妊娠和腎臟病(2)

1、關(guān)于妊娠與腎臟病 (2)第一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容妊娠相關(guān)的腎臟病慢性腎臟病的妊娠問題第二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠與腎臟病的關(guān)系妊娠孕期生理變化血容量增加 血液高凝狀態(tài) 腎盂輸尿管擴張、蠕動減弱病理生理異常腎臟病原有腎臟疾病原有腎臟病加重第三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期生理變化心血管系統(tǒng) 正常妊娠： 心搏量增加30%50% 全身血管阻力降低 血壓下降 20-25mmHg 后期可恢復(fù)至妊娠前水平 第四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期生理變化腎臟解剖改變 腎臟長徑增加約1cm，腎盂、腎盞和輸尿管擴張，右側(cè)更明顯。 與

2、激素及機械梗阻有關(guān)； 妊娠3月內(nèi)出現(xiàn)，可持續(xù)至分娩后12周。 妊娠期無癥狀性菌尿及腎盂腎炎發(fā)生率高 第五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期生理變化腎功能改變 妊娠初期GFR和ERPF增加50%； Scr及BUN下降0.5mg/dl及9mg/dl 尿蛋白、尿酸鹽、葡萄糖、氨基酸增加 腎血流量及集合系統(tǒng)容量增加第六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期生理變化血電解質(zhì)變化 血滲透壓降低10mosm/L 血鈉下降5mEq/L 血鉀水平正常或低于非妊娠婦女 0.3mEq/L 血碳酸氫鹽下降約4mEq/L第七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期生理變化看似正常的腎功能

3、、血壓，在妊娠期可能屬不正常。 Scr80umol/l，Ccr120ml/min 提示可能存在腎臟病 血壓130/80mmHg 提示可能存在高血壓第八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容妊娠相關(guān)的腎臟病慢性腎臟病的妊娠問題第九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠相關(guān)的腎臟病妊娠期高血壓疾病妊娠相關(guān)的急性腎衰第十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期高血壓疾病國外 水腫蛋白尿高血壓綜合征 妊娠誘發(fā)的高血壓 先兆子癇國內(nèi) 妊娠中毒癥 妊娠高血壓綜合征（妊高癥）第十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期高血壓疾病妊娠期高血壓疾病妊娠誘發(fā)的高血壓妊娠前已經(jīng)存在

4、高血壓第十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期高血壓疾病產(chǎn)科最常見，是ARF、死亡常見原因發(fā)生率 國外 7% 國內(nèi) 9.4%孕產(chǎn)婦第二大死亡原因：占總死亡數(shù)的18%，國內(nèi)10%。大部分是暫時的，不合并蛋白尿，25%合并蛋白尿，發(fā)展為先兆子癇和子癇。第十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期高血壓疾病-國際分類妊娠高血壓(gestational hypertension) 孕期首次檢查血壓14090mmHg 無蛋白尿 產(chǎn)后12周血壓恢復(fù)正常 最后診斷在產(chǎn)后做出 可出現(xiàn)一些先兆子癇的征象，如如：上腹部不適或血小板減少先兆子癇(preeclampsia) 輕度先兆子癇(mi

5、ld preeclampsia) 妊娠20周以后血壓14090mmHg 尿蛋白300mg24h或(十) 重度先兆子癇(severe preeclampsia) 血壓160110mmHg 尿蛋白2.0g24h或(十十) 血清肌酐106mol1(除非原先即升高) 血小板100109L 毛細血管內(nèi)溶血 LDH，ALT，AST升高 持續(xù)頭痛或有其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀或視覺障礙 持續(xù)上腹部疼痛子癇(eclampsia) 在先兆子癇的基礎(chǔ)上發(fā)生抽搐(除外其他原因)慢性高血壓并發(fā)先兆子癇 患有高血壓的孕婦在孕20周前無尿蛋白，孕20周后出現(xiàn)蛋白尿300mg24h或(十) 患有高血壓的孕婦在孕20周前有尿蛋白，

6、孕20周后尿蛋白突然增多或血壓突然增高 或血小板100109/L。慢性高血壓 妊娠前或妊娠20周前血壓14090mmHg，或妊娠20周后血壓14090mmHg但持續(xù)至產(chǎn)后12周不恢復(fù) 第十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期高血壓疾病國內(nèi)分類分類臨床表現(xiàn)輕度140/90 BP150/100mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg，可伴有輕微蛋白尿（0.5g/24h）和（或水腫）中度150/100 BP160/110mmHg，蛋白尿+（0.5g/24h）和（或水腫），無自覺癥狀或有輕微頭暈等。重度1、先兆子癇： BP160/110mmHg，蛋白尿+ （5g/24h） 和（或水腫

7、），有頭暈、眼花、胸悶等癥狀；2、子癇：在妊娠期高血壓基礎(chǔ)上有抽搐或昏迷。未分類妊娠水腫：水腫延至大腿部以上，無高血壓及蛋白尿；妊娠蛋白尿：孕前無蛋白尿，妊娠期蛋白尿+及以上， 無高血壓及水腫；慢性高血壓合并妊娠：妊娠前既有高血壓史， 140/90mmHg，無蛋白尿 及水腫。第十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期高血壓疾病孕前血壓140/90mmHg，即使孕期血壓較基礎(chǔ)升高1530mmHg，或舒張壓升高15mmHg，妊娠結(jié)局良好；蛋白尿作為腎臟受累的標志，即使出現(xiàn)“+”，即超過300mg/24h，發(fā)生妊娠嚴重合并癥者高3.8倍；有腎臟表現(xiàn)的對母胎威脅最大的是先兆子癇及子癇。第十

8、六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)病機制特定的遺傳背景條件下（如母胎間HLA-DR4基因共享頻率增高）母體免疫系統(tǒng)遭到封閉母體免疫反應(yīng)平衡失調(diào)：保護反應(yīng) ，排斥反應(yīng)一些免疫復(fù)合物沉積在胎盤及腎臟激活補體系統(tǒng)導(dǎo)致血管損傷相應(yīng)器官充血GBM通透性增加，大量蛋白漏出 大量蛋白尿毛細血管通透性增加，大量蛋白漏出，血液濃縮ET、TXA2NOVEGFTNF、IL血管內(nèi)皮損傷促凝血因子和血管收縮因子增多，抗凝因子和血管舒張因子減少，局部凝血及血小板聚集，加重內(nèi)皮損傷第十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病理腎小球毛細血管內(nèi)皮細胞病 分娩后迅速消退，24周恢復(fù)正常毛內(nèi)系膜增生FSGS腎小

9、球輕微病變第十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病理臨床表現(xiàn)和病理并無明顯的相關(guān)性妊娠結(jié)束后，一些腎臟病理改變會長期存在第十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)最明顯表現(xiàn)是妊娠早期血壓正常，尿蛋白陰性，妊娠中晚期（多在妊娠24周以后）出現(xiàn)高血壓、蛋白尿和水腫；腎病綜合征頭痛、視物模糊、抽搐甚至昏迷腎功能常用輕至中度下降A(chǔ)RF少見，多見于妊高癥的特殊類型，如HELLP綜合征肝酶、LDH DIC 上述表現(xiàn)產(chǎn)后逐漸消失，多在6W內(nèi)恢復(fù)，最遲 不超過3月，一般不留后遺癥第二十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療先兆子癇或子癇控制血壓 肼苯噠嗪、硝苯地平、拉貝洛爾利尿

10、 速尿、甘露醇、酚妥拉明、硝普鈉、硝酸甘油解痙及控制抽搐 硫酸鎂46g，總量不超過30g/24h 腱反射減弱或消失，呼吸抑制或心律失常 嚴密監(jiān)測血鎂濃度終止妊娠第二十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原發(fā)性高血壓合并妊娠有慢性高血壓孕婦 如孕前血壓僅輕度升高并無并發(fā)癥， 孕早期停用任何降壓藥 血壓生理性降低 降壓藥可能影響胎兒舒張壓110mmHg，需治療 選用對胎兒無害藥物第二十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原發(fā)性高血壓合并妊娠首選藥物 甲基多巴 中樞性突出前2受體激動劑 主要從腎臟代謝 可樂定 硝苯地平第二十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原發(fā)

11、性高血壓合并妊娠二線用藥 拉貝洛爾 用于高血壓急癥 肼苯噠嗪 主要用于先兆子癇治療 口服少用 哌唑嗪第二十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原發(fā)性高血壓合并妊娠禁用或慎用藥物 利尿劑 孕期減少應(yīng)用 孕婦 加重血容量不足 電解質(zhì)紊亂 嬰兒 新生兒黃疸第二十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原發(fā)性高血壓合并妊娠慎用或禁用藥物 RB 在孕早中期均不宜應(yīng)用 孕婦 可通過胎盤 減少胎盤供血 胎兒 減慢胎兒心率 宮內(nèi)發(fā)育遲緩第二十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療原發(fā)性高血壓合并妊娠慎用或禁用藥物 ACEI/ARB 致子宮缺血 引起胎兒生長遲緩 羊水過少 先天畸形

12、 新生兒腎衰妊娠期禁用第二十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠相關(guān)的腎臟病妊娠期高血壓疾病妊娠相關(guān)的急性腎衰第二十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期急性腎衰竭不僅是妊娠期嚴重的合并癥之一，也是全部急性腎衰竭的重要組成之一發(fā)生率 國內(nèi) 0.05%第二十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月病因妊娠的各個時期 早中期多見于感染性流產(chǎn)導(dǎo)致的敗血癥 嚴重的妊娠反應(yīng)導(dǎo)致的劇烈嘔吐脫水 中晚期多見于各種原因的子宮出血引起的 低血壓、宮內(nèi)感染造成的敗血癥、妊 高癥的先兆子癇及子癇 妊娠期急性脂肪肝、HELLP綜合征 感染、中毒、梗阻 第三十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于20

13、22年6月病理腎小管壞死腎皮質(zhì)壞死TMA第三十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床表現(xiàn)及診斷妊娠期存在有引起ARF的原因，如嚴重脫水、感染性流產(chǎn)、胎盤早剝、前置胎盤、死胎、產(chǎn)后大出血、血型錯誤輸血、腎毒性藥物使用等存在一些原發(fā)病的體征，如發(fā)熱、黃疸、貧血、高血壓以及水腫大多數(shù)有明顯的少尿或無尿，并有一定程度的電解質(zhì)紊亂伴有明顯的血尿、腰痛肺水腫、腦水腫多臟器功能衰減第三十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月輔助檢查WBCHb膽紅素尿低比重尿，低滲透壓尿血紅蛋白尿Plt Scr、BUN 伴酸中毒、高血鉀等肝功異常，膽紅素異常血培養(yǎng)陽性BUS雙腎增大腎活檢是金標準CT、MRI或

14、腎血管造影有一定價值第三十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月治療與轉(zhuǎn)歸原發(fā)病控制早診斷、早干預(yù)糾正腎前因素嚴密檢測積極處理肺水腫、腦水腫糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂腎臟替代治療 注意液體平衡，不要脫水過多 盡快終止妊娠選擇藥物，注意胎兒第三十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月一些與妊娠有關(guān)的特殊ARF產(chǎn)后急性ARFHELLP綜合征妊娠期急性脂肪肝第三十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)后ARF僅發(fā)生在產(chǎn)后，多在產(chǎn)后第一天至數(shù)月特發(fā)性產(chǎn)后ARF妊娠及分娩過程均很順利產(chǎn)后發(fā)生少尿無尿，高血壓以及腎功能急劇壞轉(zhuǎn)伴有明顯的微血管內(nèi)溶血性貧血和出凝血系統(tǒng)障礙，如血小板減少

15、、血紅蛋白尿等，其臨床表現(xiàn)與產(chǎn)后HUS完全相同第三十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)后ARF發(fā)病機制 病毒感染 殘留胎盤碎片 應(yīng)用麥角制劑和催產(chǎn)素 產(chǎn)后早期服用避孕藥第三十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)后ARF病理表現(xiàn)主要是腎小球內(nèi)皮細胞增殖，毛細血管襻纖維素樣壞死，甚至小動脈內(nèi)膜增厚、壞死，與TMA相似第三十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月產(chǎn)后ARF治療盡可能早透析激素沖擊治療PE 死亡率68% 18.2%第三十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月HELLP綜合征hemolysis, elevated liver enzymes, low p

16、latelet count syndrome妊娠期高血壓疾病患者如同時并發(fā)溶血、肝酶升高、血小板減少，稱其為。多發(fā)生在重度妊娠期高血壓疾病患者中，發(fā)生率18.9%。TMA第四十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月HELLP綜合征 妊娠期高血壓疾病 右上腹不適、黃疸以及牙齦出血 血小板下降、轉(zhuǎn)氨酶升高、膽紅素升高 貧血，網(wǎng)紅升高 外周血涂片見到破碎紅細胞 LDH升高第四十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月HELLP綜合征ARF是本病常見合并癥約占8%僅次于DIC和胎盤早剝，居第三位病理主要為TMA表現(xiàn)，也有系膜增生型腎小球腎炎第四十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月HE

17、LLP綜合征治療早診斷早治療積極治療妊高癥血小板減少、肝酶升高，用激素積極處理各種并發(fā)癥 補充凝血因子、補新鮮血漿、糾正 DIC如并發(fā)ARF，替代治療盡早終止妊娠第四十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠期急性脂肪肝（ AFLP ）Acute fatty liver of pregnancy是一種妊娠期發(fā)生的嚴重并發(fā)癥，起病急驟，病情兇險，常造成多臟器損傷，母嬰死亡率曾高達75%和85%。第四十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月AFLP病因不明妊娠晚期的激素變化引起的脂肪酸代謝障礙，大量的游離脂肪酸堆積在肝臟、腎臟、腦等臟器，造成一系列的多臟器功能障礙。與一些病毒感染、藥

18、物（四環(huán)素、阿司匹林）有關(guān)第四十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月AFLP多發(fā)生在妊娠晚期，特別是妊娠35周左右的初產(chǎn)婦伴有妊娠期高血壓疾病雙胎和男胎更易發(fā)生第四十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月AFLP起病較急突然出現(xiàn)無明顯誘因的惡心、嘔吐，上腹部疼痛或頭痛數(shù)日內(nèi)可出現(xiàn)黃疸伴有高血壓、蛋白尿和黃疸很快進入DIC、神智障礙、昏迷、ARF，常在短期內(nèi)死亡第四十七張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月AFLP外周血WBC升高，常大于15109/l血小板減少轉(zhuǎn)氨酶輕至中度升高堿性磷酸酶明顯升高血膽紅素升高，尿膽紅素陰性是AFLP重要診斷指標之一尿膽紅素陽性也不能排除診斷持續(xù)

19、性重度低血糖第四十八張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月AFLP血氨早期可升高PT、APTT延長，ATIII和纖維蛋白原減少尿蛋白陽性，腎功能下降血尿酸升高早期就出現(xiàn)并和肌酐不平行第四十九張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月AFLP唯一確診辦法是肝活檢第五十張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月AFLP常合并ARF 低血容量 TMA第五十一張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月AFLP尚未見到在產(chǎn)前康復(fù)的病例一旦診斷或高度懷疑，立即終止妊娠大多肝功能能得到恢復(fù)發(fā)生的時間一般在足月，胎兒存活有保障第五十二張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月AFLP對癥處理糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂糾正低血糖成分輸血PEHD 人工肝第五十三張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月內(nèi)容妊娠相關(guān)的腎臟病慢性腎臟病的妊娠問題第五十四張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月慢性腎臟病的妊娠問題能否懷孕？是否順利？母嬰影響？第五十五張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月未完，待續(xù)第五十六張，PPT共六十五頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠對CKD的影響機制高濾過綜合征高凝狀態(tài) 凝血致活酶凝血機制活化加重原有高凝狀態(tài)加重腎