壓瘡護(hù)理查房教案課件

1、重度壓瘡患者的護(hù)理查房骨一科主講人：劉三地點：學(xué)習(xí)室時間：2016年5月17日定義壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，持續(xù)缺血、缺氧營養(yǎng)不良，而導(dǎo)致組織潰爛和壞死，又稱壓力性潰瘍。病情介紹既往史：2012年因腦出血，當(dāng)時住院保守治療，2012年因右側(cè)股骨頸骨折行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，目前右側(cè)偏癱，2003年發(fā)現(xiàn)高血壓病，最高血壓：200/110mmHg,目前用左旋氨氯地平控制血壓。治療情況入院體查：T:36.5 P:85次/分 R:20次/分 BP 141/81mmHg?？企w查：右臀部約9cm*7cm四期壓瘡，中心圈可見黑色壞死，周邊散在6處各約2cm*2cm三期壓瘡，骶尾部約11cm*6cm四

2、期壓瘡，左足跟約4cm*3cm四期壓瘡，左髖部外側(cè)約7cm*4cm三期壓瘡，左臀部有一約4cm*2cm三期壓瘡，有一約4cm*2cm四期壓瘡，右側(cè)肢體肌力0級，左下肢肌力1級，左上肢肌力3級，四肢肌張力稍高血液檢查結(jié)果：血常規(guī)：紅細(xì)胞2.81g/L 、血紅蛋白82.00g/L、紅細(xì)胞壓積25.40% ；白蛋白29.1 G/L ；C-反應(yīng)蛋白82.95mg/L ；高敏肌鈣蛋白65.83pg/ml 。治療情況4月15日在局麻下行骶、臀部、左足底壓瘡清創(chuàng)+VSD引流術(shù)5月6日在局麻下行骶、臀部壓瘡清創(chuàng)+VSD引流術(shù) 5月12日尿液出現(xiàn)白色絮狀物行膀胱沖洗藥物治療：血栓通-活血化瘀 七葉皂苷鈉-消腫

3、哌拉西林鈉舒巴坦鈉針-抗感染 氨溴索+布地奈德霧化吸入止咳、化痰護(hù)理體查T: P:R: BP:傷口敷料：左下肢肌力：右下肢肌力：壓瘡大?。ㄩL*寬，單位：厘米）：骶尾部右臀部左臀部左足跟護(hù)理問題1、皮膚完整性受損 2、疼痛 3、關(guān)節(jié)僵硬 4、自理缺陷5、潛在并發(fā)癥：尿路感染 6、潛在并發(fā)癥：肺部感染 7、肌肉萎縮 8、營養(yǎng)失調(diào)護(hù)理措施一、皮膚完整性受損與壓瘡清創(chuàng)術(shù)后，水泡形成、破損有關(guān)1.加強巡視，每2h翻身一次，翻身時切忌拖、拉、推，以防擦破皮膚。翻身后應(yīng)在身體著力空隙處墊翻身墊，以增大身體著力面積。2.保持床單位清潔干燥，平整無皺褶。3.加強營養(yǎng)，保持破損皮膚清潔、干燥，避免受壓。4.破損處

4、予以水膠體保護(hù)減壓。5.修剪指甲，避免搔抓皮膚。護(hù)理措施二、疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)1.熟練掌握正確的翻身方法，動作輕柔。2. 評估疼痛的類型，程度和部位，確定引起疼痛的原因。 3.采取舒適臥位,改變體位時動作輕緩，減輕疼痛感。 4. 按摩肢體，理療。 5.分散注意力（聽音樂，聊天） 6.遵醫(yī)囑使用止痛藥。護(hù)理措施三、關(guān)節(jié)僵硬與腦出血后偏癱有關(guān)1.做好患者的心理準(zhǔn)備工作，使其配合鍛煉，告知患者加強患肢功能鍛煉的重要性，取得患者及家屬的配合。2.被動運動：家屬被動給患者活動四肢關(guān)節(jié)。3.活動前予以熱敷，緩解肌肉緊張。護(hù)理措施四、自理缺陷與偏癱、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵硬有關(guān)。1.加強巡視，從生活上關(guān)

5、心體貼病人，以理解寬容的態(tài)度主動與病人交往，了解生活所需，盡量滿足病人的要求。2.及時鼓勵病人逐步完成病情允許下的部分或全部自理活動。3.協(xié)助病人洗漱、更衣、床上擦浴、洗頭、飲食等生活護(hù)理。4.給病人創(chuàng)造或提供良好的康復(fù)的康復(fù)訓(xùn)練，肯定每一點滴進(jìn)步，增強病人的信心。護(hù)理措施五、潛在并發(fā)癥：尿路感染與長期留置導(dǎo)尿，臥床有關(guān)1.給予會陰擦洗Bid2.引流袋不可高于會陰處，防止尿液逆流3.按時更換引流袋4.鼓勵患者多飲水，適當(dāng)活動護(hù)理措施六.潛在并發(fā)癥：肺部感染于長期臥床有關(guān)1.霧化吸入2.鼓勵患者多做深呼吸，有效咳嗽、咳痰3.給予翻身拍背4.保持呼吸道通暢，及時清除口鼻分泌物，做好口腔護(hù)理5.保持

6、室內(nèi)空氣新鮮，注意通風(fēng)，病區(qū)禁煙6.注意體溫變化護(hù)理措施七、肌肉萎縮與偏癱，主動活動減少有關(guān)1.做好患者的心理準(zhǔn)備工作，使其配合鍛煉，告知患者加強患肢功能鍛煉的重要性，取得患者及家屬的配合。2.指導(dǎo)家屬每日予以按摩肌肉3-4次，對于能活動的肢體加強主動鍛煉。3.合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)，補充高蛋白、高能量飲食，提供神經(jīng)細(xì)胞和骨骼肌細(xì)胞重建所需的物質(zhì)，以增強肌力、增長肌肉。護(hù)理措施八、營養(yǎng)失調(diào)低于機體需求量，與消耗、體液丟失有關(guān)1.由于患者傷口滲液較多，吞咽功能減弱，應(yīng)給予患者清淡易消化，高蛋白高熱量的食物。2.少量多餐進(jìn)食，食物種類多樣化。3.進(jìn)食時取半臥位或坐位，以方便進(jìn)食，促進(jìn)消化。4.定期復(fù)查血

7、常規(guī)，了解病情，跟上補償。討論壓瘡的分期與處理措施？壓瘡的分期期（Stage ）：淤血紅潤期期（Stage ) ：炎性浸潤期期（Stage ) ：淺度潰瘍期期（Stage ) ：深度潰瘍期不明確分期 Unstageable可疑深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）期壓瘡臨床表現(xiàn)：皮膚完整，無蒼白但有發(fā)紅區(qū)，壓之不褪色，出現(xiàn)疼痛、變硬、表面軟，與周圍組織相比，發(fā)熱或發(fā)涼。處理：加強翻身與監(jiān)測皮膚變化情況，避免發(fā)紅區(qū)持續(xù)受壓與受潮，發(fā)紅區(qū)不可加壓按摩。使用氣墊床，骨突出處使用泡沫敷料，減少皮膚受損風(fēng)險。期壓瘡臨床表現(xiàn)：皮膚損傷發(fā)生在表皮或真皮，局部有粉紅色的擦傷，完整

8、的或開放/破裂的水皰或者表淺的潰瘍。處理：在局部減壓的基礎(chǔ)上，密切觀察創(chuàng)面情況，對癥換藥。在無感染的情況下，常規(guī)生理鹽水清理創(chuàng)面，局部涂潰瘍粉，外用水膠體敷料（透明貼）或泡沫敷料（美皮康），根據(jù)創(chuàng)面滲液量更換敷料。期壓瘡臨床表現(xiàn)：皮下組織壞死與侵犯，但尚未侵襲至筋膜層，可能有潛行和竇道。處理：此時須生理鹽水清潔創(chuàng)面后，如創(chuàng)面有黃色腐肉或壞死組織，在外科清創(chuàng)后，創(chuàng)面涂水凝膠，外用泡沫敷料。如有一定深度中層敷料可以用藻酸鹽敷料，外層繼續(xù)用泡沫敷料，視滲液多少更換敷料。期壓瘡臨床表現(xiàn)：組織完全被破壞或壞死至肌肉層，骨骼。通常有潛行和竇道。處理：此時應(yīng)對病人做好局部傷口評估和整體身體狀況評估。做好傷口感染的防控的基礎(chǔ)上，根據(jù)創(chuàng)面處于紅期或黃期，同三期壓瘡處理。不明確分期臨床表現(xiàn)：全層傷口，失去全層皮膚組織，潰瘍的底部腐痂（黃色、黃褐色、灰色、綠色和褐色）和（或）痂皮（黃褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有腐痂或痂皮充分去除，才能確定真正的深度和分期。處理：此期應(yīng)綜合考慮病人的全身情況，在病情允許情況下，實施外科清創(chuàng)，輔以濕性輔料對癥