顱腦損傷分類和診療

1、顱腦損傷分類和診療2022/7/261 概 述一：分類 ： （一） 按損傷組層次分類: 1、頭皮損傷 2、顱骨損傷 3、腦損傷 （二） 按蛛網膜下腔是否與外界相通: 1、開放性顱腦損傷 2、閉合性顱腦損傷 （三） 按腦組織的致傷因素: 1、原發(fā)性腦損傷 2、繼發(fā)性腦損傷 2022/7/262第一節(jié) 頭皮損傷頭皮的解剖特點： 1、彈性差（不能過多修剪）； 2、供血豐富，易出血，抗感染力強； 3、皮下組織存在垂直纖維分隔，自 行止血困難。 4、帽狀腱膜裂開后回縮。 5、存在顱骨導血管，頭皮感染可進入顱內。2022/7/263頭皮解剖圖2022/7/264一：頭皮血腫 1、皮下血腫 ：特點：小而硬；

2、疼痛；易誤診 2、帽狀腱膜下血腫：特點：寬而軟；波動明顯 3、骨膜下血腫：特點：邊緣以骨縫為界 治療：小血腫：早期冷敷，24小時后熱敷 大血腫：穿刺抽吸、加壓包扎 2022/7/2652022/7/266二 ：頭皮裂傷可引起失血性休克著重檢查有無顱骨 和腦損傷，發(fā)現(xiàn)有腦脊液或腦組織，須按開放性腦損傷處理清創(chuàng)縫合的時限可放寬至24小時2022/7/2672022/7/268三 ： 頭皮撕脫傷大塊頭皮自帽狀腱膜下或顱骨骨膜被撕脫可引起失血性或疼痛性休克治療：1壓迫止血、防治休克、清創(chuàng)、抗感染 2中厚皮片植皮，骨膜被撕脫者，于顱骨 外板多處鉆孔至板障，然后植皮 3顯微小血管吻合、頭皮原位縫合2022

3、/7/2692022/7/2610第二節(jié) 顱骨骨折解剖特點：顱骨分顱蓋和顱底，兩者分界線為自枕外隆突沿著雙側上項線、乳突根部、外耳孔上緣、眶上緣至鼻根的連線，線以上為顱蓋，線以下為顱底。一、顱 頂 骨顱頂骨呈圓頂狀，并有一定的彈性。受外力打擊時常集中于一點。成人骨折線多以受力點為中心向四周放射。小兒顱頂骨彈性較大，故外傷后常發(fā)生凹陷性骨折。 2022/7/26112022/7/2612顱 底顱底又分為：顱前窩顱中窩顱后窩2022/7/26132022/7/2614第二節(jié) 顱骨骨折概念：顱骨受暴力作用所致顱骨結構改變。分類：1顱蓋骨骨折與顱底骨折 2線形骨折與凹陷骨折 3開放性與閉合性骨折開放性

4、和累及氣竇的顱底骨折可引起骨髓炎或顱內感染2022/7/2615一、 顱蓋骨線形骨折發(fā)生率最高，主要靠X線診斷注意并發(fā)血腫，特別是硬膜外血腫 警惕合并腦損傷注意開放性顱骨骨折 需嚴密觀察或CT檢查2022/7/26162022/7/2617二 、顱蓋骨凹陷見于顱蓋骨骨折，好發(fā)于額骨及頂骨多為全層凹陷，少數(shù)為內板凹陷；成人多為粉碎性骨折X線或CT檢查2022/7/26182022/7/2619凹陷骨折手術指針1、 導致顱內壓增高者2 、引起神經功能障礙者3 、非功能區(qū)小面積凹陷骨折，無顱內壓增高，深度超過1CM，為相對手術指針 ，可擇期手術4 、大靜脈竇處凹陷骨折，手術宜慎重5 、開放性骨折應盡

5、早手術2022/7/2620三：顱底骨折； 1.臨床表現(xiàn) （1）、遲發(fā)性皮下淤血 （2）、腦脊液外漏 （3）、相應顱神經損傷 2.診斷：主要依靠臨床表現(xiàn)，可行X線和CT檢查 3、治療方式.：著重觀察有無腦損傷，處理腦脊液漏及顱神經損傷2022/7/2621第三節(jié) 腦損傷一：閉合性腦損傷的機制 1 接觸力 損傷范圍固定而局限 2 慣性力 損傷范圍廣泛而分散 3 沖擊傷和對沖傷2022/7/26222022/7/2623二：原發(fā)性腦損傷與繼發(fā)性腦損傷 1、概念： （1） 原發(fā)性腦損傷：由暴力直接作用發(fā)生的腦損傷 （2）繼發(fā)性腦損傷；指受傷一定時間后因顱內的繼發(fā)病變引起的腦損傷(腦缺血.腦水腫.顱內

6、血腫等) 2、區(qū)別兩者的意義： 原發(fā)的預后取決于損傷的輕重 繼發(fā)的預后取決于處理的早晚2022/7/2624原發(fā)性腦損（一）輕型腦傷（腦震蕩）1、概念：腦受暴力作用后發(fā)生的短暫性功能障礙 ，可能與慣性力所致彌散性腦損傷有關2、臨床表現(xiàn)： 意識障礙短于半小時出現(xiàn)逆行性遺忘無定位體征CT、CSF檢查正常 3、治療：對癥治療2022/7/2625（二）彌漫性軸索損傷1、概念：由于腦的扭曲變形，腦內產生剪切力 或牽拉力 ，造成大腦白質廣泛軸索損傷，可能與慣性力所致彌散性腦損傷有關。2、部位：大腦半球皮髓質交界處、胼胝體區(qū)、內囊區(qū)、腦干、小腦、三腦室周圍等處 。2022/7/26263、病理特征：軸索回

7、縮球和軸索腫脹，使皮層與皮層下中樞失去聯(lián)系4、臨床表現(xiàn)：較長時間的昏迷，并可出現(xiàn)雙瞳不等 5、檢查 ：CT、MRI可在腦中央?yún)^(qū)、胼胝體區(qū)、腦干、三腦室周圍等處發(fā)現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)無占位效應的點、片狀出血2022/7/26272022/7/2628目前DAI臨床初步診斷標準為：A：傷后持續(xù)昏迷6小時以上；B：CT、MRI示正?；蚪M織撕裂出血；C：顱內壓正常但臨床狀況差；D：無顱腦明顯結構異常的傷后持續(xù)性昏迷；F：傷后廣泛腦蔞縮；G：尸檢見DAI病理征象。2022/7/2629近來亦有學者認為腦震蕩、廣泛性腦挫裂傷及原發(fā)性腦干傷均系致傷機制及類型相似，唯病理程度有別的同一類疾病，腦震蕩系病變較局限、多累

8、及非重要功能區(qū)、影像學檢查正常而易于自行修復的特殊DAI，有一定道理DAI治療目前仍需探討2022/7/2630（三）腦挫裂傷1、概念：腦受暴力作用導致腦組織毀損、軟腦膜、血管撕裂出現(xiàn)受傷區(qū)點片狀出血。多見于腦皮層，可單發(fā)，亦可多發(fā). 2、病理：傷灶中央為血塊，四周為壞死腦組織以及星芒狀出血.2022/7/26312022/7/26323、臨床表現(xiàn)： 意識障礙多長于半小時 可立即出現(xiàn)局灶體征 顱內壓增高癥狀及體征 腦膜刺激征陽性 血性c.s.f.改變2022/7/26334、臨床轉歸：腦水腫、血腫形成 顱內壓增高、腦 疝小傷灶逐漸消退 瘢痕癲癇灶蛛網膜與軟膜粘連 外傷性腦積水廣泛腦挫裂傷 外傷

9、性腦萎縮2022/7/26345、診斷: A. 臨床癥征 B. C.T.征現(xiàn)：C.T.表現(xiàn)為低密度區(qū) 內點、片狀高密度出血灶影。 應注意具體部位、范圍、腦水腫程度、腦室受壓及中線移位情況.2022/7/2635腦挫裂傷2022/7/26362022/7/2637（四） 原發(fā)性腦干損傷常與彌散性腦損傷并存病理：腦干結構紊亂、軸索斷裂、挫傷或軟化臨床特點： 昏迷瞳孔眼球錐體束征呼吸循環(huán)功能紊亂檢查 ：MRI（五）下丘腦損傷: 意識或睡眠障礙、高熱或低溫、尿崩、水與電解質紊亂、消化道出血或穿孔以及急性肺水腫等表現(xiàn)有原發(fā)和繼發(fā)之分2022/7/2638三 、顱內血腫分類 :1 . 按部位：硬膜外、硬膜

10、下、腦內 2 . 按出現(xiàn)癥狀早晚：特急性、急性、 亞急性、慢性、遲發(fā)性 2022/7/26392022/7/26402022/7/2641（一）急性硬膜外血腫形成機制及特點：1、出血來源2、與顱骨損傷關系密切3、顱蓋部硬膜與顱骨附著較松4、顱內壓增高與腦疝形成與出血量、出血速度代償機能、原發(fā)腦損傷輕重等有關5、血腫最常發(fā)生于顳區(qū)2022/7/2642臨床表現(xiàn) ：1外傷史，X線 提示顱蓋骨骨折，應高度警惕2意識改變，有三種類型3瞳孔改變，應區(qū)別于原發(fā)動眼神經和視神經損傷4錐體束征5生命體征 血壓脈搏呼吸體溫2022/7/2643檢查：CT優(yōu)于MRI CT：表現(xiàn)為顱骨內板與腦表面之間雙凸透鏡形或梭

11、形高密度影 CT可定位、計算出血量、了解腦損傷及中線結構等情況，區(qū)分血腫類型和合并腦水腫及顱骨的損傷2022/7/2644尤其應當注意不同部位血腫發(fā)生腦疝的時間先后，意識、瞳孔、呼吸改變次序1 顳區(qū)血腫：小腦幕裂孔疝 枕骨大孔疝2 額區(qū)和枕區(qū)血腫：直接發(fā)生枕骨大孔疝2022/7/26452022/7/2646硬膜外血腫CT：2022/7/2647硬膜外血腫 意識障礙進行性加重 3、原有體征加重或出血新的體征 4、生命體征的變化 5、C.T.,M.R.I.2022/7/26482022/7/26492022/7/2650（二）急性硬膜下血腫 （最常見）出血來源及分類復合性血腫 腦表面血管 伴腦挫

12、裂傷 單純性血腫 橋靜脈損傷 不伴腦挫裂傷2022/7/2651臨床表現(xiàn)：常與腦挫裂傷 、其他血腫或腦水腫并存，癥狀較重1 腦挫裂傷較重者，意識障礙進行性加重2 腦挫裂傷較輕者，可有中間清醒期或中間好轉期3 單純性硬膜下血腫，與硬膜外血腫癥狀相似2022/7/2652檢查：CT優(yōu)于MRI CT：表現(xiàn)為顱骨內板與腦表面之間高密度新月形或半月形高密度影2022/7/26532022/7/26542022/7/26552022/7/2656（三）慢性硬膜下血腫形成機制：老年性腦萎縮 輕微傷橋靜脈撕裂出血 血腫擴大硬膜內層炎性反應 纖維蛋白降解產物包膜形成 組織活化劑2022/7/2657臨床表現(xiàn)：1

13、 多見于50歲以上老人，有的尚有血管性或出血性疾病2 慢性顱高壓表現(xiàn) 3 局灶癥狀與體征 4 腦萎縮、腦功能不全表現(xiàn)2022/7/2658檢查： CT表現(xiàn)為顱骨內板與腦表面之間新月形、半月形或雙凸透鏡形低密度影，少數(shù)呈高密度、等密度或混雜密度影，腦萎縮及包膜鈣化或增厚影像 MRI優(yōu)于CT2022/7/2659 慢性硬膜下血腫CT:2022/7/2660硬膜下血腫MRI :2022/7/26612022/7/2662硬膜下水瘤（積液）2022/7/2663(四) 腦內血腫常與腦挫裂傷 并存，位于大腦表面；也可位于大腦深面，腦表面無明顯腦挫裂臨床表現(xiàn)以意識障礙進行性加重為主，可有中間清醒期或中間好

14、轉期CT檢查：腦挫裂傷傷灶附近或大腦深面白質高密度血腫影，可見周圍低密度水腫區(qū)2022/7/26642022/7/2665（五）腦室內出血及血腫多見于腦內血腫破入腦室，也可單發(fā)于腦室內病情復雜而嚴重：1原發(fā)傷灶表現(xiàn)，2急性腦積水，3高熱反應CT檢查：腦室擴大，腦室內高密度血凝塊影或血液與腦脊液混合的中等密度影2022/7/26662022/7/2667（六）遲發(fā)性外傷性顱內血腫概念：強調CT檢查形成機制臨床表現(xiàn)：病情穩(wěn)定一段時間后，出現(xiàn)顱內壓增高癥狀及體征要高度懷疑，須復查CT，常見于24小時內，多見于傷后6小時內2022/7/2668（七）顱內血腫的診斷1、臨床癥狀加重2、意識障礙 清醒意識

15、障礙 意識障礙清醒意識障礙2022/7/2669（八）顱內血腫的治療非手術指針 ：1 無意識障礙或顱內壓增高表現(xiàn)，或者已經明顯好轉2 無局灶癥狀及體征 3 血腫不大，幕上血腫量40ml、幕下40ml、幕下10ml；血腫不大，但中線移位1cm，腦室、腦池受壓明顯 4 顱內壓2.7Kpa(27cmH2O),或呈進行性增高 5 非手術治療過程中病情惡化2022/7/2671手術方式： 1 鉆孔探查術2 開顱血腫清除術3 內外減壓術4 腦室外引流術5 鉆孔沖洗引流術2022/7/26722022/7/26732022/7/2674四 開放性腦損傷特點： 1 有創(chuàng)口，出血較多，易致感染，須清創(chuàng)，修復硬膜

16、，使之成為閉合性損傷2 腦挫裂傷較重，局灶癥狀及體征明顯，癲癇發(fā)生較多3 如創(chuàng)口較大，可緩解顱內高壓4 應詳細閱讀CT片，了解顱骨骨折 、異物、骨折碎片的分布和腦損傷的程度及范圍2022/7/2675五 腦損傷的處理總的原則： 原發(fā)性腦損傷對癥處理，預防并發(fā)癥，避免加重腦組織的損傷；著重處理繼發(fā)性腦損傷，特別是顱內血腫的早期發(fā)現(xiàn)和處理，避免腦疝的發(fā)生2022/7/2676（一）病情觀察：1、意識：最重要，有兩種觀察方法傳統(tǒng)方法：清醒、模糊（嗜睡、昏睡）、淺昏迷、昏迷、深昏迷格拉斯哥昏迷分級GCS 法2、瞳孔：藥物、驚駭，動眼神經、視神經損傷，腦干損傷，腦疝均可致瞳孔改變，應仔細觀察和分析202

17、2/7/2677 Glasgow coma scale 睜眼反射 言語反射 運動反射正常睜眼4 回答正確5 遵命動作6 呼喚睜眼3 回答錯誤4 定位動作5 刺痛睜眼2 含混不清3 肢體回縮4無反應 1 只能發(fā)聲2 肢體屈曲3 無反應 1 肢體過伸2 無反應 1（1513分輕度、129分中度、83分重度）2022/7/26783 神經系統(tǒng)體征 ：根據(jù)出現(xiàn)時間的早晚來區(qū)別原發(fā)性腦損傷或繼發(fā)性損傷4 生命體征：腦干損傷、小腦幕裂孔疝、枕骨大孔疝、開放性腦損傷均可致生命體征紊亂5 其他：頭痛、煩燥、遺尿、體位改變2022/7/2679（二）特殊監(jiān)測1、 CT檢查：應及時和反復檢查，目的可早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性

18、顱內血腫了解腦水腫范圍或血腫體積有無擴大，腦室、腦池有無受壓，中線移位情況有助于療效的觀察2022/7/26802 顱內壓監(jiān)測：腦挫裂傷合并腦水腫者，可較早發(fā)現(xiàn)顱內壓增高，及時控制作為手術指針的參考,2.7Kpa,要考慮手術判斷預后，持續(xù)5.3Kpa,預后不良3 誘發(fā)電位2022/7/2681（三）腦損傷的分級1、按傷情輕重分級輕型（級）中型（ 級）重型（ 級）2、按Glasgow分級1513分輕度、129分中度、83分重度2022/7/2682(四)急診處理要求1 輕型（級）留急診室觀察24小時觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征改變顱骨X線和CT檢查對癥處理交代有遲發(fā)性顱內血腫的可能202

19、2/7/26832 中型（ 級）留急診室或住院觀察48-72小時，有意識障礙者須住院治療觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征改變顱骨X線和CT檢查對癥處理病情變化時，復查CT，作好手術準備工作2022/7/26843重型（ 級）須住院或重癥監(jiān)護病房治療觀察意識、瞳孔、生命體征及神經系體征改變頭顱CT檢查、顱內壓監(jiān)測和誘發(fā)電位監(jiān)測積極處理高熱、癲癇和顱內高壓注重昏迷病人的治療與護理有手術指針者，盡早手術2022/7/2685（五）昏迷病人的護理與治療1 呼吸道2 頭位與體位3 營養(yǎng)治療，特別是高熱、感染、肌張力增高癲癇時4 尿潴留的處理5 促蘇醒2022/7/2686（六）腦水腫的治療1 脫水治

20、療20甘露醇 20甘露醇與速尿聯(lián)用白蛋白與速尿聯(lián)用甘油2 激素：早期大量使用 3-5d地塞米松 ACTH 25-50U/d3 過度換氣 二氧化碳分壓2022/7/26874、亞低溫治療：近年研究已證明：亞低溫對神經元有保護作用，主要機制為：降低耗氧量及代謝率抑制EAA的釋放抑制自由基的產生抑制具有細胞毒性作用的一氧化氮、白三烯及去 腎上腺素的生成和釋放保護血腦屏障抑制神經元凋亡2022/7/2688亞低溫治療的適應證：重型頭傷嚴重腦病應將體溫控制在32-33度，2-5日為宜；復溫應緩慢進行，以每小時度或每日1度為宜低溫時易出現(xiàn)低鉀、心律不齊、血小板減少及免疫功能障礙等，需高度重視2022/7/2689(七)手術治療1 開放性腦損傷原則：盡早清創(chuàng)縫合術，使之成為閉合性腦損傷手術時機：傷后6小時