù)）100%9、急危重癥搶救

2、成功率（%）（搶救成功人次數(shù)/急危重癥搶救總?cè)舜螖?shù)）100%10、院內(nèi)急會診到位時間急會診到達(dá)總時間/急會診次數(shù)11、急救物品完好率（%）（急救物品完好數(shù)量/急救物品總數(shù)）100% 科室質(zhì)控小組名單姓 名職 稱職 責(zé)組 長賈金萍副主任醫(yī)師全面質(zhì)量成 員張宏住院醫(yī)師負(fù)責(zé)上報(bào)各種報(bào)表張宏住院醫(yī)師醫(yī)療質(zhì)量（診斷證明、疑難病例討論、死亡病例討論、會診、危重患者搶救、麻醉效果）張麗住院醫(yī)師醫(yī)療安全（麻醉訪視、麻醉及手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)安全核查、手術(shù)部位標(biāo)識、輸血安全、危急值報(bào)告、醫(yī)患溝通、不良事件上報(bào)、患者隨訪）章敏住院醫(yī)師合理用藥（患者抗菌藥物使用率60%、抗生素使用有明確指證、抗生素不越級使用、麻醉藥

3、品管理和使用、處方合格率）科室質(zhì)控小組職責(zé)1、科室質(zhì)控小組由科室負(fù)責(zé)人、質(zhì)控醫(yī)師等相關(guān)人員2-4人組成；科主任是科室質(zhì)量第一責(zé)任人.2、結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施；制定及修訂本科室的質(zhì)控工作制度、人員崗位職責(zé)。3、組織“科室質(zhì)量與安全管理小組”每月進(jìn)行自查，自查內(nèi)容應(yīng)嚴(yán)格按照科室自查考核標(biāo)準(zhǔn)和每月“月度質(zhì)控計(jì)劃主題”進(jìn)行，根據(jù)自查期間發(fā)現(xiàn)的問題，及時召開質(zhì)控小組會議，商討整改措施。4、參照質(zhì)控辦每月發(fā)放的質(zhì)量控制信息簡報(bào)中扣分項(xiàng)和醫(yī)療核心制度，結(jié)合科室查房或日常工作情況，每月選1個科室醫(yī)療質(zhì)量控制主題，針對此主題召開“醫(yī)療質(zhì)量與安全會”。5、

4、每月底及年底對科室質(zhì)量控制情況進(jìn)行認(rèn)真總結(jié)，并及時完成科室質(zhì)控活動記錄手冊。6、積極配合質(zhì)控辦的各項(xiàng)工作?？剖屹|(zhì)控小組工作制度1、質(zhì)量控制小組在科主任領(lǐng)導(dǎo)下對全科的醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行管理監(jiān)督、指導(dǎo)、檢查，開展每月質(zhì)控。2、質(zhì)控小組的活動應(yīng)至少每月一次，每次應(yīng)認(rèn)真分析評判本科室質(zhì)量動態(tài)，總結(jié)歸納，對需改進(jìn)的內(nèi)容提出整改措施，并認(rèn)真做好質(zhì)控活動記錄。3、對科室診療活動的各個環(huán)節(jié)進(jìn)行指導(dǎo)和監(jiān)控，通過具體的診療示范操作、每月組織科內(nèi)醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療常規(guī)、規(guī)范，強(qiáng)化質(zhì)量和安全意識；4、加強(qiáng)各種醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)，進(jìn)行橫向比較分析，查找原因并提出整改措施。5、年初將科室年度醫(yī)療質(zhì)控計(jì)劃、每月初將上月科室自查考核標(biāo)準(zhǔn)

5、和本月“月度質(zhì)控主題”上報(bào)質(zhì)控辦。 本年度科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)計(jì)劃項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)值完成目標(biāo)門急診病歷書寫100%危急值報(bào)告登記處理100%特殊患者隨訪率100%醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告3例麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）100%手術(shù)部位標(biāo)識率100%手術(shù)安全核查率100%麻醉風(fēng)險評估率100%麻醉死亡率0.02%死亡病例討論率100%疑難病例討論1次醫(yī)院感染患病率10%門急診與入院診斷符合率95急危重癥搶救成功率80院內(nèi)急會診到位時間10分鐘急診留觀時間72小時急救物品完好率100%麻醉手術(shù)科2016年質(zhì)量與安全管理工作計(jì)劃 為加強(qiáng)醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量，提高服務(wù)水平，防范

6、醫(yī)療糾紛，體現(xiàn)以人為本的服務(wù)理念，努力創(chuàng)建群眾滿意醫(yī)院，特制訂2016年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計(jì)劃。一、指導(dǎo)思想 堅(jiān)持教育為先，防患于未然，全面提高職工質(zhì)量安全服務(wù)意識，引導(dǎo)員工嚴(yán)格執(zhí)行十四項(xiàng)核心制度、嚴(yán)格執(zhí)行崗位規(guī)范與職責(zé)，消除安全隱患，把我科醫(yī)療質(zhì)量和安全提高到一個新水平。根據(jù)科室工作實(shí)際，2013年麻醉手術(shù)科醫(yī)療質(zhì)量與安全工作的重點(diǎn)是：繼續(xù)提高麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作質(zhì)量，加強(qiáng)術(shù)后疼痛管理工作質(zhì)量。二、麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作制度 （一）麻醉前訪視制度主治醫(yī)師和住院醫(yī)師應(yīng)盡量爭取同時訪視術(shù)前病人。時機(jī)不允許時也可分別對第二天手術(shù)病人常規(guī)訪視。探視病人時必須儀表端莊，衣著整潔，態(tài)

7、度和藹。住院醫(yī)師必須在訪視中攜帶聽診器、麻醉知情同意書和麻醉前訪視記錄單依次進(jìn)行下列工作：1、 仔細(xì)全面閱讀病歷，包括心電圖、超聲心動圖、胸片、造影、同位素及檢驗(yàn)科各項(xiàng)常規(guī)生化檢查，對病情、診斷和手術(shù)麻醉風(fēng)險有一個總體了解。2、 了解手術(shù)方案和對麻醉的特殊要求。3、 探視病人： 1） 首先向患者行自我介紹，建立密切和諧的醫(yī)患關(guān)系。 2） 與患者交談，進(jìn)一步了解病情及重要過去史。 3） 按照一定的順序全面詢問病史：必須包括主述、要求手術(shù)原因、現(xiàn)病史、過去史、手術(shù)麻醉史、外傷史、個人史、家族史、家族麻醉史、用藥史及過敏史。仔細(xì)逐項(xiàng)填寫麻醉前訪視記錄單。 4） 體格檢查：應(yīng)對與麻醉有關(guān)的各部位進(jìn)行全

8、面仔細(xì)的從頭到腳的有順序的體檢并在麻醉前訪視記錄單做記錄。 5） 對患者進(jìn)行親切和藹的安慰，消除其緊張與焦慮的情緒。6） 交待術(shù)前禁食、禁水，術(shù)前用藥，更衣，小便等。7） 與患者說明麻醉的基本過程和入室后將要進(jìn)行的各種操作，術(shù)后與麻醉相關(guān)的感覺和注意事項(xiàng)。特別要強(qiáng)調(diào)具體麻醉方法由麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的要求決定，而且術(shù)中可能根據(jù)病情和手術(shù)變化而改變麻醉方法。 8） 向患者解釋麻醉手術(shù)科醫(yī)師職責(zé)，鼓勵病人提問并熱情解答之。 9） 向患者家屬或/和患者講述真實(shí)的病情，麻醉方案、替代方案、可能的麻醉并發(fā)癥、可能使用的麻醉方法。10） 講明術(shù)后鎮(zhèn)痛的必要性、優(yōu)缺點(diǎn)、可能的價格，并將鎮(zhèn)痛裝置未列入

9、醫(yī)保的項(xiàng)目進(jìn)行說明。 11） 住院醫(yī)師應(yīng)請患者或家屬簽署麻醉知情同意書，講解所列內(nèi)容的含義。（詳見麻醉知情同意書簽寫規(guī)定） 4、 住院醫(yī)師如對手術(shù)方案或其他外科有關(guān)問題有疑問應(yīng)與外科醫(yī)師討論和詢問，必要時寫下病程記錄。住院醫(yī)師必須仔細(xì)填寫麻醉前訪視記錄單，對每項(xiàng)都應(yīng)填寫（陰性者填寫負(fù)號），不得遺漏，必須當(dāng)天填好，并應(yīng)將每位病人的情況于當(dāng)晚9時前通過面談或電話按下列順序匯報(bào)給自己所屬的上級醫(yī)師：一般情況，包括性別、年齡、體重、診斷、手術(shù)方案、術(shù)者、病史、生命體征、體檢、實(shí)驗(yàn)室檢查、總體評估、術(shù)前用藥等，并匯報(bào)和請示第二天的麻醉方案和特殊準(zhǔn)備措施，主治醫(yī)師應(yīng)借此機(jī)會對住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)。 5、主治醫(yī)

10、師必須在第二天實(shí)施麻醉前確認(rèn)麻醉知情同意書已簽字，認(rèn)真檢查麻醉前訪視記錄單并簽字，主治醫(yī)師應(yīng)借此機(jī)會對住院醫(yī)師進(jìn)行教學(xué)。 6、 新到住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師進(jìn)入臨床后，每月對麻醉前訪視記錄單評審一次。連續(xù)三個月連續(xù)三次均不能達(dá)標(biāo)的進(jìn)修醫(yī)師應(yīng)退回，本院住院醫(yī)師不準(zhǔn)進(jìn)入下一站輪轉(zhuǎn)。（二）麻醉知情同意書簽寫和審核的規(guī)定1、 任何麻醉必須具備麻醉知情同意書，否則不能進(jìn)行麻醉操作。2、 麻醉知情同意書簽寫程序： 1） 麻醉手術(shù)科臨床主管醫(yī)師安排好第二天的擇期手術(shù)后，麻醉手術(shù)科醫(yī)師（一般為住院醫(yī)師）根據(jù)安排的手術(shù)填寫麻醉知情同意書，到相關(guān)病房看病人，交待有關(guān)問題，簽寫知情同意書（包括簽名，關(guān)系和日期），并將簽好

11、的同意書放入病歷。如有特殊情況或高風(fēng)險，一定要在同意書上再次文字強(qiáng)調(diào)，并要求家屬就這項(xiàng)情況專門簽字。 2） 擇期手術(shù)麻醉手術(shù)科醫(yī)師術(shù)前看病人時，如果病人和家屬均不在病房或病人尚未入院，可將麻醉知情同意書放入病歷內(nèi)，并通知值班護(hù)士或管床外科醫(yī)師；如果病人在，家屬不在，可將麻醉知情同意書交與病人，囑其家屬來后仔細(xì)閱讀后鑒字，如有疑問可打電話咨詢當(dāng)日值班醫(yī)師，或第二天到麻醉手術(shù)科找有關(guān)醫(yī)師咨詢。一定要向病人家屬交代，麻醉手術(shù)科醫(yī)師根據(jù)病情和手術(shù)的需要決定和改變麻醉方法和方案。 3） 如果手術(shù)病人要求術(shù)后鎮(zhèn)痛，需在麻醉知情同意書上有關(guān)位置簽字；非手術(shù)病人要求鎮(zhèn)痛，無論住院或門診病人，均需簽麻醉知情同意

12、書。 4） 每日值班人員接到急診手術(shù)通知單后，應(yīng)立即到有關(guān)病房看病人，簽麻醉知情同意書；緊急情況下，可一邊準(zhǔn)備搶救病人，一邊通知病人家屬到手術(shù)室簽麻醉知情同意書；如果病人沒有家屬簽字，需立即通知院總值班備案；急診搶救插管、放射科、門診等基礎(chǔ)麻醉或門診手術(shù)麻醉，必須簽好麻醉知情同意書后才能操作。 3、 麻醉知情同意書的審核： 麻醉手術(shù)科主治醫(yī)師進(jìn)入手術(shù)間后，再次檢查麻醉知情同意書中所有項(xiàng)目，核對無誤，并確認(rèn)病人或家屬簽字后才能進(jìn)行麻醉。 4、 臨床工作中主治醫(yī)師與住院醫(yī)師的關(guān)系： 住院醫(yī)師每日的臨床工作向主管的主治醫(yī)師負(fù)責(zé)，如對病人的處理有不同意見可向主治醫(yī)師提出，但必須無條件服從主治醫(yī)師的處置

13、意見；對病人出現(xiàn)的病情變化密切觀察，及時匯報(bào)。在這種情況下病人出現(xiàn)任何問題由主治醫(yī)師負(fù)責(zé)。 如果住院醫(yī)師不及時匯報(bào)病情，或擅自處理，或違反主治醫(yī)師指示處理病人，出現(xiàn)任何問題由住院醫(yī)師負(fù)全責(zé)。有行醫(yī)執(zhí)照的住院醫(yī)師不能單獨(dú)留下無執(zhí)照的醫(yī)師觀察和處理病人。 在臨床麻醉工作中，下列時間1-5項(xiàng)主治醫(yī)師原則上必須在病人身邊；6-8項(xiàng)主治醫(yī)師必須在住院醫(yī)師明確的地點(diǎn)，且能在30秒內(nèi)趕到病人身邊。在下列情況發(fā)生前，住院醫(yī)師應(yīng)預(yù)計(jì)時間并提前通知主治醫(yī)師： （1） 全麻誘導(dǎo)、神經(jīng)阻滯和中心靜脈穿刺置管； （2） 大血管和重要血管的阻斷和開放； （3） 雙腔管換管，氣管或喉罩拔管； （4） 術(shù)后換床和轉(zhuǎn)運(yùn)病人到P

14、ACU和ICU； （5） 住院醫(yī)師要求和住院醫(yī)師出手術(shù)間。 （6） 硬膜外實(shí)驗(yàn)量期間； （7） 特殊復(fù)雜體位變化； （8） 體外循環(huán)轉(zhuǎn)機(jī)至停跳，開放主動脈到給魚精蛋白； （三）麻醉后訪視制度 1、一般應(yīng)在術(shù)后24小時內(nèi)對麻醉后病人進(jìn)行首次隨訪，特殊病人特殊情況隨時加強(qiáng)隨訪，以了解麻醉后醫(yī)囑執(zhí)行情況和有關(guān)麻醉并發(fā)癥等。 2、將隨訪結(jié)果詳細(xì)記錄在麻醉后隨訪記錄上，必要時在病程記錄上記述，術(shù)中或術(shù)后發(fā)生任何與麻醉有關(guān)的問題或病情不穩(wěn)定或有特殊情況者必須隨訪。術(shù)后1-3天，對神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化和泌尿系統(tǒng)進(jìn)行逐項(xiàng)觀察，如發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)繼續(xù)隨訪記錄，并判斷是否與麻醉有關(guān)：（1）、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛，感覺異

15、常，意識狀態(tài)（2）、呼吸系統(tǒng)：氣管插管后并發(fā)癥，呼吸系統(tǒng)感染 （3）、循環(huán)系統(tǒng)：有無術(shù)后休克，心律失常，心絞痛等 （4）、消化系統(tǒng)：惡心，嘔吐，腹脹等 （5）、泌尿系統(tǒng)：有無少尿，尿閉，血尿或尿潴留，原因多與低血壓，血型不合輸血和藥物損害有關(guān)，均需記錄，并觀察其治療效果。3、遇與麻醉有關(guān)的并發(fā)癥，應(yīng)會同經(jīng)治醫(yī)師共同處理或提出處理意見，隨訪至情況好轉(zhuǎn)。 4、發(fā)現(xiàn)麻醉后嚴(yán)重并發(fā)癥，必須在科內(nèi)進(jìn)行討論，分析原因。三、計(jì)劃目標(biāo)：1、保持麻醉前訪視和麻醉后隨訪合格率100%。2、擴(kuò)大術(shù)后疼痛治療范圍，加強(qiáng)醫(yī)護(hù)管理，優(yōu)化藥物配比，降低相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率。3、繼續(xù)進(jìn)行麻醉效果和輸血效果統(tǒng)計(jì)分析。四、具體措施：

16、1、第一季度在科室內(nèi)再次組織學(xué)習(xí)相關(guān)制度。2、繼續(xù)執(zhí)行麻醉前訪視和麻醉后隨訪工作標(biāo)準(zhǔn)用語和標(biāo)準(zhǔn)文字提示標(biāo)識，對于患者不在病房的情況實(shí)行床邊留放溫馨提示卡，以便于醫(yī)患溝通。3、每季度小組質(zhì)量工作會議重點(diǎn)討論分析相關(guān)問題。4、管理措施：前一天所有正常上班人員，必須完成麻醉前訪視；休息人員由住院總安排有資質(zhì)人員替代完成。有特殊情況須向主麻醫(yī)師及時匯報(bào)，并完成相關(guān)準(zhǔn)備。麻醉后隨訪由經(jīng)過培訓(xùn)的麻醉護(hù)士集中完成，并在晨會上進(jìn)行討論分析。5、組織各手術(shù)科室醫(yī)護(hù)人員開展術(shù)后疼痛管理知識培訓(xùn)。6、麻醉手術(shù)科醫(yī)師訪視病人時根據(jù)患者病情及手術(shù)方式主動與患者及家屬交代術(shù)后疼痛治療相關(guān)知識。7、科室內(nèi)結(jié)合術(shù)后疼痛效果反

17、饋及時調(diào)整相關(guān)藥物配比，不斷降低不良反應(yīng)和并發(fā)癥的發(fā)生率。8、適時推出急性疼痛護(hù)理記錄單，由病房護(hù)士負(fù)責(zé)臨床護(hù)理觀察，出現(xiàn)問題請示管床醫(yī)師或麻醉科醫(yī)師，并及時執(zhí)行醫(yī)囑，更大程度提高術(shù)后疼痛管理質(zhì)量。9、定期組織科室醫(yī)師學(xué)習(xí)麻醉效果評價標(biāo)準(zhǔn)，及時反饋評價過程中出現(xiàn)的問題，并升級改進(jìn)麻醉信息管理系統(tǒng)中麻醉效果評價板塊，提高麻醉效果評價的有效性和準(zhǔn)確性。10、定期組織科室醫(yī)師學(xué)習(xí)臨床輸血管理規(guī)范，開展多途徑容量管理及自體血回輸?shù)?，?yán)格登記麻醉信息管理系統(tǒng)中輸血管理評價板塊，輸血前后進(jìn)行床邊血?dú)鈾z測，確保手術(shù)麻醉過程中輸血合理有效。1月份質(zhì)控小組活動記錄質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：整改會議召開日期：

18、 主持者： 參加人員（簽名）：擬整改措施：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際完成與上月對比危急值報(bào)告登記處理（%）特殊患者隨訪率（%）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標(biāo)識率（%）手術(shù)安全核查率（%）麻醉風(fēng)險評估率（%）麻醉死亡率（%）死亡病例討論率（%）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（%）急危重癥搶救成功率（%）院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（%）質(zhì)控員： 月 日 科主任： 月 日2月份質(zhì)控小組活動記錄質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：整改會議召開日期： 主持者： 參加人員（簽名）：擬整改措施：本月科室完成主要

19、質(zhì)量和效率指標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際完成與上月對比危急值報(bào)告登記處理（%）特殊患者隨訪率（%）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標(biāo)識率（%）手術(shù)安全核查率（%）麻醉風(fēng)險評估率（%）麻醉死亡率（%）死亡病例討論率（%）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（%）急危重癥搶救成功率（%）院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（%）質(zhì)控員： 月 日 科主任： 月 日3月份質(zhì)控小組活動記錄質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：整改會議召開日期： 主持者： 參加人員（簽名）：擬整改措施：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際完成與上月對比危急值報(bào)告登記處理（%

20、）特殊患者隨訪率（%）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標(biāo)識率（%）手術(shù)安全核查率（%）麻醉風(fēng)險評估率（%）麻醉死亡率（%）死亡病例討論率（%）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（%）急危重癥搶救成功率（%）院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（%）質(zhì)控員： 月 日 科主任： 月 日4月份質(zhì)控小組活動記錄質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：整改會議召開日期： 主持者： 參加人員（簽名）：擬整改措施：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際完成與上月對比危急值報(bào)告登記處理（%）特殊患者隨訪率（%）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、

21、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標(biāo)識率（%）手術(shù)安全核查率（%）麻醉風(fēng)險評估率（%）麻醉死亡率（%）死亡病例討論率（%）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（%）急危重癥搶救成功率（%）院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（%）質(zhì)控員： 月 日 科主任： 月 日5月份質(zhì)控小組活動記錄質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：整改會議召開日期： 主持者： 參加人員（簽名）：擬整改措施：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際完成與上月對比危急值報(bào)告登記處理（%）特殊患者隨訪率（%）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%

22、）手術(shù)部位標(biāo)識率（%）手術(shù)安全核查率（%）麻醉風(fēng)險評估率（%）麻醉死亡率（%）死亡病例討論率（%）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（%）急危重癥搶救成功率（%）院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）急診留觀時間（小時）急救物品完好率（%）質(zhì)控員： 月 日 科主任： 月 日6月份質(zhì)控小組活動記錄質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：整改會議召開日期： 主持者： 參加人員（簽名）：擬整改措施：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際完成與上月對比危急值報(bào)告登記處理（%）特殊患者隨訪率（%）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標(biāo)識率（%）手術(shù)安全核查率（

23、%）麻醉風(fēng)險評估率（%）麻醉死亡率（%）死亡病例討論率（%）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（%）急危重癥搶救成功率（%）院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（%）質(zhì)控員： 月 日 科主任： 月 日7月份質(zhì)控小組活動記錄質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：整改會議召開日期： 主持者： 參加人員（簽名）：擬整改措施：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際完成與上月對比危急值報(bào)告登記處理（%）特殊患者隨訪率（%）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標(biāo)識率（%）手術(shù)安全核查率（%）麻醉風(fēng)險評估率（%）麻醉死亡率（%）死亡病例討論率（%

24、）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（%）急危重癥搶救成功率（%）院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（%）質(zhì)控員： 月 日 科主任： 月 日8月份質(zhì)控小組活動記錄質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：整改會議召開日期： 主持者： 參加人員（簽名）：擬整改措施：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際完成與上月對比危急值報(bào)告登記處理（%）特殊患者隨訪率（%）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標(biāo)識率（%）手術(shù)安全核查率（%）麻醉風(fēng)險評估率（%）麻醉死亡率（%）死亡病例討論率（%）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（%）急危重癥搶救成功率

25、（%）院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（%）質(zhì)控員： 月 日 科主任： 月 日9月份質(zhì)控小組活動記錄質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：整改會議召開日期： 主持者： 參加人員（簽名）：擬整改措施：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際完成與上月對比危急值報(bào)告登記處理（%）特殊患者隨訪率（%）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標(biāo)識率（%）手術(shù)安全核查率（%）麻醉風(fēng)險評估率（%）麻醉死亡率（%）死亡病例討論率（%）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（%）急危重癥搶救成功率（%）院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（%）質(zhì)控員

26、： 月 日 科主任： 月 日10月份質(zhì)控小組活動記錄質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：整改會議召開日期： 主持者： 參加人員（簽名）：擬整改措施：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際完成與上月對比危急值報(bào)告登記處理（%）特殊患者隨訪率（%）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標(biāo)識率（%）手術(shù)安全核查率（%）麻醉風(fēng)險評估率（%）麻醉死亡率（%）死亡病例討論率（%）疑難病例討論（次）醫(yī)院感染患病率（%）急危重癥搶救成功率（%）院內(nèi)急會診到位時間（分鐘）急救物品完好率（%）質(zhì)控員： 月 日 科主任： 月 日11月份質(zhì)控小組活動記錄質(zhì)控發(fā)現(xiàn)的問題、原因、責(zé)任人：整改會議召開日期： 主持者： 參加人員（簽名）：擬整改措施：本月科室完成主要質(zhì)量和效率指標(biāo)項(xiàng)目實(shí)際完成與上月對比危急值報(bào)告登記處理（%）特殊患者隨訪率（%）醫(yī)療安全（不良）事件報(bào)告（例）麻醉、手術(shù)、輸血、特殊檢查治療、有創(chuàng)操作告知率（簽署同意書）（%）手術(shù)部位標(biāo)識率（%）手術(shù)安全核查率（%）麻醉風(fēng)險評估率（%）麻醉死亡率（%）死亡病例討