脊髓損傷康復(fù)2010910

1、脊髓損傷康復(fù)2010910定義脊髓由于外傷和疾病導(dǎo)致?lián)p傷，中樞神經(jīng)和外周神經(jīng)的傳遞通路阻斷，導(dǎo)致肢體癱瘓和膀胱直腸功能障礙。脊柱功能：支撐軀干，保護(hù)脊髓25個(gè)脊椎頸椎7個(gè)胸椎12個(gè)腰椎5個(gè)骶椎1（5節(jié)）個(gè)脊髓解剖和生理脊髓功能：神經(jīng)活動(dòng)的上傳下達(dá)30個(gè)節(jié)段，長(zhǎng)45厘米頸髓8節(jié)胸髓12節(jié)腰髓5節(jié)骶髓5節(jié)脊髓神經(jīng)：豆腐樣組織脊髓包膜：堅(jiān)韌的組織脊髓解剖和生理交感神經(jīng)節(jié)脊髓解剖和生理脊髓血供特點(diǎn)脊髓解剖和生理脊髓損傷的常見(jiàn)原因創(chuàng)傷：骨折槍傷、刀傷揮鞭樣損傷疾?。焊腥拘裕杭顾柩椎?。血管性：動(dòng)脈炎、靜脈炎等。占位性：腫瘤、椎間盤(pán)突出等。退行性：脊髓型頸椎病、脊髓側(cè)索硬化癥等。脊柱骨折脊髓損傷病因和病理脊

2、髓損傷脊髓損傷病因和病理即刻損傷中央灰質(zhì)出現(xiàn)小出血點(diǎn)逐漸向外延伸并相互融合從灰質(zhì)中間延伸到白質(zhì)的部分脊髓損傷病因和病理繼發(fā)性損傷血壓降低+局部血管收縮及破壞受傷組織血流下降-局部缺血神經(jīng)毒性物質(zhì)激/釋放氧自由基磷脂酶蛋白酶血管活性物質(zhì)脊髓損傷病因和病理細(xì)胞改變的時(shí)間窗損傷后幾分鐘-血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷-水腫損傷后12小時(shí)-巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)等炎性反應(yīng)損傷后72小時(shí)-炎性反應(yīng)達(dá)到高峰脊髓損傷病因和病理細(xì)胞死亡過(guò)程巨噬細(xì)胞吞噬細(xì)胞碎片引起反應(yīng)性神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞增生中央壞死區(qū)域囊性分解神經(jīng)元壞死軸突變性/分解損傷較輕部位軸突出現(xiàn)脫髓鞘病變脊髓損傷病因和病理流行病學(xué)特征（美國(guó)）發(fā)生率: 11,000/年總發(fā)病率：2

3、50,000平均年齡歲性別: 80% 男性病因: 交通事故 48%,墜落 23%, 暴力14%, 體育9%, 其他5%流行病學(xué)特征不完全四肢癱 34.5%完全性四肢癱 23.1%不完全截癱17.5%完全性截癱18.4%橫貫性損傷脊髓橫斷，神經(jīng)傳導(dǎo)束部分或者全部阻斷嚴(yán)重度分類(lèi)完全性不完全性肢體癱瘓分類(lèi)四肢癱截癱神經(jīng)平面分類(lèi)脊髓損傷綜合征非橫貫性損傷不完全性損傷與脊髓的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)中央束綜合征central cord syndrome常見(jiàn)于脊髓血管損傷血管損傷時(shí)脊髓中央先開(kāi)始發(fā)生損害，再向外周擴(kuò)散上肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)偏于脊髓中央下肢運(yùn)動(dòng)神經(jīng)偏于脊髓外周造成上肢神經(jīng)受累重于下肢患者有可能可以步行，但上肢部分

4、或完全麻痹50歲年輕人多能行走(97%/41%)、膀胱自理（83%/29%）、 大便獨(dú)立（36%/24%）、穿衣（ 77%/12%）21半切綜合征Brown-sequard syndrome常見(jiàn)于刀傷或槍傷脊髓損傷半側(cè)溫痛覺(jué)神經(jīng)在脊髓交叉損傷同側(cè)肢體本體感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)喪失對(duì)側(cè)溫痛覺(jué)喪失預(yù)后佳，70%生活獨(dú)立2223前束綜合癥anterior cord syndrome脊髓前部損傷損傷平面以下運(yùn)動(dòng)和溫痛覺(jué)喪失本體感覺(jué)存在僅有10-20%肌肉恢復(fù)的機(jī)會(huì)，即使有些恢復(fù)，但肌肉力量差，協(xié)調(diào)不良圓錐損傷 conus medullaris骶髓外部損傷影響下肢肌肉，伴隨骶段逃逸球肛門(mén)反射與排尿反射保留骶段支配的

5、拇趾屈肌、跖屈肌、膕繩肌痙攣膀胱、腸道和下肢反射消失；偶爾可以保留骶段反射（球肛門(mén)反射和排尿反射）圓錐損傷影響肛門(mén)與尿道括約?。⊿2-4），膀胱與直腸反射缺失或消失取決于損傷的水平。神L3-S2經(jīng)根未損，腿與足運(yùn)動(dòng)力量存在臨床綜合征-馬尾綜合征cauda equina syndrome椎管內(nèi)神經(jīng)束損傷引起膀胱、腸道和下肢反射消失弛緩性癱瘓外周神經(jīng)損傷特征不規(guī)則神經(jīng)平面疼痛常見(jiàn)、顯著大小便失禁26馬尾馬尾27282930圓錐外-圓錐-馬尾癥狀疼痛膀胱直腸反射肛門(mén)/球肛門(mén)反射肌肉張力MSRs對(duì)稱(chēng)性無(wú)力感覺(jué)預(yù)后圓錐外不常見(jiàn)存在存在增加增加+對(duì)稱(chēng)皮區(qū)分布受限馬尾常見(jiàn)，可嚴(yán)重缺失缺失降低降低不對(duì)稱(chēng)根性分

6、布可能圓錐不常見(jiàn)缺失缺失對(duì)稱(chēng)鞍區(qū)缺失/分離受限臨床處理手術(shù)藥物甲基強(qiáng)的松龍 MPNASCIS: Acute Spinal Cord Injury Study -6月或1年大劑量與小劑量研究中發(fā)現(xiàn)神經(jīng)生理與功能恢復(fù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，然而大劑量低于治療理論閾值 NASCIS ：在6周、6月與1年改善神經(jīng)恢復(fù)，功能恢復(fù)研究不清，8h后治療無(wú)益。值得肯定一點(diǎn)是神經(jīng)恢復(fù)表明MP可以減輕繼發(fā)損傷，改善血流、防止脂質(zhì)過(guò)氧化、抗炎等作用。NASCIS 報(bào)道盡管最初納絡(luò)酮無(wú)效，但不完全脊髓損傷8小時(shí)后應(yīng)用出現(xiàn)明顯恢復(fù)。甲基強(qiáng)的松龍 MPNASCIS ：隨機(jī)24h或48hMP治療，tirilizad 甲磺酸 為強(qiáng)大激

7、素，無(wú)糖皮質(zhì)激素作用，呈現(xiàn)無(wú)副作用的正性結(jié)果。提示患者損傷后3小時(shí)須接受24小時(shí)治療，傷后3-8小時(shí)激素治療需接受48小時(shí)的持續(xù)治療。新的激素治療方案尚未被廣泛接受，最近由急性期應(yīng)用激素報(bào)道。GM-1中樞神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)高濃度GM-1，說(shuō)明GM-1增加軸突生長(zhǎng)，減輕CNS組織損害，減少谷氨酸誘導(dǎo)的神經(jīng)毒性，刺激保護(hù)蛋白激酶最初小樣本，傷后48小時(shí)，平均26天的治療發(fā)現(xiàn)1年出現(xiàn)明顯恢復(fù)，包括入組時(shí)沒(méi)有肌力的患者。后續(xù)的多中心研究：26周ASIA B患者8周GM-1治療神經(jīng)恢復(fù)顯著改善，未手術(shù)接受GM-1與手術(shù)未接受GM-1治療差異顯著。所有患者: 26周理論終點(diǎn)的研究未見(jiàn)顯著效果.4-AP已經(jīng)實(shí)施的

8、慢性不完全SCI fampridine-SR，持續(xù)形成4-氨基吡啶的研究4-AP鉀通道阻滯劑阻斷神經(jīng)節(jié)間快速軸突鉀離子，阻斷神經(jīng)動(dòng)作電位的傳導(dǎo)第二階段基礎(chǔ)研究表明改善疼痛與肌痙攣的趨勢(shì)，第三階段多中心研究已經(jīng)完成，盡管在多發(fā)性硬化有改善，但沒(méi)有出現(xiàn)顯著性的結(jié)果。目前正在進(jìn)行后續(xù)的研究。HP-184HP-184為鈉鉀通道阻滯劑，第一階段試驗(yàn)48例不完全脊髓損傷患者，增加運(yùn)動(dòng)功能積分。第二階段的研究已經(jīng)實(shí)施，240例慢性不完全SCI，ASIA C或D，C4-T10評(píng)估包括運(yùn)動(dòng)積分與步態(tài)改善，結(jié)果至今未發(fā)表巨噬細(xì)胞注射以色列：急性ASIA A SCI國(guó)際多種心研究：施加適當(dāng)?shù)难仔苑磻?yīng)增加自我反應(yīng)鏈促

9、進(jìn)脊髓神經(jīng)的再生巨噬細(xì)胞從患者自我的血液分離后活化，采用Proneuron生物技術(shù)專(zhuān)有程序，傷后4天直接注射損傷部位2000年第一階段：16例中5例由A級(jí)轉(zhuǎn)化為不完全損傷，3例轉(zhuǎn)化為C，2例轉(zhuǎn)化為B第二階段因財(cái)政問(wèn)題而終止BA-210 CethrinRho途徑的拮抗作用可能促進(jìn)CNS神經(jīng)再生與神經(jīng)保護(hù)應(yīng)用于脊髓硬膜表面與纖維蛋白密封膠，傷后7天修復(fù)小的硬膜撕裂美國(guó)及加拿大數(shù)個(gè)中研究，二甲胺四環(huán)素minocycline 半合成的四環(huán)數(shù)顯示完全性SCI動(dòng)物模型后肢功能改善和力量增加，人體研究已經(jīng)開(kāi)始電刺激OFS 10例 SCI C5-T10 MR未見(jiàn)脊髓生長(zhǎng)OFS傷后18天移植2周、25周撤出，1

10、年疼痛緩解，輕觸覺(jué)、針刺覺(jué)、肌肉力量均未見(jiàn)明顯變化因?yàn)榭赡苡行Ф鵁o(wú)副作用，F(xiàn)DA批準(zhǔn)10例急性期患者受試干細(xì)胞移植細(xì)胞來(lái)源：自體、異體胚胎干細(xì)胞嗅鞘細(xì)胞骨髓干細(xì)胞神經(jīng)干細(xì)胞植入路徑靜脈注射鞘內(nèi)注射臨床評(píng)估骨折平面不等于神經(jīng)損傷平面神經(jīng)平面低于骨折平面：頸1、胸2、腰3國(guó)際統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)：ASIA-AIS1969年Frankel: 外傷后SCI-5級(jí)分類(lèi)系統(tǒng)，包含完全與不完全1992年Frankel分類(lèi)被AIS取代， 1996、2000再版，2006是2000版修訂再印刷ASIA Impairment ScaleA = 完全性損傷：骶部無(wú)感覺(jué)、無(wú)運(yùn)動(dòng)B = 神經(jīng)平面以下有感覺(jué)但是沒(méi)有運(yùn)動(dòng)C = 超過(guò)半

11、數(shù)關(guān)鍵肌的肌力1-2級(jí)D = 至少半數(shù)關(guān)鍵肌的肌力3級(jí)E = 正常A recent MRI study on experimental contusion of rat spinal cord re-confirms all old experiments that whatever the direction and amount of the external force, the lesion always starts from the centre (grey matter) and spreads radially outwards.完全性損傷骶部保留喪失骶部保留：肛門(mén)粘膜具有感覺(jué)

12、，或者肛門(mén)有主動(dòng)收縮運(yùn)動(dòng)（不是反射運(yùn)動(dòng)）部分保留區(qū)ZPP：損傷平面之下保留部分感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)，不超過(guò)3個(gè)神經(jīng)節(jié)段The tracts innervating the sacral sections of the body are at the periphery of the cross-section of the spinal cordPain and temperature: sacral is the most lateralSomatic motor: sacral is the most lateralCentral lesion“You have to love the area y

13、ou hate to examine!”肛門(mén)指診：脊髓損傷必查的區(qū)域判斷脊髓休克；判斷完全/不完全損傷感覺(jué)檢查的痛覺(jué)可靠，輕觸覺(jué)和溫覺(jué)可靠性有限脊髓損傷往往不是二維損傷，而是三維損傷。因此可以有不超過(guò)三個(gè)脊髓節(jié)段的部分保留區(qū)。臨床注意事項(xiàng)感覺(jué)平面：針刺與輕觸覺(jué)檢查包括雙側(cè)28個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)以及S4-5皮區(qū)和肛門(mén)感覺(jué)；確定左右感覺(jué)平面和總分運(yùn)動(dòng)平面：確定10個(gè)關(guān)鍵肌群包括肛門(mén)收縮；確定運(yùn)動(dòng)平面與運(yùn)動(dòng)積分明確AIS功能分級(jí)；若為ASIA A， 確定ZPP感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)2 枕骨粗隆3 鎖骨上窩4 肩鎖關(guān)節(jié)的頂部5 肘前窩的外側(cè)面6 拇指7 中指8 小指脊髓損傷平面感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)1 肘前窩的尺側(cè)

14、面2 腋窩3 第三肋間4 第四肋間(乳線(xiàn))5 第五肋間(在4與6之間)6 第六肋間(劍突水平)脊髓損傷平面感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)7 第七肋間8 第八肋間9 第九肋間10 第十肋間(臍水平)11 第十一肋間(1012之間) 12 腹股溝韌帶中部 脊髓損傷平面感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)1 12 與2 之間上1/3處2 大腿前中部 3 股骨內(nèi)上髁 4 內(nèi)踝 5 足背第三跖趾關(guān)節(jié) 脊髓損傷平面感覺(jué)關(guān)鍵點(diǎn)1 足跟外側(cè) 2 腘窩中點(diǎn) 3 坐骨結(jié)節(jié) 45 肛門(mén)周?chē)?作為一個(gè)平面)脊髓損傷平面關(guān)鍵肌的原理上肢關(guān)鍵肌C5 屈肘肌(肱二頭肌，旋前圓肌)C6 伸腕肌(橈側(cè)伸腕長(zhǎng)肌和短肌)C7 伸肘肌(肱三頭肌)C8 中指屈指肌(指深屈肌)T1

15、 小指外展肌(小指外展肌)脊髓損傷平面下肢關(guān)鍵肌L2 屈髖肌(髂腰肌) L3 伸膝肌(股四頭肌) L4 踝背伸肌(脛前肌) L5 長(zhǎng)伸趾肌(趾長(zhǎng)伸肌) S1 踝跖屈肌(腓腸肌、比目魚(yú)肌)脊髓損傷平面ICF在脊髓損傷中的應(yīng)用 ICF的概念I(lǐng)CF與醫(yī)學(xué)模式ICF與康復(fù)團(tuán)隊(duì)合作ICF核心組合與臨床應(yīng)用7/27/2022ICF-國(guó)際功能、殘疾和健康分類(lèi)ICF的應(yīng)用7/27/2022環(huán)境因素個(gè)人因素功能與殘疾的綜合模式功能-Functioning健康狀況(疾病、外傷)ICF的應(yīng)用7/27/2022環(huán)境因素個(gè)人因素相關(guān)因素活動(dòng)身體功能與身體結(jié)構(gòu)參與健康狀況(疾病、外傷)功能與殘疾的綜合模式ICF的應(yīng)用7/

16、27/2022b1b130b134b152b180b1801 s299s710s720 s730s73001s73011 d170d230d360d410 d415d430 e110e115e120e125e135e150 1454ICF 核心組合特定疾病特定環(huán)境ICF的應(yīng)用7/27/2022ICF的應(yīng)用定量分級(jí)(Qualifier)0沒(méi)有問(wèn)題(無(wú)、缺乏、可以忽視等) 0-4% 1 輕度問(wèn)題(輕、低等) 5-24% 2 中度問(wèn)題(中等、較好等) 25-49% 3 嚴(yán)重問(wèn)題(高、極端等) 50-95% 4 全部問(wèn)題(最嚴(yán)重、全部受累等)96-100% 8無(wú)法特定 (當(dāng)前的信息無(wú)法確定嚴(yán)重程度)9

17、無(wú)法應(yīng)用 (不恰當(dāng)或者不可能使用)ICF的應(yīng)用7/27/20227/27/2022脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)機(jī)制 細(xì)胞和分子生物學(xué)機(jī)制抑頓和冬眠 干細(xì)胞與神經(jīng)再生 脊髓內(nèi)環(huán)境：興奮與抑制因子；中間神經(jīng)元功能學(xué)機(jī)制中樞模式發(fā)生器神經(jīng)連接機(jī)制神經(jīng)根逃逸適應(yīng)機(jī)制 7/27/2022抑頓和冬眠抑頓(stunning): 短期保護(hù)機(jī)制：損傷/缺血后保持最低限度細(xì)胞功能和最低限度代謝率，保證最?lèi)毫迎h(huán)境下最大限度的細(xì)胞生存能力。以分鐘到天為單位。冬眠(hibernating) 長(zhǎng)期保護(hù)機(jī)制：同上原理。時(shí)間：周/月。抑頓和冬眠細(xì)胞的蘇醒是神經(jīng)損傷后的短期和長(zhǎng)期自然病程的主要恢復(fù)機(jī)制。合理的外部環(huán)境促進(jìn)恢復(fù)機(jī)制的充分發(fā)展

18、。7/27/2022抑頓和冬眠現(xiàn)象的影響因素消極因素：局部缺血加重和新的缺血：血管損害/血栓炎性物質(zhì)釋放再次外力打擊和壓迫：骨折不穩(wěn)/手術(shù)/出血積極因素：血液循環(huán)改善/側(cè)支循環(huán)生長(zhǎng)局部減壓抑制炎性反應(yīng)運(yùn)動(dòng)和感覺(jué)刺激7/27/2022干細(xì)胞與神經(jīng)再生急性組織損傷后干細(xì)胞遷移現(xiàn)象(homing)干細(xì)胞遷移是組織修復(fù)的細(xì)胞基礎(chǔ)干細(xì)胞遷移受多種分子生物學(xué)因子的影響干細(xì)胞可分化為具有特定功能的神經(jīng)細(xì)胞干細(xì)胞的分化趨向與功能訓(xùn)練相關(guān)沒(méi)有功能需求就不可能產(chǎn)生幼稚細(xì)胞分化沒(méi)有功能需求就沒(méi)有神經(jīng)軸索的誘向生長(zhǎng)干細(xì)胞移植距離臨床應(yīng)用尚有相當(dāng)距離7/27/2022脊髓內(nèi)環(huán)境血液循環(huán)神經(jīng)生長(zhǎng)促進(jìn)和抑制因子網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的作

19、用神經(jīng)遠(yuǎn)端功能對(duì)脊髓內(nèi)環(huán)境的作用脊髓中樞神經(jīng)損害的外周現(xiàn)象外周神經(jīng)損害的脊髓中樞障礙7/27/2022中樞模式發(fā)生器7/27/2022EMG改變7/27/2022步行中樞？！7/27/2022CPG環(huán)路中樞模式激動(dòng)環(huán)路Central Pattern Generation7/27/2022減重步行訓(xùn)練7/27/2022減重步行訓(xùn)練Pneu-WeightZ-Lift7/27/2022神經(jīng)連接機(jī)制急性損傷的失神經(jīng)聯(lián)系樹(shù)突功能連接反復(fù)訓(xùn)練促進(jìn)新的功能連接7/27/20227/27/2022損傷程度的變化運(yùn)動(dòng)平面下降1-3個(gè)節(jié)段預(yù)后判斷的經(jīng)驗(yàn)傷后48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)平面以下針刺感，絕大部分傷員可以恢復(fù)步行頸髓

20、損傷下肢有感覺(jué)者，大部分4個(gè)月后可以恢復(fù)步行大部分患者可以恢復(fù)膀胱自理脊柱手術(shù)對(duì)神經(jīng)缺陷的恢復(fù)價(jià)值不大臨床醫(yī)療價(jià)值手術(shù)價(jià)值：MCSI認(rèn)為90%以上的患者不需要手術(shù)治療。手術(shù)時(shí)機(jī)：1天內(nèi)，或者1周后藥物醫(yī)療價(jià)值：甲基強(qiáng)的松龍的價(jià)值受到質(zhì)疑。沒(méi)有公認(rèn)對(duì)神經(jīng)恢復(fù)有價(jià)值的藥物影響早期功能恢復(fù)的因素手術(shù)前處理：搬運(yùn)過(guò)程中繼發(fā)性機(jī)械損傷麻醉：低血壓、低血氧、低血容量手術(shù)操作：脊髓血管誤扎、手術(shù)技術(shù)錯(cuò)誤術(shù)后：植入物失敗出血感染低氧血癥低血壓7/27/2022脊髓損傷的臨床處理策略連續(xù)收錄50例受傷后7天之內(nèi)入院的患者5例頸髓，3例胸髓，23例胸腰，19例腰髓Frankel C-E全部有椎管內(nèi)壓迫，壓迫程度1

21、0-90%全部非手術(shù)， 6周臥床+6周背心，平均住院70天，隨訪個(gè)月El Masry. Significance of bony canal encroachment following traumatic injuries of the spinal axis with somatosensory sparing. 1994, 9th脊柱學(xué)會(huì)年會(huì)脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展92效果C級(jí)21例，20例轉(zhuǎn)為D級(jí)，1例轉(zhuǎn)為E級(jí)D級(jí)15例，4例轉(zhuǎn)為E級(jí)，11例仍為D級(jí)自由行走17例矯形器行走1例（不用拐杖）只用肘杖行走8例矯形器+肘杖行走3例可以行走，但輪椅為主1例E級(jí)14例，保持在E級(jí)脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展93臨床

22、處理策略對(duì)于有運(yùn)動(dòng)保留（motor sparing)的患者神經(jīng)損傷程度與椎管內(nèi)壓迫程度無(wú)關(guān)預(yù)后與減壓手術(shù)/固定手術(shù)/甲強(qiáng)龍注射無(wú)關(guān)脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展94Spine, 1996;21:2345-235163例，不完全性頸脊髓損傷傷后2天內(nèi)入院，保守治療，隨訪33個(gè)月平均住院日Frankel B級(jí) 181天（45-337天），28例Frankel C級(jí) 132天（49-251天），25例Frankel D級(jí) 天（39-77天），10例脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展95脊髓 功能的恢復(fù)運(yùn)動(dòng)缺陷指數(shù)（MDP）=(1-運(yùn)動(dòng)積分/正常積分）*100運(yùn)動(dòng)恢復(fù)指數(shù)（MRP）=入院MDP/出院MDP*100MDPFrankel

23、 B級(jí)Frankel C級(jí)Frankel D級(jí)脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展9612個(gè)月后評(píng)估ABCDEFrankel B0586221Frankel C01015117Frankel D00033 3所有在入院時(shí)骶部有針刺感的傷員都恢復(fù)功能性步行。與藥物/減壓手術(shù)/固定手術(shù)無(wú)關(guān)脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展97外傷性脊髓空洞癥post traumatic syringomyelia (PTS)815例SCI，證實(shí)28例PTS，發(fā)生率3.43%傷后6個(gè)月到34年（平均年）出現(xiàn)新神經(jīng)損害體征和癥狀，向正常脊髓和腦侵襲。發(fā)病機(jī)制不明完全性損傷患者的發(fā)生率是不完全損傷的2倍脊髓背段損傷和頸脊髓損傷的患者多見(jiàn)24例進(jìn)行性PTS進(jìn)

24、行手術(shù)，包括空洞切除術(shù)，脊髓切除術(shù)，各類(lèi)分流術(shù)等。效果滿(mǎn)意。發(fā)生率可能低估。王大覺(jué)的內(nèi)部數(shù)據(jù)提示為20%脊髓損傷康復(fù)進(jìn)展98決定預(yù)后的關(guān)鍵因素?fù)p傷本身的嚴(yán)重程度急救過(guò)程：方式、時(shí)間、措施手術(shù)和藥物處理：時(shí)機(jī)、方式、方法康復(fù)訓(xùn)練保證最佳的恢復(fù)過(guò)程促進(jìn)神經(jīng)功能重塑康復(fù)工程代償、替代、環(huán)境改造脊髓損傷康復(fù)的理念通過(guò)醫(yī)學(xué)、心理、工程技術(shù)、環(huán)境改造、職業(yè)教育、政策立法等綜合措施針對(duì)患者的功能障礙：運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、膀胱、直腸、心肺、消化、心理進(jìn)行訓(xùn)練和再訓(xùn)練促使患者的軀體和心理功能恢復(fù)到盡可能高的水平，并重返社會(huì)。工作模式-團(tuán)隊(duì)合作脊柱外科神經(jīng)外科泌尿外科急救醫(yī)學(xué)神經(jīng)內(nèi)科營(yíng)養(yǎng)科心血管內(nèi)科呼吸科康復(fù)醫(yī)師物理治療

25、師作業(yè)治療師文體治療師心理治療師矯形技師康復(fù)護(hù)理社會(huì)工作者脊髓損傷處理的核心是多學(xué)科合作營(yíng)養(yǎng)科泌尿外科社會(huì)服務(wù)康復(fù)科臨床心理神經(jīng)內(nèi)科神經(jīng)外科骨科脊髓損傷2022/7/27脊髓損傷的恢復(fù)機(jī)制脊髓損傷康復(fù)訓(xùn)練脊髓損傷并發(fā)癥處理ICF在脊髓損傷中的應(yīng)用康復(fù)工程與技術(shù)進(jìn)步7/27/2022損傷后的早期康復(fù)措施床：氣墊床、翻身床、減壓床臥床活動(dòng)：上肢肌力、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍膀胱處理：清潔導(dǎo)尿坐、站：體位性低血壓、脊柱穩(wěn)定防治并發(fā)癥：壓瘡、感染、疼痛改善情緒，調(diào)動(dòng)積極性營(yíng)養(yǎng)支持：制動(dòng)的負(fù)氮平衡需要高度重視康復(fù)護(hù)理恢復(fù)期的康復(fù)物理治療肌力訓(xùn)練牽張訓(xùn)練步行訓(xùn)練轉(zhuǎn)移訓(xùn)練輪椅訓(xùn)練呼吸訓(xùn)練耐力訓(xùn)練理療心理咨詢(xún)作業(yè)治療日常

26、生活活動(dòng)訓(xùn)練文體訓(xùn)練工作能力訓(xùn)練矯形器和輔助具應(yīng)用肌肉痙攣處理膀胱/直腸處理疼痛處理性生活和生育問(wèn)題康復(fù)途徑改善：通過(guò)功能訓(xùn)練使暫時(shí)喪失或者減弱的生理功能提高或者恢復(fù)。代償：在生理功能無(wú)法恢復(fù)的情況下，通過(guò)矯形器和輔助具等，補(bǔ)償相應(yīng)的功能。替代：在組織結(jié)構(gòu)喪失或者生理功能喪失的情況下，用其他方式完成相應(yīng)的功能?？祻?fù)治療途徑-改善運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練可以改善活動(dòng)能力瓶頸：治療環(huán)境的安全性理想化運(yùn)動(dòng)的實(shí)現(xiàn)神經(jīng)功能重塑的條件康復(fù)機(jī)器人的價(jià)值“制造”安全環(huán)境“制造”理想化運(yùn)動(dòng)“制造”神經(jīng)功能重塑減輕治療工作強(qiáng)度提高治療效率改善運(yùn)動(dòng)能力康復(fù)治療途徑-代償矯形器的價(jià)值：代償肌肉功能、預(yù)防損傷、糾正畸形，最終改善/恢復(fù)

27、生活和工作能力。踝足矯形器（AFO）膝踝足矯形器（KAFO）大部分SCI患者不同程度需要矯形器和輔助具矯形器的實(shí)用性值得深思四川地震-脊髓損傷調(diào)查年齡：47.5 18.9 歲 (11-77)72%神經(jīng)平面為T(mén)7-L295%矯形器用于此平面T7-L2患者使用KAFO步行的比例監(jiān)護(hù)下步行 ：36%無(wú)監(jiān)護(hù)步行： 4%KAFO鍛煉1-2小時(shí)/天：12%KAFO使用滿(mǎn)意率：8%大部分矯形器廢棄田*, 男, 23歲, T11, ASIA-A可用KAFO進(jìn)行監(jiān)護(hù)下步行，有危險(xiǎn)輪椅高效，安全，可以連續(xù)下多級(jí)臺(tái)階 Parapodium, 新型助行機(jī)械裝置，可解放雙手合理的選擇？截癱助行支架的價(jià)值-解放雙手！外骨

28、骼支架-HAL5電池驅(qū)動(dòng)助力運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療途徑-替代克服障礙上坡轉(zhuǎn)彎上下樓梯升高功能康復(fù)無(wú)極限！脊髓神經(jīng)功能重塑的潛力現(xiàn)象存在潛力巨大運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的作用干細(xì)胞移植是未來(lái)神經(jīng)再生的希望干細(xì)胞移植的時(shí)代到來(lái)了嗎？植入路徑血液：血腦屏障局部植入：部位/路徑細(xì)胞增殖與抑制增殖？實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)效功能的前提抑制？保證安全性的前提細(xì)胞功能的實(shí)現(xiàn)神經(jīng)突觸聯(lián)系？再生誘導(dǎo)方向？倫理問(wèn)題并發(fā)癥的康復(fù)處理 壓瘡處理 膀胱處理 直腸處理 營(yíng)養(yǎng)支持痙攣處理其他7/27/2022膀胱處理膀胱容量測(cè)定維持排尿和儲(chǔ)尿功能膀胱感染處理膀胱結(jié)石處理尿失禁處理導(dǎo)尿方式腦干中樞和圓錐骶反射中樞將下尿路神經(jīng)控制分3 個(gè)節(jié)段骶上(脊髓和腦干)骶下(外周

29、神經(jīng))下尿路神經(jīng)解剖腦干上從膀胱壁各層發(fā)生的機(jī)械感受器相關(guān)的傳入神經(jīng)纖維主要走行于腹下神經(jīng)有髓鞘的A纖維通過(guò)逼尿肌內(nèi)張力感受器傳遞膀胱內(nèi)壓力感覺(jué)，主要走行在盆神經(jīng)中骶下(外周神經(jīng))傳入通路：盆神經(jīng)腹下神經(jīng)會(huì)陰神經(jīng)來(lái)自橫紋括約肌和尿道的傳入神經(jīng),走行于會(huì)陰神經(jīng),接受溫度、疼痛和牽張的刺激交感神經(jīng)起源于胸腰脊髓節(jié)段T11L2，節(jié)后纖維終止于膀胱、膀胱頸、前列腺和生殖道如輸精管副交感通路是主要的逼尿肌興奮通路，起源于S2 到S4 骶段脊髓骶下(外周神經(jīng))傳出通路副交感交感軀體神經(jīng)軀體神經(jīng)負(fù)責(zé)支配橫紋尿道括約肌和盆底肌肉，走行于陰部神經(jīng)內(nèi)，這些運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元起自S2 S4脊髓節(jié)段內(nèi)的Onuf 核區(qū)域位于S

30、2S4側(cè)面的膀胱運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元骶上(脊髓和腦干)骶髓排尿中樞連接這些核團(tuán)的中間神經(jīng)元位于前角Onuf 核的橫紋肌運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元1 個(gè)感覺(jué)位點(diǎn)骶上(脊髓和腦干)腦橋和中腦中樞1個(gè)控尿位點(diǎn)1 個(gè)排尿位點(diǎn)膀胱感染膀胱沖洗是迄今為止預(yù)防桿菌類(lèi)感染的最有效的方法。對(duì)于菌尿的抗菌治療的主要目的是根除膀胱內(nèi)的致病菌，但此方法只會(huì)不斷引起致病菌對(duì)抗生素的耐藥性以及致病菌的變異。上尿路感染和下尿路感染處理策略不同上尿路感染：大量飲水下尿路感染：膀胱沖洗Cred 手法多用于下運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷的低壓力性膀胱或膀胱括約肌切開(kāi)術(shù)患者。通過(guò)擠壓下腹部產(chǎn)生的壓力給膀胱壓力，形成壓力性尿失禁并有尿液反流至腎臟。目前不常規(guī)推薦。Vals

31、alva方法屏氣腹部加壓膀胱和腎臟受到同等壓力不引起腎臟反流膀胱輸尿管反流膀胱口阻塞腎積水逼尿肌括約肌協(xié)同失調(diào) Cred Valsalva禁忌癥膀胱容量200mlHigh fluid intake regimen尿道異常如狹窄、假性通道、膀胱頸梗阻無(wú)自我插導(dǎo)尿管的能力不愿意接受導(dǎo)管插入術(shù)間歇性導(dǎo)尿（IC）避免使用自主神經(jīng)反射異常（T6及以上平面損傷）尿道假通道泌尿系感染尿失禁膀胱結(jié)石IC并發(fā)癥間歇性導(dǎo)尿和清潔導(dǎo)尿操作者：護(hù)士/患者操作過(guò)程：嚴(yán)格消毒/相對(duì)消毒導(dǎo)尿管的選擇長(zhǎng)期策略？Penders J等人研究表明對(duì)UTI的治療不能過(guò)度的依賴(lài)尿培養(yǎng)，尿培養(yǎng)只在必要時(shí)應(yīng)用，可憑臨床經(jīng)驗(yàn)治療，同時(shí)指出口服抗生素對(duì)UTI無(wú)意義。脊髓損傷患者多由多種耐藥性細(xì)菌引起無(wú)癥狀的泌尿系感染，并可能再發(fā)或復(fù)發(fā)。沒(méi)有數(shù)據(jù)支持無(wú)癥狀性菌尿治療。脊髓損傷無(wú)癥狀患者如果發(fā)生泌尿系感染的風(fēng)險(xiǎn)低，可不必例行做尿培養(yǎng)（尿白細(xì)胞6個(gè)或亞硝酸鹽陰性）。TA Schlag