心力衰竭藥物治療進(jìn)展課件

1、心力衰竭的藥物治療新進(jìn)展及指南解讀河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院 李道麟內(nèi)容 目前心衰的藥物治療 心衰的基本理念和觀點引起心衰的因素 心衰的優(yōu)化治療策略 指南更新與展望一、心力衰竭的基本理念和觀點慢性心力衰竭的流行病學(xué)情況 據(jù)WHO統(tǒng)計，慢性心衰在人群中的發(fā)病率為1.5%-5.6%，65歲以上人群達(dá)到6%-10%，其發(fā)病率每十年增加一倍并且預(yù)后較差，病死率高， 5年存活率與腫瘤相仿，4年死亡率約50%，5年死亡率達(dá)67%，嚴(yán)重心衰患者1年死亡率可達(dá)50%。慢性心力衰竭的疾病譜變化 中青年慢性心力衰竭住院患者的原發(fā)病因由既往的風(fēng)心病、先心病演變?yōu)榇x性疾病、高血壓、房顫以及心肌??； 老年慢性心力衰竭住

2、院患者的原發(fā)病因由既往的風(fēng)心病、肺心病演變?yōu)楣谛牟?、糖尿病以及高血壓。定義：是由于心臟結(jié)構(gòu)和功能異常而引起的具有心衰典型癥狀(如氣促、踝部水腫和疲乏)和體征(如頸靜脈壓增高、肺部細(xì)濕羅音、心尖搏動移位)的臨床綜合征。 分型：射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HF-REF)或收縮性心衰 射血分?jǐn)?shù)保存的心衰(HF-REF)或舒張性心衰 診斷標(biāo)準(zhǔn)： 射血分?jǐn)?shù)降低的心衰(HF-REF)或收縮性心衰： （1）典型的心衰癥狀 （2）典型的心衰體征 （3) LVEF40 射血分?jǐn)?shù)保存的心衰(HF-PEF)或舒張性心衰: (1)典型的心衰癥狀 (2)典型的心衰體征 (3)LVEF正?；騼H輕度降低，且左心室未擴大 (4)存在

3、相關(guān)的結(jié)構(gòu)性心臟病(如左室肥厚、左房增大)和/或舒張性心功能障礙。 臨床表現(xiàn) 按心衰發(fā)生的部位可分為左心衰、右心衰和全心衰竭（1）左心衰竭：以肺循環(huán)瘀血及心排血量降低癥狀如呼吸困難、咳嗽、咯痰、乏力、嗜睡及少尿等為主要臨床表現(xiàn)。（2）右心衰竭：以體循環(huán)瘀血癥狀如食欲減退、尿少、夜尿增多、肝區(qū)疼痛以及頸靜脈充盈、肝臟腫大、水腫等體征為主要臨床表現(xiàn)。（3）全心衰竭：同時具有左、右心衰竭的臨床表現(xiàn)。 從心衰早期干預(yù)的需要出發(fā)，可將心衰分成A、B、C、D四個階段。 （1）階段A為“前心衰階段”：指心衰的高危人群，但目前尚無心臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰的癥狀和體征。 （2）階段B屬“前臨床心衰階段”，

4、指患者雖無心衰的癥狀和體征，但已存在心臟結(jié)構(gòu)改變。 （3）階段C為臨床心衰階段。指患者已有結(jié)構(gòu)性心臟病，既往或目前有心衰的癥狀和體征；或以往曾因此接受過治療。 （4）階段D為難治性終末期心衰階段?；颊哂羞M(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積極的內(nèi)科治療，休息時仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)。疑 似 心 衰急性起病非急性起病胸 片ECG胸 片可能ECGBNP/NTpro BNP超聲心動圖超聲心動圖BNP/NTpro BNPECG正常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG異常和NTpro BNP300pg/ml或BNP100pg/mlECG異常和NTpro BNP125pg/ml或BNP

5、35pg/mlECG正常和NTpro BNP125pg/ml或BNP35pg/ml心衰不可能心衰不可能超聲心動圖如證實心衰，則明確病因和啟動適宜治療二、引起心力衰竭的因素1、心肌初始損傷因素：心肌初始損傷因素是指引起心臟損傷的直接病因。 1）心肌缺血：急、慢性缺血引起心肌細(xì)胞壞死（心肌梗死）、心肌損傷、暈厥、頓抑、冬眠、凋亡，使得缺血區(qū)域心肌細(xì)胞丟失和功能喪失，而非缺血區(qū)域心肌細(xì)胞負(fù)荷過重； 2）血流動力學(xué)負(fù)荷過重：前負(fù)荷過重如心臟瓣膜關(guān)閉不全等，主要為離心肥厚；后負(fù)荷過重如高血壓引起向心肥厚。 3）心肌疾病：各種心肌病、心肌炎癥等，引起心肌細(xì)胞丟失和功能喪失。 上述各種原因的初始心肌損傷因素

6、引起心肌結(jié)構(gòu)和功能變化，導(dǎo)致心室泵血和（或）充盈功能低下。 1、心肌初始損傷因素：心肌初始損傷后果1）嚴(yán)重者直接引起急性心力衰竭；2）較輕者通過心臟器官水平代償可以暫時維持心室泵血和（或）充盈功能，此時不激活神經(jīng)內(nèi)分泌；3）當(dāng)通過心臟器官水平代償不能滿足機體代謝需要時，則需要激活體神經(jīng)內(nèi)分泌、調(diào)動機體整體水平的代償機制，以暫時維持心臟泵血和（或）充盈功能，滿足機體代謝需要。2、繼發(fā)心肌損傷因素：神經(jīng)內(nèi)分泌 由于心臟器官水平代償不全，需要激活全身代償因素參與完成心臟的代償過程： 1）RASS系統(tǒng) 2）交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng) 3）多種細(xì)胞因子 4）其他器官系統(tǒng)，例如腎臟等 這些全身代償因素一方面可以

7、臨時增加心臟泵血和（或）充盈功能，另一方面這些因素也是心肌損傷因素。目前慢性心力衰竭的治療四大基石中有三個是針對繼發(fā)心肌損傷因素的，拮抗RASS系統(tǒng)、拮抗交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)和利尿劑。 慢性心力衰竭的相關(guān)誘因 大多數(shù)心衰反復(fù)發(fā)作和加重都有明確的誘因，如：感染、嚴(yán)重心律失常、水電解質(zhì)紊亂、過度勞累或情緒激動、血容量增加、肺栓塞、妊娠、分娩和貧血等，這些誘因可使心臟負(fù)荷加重。 心力衰竭發(fā)病機制兩大學(xué)說 一、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說： 神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子過度激活是導(dǎo)致心力衰竭的因素。 治療原則是：拮抗過度激活的神經(jīng)內(nèi)分泌及細(xì)胞因子。 已經(jīng)獲得成功有：RASS系統(tǒng)、交感神經(jīng)兒茶酚胺系統(tǒng)、利尿劑等。 新增加的是

8、：鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRAs) ，依普利酮 正在研究的是： r-BNP 二、負(fù)荷心肌病學(xué)說： 心力衰竭核心是心臟和/或心肌細(xì)胞負(fù)荷過重引起心肌病樣改變，本質(zhì)是 能量饑餓。 治療原則是：改善能量代謝 藥物很多，但是都缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012三、目前心力衰竭的藥物治療1、當(dāng)代心力衰竭的藥物治療的四大基石 1）、拮抗系統(tǒng)類藥物： 、醛固酮拮抗劑 是目前心衰治療的 I 類推薦藥物，可降低NYHA II IV級HF患者死亡率 %。A類證

9、據(jù)。 ）、-受體阻滯劑： 是目前心衰治療的 I 類推薦藥物，可降低NYHA II IV級HF患者死亡率 34% 35%。A類證據(jù)。 ）、洋地黃類強心劑 不降低NYHA II IV級HF患者死亡率，也不增加死亡率。B類證據(jù)。 ）、利尿劑 The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II): a randomised trial. Lancet. 1999;353:913.The MERIT-HF Investigators. Lancet353.2001-2007.1999. 2、藥物治療新進(jìn)展一、利尿劑： 新添鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(

10、MRAs)依普利酮 (MRAs)。 EMPHASIS-HF試驗亞組分析結(jié)果：主要復(fù)合終點事件發(fā)生率均顯著降低。 試驗人群：即年齡75歲、2型糖尿病、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）30%、估 計腎小球濾過率（eGFR）60 ml/（min1.73m2）和收縮壓123 mmHg。二、竇房結(jié)抑制劑（sinus node inhibitor ）： 伊伐布雷定（ivabradine） SHIFT心臟重構(gòu)亞組分析隨訪8個月的結(jié)果： 竇性心律70/分，心功能II-IV 級，左室收縮末容量指數(shù)（ LVESVI ）平均減少13 ml，且心血管死亡及再 住院率顯著降低。三、補充神經(jīng)內(nèi)分泌因子之不足？ r-BNP，急性血

11、流動力學(xué)紊亂四、中醫(yī)中藥： 芪藶強心膠囊等ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012四、指南的更新及優(yōu)化治療策略1、急性血流動力學(xué)惡化階段（急性心力衰竭）NYHA IV級，不能平臥，下肢水腫，心力衰竭C期、D期 1）治療目標(biāo)：穩(wěn)定血流動力學(xué) 2）藥物治療措施： 強心：毛地黃、鈣離子增敏劑左西孟旦、增加cAMP藥物 利尿：利尿劑、 rBNP 擴張血管：NO提供劑, a受體拮抗劑 3）CPAP（Continuous positive airway pressure ）

12、減少22的氣管插管，13的死亡風(fēng)險 4）IABP 5）超濾2、血流動力學(xué)相對穩(wěn)定階段（慢性階段） 1）方案1：NYHA II-III級，心力衰竭C期，可平臥，無下肢水腫 -受體阻滯劑+ACEIARB，可加長效或者緩釋NO提供劑（H-ISDN）。 2）方案2： NYHA III-IV級，心力衰竭C期，可平臥，下肢水腫 -受體阻滯劑+ACEIARB+毛地黃+利尿劑+醛固酮拮抗劑（依普利酮） ，可加長效或者緩釋NO提供劑（H-ISDN）注意事項：1）血壓：SBP大于90，或者脈壓大于等于30；2）心率：大于55次/分3）-受體阻滯劑增加劑量和停藥問題4）-受體阻滯劑、ACEI、ARB的目標(biāo)劑量問題5

13、）毛地黃、利尿劑用藥物時間問題6）NO提供劑的應(yīng)用問題7）中藥應(yīng)用問題3、D期心力衰竭（終末階段）NYHA IV級，不能平臥，下肢水腫，胸、腹腔積液，心包積液，上述急性階段治療措施效果不佳，此期應(yīng)該與C期難治性心力衰竭區(qū)別。如果治療效果好，不能診斷D期除急性血流動力學(xué)紊亂階段治療措施外，目前有效的治療： 1）心臟移植 2） LVAD（左室輔助裝置） 3） 可應(yīng)用增加cAMP藥物1、利尿劑+ACEI（或ARB）+beta-blocker心臟功能仍然II-IV級是否依普利酮（mineralocorticoid receptor antagonists）心臟功能仍然II-IV級LVEF 35%竇性心

14、律70/分伊伐布雷定（ivabradine）心臟功能仍然II-IV級， LVEF 35%QRS120ms是否是是否否是是CRT-P/CRT-D否考慮ICD心臟功能仍然II-IV級地高辛 + H-ISDN終末階段 ：LVAD、心臟移植治療不變，無特殊是否2012ESC指南治療優(yōu)化流程五、心力衰竭的指南更新與展望（一）2011年心力衰竭藥物治療新成果盤點1）依普利酮對NYHA級高?；颊哂行?。 EMPHASIS-HF試驗亞組分析結(jié)果：主要復(fù)合終點事件發(fā)生率均顯著降低。 試驗人群：即年齡75歲、2型糖尿病、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）30%、估計腎小球濾過率（eGFR）60 ml/（min1.73m2）和

15、收縮壓123 mmHg。2）伊伐布雷定長期應(yīng)用可使心衰患者心臟重構(gòu)逆轉(zhuǎn)和生活質(zhì)量提高。 SHIFT心臟重構(gòu)亞組分析隨訪8個月的結(jié)果：竇性心律70/分，心功能II-IV級， 左室收縮末容量指數(shù)（ LVESVI ）平均減少13 ml，且心血管死亡及再住院率顯著降低。3）決奈達(dá)隆不能用于心衰患者。 決奈達(dá)隆可顯著升高中重度心衰伴心房顫動（房顫）患者病死率，還可使血肌酐水平顯著升高。（二）2012 ESC 心力衰竭治療指南六大進(jìn)展(i) 鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑(MRAs)依普利酮： an expansion of the indication for mineralocorticoid(aldoster

16、one) receptor antagonists (MRAs);(ii) 竇房結(jié)抑制劑（sinus node inhibitor ）伊伐布雷定（ivabradine） a new indication for the sinus node inhibitor ivabradine;(iii) CRT 新適應(yīng)癥：見后 an expanded indication for cardiac resynchronization therapy(CRT);(iv) 心力衰竭血運重建： new information on the role of coronary revascularization i

17、nHF;(v) 心室輔助裝置： recognition of the growing use of ventricular assist devices;(vi) 經(jīng)導(dǎo)管瓣膜急重介入治療： the emergence of transcatheter valve interventions.(iii) CRT 新適應(yīng)癥：In patients who are expected to survive with good functional status for 1 year: IIa CRT should be considered in those in NYHA functional cl

18、ass III or IV with an EF 35%, irrespective of QRS duration, to reduce the risk of worsening of HF IIb CRT may be considered in those in NYHA functional class II with an EF 35%, irrespective of QRS duration, to reduce the risk of worsening of HF.（二）2012 ESC 心力衰竭治療指南六大進(jìn)展 1擴大了醛固酮拮抗劑應(yīng)用的適應(yīng)證。即亦推薦應(yīng)用于心功能NYHA級患者。2肯定了竇房結(jié)起搏電流抑制劑伊伐布雷定在心衰治療中的地位。伊伐布雷定可能是近20年、繼ARB之后，唯一的一種被確認(rèn)為可改善心衰預(yù)后的