妊娠合并心衰患者麻醉管理(2)

1、關于妊娠合并心衰患者的麻醉管理 (2)第一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月妊娠不同時期孕婦生理病理變化與自身特點風險評估術前評估麻醉方式的選擇術中管理術后管理第二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月3妊娠不同時期孕婦生理病理變化與自身特點第三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月4妊娠對血管系統(tǒng)的影響_妊娠期子宮增大、胎盤循環(huán)、母體代謝率增高、內分泌系統(tǒng)的變化 需氧及循環(huán)血量，血容量、血流動力學變化。1、孕婦總血容量增加：6周開始，3234周高峰（30%45%）， 產(chǎn)后26周恢復正常。2、血容量心排出量、心率。 孕早期主要引起 心排出量，孕46個月高峰（30%50%）。 孕中晚期

2、 心率血容量， 分娩前12個月心率增加10次/分。3、心音改變：孕晚期心臟移位、心排出量、心率心尖部第一心 音及肺動脈瓣第二心音增強，并可有輕度收縮期雜音。第四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、妊娠對血管系統(tǒng)的影響分娩期 心臟負擔最重的時期1、血容量：每次宮縮約有250500ml血液入體循環(huán)、胎兒胎盤娩出 子宮縮小約500ml血液入體循環(huán)血容量。2、心排血量：每次宮縮心排血量24%血壓、脈壓、中心靜脈壓。3、肺循環(huán)壓增加：第二產(chǎn)程孕婦屏氣肺循環(huán)壓增加，使左右分流變成右左分流,紫紺。4、血流動力學劇變：產(chǎn)后腹腔內壓驟減、大量血液流入內臟，血流動力學急劇變化心臟病孕婦極易心衰。第五張，P

3、PT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月二、妊娠對血管系統(tǒng)的影響產(chǎn)褥期產(chǎn)褥期產(chǎn)后3日內仍是心臟負擔較重的時期血容量： 子宮收縮使一部分血液入體循環(huán)， 孕期組織間潴留液也開始回到體循環(huán)使得血容量增加。 故仍應警惕心衰的發(fā)生。第六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月7產(chǎn)婦死亡的三大原因 妊娠合并心臟病 妊娠高血壓綜合征 產(chǎn)后出血 妊娠合并心臟病占妊娠的13，是產(chǎn)科嚴重合并癥，也是導致孕產(chǎn)婦及圍生兒死亡的重要原 因，占孕產(chǎn)婦非直接產(chǎn)科死因的第1位.第七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月8心臟病孕婦分娩，究竟選擇何種方式？心臟疾病孕婦自身的生理性改變與心臟功能關系？此類病人的剖宮產(chǎn)術圍術期風險評估

4、？此類病人最嚴重的或致死的因素及環(huán)節(jié)？麻醉管理在此類病人中的要求及關鍵麻醉方法的選擇與心功能狀態(tài)關系圍術期麻醉醫(yī)生應該掌握第八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月9風險評估第九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月10風險評估了解病史：休息、活動病情發(fā)展：藥物干預情況相應檢查：超聲、胸片、聽診、造影等目前孕婦身體狀態(tài)需要進一步檢查評估目前孕婦綜合耐受與危險性 心功能、ASA分級第十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月11術前評估第十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月12術前評估術前用藥情況術前較好的針對性治療可明顯改善術中和術后風險。尤其是繼發(fā)于妊娠期高血壓的急性左心衰竭，有

5、效的抗心衰處理，可提高圍術期安性。在胎兒情況允許時，切忌輕易放棄抗心力衰竭治療的任何機會而冒然麻醉和手術第十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月13麻醉方式的選擇第十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月14麻醉方式的選擇需要考慮三方面： 1.手術目的是為了產(chǎn)出胎兒還是終止妊娠，以及胎兒是否足月 2.選擇全身麻醉是否對胎兒有影響，是否對孕婦的心功能有抑制作用 3.有無硬膜外麻醉禁忌癥，若選擇硬膜外麻醉，能否減輕病人心衰癥狀第十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月15對于合并重度心臟病、擬行單純剖宮產(chǎn)的孕婦，絕大多數(shù)可選擇椎管內麻醉中的硬膜外麻醉完成手術。由于蛛網(wǎng)膜下腔麻醉(腰麻

6、)容易導致血流動力學波動，不建議常規(guī)首選。 麻醉方法與選擇第十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月16麻醉方法的選擇首推連續(xù)硬膜外麻醉優(yōu)點：(1) 對循環(huán)干擾輕，麻醉阻滯后導致下半身 容量血管擴張，回心血量減少，使心臟心臟前負荷降低，加之頭高斜坡體位，更有利于降低心臟前負荷，改善心功能(2) 降低左心室后負荷增加CO，降低 LAP,減輕肺淤血，改善氧合(3) 避免全身麻醉對心肌的抑制(4) 用于術后鎮(zhèn)痛,降低術后心衰危險第十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月17首推連續(xù)硬膜外麻醉缺點： 端坐呼吸體位 全身水腫超體重穿刺成功率低 妊娠特點致麻醉平面難以控制 血壓與氧合掌控 操作過程

7、病情變化 第十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月 硬膜外麻醉的實施嚴格控制液體入量(除非有嚴重出血)。在所有需要的監(jiān)測完成建立后，再進行硬膜外置管。試驗量(2利多卡因3 m1)需要在平臥后確認患者各項監(jiān)測指標平穩(wěn)后再給藥緩慢分次硬膜外給藥，避免麻醉平面高于T6。盡量不用縮宮素，如果必須使用，劑量不大于5 u，禁止靜脈快速滴入，重度肺動脈高壓患者使用縮宮素可導致術中肺動脈高壓危象。使用穩(wěn)定血流動力學輔助措施，包括：腹部加壓、雙下肢止血帶(通常在胎兒取出前加壓，在胎兒取出后放松)、通過控制手術床調整體位和適量的心血管藥物。硬膜外用藥與常規(guī)麻醉用藥無原則性區(qū)別。第十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作

8、于2022年6月19麻醉方法與選擇全身麻醉全身麻醉的指征包括：同期進行心臟手術；術前已經(jīng)存在或術中預計發(fā)生心力衰竭失代償；術前存在凝血功能異常；脊柱結構異常；患者依從性差；存在其他椎管內麻醉禁忌證。第十九張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月20全身麻醉的實施嚴格控制液體入量(除非有嚴重出血)。在全身麻醉誘導前全面了解各項血流動力學和內環(huán)境監(jiān)測指標。選擇對心血管抑制輕的誘導藥和維持藥。嚴格避免在氣管插管和拔管過程中的應激反應。對于縮官素的使用原則同于硬膜外麻醉。穩(wěn)定血流動力學輔助措施根據(jù)麻醉深度對產(chǎn)婦的影響決定。 建議在密切監(jiān)測、輕度鎮(zhèn)靜的配合下完成氣管插 管的拔出過程。重癥心臟病孕產(chǎn)婦全身

9、麻醉恢復期是誘發(fā)肺動脈高壓危象的高危時段，需要特別注意。第二十張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月21術中管理第二十一張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月22心衰患者低血氧處理術中高流量吸氧對改善嚴重心臟病孕婦的循環(huán)狀態(tài)是有利的。對于有動靜脈血液混合和重度特發(fā)性肺動脈高壓患者，常規(guī)的經(jīng)皮血氧飽和度監(jiān)測除了反映機體的氧和狀態(tài)外，也可一定程度反映體循環(huán)和肺循環(huán)血管阻力變化，對術中使用循環(huán)用藥(正性肌力藥物、調整外周阻力藥物和抗肺動脈高壓藥物)有參考價值。第二十二張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月23術中管理穩(wěn)定血液動力學避免應用下列作用的藥物引起心動過速增加肺血管阻力降低前負荷抑制心

10、肌收縮力積極治療心動過速，無論是竇性還是房顫盡量維持竇性心律術中做好新生兒搶救準備 第二十三張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月24心衰患者低血壓處理如術前容量控制導致麻醉后出現(xiàn)低血壓，可據(jù)CVP及PAWP適當補液如硬膜外麻醉：術中應持續(xù)面罩吸氧，并準備插管靜脈持續(xù)小劑量輸注血管活性藥，增強心肌收縮力；應用苯腎上腺素、麻黃堿直至血壓達到理想水平腹部沙袋、下肢止血帶第二十四張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月25全面的血流動力學監(jiān)測、完善的麻醉鎮(zhèn)痛、避免使用縮官素、圍術期應激反應的控制、特異性強的抗肺動脈高壓藥物使用等。肺動脈高壓危象一旦發(fā)生，情況非常危急，必要時，可使用體外膜肺氧合裝置(ECM0)救治患者。避免肺動脈高壓危象第二十五張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月26術后管理第二十六張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月27術后治療心臟方面積極糾正預防心衰，改善心肌收縮力，常需用正性肌力藥物降低重癥肺動脈高壓用肺動脈擴張藥以減輕右心后負荷硝普鈉硝酸甘油第二十七張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月28術后心衰、電解質、低蛋白血癥等管理關鍵強心藥血管活性藥抗心律失常藥利尿藥鉀劑輸血白蛋白第二十八張，PPT共三十頁，創(chuàng)作于2022年6月29心臟病人孕婦分娩，究竟選擇何種方式？取決于心功能狀態(tài)及產(chǎn)科情況剖宮產(chǎn)心臟疾病孕婦自身的生