如何有效實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛評估

1、關于如何有效實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的評估第一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU的重癥病人處于強烈的應激環(huán)境之中，這讓病人感覺到極度的“無助”和“恐懼”，是對病人的惡性刺激。國外學者的調查表明，離開ICU的病人中，約有50%的病人對于其在ICU 中的經歷保留有痛苦的記憶，而70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動。 第二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月“無助”和“恐懼”的常見原因：自身嚴重疾病的影響-病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛。環(huán)境因素-病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲）,睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世 隱匿性

2、疼痛-氣管插管及其它各種插管，長時間臥床 。對未來命運的憂慮-對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心 第三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月重癥醫(yī)學工作者應該時刻牢記， 我們在搶救生命、治療疾病的過程中，必須同時注意盡可能減輕病人的痛苦與恐懼感，使病人不感知或者遺忘其在危重階段的多種痛苦,并不使這些痛苦加重病人的病情或影響其接受治療。故此，鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應作為ICU內病人的常規(guī)治療。第四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療的目的和意義：消除或減輕病人的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在IC

3、U治療期間病痛的記憶。減輕或消除病人焦慮、躁動甚至譫妄，防止病人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護病人的生命安全。降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織氧耗的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。 第五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 疼痛：因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產生的一種不適的感覺。原因：原發(fā)疾病、各種監(jiān)測、治療手段(顯性因素)和長時間臥床制動及氣管插管(隱匿因素)等。 危害：應激、睡眠不足、疲勞、定向力障礙，導致心動過速、組織耗氧增加、凝血過程異常、免疫抑制和分解代謝增加等。鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機體對痛覺刺激的應激

4、及病理生理損傷所采取的藥物治療措施。鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應激反應。 第六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 焦慮：一種強烈的憂慮,不確定或恐懼狀態(tài)，50以上的ICU病人可能出現(xiàn)焦慮癥狀。原因：病房環(huán)境、對自己疾病和生命的擔憂、高強度的醫(yī)源性刺激、各種疼痛、原發(fā)疾病本身的損害、對診斷和治療措施的不了解與恐懼。減輕焦慮的方法包括保持病人舒適，提供充分鎮(zhèn)痛，完善環(huán)境和使用鎮(zhèn)靜藥物等。因此，焦慮病人應在充分鎮(zhèn)痛和處理可逆性原因基礎上開始鎮(zhèn)靜。 第七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 躁動：是一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)，或者說是一種伴隨著

5、掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)。在綜合ICU中，70以上的病人發(fā)生過躁動。引起焦慮的原因均可以導致躁動，躁動可導致病人與呼吸機對抗，耗氧量增加，意外拔除身上各種裝置和導管，甚至危及生命。病人因躁動時，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療。從而減輕或抑制病人身體和心理的應激反應，使病人耐受治療。 第八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 譫妄：是多種原因引起的短時間內出現(xiàn)意識混亂狀態(tài)。病因：焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定、神經系統(tǒng)病變等。機械通氣病人譫妄發(fā)病率可達7080%，且譫妄病人住院時間明顯延長，每日住院費用及病亡率均顯著增加。第九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月IC

6、U病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指征 睡眠障礙：失眠、過度睡眠和睡眠-覺醒節(jié)律障礙等。盡管采用各種非藥物措施（減少環(huán)境刺激、給予音樂和按摩治療等），在ICU內許多病人仍然有睡眠困難，多數(shù)病人需要結合鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜藥物以改善睡眠。 第十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛、意識、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的評價 相對于全身麻醉病人的鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛，對ICU病人的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療更加強調“適度”的概念，“過度”與“不足”都可能給病人帶來損害；為此，需要對重癥病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效進行準確的評價。對疼痛程度和意識狀態(tài)的評估是進行鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的基礎，是合理、恰當鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的保證。 第十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6

7、月疼痛評估 最可靠有效的評估指標是病人的自我描述。 語言評分法：按從疼痛最輕到最重的順序以0分（不痛）至10分（疼痛難忍）的分值來代表不同的疼痛程度，由病人自己選擇不同分值來量化疼痛程度。視覺模擬法：用一條100 mm的水平直線，兩端分別定為不痛到最痛。由被測試者在最接近自己疼痛程度的地方畫垂線標記，以此量化其疼痛強度。 第十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛行為列表（Behavioral Pain Scale , BPS）13分值描述面部表情1放松2面部部分繃緊（比如皺眉）3面部完全繃緊（比如眼瞼緊閉）4做鬼臉，表情疼痛上肢1無活動2部分彎動（移動身體或很小心的移動身體）3完全

8、彎曲（手指伸展）4肢體處于一種緊張狀態(tài)permanently retracted呼吸機的1耐受良好順應性2大多數(shù)時候耐受良好，偶有嗆咳3人機對抗4沒法繼續(xù)使用呼吸機第十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估 視覺模擬評分法: 不痛 疼痛難忍 0分 100分第十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估 數(shù)字評分法：是一個從010的點狀標尺， 0代表不疼，10代表疼痛難忍，由病人從上面選一個數(shù)字描述疼痛 0 5 10不痛 痛，但可忍受 疼痛難忍 第十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估 面部表情評分法：由六種面部表情及0-10分構成，程度從不痛到疼痛難忍。

9、由病人選擇圖像或數(shù)字來反映最接近其疼痛的程度 第十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月疼痛評估 術后疼痛評分法：胸腹部手術后疼痛的評估 術后疼痛評分法 分值 描述 0 咳嗽時無疼痛 1 咳嗽時有疼痛 2 安靜時無疼痛，深呼吸時有疼痛 3 安靜狀態(tài)下有較輕疼痛，可以忍受 4 安靜狀態(tài)下有劇烈疼痛，難以忍受第十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜評估 目前臨床常用的鎮(zhèn)靜評分系統(tǒng)有Ramsay評分、Riker鎮(zhèn)靜躁動評分(SAS)，以及肌肉活動評分法(MAAS)等主觀性鎮(zhèn)靜評分以及腦電雙頻指數(shù)（BIS）等客觀性鎮(zhèn)靜評估方法。 第十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月19第

10、十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月分值 描述 定義 7 危險躁動 試圖拔除各種導管，翻越床欄，攻擊醫(yī)護人員，拉拽氣管內插管，在床上 掙扎 6 非常躁動 需要保護性束縛并反復語言提示勸阻，咬氣管插管 5 躁動 焦慮或身體躁動，經言語提示勸阻可安靜 4 安靜合作 安靜，容易喚醒，服從指令 3 鎮(zhèn)靜 嗜睡，語言刺激或輕輕搖動可喚醒并能服從簡單指令，但又 迅即入睡 2 非常鎮(zhèn)靜 對軀體刺激有反應，不能交流及服從指令，有自主運動1 不能喚醒 對惡性刺激*無或僅有輕微反應，不能交流及服從指令 惡性刺激：指吸痰或用力按壓眼眶、胸骨或甲床5秒鐘 Riker 鎮(zhèn)靜和躁動評分(Sedation-Agi

11、tation Scale, SAS）第二十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月肌肉活動評分法 MAAS自SAS演化而來，通過7項指標來描述患者對刺激的行為反應，對危重病患者也有很好的可靠性和安全性 分 值定義描 述6危險躁動無外界刺激就有活動，不配合，拉扯氣管插管及各種導管，在床上翻來覆去，攻擊醫(yī)務人員，試圖翻越床欄，不能按要求安靜下來5躁動無外界刺激就有活動，試圖坐起或將肢體伸出床沿。不能始終服從指令（如能按要求躺下，但很快又坐起來或將肢體伸出床沿）4煩躁但能配合無外界刺激就有活動，擺弄床單或插管，不能蓋好被子，能服從指令3安靜、配合無外界刺激就有活動，有目的的整理床單或衣服，能服從指

12、令2觸摸、叫姓名有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，觸摸或大聲叫名字時有肢體運動1僅對惡性刺激有反應可睜眼，抬眉，向刺激方向轉頭，惡性刺激時有肢體運動0無反應惡性刺激時無運動第二十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月Ramsay評分 分 值描 述1患者焦慮、躁動不安2患者配合，有定向力、安靜3患者對指令有反應4嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應敏捷5嗜睡，對輕叩眉間或大聲聽覺刺激反應遲鈍6嗜睡，無任何反應第二十二張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月鎮(zhèn)靜評估 客觀性評估是鎮(zhèn)靜評估的重要組成部分。但現(xiàn)有的客觀性鎮(zhèn)靜評估方法的臨床可靠性尚有待進一步驗證:腦電雙頻譜指數(shù)（Bispectr

13、al Index， BIS指數(shù)）：1996年，F(xiàn)DA批準用于手術麻醉過程的監(jiān)測 心率變異系數(shù) 食道下段收縮力第二十三張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月BIS（腦電雙頻指數(shù)）Bispectral Index 是一種腦電信號分析方法，分析腦電信號的頻率、波幅、頻率與波幅之間的相位關系等指標，通過計算機技術轉化為一個量化指標。BIS值是一個無單位數(shù)值，范圍從0100。0表示完全無腦電活動; 100表示清醒狀態(tài)。6585，睡眠狀態(tài)；4065，全麻狀態(tài)；小于40，大腦皮層處于抑制狀態(tài)。 1997年美國FDA批準BIS可作為麻醉中鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測指標。第二十四張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月

14、BIS清醒輕/中度鎮(zhèn)靜狀態(tài)深度鎮(zhèn)靜狀態(tài)常規(guī)麻醉 深度催眠狀態(tài)無腦電信號中度催眠狀態(tài)1007060400BIS第二十五張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十六張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月應用范圍:評判麻醉深度和意識狀態(tài)。指導ICU鎮(zhèn)靜評分及用藥?？刂奇?zhèn)靜深度，避免鎮(zhèn)靜不足或過量。診斷腦死亡，評估神經系統(tǒng)疾病等。BIS（腦電雙頻指數(shù)） （Bispectral Index，BIS)第二十七張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月BIS監(jiān)測第二十八張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月譫妄評估 譫妄的診斷主要依據(jù)臨床檢查及病史。目前推薦使用“ICU譫妄診斷的意識狀態(tài)評估法

15、”。主要包含以下幾個方面：病人出現(xiàn)突然的意識狀態(tài)改變或波動；注意力不集中；思維紊亂和意識清晰度下降。 第二十九張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月譫妄診斷：精神錯亂評估法（CAM-）臨床特征 評價指標.精神狀態(tài)突然改變或起伏不定患者是否出現(xiàn)精神狀態(tài)的突然改變在過去h 行為反常起伏。如：時有時無或者時而加重時而減輕，過去24h鎮(zhèn)靜評分如(SAS或MAAS) 或昏迷評分（G） 是否有波動.注意力散漫患者是否有注意力集中困難？患者是否出現(xiàn)保持或轉移注意力的能力下降患者在注意力篩選檢查（）中的分值是多少？（如）的視覺測試患者注意力：對個畫面的回憶準確度； 的聽覺測試患者注意力：通過患者聽一連串隨

16、機字母讀音當出現(xiàn)“ ”時點頭或做手勢。第三十張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月 譫妄診斷：精神錯亂評估法 （CAM-）臨床特征 評價指標.思維無序若患者已脫機拔管，其思維無序或不連貫表現(xiàn)為對話散漫離題，思維邏輯不清，或主題變化無常。若患者是在帶呼吸機狀態(tài)下，能否正確回答以下問題：（）:石頭會浮在水面上嗎？（）:海里有魚嗎？（） :一磅比兩磅重嗎？（）:你能用錘子砸爛一顆釘子嗎？在整個評估過程中，患者能否跟得上問題和指令？（）:你是否有一些不太清楚的想法？（） :舉這幾個手指頭（檢查者在患者面前舉兩個手指頭）（） :現(xiàn)在換只手做同樣的動作（檢查者不用再重復動作）。第三十一張，PPT共三十五頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床特征 評價指標.意識變化程度（完全清醒以外的任何意識狀態(tài)，如：警醒、嗜睡、昏睡或昏迷）。清醒：正常自主的感知周圍環(huán)境，反應適度警醒：過于興奮。嗜睡：瞌睡但易于喚醒，對某些事物沒有意識，對來訪者無自主應答、予輕微刺激就變得完全覺醒并應答適當?；杷弘y以喚醒，對外界部分或完全無感知，或對來訪者無自主應答，當子強刺激時，變成完全無意識或反應異常，需要強烈或反復刺激才能喚醒，當刺激停止時又重新進入無反應狀