急性腦梗塞溶栓治療護(hù)理

1、急性腦梗死溶栓治療護(hù)理1 一、腦梗塞的定義腦梗死：又稱缺血性腦卒中是指各種原因引起的腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織缺血性壞死或軟化。腦梗死約占全部腦卒中的60%-80%。臨床最常見(jiàn)類型為腦血栓形成和腦栓塞。我國(guó)平均12秒即有一人中風(fēng)，每21秒因中風(fēng)死亡1人2 二、腦梗塞的分型1.全前循環(huán)梗死2.部分前循環(huán)梗死3.后循環(huán)梗死4.腔隙性腦梗死3 三、腦梗塞的分類及病因(一)非栓塞性腦梗塞的病因有： 1動(dòng)脈硬化癥在動(dòng)脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血 栓。 2動(dòng)脈炎 腦動(dòng)脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形 成血栓。 3高血壓 可引起動(dòng)脈壁的透明變性，動(dòng)脈內(nèi)膜破

2、裂，使血小板易于 附著和集聚而形成血栓。 4血液病 紅細(xì)胞增多癥等易發(fā)生血栓。 5機(jī)械壓迫 腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉 塞的改變。 4 三、腦梗塞的分類及病因(二)栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進(jìn)顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將 某一支腦血管堵塞。主要為心源性與非心源性兩類： 1心源性 一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生 物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、 先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤 其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時(shí)更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。 2非心源性 氣栓塞、長(zhǎng)骨骨折時(shí)的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞

3、都 是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來(lái)源稱為來(lái)源不 明的腦梗塞。5 四、腦梗塞常見(jiàn)的發(fā)病機(jī)制堵塞小動(dòng)脈，造成腦組織局部供血不足，腦組織壞死血凝塊（血栓）脫落，隨血流到達(dá)腦部小動(dòng)脈脂質(zhì)板塊破裂，血栓形成。6 五、腦梗塞的危險(xiǎn)因素年齡（60歲以上的人發(fā)病率高）性別（男性較女性多）有無(wú)頸動(dòng)脈狹窄、高血壓、糖尿病、高血脂血癥及TIA病史有無(wú)吸煙、酗酒。7 六、臨床表現(xiàn) 梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)如下： (1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時(shí)發(fā)病。起病在數(shù)小時(shí)或12天內(nèi)達(dá)到高峰。 (2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個(gè)肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，

4、并出現(xiàn)吞咽困難，說(shuō)話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴(yán)重者很快昏迷不醒。每個(gè)病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種 8 腦梗死是嚴(yán)重危及生命的急癥腦組織對(duì)缺血缺氧損害非常敏感!30秒:腦代謝發(fā)生改變1分鐘:神經(jīng)元功能活動(dòng)停止5分鐘:腦梗死9 七、溶栓治療溶栓治療是腦梗死有效的治療方法之一作用: 恢復(fù)梗死區(qū)血流灌注 減輕神經(jīng)元損傷 挽救缺血半暗帶關(guān)鍵: 抓住治療時(shí)機(jī) 掌握適應(yīng)癥 選擇適當(dāng)?shù)乃幬?0 七、溶栓治療適 應(yīng) 癥發(fā)病6小時(shí)內(nèi)，最好3小時(shí)內(nèi)，部分病例可放寬肌力3級(jí)以下或失語(yǔ)（6NIHSS25）頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)（TACI和PACI）神清或輕度嗜睡者；椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)（ POCI ）即使昏迷也不必禁忌臨床初步排

5、除TIA和LACICT已排除顱內(nèi)出血和早期大面積腦梗死正常凝血狀態(tài)患者或家屬簽字同意者11 七、溶栓治療禁 忌 癥 1、既往有顱內(nèi)出血，包括可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血史；近3 月有頭顱 外傷史 ；近3周有胃出血或泌尿系統(tǒng)出血史 ；近2周有大型外科手術(shù)史；近1周內(nèi)有不可壓迫部位 的動(dòng)脈穿刺史。 2、近3個(gè)月有腦梗死或心肌梗死，但不包括陳舊性小腔 隙性梗死，并未遺留神經(jīng)功能體征。 3、體檢發(fā)現(xiàn)有活動(dòng)性出血或外傷（如骨折）的證據(jù) 4、腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形 、顱內(nèi)腫瘤 12 七、溶栓治療禁 忌 癥 5、凝血功能異常 6、口服抗凝藥，且INR1.5；48小時(shí)內(nèi)接受 過(guò)肝素治療（APTT

6、超過(guò)正常范圍）。 7、血小板計(jì)數(shù)100000 血糖2.7mmol/L 8、收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg. 9、嚴(yán)重心、腎、肝功能不全或嚴(yán)重糖尿病 10、妊娠 11、不合作13 七、溶栓治療溶 栓 藥 物 選 擇重組組織型纖溶酶原激活物（rt-PA) -愛(ài)通力（規(guī)格：20mg/50mg) (藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存、藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用）14 七、溶栓治療溶 栓 前 準(zhǔn) 備病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征）1234抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)患者、家屬的宣教及心理護(hù)理15 七、溶栓治療溶 栓 前 準(zhǔn) 備-醫(yī) 生最快速度判斷腦卒中確定起病時(shí)間體查（OCSP分型、生命體征、NIHSS）開(kāi)驗(yàn)單（血常規(guī)

7、血型、凝血四項(xiàng)、生化11項(xiàng)、ECG、CT單）16 七、溶栓治療溶 栓 前 準(zhǔn) 備-護(hù) 士病情評(píng)估（意識(shí)、生命體征，注意GCS評(píng)分和R通暢）抽血、建立靜脈通道心電監(jiān)護(hù)陪伴去做CT患者、家屬的宣教及心理護(hù)理17 七、溶栓治療溶 栓 用 藥Rt-PA（3小時(shí)內(nèi)）用量：0.9mg/Kg/次（最高劑量不超過(guò)90mg）用法：加入原廠配備的溶媒中；先用總劑量的10 在1-2分鐘內(nèi)立即靜脈推注，其余90在60分 鐘靜脈滴注完畢，輸注完畢后生理鹽水沖管18 七、溶栓治療用 藥 注 意事 項(xiàng)用藥前囑病人解大小便藥品應(yīng)放冰箱冷藏、避光保存藥液應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用保證藥物的劑量、用法正確保證藥物在規(guī)定時(shí)間內(nèi)輸注（加強(qiáng)巡視、用調(diào)

8、速器、 計(jì)算滴速）19 八、溶栓后的觀察及護(hù)理生命體征的檢測(cè) 病情的變化檢測(cè) 觀察出血征象防止損傷及出血20 八、溶栓后的觀察及護(hù)理1、生命體征的檢測(cè)密切觀察意識(shí)、瞳孔、肢體肌力、語(yǔ)言，以判斷 溶栓效果及病情進(jìn)展測(cè)血壓：q15min2h，其后q30min6h，其后 60min16h靜脈溶栓后維持血壓低于 85/110mmHg；動(dòng)脈溶栓后維持血壓 低于180/105mmHg。每4h測(cè)量體溫1次，一旦體溫增高， 立即采取降溫措施測(cè)脈搏和呼吸：q1h12h，其后 q2h12h；其后據(jù)病情定21 八、溶栓后的觀察及護(hù)理2、病情的變化檢測(cè)NIHSS評(píng)分（用于評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能指標(biāo)） 治療前；治療后q1h6

9、h，其后q3h72h Bathel指數(shù)、改良Rankin量表：治療后14、30、90天詳細(xì)觀察并記錄患者的意識(shí)、肌力、語(yǔ)言等神經(jīng)系統(tǒng)的體征變化，若臨床體征加重或減輕，意 識(shí)由清醒轉(zhuǎn)為昏迷，說(shuō)明病情有變化， 應(yīng)立即通知醫(yī)生。仔細(xì)聆聽(tīng)病人主訴：如腹痛（腸系膜上靜 脈栓塞），四肢局部疼痛、腫脹（周圍靜 脈阻塞）22 評(píng)分項(xiàng)目得分1a.意識(shí)水平：0 1 2 31b.意識(shí)水平提問(wèn)：0 1 21c.意識(shí)水平指令：0 1 2 2.凝視：0 1 2 3.視野0 1 2 3 4.面癱：0 1 2 3 5.6.上下肢運(yùn)動(dòng)：0 1 2 3 4 5a.左上肢 5b.右上肢0 1 2 3 4 6a. 左下肢 6b. 右

10、下肢7.共濟(jì)失調(diào)：0 1 2 8.感覺(jué)：0 1 9.語(yǔ)言:0 1 2 3 10.構(gòu)音障礙：0 111.忽視癥：0 1 2 NIHSS神經(jīng)功能缺損評(píng)分q1h6h q3h72h23 八、溶栓后的觀察及護(hù)理3、觀察出血征象皮膚及粘膜：有無(wú)皮下出血、牙齦出血、鼻出血、注射部位有無(wú)滲血消化道系統(tǒng)：胃出血、便血等泌尿系統(tǒng)：血尿顱內(nèi)出血：意識(shí)障礙加深等，頭顱CT檢查（復(fù)查CT時(shí)機(jī)：如果病情出現(xiàn)惡化應(yīng)及時(shí)復(fù)查CT，如果溶栓過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、急性高血壓、惡心和嘔吐，停止使用rt-PA，即刻CT檢查。其余在發(fā)病后24h復(fù)查CT。）24 八、溶栓后的觀察及護(hù)理4、防止損傷及出血避免不必要的觸及病人，24小時(shí)內(nèi)絕對(duì)

11、臥床，避免插胃管，用藥30分鐘內(nèi)盡量避免插導(dǎo)尿管盡量減少肌肉、動(dòng)靜脈注射次數(shù)，藥物注射完畢局部按壓5-10分鐘，觀察注射部位有無(wú)發(fā)紅、疼痛，如有應(yīng)及時(shí)處理。25 八、溶栓后的觀察及護(hù)理5、過(guò)敏反應(yīng)觀察用藥后45分鐘時(shí)檢查舌和唇以判定有無(wú)血管源性水腫，如果發(fā)現(xiàn)血管源性水腫立即停藥，并給予抗組織胺藥物和糖皮質(zhì)激素。26 八、溶栓后的觀察及護(hù)理6、良好溝通：將溶栓后未能達(dá)到的效果如實(shí)告知，針對(duì) 病情做好治療和預(yù)后的配合。7、合理飲食：溶栓后給予合理的飲食指導(dǎo)，低鹽低脂飲 食，防止誤吸。8、為降低患者的致殘率，提高生活質(zhì)量 ，應(yīng)制定適合患者的康復(fù)計(jì)劃，并協(xié) 助患者有效的執(zhí)行。27 八、溶栓后的觀察及護(hù)

12、理9、做好健康宣教提高對(duì)腦卒中的急癥和急救意識(shí)，了解超早期治療的重要性和必要性發(fā)病后立即就診力爭(zhēng)在3-4.5小時(shí)治療“時(shí)間窗”內(nèi)溶栓28 八、溶栓后的觀察及護(hù)理顱內(nèi)出血（腦實(shí)質(zhì)血腫、出血性腦梗死）全身出血再閉塞藥物過(guò)敏10、并發(fā)癥皮膚黏膜出血、便血、血尿、牙齦出血或女病人經(jīng)期延長(zhǎng)等發(fā)熱、寒戰(zhàn)、皮疹、瘙癢及過(guò)敏性休克29 十、早期康復(fù)治療1、康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行 腦梗死患者只要神智清楚，生命體征平穩(wěn)，病情不再發(fā) 展，48 小時(shí)后即可進(jìn)行。2、調(diào)動(dòng)患者積極性 康復(fù)實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)”，要求患 者理解并積極投入。3、科學(xué)合理、循序漸進(jìn)、持之以恒。4、重視和指導(dǎo)社區(qū)及家庭康復(fù)。 5、注意言語(yǔ)、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)職能等的康復(fù)。 強(qiáng)調(diào)心身整體康復(fù)！30 十