新生兒抗菌藥應(yīng)用問題課件

1、新生兒抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)問題重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院 余加林躬騷鈾人豐俏札治婉弦佰晦扶副堵剃致脈睫溶縱顏爐棚擾翠余棲旋譽(yù)顧火新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題抗生素與抗菌藥物抗菌藥物（antibacterials，antimicrobial drugs）： 具有殺滅或抑制細(xì)菌生長的藥物的總稱，包括決大多數(shù)抗生素、化學(xué)藥物（磺胺類、喹諾酮類）等抗生素（antibiotics）： 由某些細(xì)菌、真菌或其他微生物在生活過程中產(chǎn)生的代 謝產(chǎn)物，包括： 抗細(xì)菌抗生素 抗真菌抗生素 抗腫瘤抗生素 免疫抑制抗生素豬腦紐氮汞趴襄筏九烹埂蛹項(xiàng)綽污澇饋禽傘頰埂面刀學(xué)橡紳韻屈盞外蛛節(jié)新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗

2、菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥物代謝特點(diǎn) 藥物對(duì)機(jī)體的作用（或效應(yīng)）依賴于： - 藥物的體內(nèi)濃度 - 多數(shù)用血藥濃度代表 * 取決于藥物在體內(nèi)的: 吸收 分布 代謝 排泄錫貞翟柯昌品漠噸駐器滓腎累躺黑人蓑樁姬輾潞析樟嶺脖眺骨炔艦狙漾刺新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題吸收與給藥途徑密切相關(guān)口服給藥對(duì)早產(chǎn)兒和早期新生兒不適合： - 胃內(nèi)缺乏必要的酸度： * 早產(chǎn)兒出生后1w內(nèi)幾乎沒有胃酸分泌 * 新生兒初生時(shí)胃液pH接近中性 * 第2天有短暫下降，以后再度回升至中性 - 胃排空延遲易使藥物到達(dá)腸道的時(shí)間較長 - 胃食道反流肌肉注射：吸收取決于局部血液灌注和藥物沉積面積 - 肌肉組織少、局部血液灌

3、注不足 * 缺氧、低體溫或休克 - 可能進(jìn)入皮下 - 硬結(jié)或膿腫、儲(chǔ)庫效應(yīng): 小早產(chǎn)兒開妻怠忽純洛襄枝恩鯨俞負(fù)紅謝糖佬督硼響搔皂婿拄磊簿謹(jǐn)牽柒蛹苛俘糕新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題吸收與給藥途徑密切相關(guān)靜脈注射：早產(chǎn)兒和新生兒最理想的給藥途徑 應(yīng)注意： - 最好用微量泵。 - 用臍血管要小心， 臍靜脈、臍動(dòng)脈給藥 有分別引起肝壞死、 肢體或腎壞死的危險(xiǎn)贈(zèng)莆番耗嚎錠泳濟(jì)來古參窄宛窒瀾吟全住謹(jǐn)勵(lì)丙使蟻兄祝正霧墑叭吐墮蛀新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥物分布特點(diǎn)新生兒體液占體重的比例高80%（1歲70%，成人60%） - 水溶性藥物在細(xì)胞外液中容易稀釋血漿白蛋白因素：

4、- 聯(lián)結(jié)力低：血漿白蛋白不足，且以胎兒白蛋白為主 - 游離藥濃度增加：藥性增強(qiáng)易中毒、半衰期縮短 - 影響聯(lián)結(jié)： * 高膽紅素，低血pH值，降低聯(lián)結(jié)，易藥物中毒 * 受體競爭：機(jī)陰離子藥（磺胺類等）:游離膽紅素 核黃疸賂麻澆蔽轄驚堰環(huán)逼哪倔鵝略遵鼎魏鄒匈飽灌咨匪掠攘笛介嘿茸侈魂輯煎新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥物代謝特點(diǎn)肝臟 - 孕29w，肝臟代謝酶的活性只有成人的36%， - 葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等活性低,約1周內(nèi) * 氯霉素的“灰嬰綜合征” - 出生1周后，葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶等活性逐漸達(dá)成人水平 - 酶誘導(dǎo)劑的應(yīng)用 - 某些藥物用常見劑量，藥效可能降低濃串亦俘訛曠算靳蟄蕪?fù)?/p>

5、捌扯哪退抉低閱撂錳劑熱搞閱濟(jì)堰巨霸層曹俄廣新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題主要從腎臟，其次從腸道、膽道和肺排出 腎小球和腎小管: - 腎血流量及腎小球?yàn)V過率均不足成人的40% 早產(chǎn)兒更低 - 1w后腎小球?yàn)V過率增加，但球管不平衡 且持續(xù)幾個(gè)月 抗菌藥物在體內(nèi)蓄積中毒 日齡越小，出生體重越輕，藥物半衰期越長例如：新生兒抗菌藥物排泄特點(diǎn)亂未消耐督僥控紡輯才茹孟履煎禮恍傣軸這鍬頤摩價(jià)段尼激務(wù)寵憊腿贖步新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥物排泄特點(diǎn) 青霉素G半衰期在1周內(nèi)新生兒：長達(dá)3.2h(14d則1.4h) 氯霉素在新生兒半衰期長達(dá)250h（成人僅1.5h） 40%最高的細(xì)

6、菌清除率 - 半衰期一般12h,就必須q68h使用 - 頭胞曲松半衰期69h, 即可qd 病理情況的影響： 缺氧、低血壓腎血流減少減少劑量、延長間隔時(shí)間 時(shí)間血藥濃度MIC半衰期再次給藥梆和尚淋陪鷗飛佛疙鎬毆凸諧梳直栓即蔡踞堯橫氓斤瀑初葛屏午場適宴嗣新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題血藥濃度監(jiān)測 新生兒的藥理學(xué)復(fù)雜NICU廣泛應(yīng)用新藥，極低體重兒已能成活，但缺乏這類人群的常見藥代動(dòng)力學(xué)資料新生兒的藥物毒性反應(yīng)高(24%)兒童及成人為 6%17%。新生兒需監(jiān)測的抗菌藥物： - 氨基糖苷類 - 萬古霉素 八正夸靡殖埋吳正圈圈竹您陸玖扒緞礙斌迂嘎類幽吁啄赤須帝堪政濃蔣惱新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生

7、兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥物預(yù)防用藥與經(jīng)驗(yàn)性用藥 不延誤最佳的治療時(shí)機(jī)在孕周小于33周的早產(chǎn)兒中有超過90%的患兒在暖箱中曾接受過多種抗菌藥物的治療Clark RH. Pediatrics 2006,117:1979-1987 感染發(fā)生率與孕周及出生體重呈負(fù)相關(guān)，BW24h, 頭孢噻肟+丁胺卡那 - 療程:沒有感染僅接受2天最大劑量的抗生素 有明確早發(fā)感染，臨床表現(xiàn)明顯好轉(zhuǎn)及CRP恢復(fù)正常 膿毒血癥至少使用1周 G-桿菌腦膜炎至少使用3周 溺滾埋駿穆賭趣充奴味個(gè)衣棕實(shí)癰頻贅絹厚鴕抉弘強(qiáng)戌昔巾涕沮芋疹礬蹈新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題晚期新生兒抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用 生后2-4周的新生兒

8、 系統(tǒng)感染(如敗血癥)，肺炎、腦膜炎、尿路感染及淺表皮膚感染病原體常常來自外界環(huán)境，皮膚、呼吸道、胃腸道、泌尿道等定植菌的侵入VLBW晚發(fā)敗血癥中，G+菌70.2%,且CoNS 47.9% 國內(nèi)新生兒敗血癥G+占87.8%-89.2%，其中表葡菌占50% 藥敏： - 金葡菌、表葡菌均對(duì)多種抗生素耐藥，對(duì)青霉素耐藥率100%，對(duì) 苯唑西林及紅霉素的耐藥率達(dá)60%以上，萬古霉素敏感率100% - G-菌對(duì)氨芐西林耐藥率近100%，哌拉西林/他唑巴坦敏感性高達(dá) 92.3%，對(duì)泰能96.2%。萬古霉素不作為首選，常選第三代頭孢菌素輿賒鉑炭寅嵌跡儉犀很藥淖生哥爆防扎欠烤犧沏挎努頹誘恫鞋褥鼎矮喳繪新生兒抗

9、菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題囂苛爍鑼糠伊失無削壟棗拇棗漳怎匠獺拜脹殘類鐐裕豬椿備誰睛斂六緝撾新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題抗菌藥物的耐藥問題氨芐西林： - Hyde等:6天早產(chǎn)兒血或腦脊液中分離的大腸埃希菌，耐藥率從1998年的29%上升到2000年的84% - 美國96例新生兒敗血癥中已有45%對(duì)氨芐西林耐藥 - 早產(chǎn)兒比足月兒耐藥率高近2倍（50.1%比26.11%） - 故不太適合用于早產(chǎn)兒首選抗生素青霉素： - 西方國家早產(chǎn)兒感染首選 - GBS在早產(chǎn)兒感染相當(dāng)普遍 - 我國GBS對(duì)早產(chǎn)兒的感染尚不普遍存在 - 也不宜用作為早產(chǎn)兒首選抗生素喂著汝住溝農(nóng)浙灤盎廚哄恍烴逼部岸

10、昔蚊糠豎匆韋餒焰竿蟹鮑劍炙港橢征新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題特殊抗菌藥物在新生兒中應(yīng)用的爭議早產(chǎn)兒預(yù)防性使用 - 非常普遍，抗菌藥物的高選擇性壓力 - 給當(dāng)事早產(chǎn)兒治療帶來困難 - 也給整個(gè)微生態(tài)環(huán)境制造成更多的耐藥菌株喹諾酮類 - 環(huán)丙沙星敏感率95.2%，諾氟沙星78.8% - 普遍擔(dān)心其對(duì)軟骨發(fā)育的損害 - 荷蘭對(duì)28例早產(chǎn)或低體重兒用環(huán)丙沙星后隨訪3年，抗生素耐藥菌株 的感染有效且沒有嚴(yán)重的副作用 - 環(huán)丙沙星對(duì)于實(shí)驗(yàn)動(dòng)物可引起軟骨損害，但在兒童中罕見 - 7例早產(chǎn)兒氟喹諾酮治療后隨訪，在生長發(fā)育方面較對(duì)照組沒有差異 在其他抗生素治療無效又有藥敏結(jié)果的細(xì)菌感染的早產(chǎn)兒 仍可

11、選用該類藥物婦漸齋撮森墟錐撰督焚瞄份奇盔挨岡秋殉宏汐漸撒鉀插陋率坷浪滇么壇鎢新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒敗血癥的抗菌藥物應(yīng)用 用藥原則：(1)臨床診斷敗血癥，在使用抗生素前收集各種標(biāo) 本，不需等細(xì)菌學(xué)結(jié)果即應(yīng)及時(shí)使用抗生素(2) 根據(jù)病原菌可能來源初步判斷病原菌種，未明 確前可選擇既針對(duì)G+菌又針對(duì)G-菌的抗生素,可 先用兩種抗生素,掌握不同地區(qū)、不同時(shí)期有不 同優(yōu)勢致病菌及耐藥譜,經(jīng)驗(yàn)性地選用抗生素(3) 一旦出藥敏結(jié)果，應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整，盡量選用一 種針對(duì)性強(qiáng)的抗生素；如臨床療效好，雖藥敏結(jié) 果不敏感，亦可暫不換藥(4) 一般采用靜脈注射，療程10-14d。GBS及G-菌 所

12、致化膿性腦膜炎(簡稱化腦)療程1421d。丙臆圣常迅始賺艙鍵毫悄九腕掙鉑骯毒進(jìn)甭停請(qǐng)蒸肢縫整蚊盈洲峭噪床咒新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒敗血癥的抗菌藥物應(yīng)用 (1)青霉素與青霉素類：鏈球菌屬（包括GBS、肺炎鏈球菌、D組鏈球菌如糞鏈球菌等),首選青霉素G,對(duì)葡萄球菌屬包括金黃色葡萄球菌和CoNS，青霉素普遍耐藥，宜用耐酶青霉素如苯唑西林、氯唑西林(鄰氯青霉素)等(2)第1、2代頭孢菌素：頭孢唑啉為第1代中較好的,主要針對(duì)G+菌，對(duì)G-菌有部分作用，但不易進(jìn)入腦脊液；頭孢拉定對(duì)G+和G-球菌作用好，對(duì)G-桿菌作用較弱。第2代中常用頭孢呋辛，對(duì)G+菌比第1代稍弱，但對(duì)G-及內(nèi)酰胺酶

13、穩(wěn)定性強(qiáng)，故對(duì)G-菌更有效。(3)萬古霉素：作為二線，主要針對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）主要針對(duì)G+菌:蠱催襲檸狗塢鐐累誰知據(jù)勁解街蠻云卸首紫瓣馬摧辣脯埠滁蛤矩矮緝喧木新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒敗血癥的抗菌藥物應(yīng)用 (1)第3代頭孢菌素： 對(duì)腸道桿菌有效,極易進(jìn)入腦脊液,常用于G-菌敗血癥和化腦,但不宜單用,因?yàn)閷?duì)金葡菌、李斯特菌作用較弱，對(duì)腸球菌完全耐藥。 常用： 頭孢噻肟 頭孢哌酮(先鋒必,僅該藥不太易進(jìn)入腦脊液) 頭孢他啶(復(fù)達(dá)欣,常用于綠膿桿菌敗血癥并發(fā)化腦 頭孢曲松(可作為化腦的首選抗生素,但新生兒黃疸 時(shí)慎用)主要針對(duì)G-菌悸執(zhí)酗砂床稍佩勸么謀養(yǎng)氟姚企根中檢譏

14、涪嫉滲遙割布漠榮晾屢盯界昏職新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒敗血癥的抗菌藥物應(yīng)用 （2）哌拉西林(氧哌嗪青霉素):對(duì)G-菌及GBS均敏感，易進(jìn)入腦脊液。（3）氨基糖苷類：主要針對(duì)G-菌，對(duì)葡萄球菌滅菌作用亦較好，但進(jìn)入腦脊液較差 阿米卡星(丁胺卡那霉素)，因?qū)π律鷥阂自斐啥拘阅I毒性，如有藥敏試驗(yàn)的依據(jù)且有條件監(jiān)測其血藥濃度的單位可以慎用，不作為首選，并注意臨床監(jiān)護(hù)。 奈替米星，耳腎毒性較小。（4）氨曲南：為單環(huán)內(nèi)酰胺類抗生素，對(duì)G-菌的作用強(qiáng)，-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，不良反應(yīng)少主要針對(duì)G-菌:針對(duì)厭氧菌:用甲硝唑（滅滴靈） 府逛勒痔曰碰帛亭追喀矯顫進(jìn)硬收陣帚楔橇御樊睡現(xiàn)跡喚危曠佯徹客歲

15、新新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒敗血癥的抗菌藥物應(yīng)用 (1)亞胺培南+西司他丁(泰能):為新型內(nèi)酰胺類抗生素(碳青霉烯類),對(duì)絕大多數(shù)G+及G-需氧和厭氧菌有強(qiáng)大殺菌作用,常作為第二、三線抗生素。但不易通過血腦屏障，且有引起驚厥的副作用，故不推薦用于化膿性腦膜炎。(2)帕尼培南+倍他米隆(克倍寧):為另一種新型碳青霉烯類抗生素，抗菌譜與泰能相同。(3)美洛培南(美平):引起驚厥的副作用較泰能發(fā)生低 (4)頭孢吡肟(馬斯平):為第四代頭孢菌素，抗菌譜廣, 對(duì) G+及G-均敏感性，對(duì)內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，且不易發(fā)生耐藥基因突變，但對(duì)MRS不敏感其他廣譜抗生素 竭彰睫螺舊映瑣烽銳月霄莽尹捉秩

16、浩攪鞋甥僳勛豎拜侗馳翌郵剖夫妹十塌新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題表 新生兒敗血癥常用抗菌藥物、用法(mg/kg)及間隔時(shí)間抗生素2000g04w07d7d07d7d青霉素*2.55萬U q12h2.55萬U 12h57.5萬U q8h2.55萬U q8h2.55萬U q6h苯唑西林*25 q12h25 q12h2550 q8h2550 q8h2550 q6h萬古霉素*15 qd10 q12h15 q12h15 q12h15 q8h阿米卡星7.5 qd7.5 qd10 qd10 qd7.5 q12h注: *并發(fā)化膿性腦膜炎時(shí)劑量加倍。*用藥3d應(yīng)監(jiān)測血藥濃度,最佳峰濃 度20-32ug

17、/ml,谷濃度3d應(yīng)監(jiān)測血藥濃度,最佳峰 濃度6-8ug/ml,谷濃度95% 氨芐西林+舒巴坦 80% 阿莫西林+克拉維酸約 60% 頭孢克羅 90% 以上這幾種藥除了殺菌效果外，還有較高的口服生物利用度，故成為較常選擇的用于序貫療法的藥物，也可用于新生兒，但必須避免口服含鈣和鎂制劑，因?yàn)闀?huì)干擾喹諾酮類等藥的吸收 噪愈禁寅趨宦汪誼松獲墓值廉窮表極型敢厘峪醞癥隧認(rèn)擠汞擁據(jù)堰某荊躁新生兒抗菌藥應(yīng)用問題新生兒抗菌藥應(yīng)用問題考慮序貫療法選擇抗生素 不適合序貫療法:完全禁食需要胃腸道休息的嬰兒；有影響胃腸道吸收的因素如嚴(yán)重惡心、嘔吐、持續(xù)鼻胃管引流、吸收不良綜合征、短腸綜合征等病情嚴(yán)重如白細(xì)胞太低、化膿性腦膜炎、腦膿腫、骨髓炎、感染性休克及心內(nèi)膜炎等；極低體重兒；多重耐藥菌如MRS感染早期新生兒 勸毆柿軍潑柵鑒袍奴碾鉗官醋綏膏啟票酪宦懸