常用機械基本原理、通氣模式的運用

1、 常用機械基本原理、通氣模式的運用基本原理圖 輸入主機的氣體為高壓，要求干燥、潔凈；輸出給病人的混合氣體為低壓，要求溫暖、濕潤并達到有效的肺泡通氣量。定容型通氣的特點優(yōu)點潮氣量保證，不會因肺功能改變而發(fā)生變化缺點可致高氣道峰壓發(fā)生氣壓傷 所設定的吸氣流速可能會不能滿足病人所需 吸氣流速的不協(xié)調(diào)增加了病人呼吸肌的做功， 可導致：病人不舒適氣體交換受影響定壓型通氣壓力恒定吸氣流量為一變量呈減速波型病人感覺較舒適，可減少鎮(zhèn)靜劑的使用時間切換: (A)壓力控制通氣流量切換: (B)壓力支持PressureFlowAB 定壓型通氣的特點優(yōu)點減速波型較為符合生理需要 氣體進入肺泡較快， 改善肺泡內(nèi)氣體分布

2、、通氣血流比和氧合相對較低的吸氣峰壓缺點輸出的潮氣量是一變量，依病人肺功能的改變而變化: 氣道阻力 (A)肺順應性 (B)容量控制與壓力控制比較機械通氣的基本模式 定壓通氣 定容通氣完全控制 PCV VCV PSIMVPSV SIMVPSV完全支持 PSV“基本”模式最常用時間壓力曲線波形各段意義A/ 觸發(fā):病人 (assisted)呼吸機 (controlled)B/ 限制:流速壓力C/ 切換:容量時間ABC時間壓力曲線ttPF氣道峰壓氣道平臺壓吸氣相呼氣相用以克服氣道阻力（P1）用以克服彈性阻力（P2）反應肺內(nèi)壓流速或氣道阻力對氣道峰壓產(chǎn)生影響，但對平臺壓無影響順應性的變化對氣道峰壓和平臺

3、壓都產(chǎn)生相同影響 自主呼吸容量控制通氣CMV吸呼吸呼CMV:呼吸機控制病人呼吸,有關參數(shù)全由呼吸機控制.輔助控制通氣AMV吸呼AMV:病人吸氣力達到觸發(fā)閾,呼吸機按預置各參數(shù)輸送氣體.觸發(fā)閾=PEEPPsens(壓力觸發(fā)值). 無效觸發(fā)C-A-A/CControl: Only machine initiated mandatory breaths:Assist: Only patient initiated mandatory breaths:Assist/Control: machine and patient initiated breaths:PawPawPaw指令通氣的 輸送不管患者的

4、吸氣用力情況，故在指令通氣壓力上升前常無負向拐彎波，兩次指令通氣間可見低幅波動的自主呼吸波形，負壓表示吸氣，正壓代表呼氣。 間歇指令通氣IMV同步與非同步自主呼吸IMVSIMV同步間歇指令通氣模式SIMV強制(指令)通氣自主呼吸期達觸發(fā)閾僅有壓力支持吸呼同步強制通氣觸發(fā)窗SIMV在觸發(fā)窗期(一般在Tm期中前25%期間)吸氣力達觸發(fā)閾即同步強制通氣.SIMV是人機合作模式 Tm Ts SIMV與A/C的區(qū)別設定呼吸機頻率10次/分 呼吸機的實際 工作頻率患者呼吸頻率A-CMVSIMV05201010101010-1520 呼吸窗的設定 觸發(fā)窗位于指令通氣之前，時間為指令 通氣呼吸周期的25。 例

5、如： 設定指令通氣頻率為10次/分，則呼吸周期為6秒，觸發(fā)窗為625秒，即在此秒內(nèi)若有自主呼吸觸發(fā)呼吸機，即給予一次指令呼吸，若不能觸發(fā)則在秒后呼吸機自動給予指令呼吸。自主觸發(fā)SIMV模式的觸發(fā)窗設置（1）PEEP觸發(fā)水平指令呼吸時間時間流速壓力 呼吸窗占SIMV周期25壓力控制通氣壓力上升到平臺，且吸氣時間固定的呼吸為壓力控制通氣。PAWcmH2O平臺TIMEPCV/VCV波形對比VCVPCVPressureFlowtimePressureFlowtimePCV: SIMV+PSV*此系流量觸發(fā)故壓力波無向下折返可見.在Ts(自主呼吸期)病人吸氣力達到觸發(fā)閾,則呼吸機只給一次PS,而非PCV

6、,僅在Tm期才給一次設置PC.觸發(fā)窗 SIMV周期 Tm Ts 每次通氣由患者觸發(fā)，觸發(fā)后呼吸機馬上輸送預定的正壓，通氣頻率由患者自己決定，潮氣量取決于壓力支持水平和患者的吸氣用力。圖中可見每次通氣前觸發(fā)波，觸發(fā)后壓力迅速升至平臺并維持一定時間的平臺壓以后，成指數(shù)減至基線。壓力支持通氣PSV5a. PCV與PSV的差別PCV與PSV之差別壓力支持(PS)壓力控制(PC)務必病人觸發(fā)吸氣吸氣時間切換關閉病人可有或無觸發(fā)呼呼PCV的吸氣峰壓設置不宜大于35cmH2O,PSV30cmH2O只能在Spont.中可應用流量切換關閉定義：自主呼吸條件下，維持整個呼吸周期均氣道 正壓。CPAP時由于恒定正壓

7、氣流吸氣氣流，使吸入潮氣量增加；而呼氣相氣道內(nèi)維持一定的正壓，起到PEEP的作用，可防止肺泡塌陷，增加殘氣量（FRC），降低分流量并提高氧合作用。 CPAP等于PEEP在自主呼吸條件下的特殊應用，并具有PEEP的各種優(yōu)點和作用。但PEEP 也同時也應用于其它方式的呼吸支持（如：A/C，SIMV，PSV 等）。 持續(xù)氣道正壓（CPAP） 圖中的低幅波動為自主呼吸波形。向上的壓力代表呼氣。所有呼吸周期均在正壓范圍內(nèi)。 持續(xù)氣道正壓（CPAP）BIPAP和BiPAP有什么區(qū)別BIPAP的中文名字叫做“雙相氣道正壓通氣”，英文名為(Biphasic positive airway pressure)（

8、德國Dragger）BiPAP的中文名字叫做“雙水平氣道正壓通氣”，英文名為 Bi-Level Positive Airway Pressure（美國偉康）在BIPAP模式下，患者既可以在高壓相吸和呼，也可以在低壓相吸和呼；在BiPAP模式下，患者只能在高壓相吸，在低壓相呼，兩個壓力會跟著患者的一呼一吸來回切換，PTIPAPEPAPBiPAPBIPAPBiPAP VS PSV+PEEP窒息(Apnea)通氣呼吸暫仃通氣的各參數(shù)在自主呼吸模式時必須同時設置以確保病人安全，其中包括暫仃的間隔時間多少以便呼吸機執(zhí)行呼吸暫仃通氣?？筛鶕?jù)是定容或定壓型通氣而設置各有關參數(shù)。自主呼吸呼吸暫仃1060呼吸暫

9、仃通氣啟動暫仃的間隔時間可調(diào)到達暫仃時間即報警壓 力PEEP的作用是呼吸機中對呼吸生理最有影響的一種功能.它可增加FRC量(氣體交換面積),使萎陷的肺泡復張減少肺內(nèi)未經(jīng)氧合的血流量.可使用在任何一種模式中.在COPD(慢阻肺病)中PEEP不宜大于6cmH2O.肺泡萎陷肺泡均擴張血流量血流量肺泡萎陷肺泡擴張血流量血流量 最佳PEEP（ARDS） 最佳PEEP的選擇常用方法:先給35cmH2O的PEEP,以后逐漸增加,直至達到時PaO260mmHg時的最低PEEP.對ARDS患者可應用P-V曲線,加用略高于低拐點的PEEP. 最佳PEEP P-V曲線VPAB低位折點高位折點PEEPA2 cmH2O

10、 呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)（1）吸入氧濃度（FiO2）:常用值60%時警惕氧中毒（2）潮氣量（Vr）:常略大于自主呼吸潮氣量 一般按612ml/Kg計 小潮氣量68ml/Kg（3）呼吸頻率（RR）依自主呼吸情況及原發(fā)病而定 常用頻率范圍1220次/分。Vr與RR決定每分鐘通氣量（MV） MV 6 10L/分（4）呼吸時比（I/E）:依通氣、氧合、氣道壓等情況而定 常用值為1：，慢阻肺可延長至1：3， 若吸氣時間呼氣時間，稱反比呼吸（多用于ARDS）（5）吸氣時間 （6）氣道壓力：平臺壓力不超過3035cmH2O。氣道峰壓不超過35-40cmH2O。 呼吸機參數(shù)的調(diào)節(jié)（7）壓力限制 在定壓方式時決定壓力

11、切換值，一般宜小于25cmH2O（8）壓力支持水平 PSV方式下使用，常用值1025cmH2O （9）呼氣末壓力值（PEEP或NEEP） PEEP值常在215cmH2O ，使用PEEP后需特別注意對循環(huán) 的影響 另需注意氣壓傷問題，應加強對氣道壓、肺容量、血壓監(jiān)測（10）同步觸發(fā)靈敏度（Trigger） 一般置于-1-3cmH2O ；流量觸發(fā)問題:一般為1-3L/min壓力觸發(fā)壓力觸發(fā)：當患者吸氣初，呼吸機的吸氣閥和呼氣閥都種于關閉狀態(tài)?；颊叩奈鼩鈩幼鳎沟没芈分械膲毫ο陆?。壓力下降值超過了所預設的觸發(fā)靈敏度，即觸發(fā)開始送氣。通常設置為-1-3cmH2O （ PEEP之下） 壓力觸發(fā) 壓力基線

12、 開始吸氣動作流量觸發(fā)流量觸發(fā)：患者的吸氣動作影響到回路中的流量變化。當流量變化超過了所預設的觸發(fā)靈敏度，呼吸機開始送氣。通過基礎流量(base flow)來完成；通常設置為13L/min 至患者 流量檢測器 流量觸發(fā)例如，如果選擇觸發(fā)靈敏度為3L/min，呼吸機在病人管道內(nèi)建立一個的基礎氣流，當病人的吸氣達到3L/min時，在基礎流量中就下降了3L/min，觸發(fā)呼吸機產(chǎn)生一次呼吸。觸發(fā)靈敏度 流量觸發(fā)的優(yōu)點始終有一股新鮮的氣體流動，類似于人在大自然中自由呼吸，患者更舒適?；芈分械膲航敌?，患者做功少；流量觸發(fā)時，呼吸機送氣延遲時間短。 缺點： 容易造成呼吸肌廢用性萎縮 壓力上升時間 即rise

13、 time,是指呼吸機輔助壓力從低壓水平（PEEP/CPAP）上升到預設的高壓水平（PS或Pi）所需要的時間。多種名稱如壓力上升斜率(sloop ramp)、流量加速百分比(FAP)。p壓力提升時間不同引起的波形改變PSV設定時間越短，起始流速就大反映的壓力波形就陡直氣流的大小關系到患者的通氣舒適度，過高引起MAP升高，患者難以耐受；過小又易有氣短的感覺。 調(diào)節(jié)方式為直接調(diào)節(jié)時間（02s）和調(diào)節(jié)FAP。FAP可在1100之間選擇，1對應2s，100對應0.1s,通常默認50。 呼氣觸發(fā)靈敏度(ETS or Esens) 即當吸氣流速降低到一定水平時（通常是最高流速25） ，呼吸機停止送氣并轉為

14、呼氣。這個流速臨界值即為呼氣觸發(fā)靈敏度。 目前臨床上有多種呼吸機的呼氣靈敏度可供臨床醫(yī)師自行設定。預設壓力支持水平PEEP水平峰流速25峰流速PVTFlow原吸氣時間ETS=25%吸氣提前結束ETS=40%Time概念 ：PSV時, ETS決定病人吸氣與呼氣間的切換。 臨床 ： 降低ETS值將延長吸氣時間,獲得較大的潮氣量,例如某病人需要更多的供氣或較長的吸氣時間, 常規(guī)ETS 設在25%可能會造成吸氣時間提前結束,在這種情形下,較低的ETS如15%能使病人更舒適些；COPD病人則相反,其ETS設定值可能要大于25%,讓病人較早開始呼氣。ETS設置值(10%,15%,20%, 25%,30%,

15、40%) E T S 呼氣觸發(fā)靈敏度如何根據(jù)血氣分析結果調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)1.從病人身上找原因2.從人工氣道找原因3.呼吸機參數(shù)調(diào)節(jié)PaO1.增加FiO2，2.加用PEEP， 3.增加通氣量（潮氣量、壓力、呼吸次數(shù)、觸發(fā)靈敏度） 4.延長吸氣時間。PaCO21.減少通氣量，2.增加吸氣時間PaCO21.增加通氣量，2.減少吸氣時間 氣道阻塞性疾病高吸氣流速、低潮氣量、短吸氣時間、長呼氣時間、低于PEEP i的外源性PEEP是氣道阻塞性疾病機械通氣的調(diào)節(jié)要點。使用容量控制通氣，維持I:E1:2采用高吸氣流速60-80L/min，保證充足的呼氣時間，避免產(chǎn)生auto-PEEP。哮喘持續(xù)狀態(tài) 吸氣流速可

16、高達80-100L/min或以上。為使auto-PEEP降至最低，可采取降低MV、允許高碳酸血癥策略適當加用低于auto-PEEP （80%）的外源性PEEP3-5cmH2O可降低呼吸功盡量維持平臺壓低于30-35cmH2O初期短期使用鎮(zhèn)靜劑或肌松劑預防氣壓傷ARDS應用小潮氣量、高PEEP、容許性高碳酸血癥的肺保護性通氣策略。可選用容量控制通氣、PRVC （壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣）、SIMV 可試用壓力控制反比通氣pc-IRV 、APRV （壓力釋放通氣）維持SaO290%的情況下，選擇最低的FiO2選擇PEEP在515cmH2O之間，一般在812cmH2O保持平臺壓低于35cmH2O，此時V

17、t通常需小于68ml/kg，調(diào)節(jié)f在2025次/分(反比通氣時8-10次/分）允許PaCO2緩慢升高，最好保持動脈血必要時可應用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等以改善氧合左心衰小潮氣量，控制氣道壓適當PEEP 410cmH2OMAP70mmHg 撤離呼吸機的指標 1.原發(fā)病有效控制 2.營養(yǎng)不良改善 3.較好的咳痰能力 4.內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定 5.神志清楚 6.生理指標: (1)最大吸氣壓力超過-20cmH2O。 (2)、自主潮氣量5ml/kg，深吸氣量 10ml/kg。 (3)、FiO2時，PaO2300mmHg。 (4)、FiO2時，PaO2=60mmHg， PaCO25ml/kg，RR10次/分，咳嗽 反射恢復，可拔除氣管導管。必要時經(jīng)面罩或 鼻導管吸氧。 （2）適應范圍：1）全麻后病人。 2）短時間術后呼吸機 輔助呼吸病人。 2、SIMV過渡撤機 3、壓力支持（PSV）過渡撤機 紐邦E360呼吸機容量目標壓力支持 不同于壓力控制或壓力支持，壓力限制