腫瘤科院內(nèi)感染制

1、腫瘤科醫(yī)院感染管理制度一、月中瘤科院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)管理制度.科內(nèi)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)兼職醫(yī)生、護(hù)士必須對(duì)病人開展醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)，以掌握本 科感染發(fā)病率、多發(fā)部位、高危因素、病原體特點(diǎn)及耐藥性等，為醫(yī)院感染控制 提供科學(xué)依據(jù)。.科內(nèi)院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)兼職醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)采取前瞻性監(jiān)測(cè)方法進(jìn)行全面綜合性監(jiān) 測(cè)。每月對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行匯總、分析，每季度醫(yī)院感染管理科書面匯報(bào)和反饋。.每年對(duì)監(jiān)測(cè)資料進(jìn)行評(píng)估，開展醫(yī)院感染的漏報(bào)調(diào)查，調(diào)查樣本量應(yīng)不少于 每年監(jiān)測(cè)人數(shù)的10%,漏報(bào)率低于20%。.對(duì)醫(yī)院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進(jìn)行監(jiān)測(cè)。.可開展目標(biāo)性監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)目標(biāo)應(yīng)根據(jù)本科的特點(diǎn)、醫(yī)院感染的重點(diǎn)和難點(diǎn)決 定。.對(duì)重點(diǎn)部位

2、醫(yī)院感染，留置導(dǎo)尿管所致尿路感染、留置針?biāo)卵懈腥?、?術(shù)部位感染制定監(jiān)控指標(biāo)。.消毒滅菌效果的監(jiān)測(cè)：科內(nèi)必須對(duì)消毒、滅菌效果定期進(jìn)行監(jiān)測(cè)。滅菌效果 合格率必須達(dá)到100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用部門。監(jiān)測(cè)方法執(zhí)行醫(yī) 院消毒技術(shù)規(guī)范。進(jìn)入人體無(wú)菌組織、器官或接觸破損皮膚、黏膜的醫(yī)療用品 和接觸皮膚、黏膜的醫(yī)療用品，應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)9.環(huán)境衛(wèi)生學(xué)的監(jiān)測(cè)：環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)：包括對(duì)空氣、物體表面和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測(cè)。治療室、搶救室 等重點(diǎn)部門進(jìn)行環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)。當(dāng)有醫(yī)院感染流行，懷疑與醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生學(xué)因 素有關(guān)時(shí)，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)方法按國(guó)家規(guī)定，衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)符合國(guó)家規(guī)定。.每月對(duì)搶救室、治療室

3、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)一次。普通手術(shù)室、產(chǎn)房、空氣0 200cfu/m 3,物體表面0 5cfu/cm 2,醫(yī)護(hù)人員手0 5cfu/cm 2。. 治療室、注射室、換藥室、空氣0 500cfu/m3,物體表面0 10cfu/cm2,醫(yī)護(hù)人 員手0 10cfu/cm 2。以上不得檢出致病性微生物。二、月中瘤科消毒隔離制度.醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，進(jìn)入人體組織或無(wú)菌器官的醫(yī)療用品必須 滅菌；接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。 用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污 染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫(yī)療器材和物品，應(yīng) 先消毒，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅 菌

4、處理。.根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌。耐熱、耐濕物品滅菌首 選物理滅菌法；手術(shù)器械及物品、各種穿刺針、注射器等首選壓力蒸氣滅菌；油、 粉、膏等首選干熱滅菌。不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密儀器、人工移植物等可選 用化學(xué)滅菌法，如環(huán)氧乙烷滅菌等，內(nèi)窺鏡可選用環(huán)氧乙烷滅菌或2%戊二醛浸泡滅菌。消毒首選物理方法，不能用物理方法消毒的方可選化學(xué)方法。.化學(xué)滅菌或消毒，可根據(jù)不同情況分別選擇滅菌、高效、中效、低效消毒劑。 使用化學(xué)消毒劑必須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果 的因素等，配制時(shí)注意有效濃度，并按要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)。更換滅菌劑時(shí)，必須對(duì)用 于浸泡滅菌物品的容器進(jìn)行滅菌處

5、理。.病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、止血帶、一次性注射器一 人一用一消毒，用畢終末消毒并干燥保存于消毒物品柜內(nèi)。濕化瓶應(yīng)為滅菌水， 每日更換或消毒。.手部皮膚的清潔和消毒執(zhí)行衛(wèi)生部消毒技術(shù)規(guī)范（2002年版）。.地面的清潔與消毒：地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等 污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以含氯消毒劑消毒，消毒劑濃度按要求配制。拖洗工具應(yīng)有不同 使用區(qū)域的標(biāo)識(shí)，使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再晾干。.在實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基礎(chǔ)上，根據(jù)不同情況，對(duì)感染病人采取相應(yīng)隔離措施。三、月中瘤科病房的醫(yī)院感染管理制度：1、遵守醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度。2、在醫(yī)院感染管理科的指導(dǎo)下開展預(yù)防醫(yī)院感染的各項(xiàng)監(jiān)

6、測(cè)，按要求報(bào)告醫(yī)院感 染發(fā)病情況，對(duì)監(jiān)測(cè)發(fā)現(xiàn)的各種感染因素及時(shí)采取有效控制措施3、患者的安置原則應(yīng)為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對(duì)集中， 特殊感染病人單獨(dú)安置。4、病室內(nèi)應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，必要時(shí)進(jìn)行空氣消毒；地面應(yīng)濕式清掃，遇感染時(shí)即 亥消毒。5、病人衣服、床單被套每周更換 12次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒。被血 液、體液污染時(shí)，及時(shí)更換；禁止在走廊、病房清點(diǎn)更換下來(lái)的衣物。6、病床應(yīng)濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應(yīng)一桌一抹布，用后均需消毒。病 人出院、轉(zhuǎn)科或死亡后床單位必須進(jìn)行終末消毒處理。7、彎盤、治療碗、體溫計(jì)等用后應(yīng)立即消毒處理。8、加強(qiáng)各類監(jiān)護(hù)儀器設(shè)備、衛(wèi)生材料等的清潔

7、與消毒管理。9、治療室、配餐室、病室、廁所等應(yīng)分別設(shè)置專用拖布。標(biāo)記明確，分開清洗， 懸掛涼干，定期消毒。10、垃圾置塑料袋內(nèi)，封閉運(yùn)送。醫(yī)用垃圾與生活垃圾應(yīng)分開裝運(yùn)；感染性垃圾 置黃色或有明顯標(biāo)識(shí)的塑料袋內(nèi)，必須進(jìn)行無(wú)害化處理。四、消毒藥械管理制度.科主任、護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)使用的消毒、滅菌藥械的監(jiān)督管理。.科主任、護(hù)士長(zhǎng)定期對(duì)使用中的一次性無(wú)菌藥品的有效期進(jìn)行檢查，進(jìn)行監(jiān)督、檢查和指導(dǎo)。.所有科內(nèi)使用的無(wú)菌物品來(lái)自于醫(yī)院相關(guān)采購(gòu)部門，符合院內(nèi)感染要求。.無(wú)菌柜內(nèi)物品有專人管理。定期檢查、登記。.自配消毒藥時(shí)，應(yīng)建立消毒劑使用登記冊(cè)，登記配制濃度、配制日期、有效日 期、操作人姓名等內(nèi)容，并嚴(yán)格按照無(wú)

8、菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制。.使用消毒器械時(shí)也應(yīng)建立使用登記冊(cè)，登記消毒對(duì)象、消毒時(shí)間、操作者和定 期消毒效果的監(jiān)測(cè)結(jié)果以備查驗(yàn)。.使用時(shí)應(yīng)嚴(yán)格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項(xiàng)；掌握消毒、 滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消毒對(duì)象、更換時(shí)間、影響因素等，發(fā)現(xiàn)問題 及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科。.對(duì)無(wú)菌物品進(jìn)行合理的存儲(chǔ)，嚴(yán)禁使用過期物品、淘汰、無(wú)合格證明的消毒、滅菌藥械。反復(fù)使用的器械做好清洗、消毒、滅菌處理。對(duì)存在問題的滅菌用品 及時(shí)匯報(bào)，并提出改進(jìn)措施。五、一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品管理制度.科內(nèi)所用一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品必須是醫(yī)院統(tǒng)一采購(gòu)，臨床科室不得自行購(gòu)入和試用。一次性使用無(wú)菌醫(yī)療

9、用品只能一次性使用。.認(rèn)真履行對(duì)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)管理、 臨床應(yīng)用和回收處理的監(jiān)督 檢查職責(zé)。.醫(yī)院采購(gòu)的一次性無(wú)菌醫(yī)療用品的三證復(fù)印件應(yīng)在醫(yī)院感染管理辦公室備案， 即醫(yī)療器械生產(chǎn)許可證、醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊(cè)證醫(yī)療器械經(jīng)營(yíng)許可證， 建立一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品的采購(gòu)登記制度。.在采購(gòu)一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品時(shí)， 必須進(jìn)行驗(yàn)收，除訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及 貨款匯寄帳號(hào)應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)相一致， 查驗(yàn)每箱（包）產(chǎn)品的檢驗(yàn)合格 證，內(nèi)外包裝應(yīng)完好無(wú)損，包裝標(biāo)識(shí)應(yīng)符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品應(yīng)有中文標(biāo)識(shí)。.設(shè)置一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品器械柜， 建立出入庫(kù)登記制度，按失效期的先后 存放于陰涼干燥、通風(fēng)良好的物

10、架上，禁止與其它物品混放，不得使用標(biāo)識(shí)不清、 包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品。.臨床使用一次性無(wú)菌醫(yī)療用品前應(yīng)認(rèn)真檢查， 若發(fā)現(xiàn)包裝標(biāo)識(shí)不符合標(biāo)準(zhǔn)，包 裝有破損、過效期和產(chǎn)品有無(wú)不潔等不得使用； 若使用中發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或 其它異常情況時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并按規(guī)定詳細(xì)記錄現(xiàn)場(chǎng)情況，必須及時(shí)留取 樣本送檢，均應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。.醫(yī)院發(fā)現(xiàn)不合格產(chǎn)品或質(zhì)量可疑產(chǎn)品時(shí)，應(yīng)立即停止使用，并及時(shí)報(bào)告藥品監(jiān) 督管理部門，不得自行作退、換貨處理。.一次性使用無(wú)菌醫(yī)療用品使用后，按國(guó)務(wù)院醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例規(guī)定處置。.介入性的醫(yī)療器械，必須建立詳細(xì)的使用記錄。記錄必要的產(chǎn)品跟蹤信息，使 產(chǎn)品具有可追溯性。

11、器材條形碼應(yīng)貼在病歷上。六、醫(yī)療廢物管理制度.科室應(yīng)當(dāng)按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例和醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法的 規(guī)定對(duì)醫(yī)療廢物進(jìn)行嚴(yán)格的管理， 未經(jīng)消毒或無(wú)害化處理，不得排放、清淘或作 農(nóng)肥。.科內(nèi)醫(yī)療垃圾分類放置、嚴(yán)禁醫(yī)療垃圾流入社會(huì)。.衛(wèi)生保潔人員必須經(jīng)過崗前培訓(xùn)，正確掌握有關(guān)衛(wèi)生知識(shí)及醫(yī)療垃圾處理。.處理后的污水、污泥應(yīng)符合國(guó)家醫(yī)院污水排放標(biāo)準(zhǔn)，并定期檢測(cè)。.化學(xué)毒性廢物的管理遵照危險(xiǎn)化學(xué)品安全管理?xiàng)l例執(zhí)行。放射性廢物的 管理遵照放射性同位素與射線裝置放射防護(hù)條例執(zhí)行。七、醫(yī)院感染的分級(jí)防護(hù)管理制度.根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范及消毒技術(shù)規(guī)范制定以下內(nèi)容：工作人員上崗著裝符合要求（工作帽、白衣

12、，必要時(shí)戴口罩、手套、隔離褲、 隔離鞋、防護(hù)鏡、防護(hù)面罩）。工作人員的發(fā)生醫(yī)院感染事件以及銳器傷、化學(xué)燒傷及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理 辦公室應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院感染管理辦公室。在進(jìn)行消毒工作時(shí)工作人員應(yīng)采取自我防護(hù)措施，防止因消毒操作不當(dāng)可能造成的人身傷害。.各類人員均應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染管理制度， 做好個(gè)人防護(hù)和公共環(huán)境的保護(hù)， 完成操作或離開工作區(qū)域時(shí)應(yīng)及時(shí)摘手套， 嚴(yán)禁工作人員穿工作服進(jìn)入食堂、宿 舍和醫(yī)院外環(huán)境。.醫(yī)院感染實(shí)行分級(jí)防護(hù)的原則基本防護(hù)適用對(duì)象：在醫(yī)院傳染病區(qū)、發(fā)熱門（急）診以外的從事診療工作的醫(yī)護(hù)技人員防護(hù)配備：白大衣、工作褲、內(nèi)層圓領(lǐng)工作服、工作鞋、戴工作帽和 醫(yī)用口罩。防護(hù)要求：按

13、照標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則。加強(qiáng)防護(hù)防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時(shí)的醫(yī)、護(hù)、技人員；進(jìn)入傳染病區(qū)的醫(yī)護(hù)技工作人員；傳染病流行期間的發(fā)熱門診、SARS病房的工作人員（醫(yī)、護(hù)、技、工、勤）； 轉(zhuǎn)運(yùn)疑似SARS和臨床診斷SARS病人的醫(yī)務(wù)人員如司機(jī)。著裝要求：在基本防護(hù)的基礎(chǔ)上根據(jù)診療危險(xiǎn)程度，使用以下防護(hù)用 品。隔離衣（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、防護(hù)鏡（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)，進(jìn)行可 能被體液噴濺操作時(shí)）、外科口罩（進(jìn)入傳染病區(qū)時(shí)）、手套（醫(yī)技 人員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時(shí)）、面罩（有可能被體液、 血液分泌物噴濺時(shí)、鞋套（進(jìn)入傳染病房或病區(qū)）。嚴(yán)密防護(hù)防護(hù)對(duì)象：進(jìn)行有創(chuàng)操作如給呼

14、吸道傳染病病人進(jìn)行氣管插管、切開 吸痰時(shí)。防護(hù)要求：在加強(qiáng)防護(hù)的基礎(chǔ)上，可使用面罩。八、手衛(wèi)生管理制度一、總 則（一）手衛(wèi)生是指所有手部清潔行為的通稱， 是控制醫(yī)院感染最有效、最方 便、最經(jīng)濟(jì)的方法，但同時(shí)也是存在問題最多的醫(yī)院感染控制措施之一。很多醫(yī)院感染的暴發(fā)流行均與手衛(wèi)生相關(guān)，故嚴(yán)格的手衛(wèi)生措施對(duì)控制醫(yī)院感染顯得尤 為重要。（二）為加強(qiáng)我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作， 遵循有效手衛(wèi)生學(xué)指導(dǎo)原則，規(guī)范 洗手，預(yù)防和控制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)患健康安全，特制定本制度。二、手衛(wèi)生定義（一）手衛(wèi)生：為醫(yī)務(wù)人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。（二）洗手：指醫(yī)務(wù)人員用肥皂或皂液（含洗手液）和流動(dòng)

15、水洗手，去除手 部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。（三）衛(wèi)生手消毒：指醫(yī)務(wù)人員用速干手消毒劑揉搓雙手， 以減少手部暫居 菌的過程。（四）外科手消毒：指外科手術(shù)前醫(yī)務(wù)人員用肥皂（皂液）和流動(dòng)水洗手，再 用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具 有持續(xù)抗菌活性。（五）手衛(wèi)生方法：包括一般洗手、快速手消毒和外科手消毒。（六）手衛(wèi)生設(shè)施：指用于洗手與手消毒的設(shè)施，包括洗手池、水龍頭、流 動(dòng)水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。三、手衛(wèi)生設(shè)施（一）流動(dòng)水洗手設(shè)施：小手術(shù)室、產(chǎn)房、新生兒沐浴室、母嬰室配備非手 觸式水龍頭。有條件的在診療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭。（二）清潔劑：

16、盛放皂液的容器宜為一次性使用， 重復(fù)使用的容器應(yīng)每周清 潔與消毒。皂液有渾濁或變色時(shí)及時(shí)更換，并清潔、消毒容器。（三）干手物品或設(shè)施：提倡使用一次性紙巾、風(fēng)干機(jī)，毛巾擦手必須一人 一巾一擦一洗一消毒，避免共用大毛巾造成二次污染。（四）快速手消毒劑：不便于洗手的地方必須配備快速手消毒劑。 如治療車、 等應(yīng)配備快速手消毒劑。衛(wèi)生手消毒劑應(yīng)符合下列要求：a）應(yīng)符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。b）宜使用一次性包裝。c）醫(yī)務(wù)人員對(duì)選用的手消毒 劑應(yīng)有良好的接受性，手消毒劑無(wú)異味、無(wú)刺激性等。（五）手衛(wèi)生設(shè)施的設(shè)置應(yīng)方便醫(yī)務(wù)人員使用。四、洗手、衛(wèi)生手消毒與外科手消毒（一）洗手與衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循的原則1、當(dāng)手部有可見污物

17、或被蛋白性物質(zhì)污染，或有血液和其它體液等肉眼可 見的污染時(shí)，應(yīng)用皂液和流動(dòng)水洗手；2 、手部沒有肉眼可見污染，而又不方便洗手時(shí)，可使用快速手消毒劑清潔 雙手代替洗手。（二）在下列情況下，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)根據(jù)洗手與衛(wèi)生手消毒的原則選擇洗手或 使用速干手消毒劑：1、直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身體的污染部位移 動(dòng)到清潔部位時(shí)。2、接觸患者粘膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、 排泄物、傷口敷料等之后。3、穿脫隔離衣前后，摘手套后。4、進(jìn)行中心靜脈插管、留置導(dǎo)尿、外周靜脈插管或其它有創(chuàng)等無(wú)菌操作、 接觸涓潔、無(wú)國(guó)物品之刖。5、接觸患者周圍環(huán)境及物品后。6、處理藥物或配餐

18、前。（三）洗手方法：普通皂液（含洗手液）+流動(dòng)水1、流程：在流動(dòng)水下洗手，使雙手充分淋濕取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個(gè)手掌、手背、手指和指縫認(rèn)真揉搓雙手至少15秒鐘，應(yīng)注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫掌相手并相揉 11心對(duì)指攏互搓、心背縫揉換 下手指互交行 2對(duì)沿相搓由相手沿相搓對(duì)交指互雙叉縫揉4、彎曲手 指使關(guān)節(jié) 在另一手 掌心旋轉(zhuǎn) 揉搓交換 進(jìn)行手左拇轉(zhuǎn)交 右住大旋岸即 5握手指揉換五尖在掌 將指放手 66手?jǐn)n一并 另 心 旋轉(zhuǎn)揉搓，交換進(jìn)行要增對(duì)腕清 必時(shí)加手的洗在流動(dòng)水下徹底沖凈雙手，擦干雙手，取適量護(hù)手液護(hù)膚2、六部洗手法具體揉搓步驟見下圖:（四）醫(yī)務(wù)人員在下列情況時(shí)應(yīng)

19、先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒：1、當(dāng)手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時(shí)，應(yīng)用肥皂 （皂液）和流動(dòng) 水洗手2、手部沒有肉眼可見污染時(shí)， 宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。檢查、治療、護(hù)理免疫功能低下的病人之前。2、出入隔離病房、隔離產(chǎn)房、產(chǎn)房、母嬰同室、新生兒沐浴室和感染性疾 病科病房等重點(diǎn)部門前后。（五）醫(yī)務(wù)人員衛(wèi)生手消毒應(yīng)遵循以下方法：a）取適量的速干手消毒劑于掌心。b）嚴(yán)格按照醫(yī)務(wù)人員洗手方法揉搓的步驟進(jìn)行揉搓。c）揉搓時(shí)保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。（六）先洗手，然后進(jìn)行衛(wèi)生手消毒流程：b）不同患者手術(shù)之間、手套破損或手被污染時(shí)，應(yīng)重新進(jìn)行外科手消毒（八）外科手消毒要求

20、與方法(九)外科手消毒注意事項(xiàng)(1)不應(yīng)戴假指甲，保持指甲周圍組織的清潔。(2)在整個(gè)手消毒過程中應(yīng)保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流 向肘部。(3)洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。(4)術(shù)后摘除外科手套后，應(yīng)用肥皂(皂液)清潔雙手。(5)用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應(yīng)放到指定的容器 中；揉搓用品應(yīng)每人使用后消毒或者一次性使用； 清潔指甲用品應(yīng)每日清潔與消與。五、手衛(wèi)生與手套應(yīng)用(一)手套使用指征1、處理被血液、體液嚴(yán)重污染的物品時(shí)；應(yīng)戴清潔手套。2、處理傳染病人與可疑傳染病人污物；應(yīng)戴清潔手套。3、護(hù)理以接觸傳播為主的不同種傳染病人、有明確耐藥菌產(chǎn)生的

21、病人時(shí)， 戴無(wú)菌手套。4、護(hù)理免疫力低下的病人時(shí)，戴無(wú)菌手套。5、在進(jìn)行手術(shù)操作、進(jìn)入體腔的侵入性操作時(shí)，戴無(wú)菌手套。(二)手套使用注意事項(xiàng)1、脫手套或更換手套時(shí)應(yīng)洗手；一次性無(wú)菌手套不得重復(fù)使用。2、手套只能作為洗手的附屬品而不能代替洗手。3、當(dāng)一次活動(dòng)結(jié)束時(shí)，或懷疑手套破損時(shí)，以及不同的病人之間應(yīng)取下手 套并洗手。4、嚴(yán)禁戴著手套觸摸污染物品后再接觸清潔物品，其間不換手套，不洗手,不進(jìn)行手消毒。六、手衛(wèi)生監(jiān)測(cè)(一)監(jiān)測(cè)要求每月對(duì)重點(diǎn)部門工作的醫(yī)務(wù)人員手進(jìn)行手消毒效果的監(jiān)測(cè)，當(dāng)懷疑流行爆發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手有關(guān)時(shí)，必須及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并進(jìn)行相應(yīng)致病性微生物的檢測(cè)。監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)部門包括手術(shù)室、產(chǎn)房、新生

22、兒沐浴室室、母嬰室、等部門。（二）監(jiān)測(cè)方法被檢人手消毒后五指并攏，用浸有含相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液的棉拭子在手 指曲面從指跟到指端往返涂擦 2次（一只手涂擦面積約30cm2。并隨涂擦同時(shí) 轉(zhuǎn)動(dòng)棉拭子，然后，用滅菌剪刀剪去操作者手接觸部位（或用酒精燈火焰燒烤）， 將棉拭子一端投入10ml相應(yīng)中和劑的無(wú)菌洗脫液試管中，送檢。（三）手消毒效果應(yīng)達(dá)到如下要求1、衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)0 10cfu/ cm2。2、外科手消毒，監(jiān)測(cè)的細(xì)菌菌落總數(shù)應(yīng)0 5cfu/cm2。3、各區(qū)域工作的醫(yī)務(wù)人員手，均不得檢出致病微生物九、月中瘤科消毒隔離管理細(xì)則1 、月中瘤科醫(yī)護(hù)人員上班時(shí)應(yīng)著裝整潔，一律穿工作服，

23、戴工作帽，不戴戒 指、耳環(huán)、手鐲、不留長(zhǎng)指甲，工作場(chǎng)所不得進(jìn)食和堆放食物。2、接觸病人前后要以洗手液流動(dòng)水洗手，手部無(wú)明顯污染時(shí)可用速干手消 毒劑消毒雙手代替洗手，使用一次性紙巾或消毒毛巾擦手。接觸特殊感染和隔離 病人前必須洗手戴手套、穿隔離衣、嚴(yán)禁將污染手套、隔離衣接觸其他物品，并 及時(shí)更換；退出隔離區(qū)域應(yīng)使用手消毒劑。3、無(wú)菌操作前注意周圍環(huán)境應(yīng)該清潔無(wú)塵、洗手、戴口罩、要嚴(yán)格遵守?zé)o 菌操作規(guī)程。4、抽血、注射做到一人一針一筒一帶一洗手（或消毒）。5、無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入無(wú)菌物品保存專柜，科室人員定期檢查無(wú) 菌物品是否過期，無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。6、無(wú)菌容器、

24、敷料鉗、持物鉗單包裝使用一用一換一滅菌、干燥使用每 4小時(shí)更 換一次。碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次，常用無(wú)菌敷 料罐應(yīng)每天更換并滅菌；置于無(wú)菌儲(chǔ)槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經(jīng)打開 需注明開啟時(shí)間，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過 24小時(shí)，提倡使用小包裝。7、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入無(wú)菌液體必須注明時(shí)間，超過 2小時(shí)后不 得使用；啟封抽吸的各種溶媒需注明開啟時(shí)間，超過 24小時(shí)不得使用，最好采 用小包裝。8、治療車上物品排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治 療車、換藥車、病歷推車應(yīng)配有快速手消毒劑。9、體溫表使用后用1000mg的含氯消毒劑浸泡30分鐘二道法，冷

25、開水沖凈 后用無(wú)菌紗布擦干放入消毒容器內(nèi)備用， 每天更換消毒液，監(jiān)測(cè)其有效濃度，消 毒容器必須保持清潔。下發(fā)病人個(gè)人腋下使用的，每次用后即時(shí)用75%酉精棉球擦拭消毒。使用電子體溫表的，按產(chǎn)品說明要求進(jìn)行消毒處理。 特殊感染病人用 后，先消毒，后清洗，再消毒。10、倡導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防：嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，根據(jù)預(yù)期可能的暴露選用手套、 隔離衣、口罩、護(hù)目鏡或防護(hù)面罩以及安全注射；標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防基于患者的血液、體 液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮膚和粘膜均可能含有感染性因子的原則。11、發(fā)現(xiàn)有烈性傳染病應(yīng)立即隔離就診、 報(bào)卡，并按傳染病管理相關(guān)制度執(zhí) 行，一切手續(xù)由家屬或工作人員辦理，用物必須嚴(yán)格消毒處理。1

26、2、病房、診室、治療室等應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣（2-3次/日），重點(diǎn)科室可執(zhí) 行動(dòng)態(tài)空氣消毒；地面、床單位保持清潔，遇污染時(shí)隨時(shí)消毒。13、病房、診室、治療室抹布、拖把等潔具應(yīng)分室專用，標(biāo)記明確，懸掛晾 干，定期消毒。14、對(duì)出院、轉(zhuǎn)科、死亡的傳染病患者，必須及時(shí)做好終末消毒處理（病人 的物品、空氣、地面、物表、床單位等的消毒清潔）。15、各科室按需（每月、每季、隨時(shí)）進(jìn)行醫(yī)療器械、使用中消毒液、空氣、 物表、醫(yī)務(wù)人員手、污水等進(jìn)行監(jiān)測(cè)，各科室監(jiān)控員自查，院感科抽查。監(jiān)測(cè)不 合格，及時(shí)分析原因、整改至合格。16、建立各種登記制度：（1）消毒液更換、濃度監(jiān)測(cè)登記（2）紫外線消毒、 強(qiáng)度監(jiān)測(cè)登記（科室使用

27、等離子體空氣消毒的則進(jìn)行消毒時(shí)間登記）（ 3）終末 消毒登記（4）血壓計(jì)、聽診器等清潔消毒登記。17、一次性使用醫(yī)療用品嚴(yán)格按一次性醫(yī)療用品管理制度執(zhí)行： 入口：索取 證件及驗(yàn)收管理；出口： 一次性醫(yī)療用品使用后由指定單位回收無(wú)害化處理， 各 類登記資料歸檔保存3-5年。18、醫(yī)療廢物按醫(yī)療廢物管理制度執(zhí)行： 嚴(yán)格分類收集（按分類圖譜要求執(zhí) 行），無(wú)害化處理。被體液、血液污染的一切物品必須放入黃色污物袋，廢棄的 銳利器械放入耐刺容器中。19、病人的排泄物、分泌物需經(jīng)污水處理系統(tǒng)對(duì)癥處理凈化后排去，監(jiān)測(cè)污水余氯量每天二次（專職人員執(zhí)行），監(jiān)測(cè)糞大腸菌群數(shù)每月一次，監(jiān)測(cè)致病菌 每半年一次（委托區(qū)疾

28、控中心監(jiān)測(cè)）。20、保證醫(yī)院通風(fēng)設(shè)備暢通，新風(fēng)機(jī)濾網(wǎng)要定期清洗消毒。十、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露防護(hù)管理制度為維護(hù)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，有效預(yù)防醫(yī)務(wù)人員在工作中發(fā)生職業(yè)暴露感染傳 染性疾病，特制定本管理制度。（一）醫(yī)務(wù)人員血（體）液職業(yè)性暴露是指醫(yī)務(wù)人員在從事診療、實(shí)驗(yàn)、護(hù) 理工作中意外被可能具有傳染性的物質(zhì)污染了皮膚、眼睛、粘膜或者被含有可能 具有傳染性的血液、體液污染了的針頭及其它銳器刺破皮膚，有可能被傳染性疾 病感染的情況。（二）醫(yī)院內(nèi)所有區(qū)域醫(yī)務(wù)人員的防護(hù)措施應(yīng)當(dāng)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的 核心內(nèi)容包括：1、所有的病人均被視為具有潛在感染性病人，即認(rèn)為病人的血液、體液、分 泌物、排泄物均具有傳染性

29、，必須進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血液或是否接觸 非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者，必須采取防護(hù)措施。2、既防止經(jīng)血傳播性疾病的傳播，又要防止非血源性傳播疾病的傳播。強(qiáng)調(diào) 雙向防護(hù)，既要預(yù)防疾病從病人傳至醫(yī)務(wù)人員，又要防止疾病從醫(yī)務(wù)人員傳給病 人。（三）任何醫(yī)護(hù)人員發(fā)生血液、體液職業(yè)暴露（刺傷、割傷、粘膜接觸等）， 應(yīng)迅速報(bào)告預(yù)防保健科。預(yù)防保健科及院感科應(yīng)迅速了解患者的情況、發(fā)生職業(yè) 暴露的經(jīng)過，指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員填好血（體）液職業(yè)暴露個(gè)案登記表。對(duì)發(fā)生職業(yè)暴 露風(fēng)險(xiǎn)較大的情況，在診治前對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)檢測(cè)。（四）輸血科發(fā)現(xiàn) HIV初篩陽(yáng)性患者，應(yīng)立即通知臨床科室，與省疾病控制 中心聯(lián)系進(jìn)行確診檢測(cè)

30、，并負(fù)責(zé)及時(shí)得到確診報(bào)告。（五）標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的具體措施包括：1、醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液或診療和護(hù)理操作時(shí)必須戴手套,操作完畢，脫去手套后應(yīng)立即洗手，必要時(shí)進(jìn)行手消毒2、醫(yī)務(wù)人員手部皮膚發(fā)生破損，在進(jìn)行有可能接觸病人血液、體液的診療和 護(hù)理操作時(shí)必須戴雙層手套。3、一旦接觸了血液、體液、分泌物、排泄物等物質(zhì)以及被其污染的物品后應(yīng) 當(dāng)立即洗手和或手消毒。4、在診療、護(hù)理操作過程中，有可能發(fā)生血液、體液飛濺到醫(yī)務(wù)人員的面部 時(shí)，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)戴具有防滲透性能的口罩、防護(hù)眼鏡；有可能發(fā)生血液、體液 大面積飛濺或者可能污染醫(yī)務(wù)人員的身體時(shí)，還應(yīng)當(dāng)穿戴具有防滲透性能的隔離 衣或者圍裙。5、醫(yī)務(wù)人員

31、在進(jìn)行侵襲性診療、護(hù)理、實(shí)驗(yàn)操作過程中，要保證充足的光線, 并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。6、處理所有的銳器時(shí)應(yīng)當(dāng)特別注意，以防刺傷，使用后的銳器應(yīng)當(dāng)直接放入 耐刺、防滲漏的利器盒；禁止將使用后的一次性針頭雙手重新蓋帽，如需蓋帽只 能用單手蓋帽；禁止用手直接接觸污染的針頭、刀片等銳器；手術(shù)中傳遞銳器建 議使用傳遞容器，以免損傷醫(yī)務(wù)人員。7、處理污物時(shí)，嚴(yán)禁用手直接抓取污物，尤其是不能將手伸入到醫(yī)療垃圾袋 中向下壓擠廢物，以免被銳器刺傷。8、所有被血液、體液污染的廢棄物均焚燒處理。（六）定期組織職業(yè)銳器傷的培訓(xùn)教育。（七）定期進(jìn)行體格檢查，有條件的可接種乙肝疫苗。（八）醫(yī)

32、務(wù)人員發(fā)生職業(yè)暴露后，應(yīng)立即實(shí)施局部處理措施：1、保持鎮(zhèn)靜，迅速、敏捷地按常規(guī)脫去手套，用肥皂液和流動(dòng)水清洗污染的 皮膚，用生理鹽水沖洗粘膜。2、如有傷口，應(yīng)當(dāng)在傷口旁端輕輕擠壓，盡可能擠出損傷處的血液，再用肥 皂液和流動(dòng)水進(jìn)行沖洗；禁止進(jìn)行傷口的局部擠壓。傷口沖洗后，應(yīng)當(dāng)用消毒液， 如：75叱醇或者0.5%碘伏進(jìn)行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應(yīng)當(dāng)反復(fù)用生 理鹽水沖洗干凈。3、濺入口腔、眼睛等部位，用清水、自來(lái)水或生理鹽水長(zhǎng)時(shí)間徹底沖洗。、銳器傷職業(yè)暴露后各種血源性傳染病的預(yù)防處理措施:1、乙肝（1）立即檢測(cè)HbsAg抗-Hbs、ALT等，并在3和6個(gè)月內(nèi)復(fù)查2）如已接種 過乙肝疫苗，且已

33、知抗-Hbs10mIU/ml者，可不進(jìn)行特殊處理。（3）如未接種過乙肝疫苗，或雖接種過乙肝疫苗，但抗 -Hbs10mIU/ml者，可不進(jìn)行特殊處理。C如未接種過乙肝疫苗，或雖接種過乙肝疫苗,抗-Hbsv 10mIU/m或抗-HbssK平不詳，應(yīng)立即注射乙 肝高價(jià)免疫球蛋包00-400IU并同時(shí)在不同部位接 種一針乙肝疫苗（20ug，于1和6個(gè)月后分別接種第 和第3#乙肝疫苗（任0u0 。立即注射長(zhǎng)效青霉素, 但每周一次，連續(xù)三次。暴露后當(dāng)天檢你PR1月后查TPHARPR第3月、6月隨訪和咨詢1月隨訪和咨詢?cè)焊锌贫ㄆ诜治鰠R總并提出改進(jìn)措施十二、抗感染藥物合理應(yīng)用的原則:一、嚴(yán)格掌握抗感染藥物使用

34、的適應(yīng)癥、禁忌癥，密切觀察藥物效果和不良 反應(yīng)，合理使用抗感染藥物。二、嚴(yán)格掌握抗感染藥物聯(lián)合應(yīng)用和預(yù)防應(yīng)用的指證；三、制訂個(gè)體化的給藥方案，注意劑量、療程和合理的給藥方法、間隔時(shí)間、 途徑。四、密切觀察病人有無(wú)菌群失調(diào)，及時(shí)調(diào)整抗感染藥物的應(yīng)用。五、注重藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)，降低病人抗感染藥物費(fèi)用支出。十三、抗感染藥物合理應(yīng)用的建議：一、已明確的病毒感染一般不使用價(jià)菌藥物。二、對(duì)發(fā)熱原因不明，且無(wú)可疑細(xì)菌感染征象者，不有使用抗感染藥物。對(duì) 病情嚴(yán)重或細(xì)菌感染不能排除者，可酌情選用抗感染藥物。三、正確掌握圍手術(shù)期項(xiàng)防應(yīng)用抗感染藥物的適應(yīng)癥和療程。四、應(yīng)用機(jī)感染藥物前及時(shí)正確留取臨床標(biāo)本。五、嚴(yán)格控制抗感

35、染藥物的皮膚、粘膜局部用藥。六、強(qiáng)調(diào)綜合治療，提高機(jī)體免疫力，不過分依賴抗感染藥物。十四、治療室、處置室、換藥室、注射室的醫(yī)院感染制度：1、室內(nèi)布局合理，清潔區(qū)、污染區(qū)分區(qū)明確，標(biāo)志清楚。無(wú)菌物品按滅菌日 期依次放入專柜，過期重新滅菌；設(shè)有流動(dòng)水洗手設(shè)施。2、醫(yī)護(hù)人員進(jìn)入室內(nèi)，應(yīng)衣帽整潔，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作規(guī)程。3、無(wú)菌物品必須一人一用一滅菌。4、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無(wú)菌液體須注明時(shí)間， 超過2小時(shí)后不得 使用；啟封抽吸的各種溶媒超過 24小時(shí)不得使用，最好采用小包裝。5、碘酒、酒精應(yīng)密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。棉球、紗布 等，使用時(shí)間最長(zhǎng)不得超過24小時(shí)，使用小包裝。

36、6、治療車上物品應(yīng)排放有序，上層為清潔區(qū)，下層為污染區(qū)；進(jìn)入病室的治 療車、換藥車應(yīng)配有快速手消毒劑。7、各種治療、護(hù)理及換藥操作應(yīng)按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進(jìn)行, 特殊感染傷口如：炭疽、氣性外疽、破傷風(fēng)等應(yīng)就地（診室或病室）嚴(yán)格隔離， 處置后進(jìn)行嚴(yán)格終未消毒，不得進(jìn)入換約室；感染性敷料應(yīng)放在黃色防滲漏的污 物袋內(nèi)，及時(shí)焚燒處理。8、堅(jiān)持每日清潔、消毒制度，地面濕式清掃。十五、地面的清潔與消毒管理制度1、地面應(yīng)濕式清掃，保持清潔；當(dāng)有血跡、糞便、體液等污染時(shí)，應(yīng)即時(shí)以 含氯消毒劑拖洗，消毒劑濃度詳見醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范2、拖洗工具使用后應(yīng)先消毒、洗凈、再?zèng)龈伞Ｊ?、消毒隔離管理細(xì)則1、醫(yī)務(wù)

37、人員上班時(shí)應(yīng)著裝整潔，一律穿工作服，戴工作帽，不戴戒指、耳環(huán)、 手鐲、不留長(zhǎng)指甲，工作場(chǎng)所不得進(jìn)食和堆放食物。2、接觸病人前后要以洗手液流動(dòng)水洗手，手部無(wú)明顯污染時(shí)可用速干手消毒 劑消毒雙手代替洗手，使用一次性紙巾或消毒毛巾擦手。 接觸特殊感染和隔離病 人前必須洗手戴手套、穿隔離衣、嚴(yán)禁將污染手套、隔離衣接觸其他物品，并及 時(shí)更換；退出隔離區(qū)域應(yīng)使用手消毒劑。3、無(wú)菌操作前注意周圍環(huán)境應(yīng)該清潔無(wú)塵、洗手、戴口罩、要嚴(yán)格遵守?zé)o菌操 作規(guī)程。4、抽血、注射做到一人一針一筒一帶一洗手（或消毒）。5、無(wú)菌物品按滅菌日期依次放入無(wú)菌物品保存專柜，科室人員定期檢查無(wú)菌物品是否過期，無(wú)菌物品與非無(wú)菌物品應(yīng)嚴(yán)格分開，并有明