肝功能不全匯總

1、肝功能不全匯總概 述1肝性腦病2肝腎綜合征3目 錄、 概述肝臟的大體解剖圖消化與吸收功能：膽汁對脂肪的消化和吸收代謝功能：糖、脂類、蛋白質(zhì)、維生素和激素代謝生物轉(zhuǎn)化功能：氨、藥物、毒物維持機(jī)體凝血及免疫功能：凝血因子、免疫球蛋白、補(bǔ)體肝臟的功能一、肝臟疾病的常見病因和機(jī)制致病因素病因及疾病生物性因素甲、乙、丙、丁、戊、己、庚型肝炎病毒及細(xì)菌、阿米巴肝膿腫、肝吸蟲、血吸蟲等寄生蟲化學(xué)性因素殺蟲劑、磷、銻、四氯化碳、三氯乙烯、氯仿、硝基苯、三硝基甲苯等工業(yè)毒物；抗生素、中樞神經(jīng)類藥、麻醉劑、異煙肼等藥物；慢性酒精中毒遺傳性因素肝豆?fàn)詈俗冃?、原發(fā)性血色病、半乳糖血癥、I-III型高脂血癥、酪氨酸血癥

2、等免疫性因素原發(fā)性膽汁性肝硬化、慢性活動性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎等營養(yǎng)性因素饑餓、攝入黃曲霉素、亞硝酸鹽等 肝細(xì)胞電鏡模式圖二、肝功能不全 (hepatic insufficiency)肝臟細(xì)胞損傷代謝、分泌、合成、解毒與免疫功能黃疸、出血、繼發(fā)性感染、腎功能障礙、肝性腦病三、肝功能不全時功能代謝變化代謝障礙糖代謝障礙：低血糖（肝細(xì)胞死亡，肝糖原不 能轉(zhuǎn)變成葡萄糖，胰島素滅活減少） 糖耐量降低蛋白質(zhì)代謝障礙：白蛋白合成減少，運(yùn)載蛋白功能 障礙脂肪代謝障礙：膽汁分泌減少引起脂類吸收障礙 脂肪瀉、厭油膩葡萄糖耐量實驗：臨床上常對癥狀不明顯的病人采用該實驗來診斷有無糖代謝異常?？崭钩檠缓箫嬘煤?/p>

3、75克葡萄糖的水,5分鐘內(nèi)飲完。于小時,1小時,2小時,3小時各抽血一次，測定血糖值。 （1）正常值：空腹，1小時血糖上升達(dá)高峰，2小時，3小時下降在空腹值。 （2）確診糖尿病。空腹血糖或餐后2小時血糖。 糖耐量降低：空腹正常，mmol/L餐后2小時mmol/L。如：甲亢，嚴(yán)重肝病。水電解質(zhì)代謝紊亂 肝腹水： 門脈高壓；血漿膠體滲透壓降低； 淋巴循環(huán)障礙；鈉、水潴留（GFR 降低，醛固酮增多，ANP減少）電解質(zhì)代謝紊亂： 低鉀血癥（醛固酮 ）；低 鈉血癥（ADH ）未結(jié)合膽紅素 (血漿) (肝臟) 攝取、結(jié)合 結(jié)合膽紅素 排泄 腸道膽汁分泌和排泄障礙 膽紅素的攝取、運(yùn)載、酯化、排泄障礙可導(dǎo)致高

4、膽紅素血癥或黃疸凝血功能障礙：肝功能嚴(yán)重障礙可誘發(fā)DIC生物轉(zhuǎn)化功能障礙藥物代謝障礙，易發(fā)生藥物中毒解毒功能障礙，毒物入血增多激素滅活功能減弱（胰島素，醛固酮，ADH，雌激素等）【肝性腦病，hepatic encephalopathy 】是指繼發(fā)于嚴(yán)重肝臟疾患的中樞神經(jīng)系統(tǒng)機(jī)能障礙所呈現(xiàn)的精神、神經(jīng)綜合癥。、肝性腦病一、肝性腦病的病因與分類病因機(jī)理分類急性嚴(yán)重肝病肝臟不能處理毒性代謝產(chǎn)物內(nèi)源性腦病慢性肝病伴門-體分流毒性產(chǎn)物繞過肝臟外源性腦病三腔二囊管壓迫止血： 先充胃氣囊 150200ml 再充食管氣囊 100150ml物質(zhì)代謝障礙凝血功能障礙免疫功能障礙黃疸生物轉(zhuǎn)化障礙前驅(qū)期 （一期）：性

5、格改變 行為改變昏迷前期（二期）：智能改變昏睡期 （三期）：精神錯亂昏迷期 （四期）：昏迷狀態(tài) 肝性腦病的分期 二、肝性腦病的發(fā)病機(jī)制 急性或慢性肝細(xì)胞功能衰竭，肝臟功能失代償，毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積而致腦細(xì)胞的代謝和功能障礙。氨中毒學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿氨基酸失衡學(xué)說氨基丁酸學(xué)說1.生理情況下體內(nèi)氨的來源食物蛋白質(zhì)分解成氨基酸后產(chǎn)氨自血液彌散至腸腔的尿素分解產(chǎn)氨腎小管上皮谷氨酰胺分解產(chǎn)氨組織（肝、腎、腦、肌肉等）腺苷酸分解產(chǎn)氨2.氨的清除 肝臟經(jīng)鳥氨酸循環(huán)合成尿素由腎排出體外（一）氨中毒學(xué)說 NH3 + H+ NH4+脂溶性水溶性 Others尿素 尿素酶氨基酸 氧化酶NH3NH4+

6、H+OH-糞 鳥AA 循環(huán)尿素尿素腺苷酸谷氨酰胺谷氨酰胺酶75%25%NH3Generation Intestine Kidney MuscleClearance Urea Cycle Others 正常人血氨的來源與去路NH3肝臟鳥氨酸循環(huán)鳥氨酸瓜氨酸精氨酸尿素（ 2NH3 尿素 消耗 4ATP）NH3NH3ATP產(chǎn)生增多肝硬化(門靜脈血流受阻、膽汁分泌）細(xì)菌、食物消化排空障礙分解蛋白質(zhì)產(chǎn)氨上消化道出血蛋白質(zhì)在腸道內(nèi)細(xì)菌作用下產(chǎn)氨肝腎綜合征氮質(zhì)血癥胃腸道的尿素腸內(nèi)細(xì)菌尿素酶作用產(chǎn)氨肌肉收縮 肌肉中腺苷酸分解腎臟產(chǎn)生少量氨 (呼堿)血氨增高的原因氨清除不足 代謝障礙導(dǎo)致鳥氨酸循環(huán)ATP不足 鳥

7、氨酸循環(huán)的酶活力降低，底物缺失 門體分流不經(jīng)過肝臟血氨增高的原因 -酮戊二酸消耗參與三羧酸循環(huán)的量減少ATP NADH消耗，妨礙呼吸鏈的遞氫過程ATP 氨與谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP 氨抑制丙酮酸脫羧酶活性乙酰輔酶A生成減少ATP1 干擾腦的能量代謝血氨增多引起肝性腦病的機(jī)制NADHNADNH3NH3 -酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺ATP草酰乙酸琥珀酸檸檬酸-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸乙酰輔酶A乙酰膽堿膽堿NH3-氨基丁酸NH32. 腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變3 氨對神經(jīng)細(xì)胞膜的抑制作用 干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性與K+競爭入胞，影響K+在神經(jīng)細(xì)胞膜

8、內(nèi)外的正常分布Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3細(xì)胞氨中毒學(xué)說的挑戰(zhàn)1. 20%肝昏迷患者血氨正常 部分患者血氨恢復(fù)正常后，昏迷 程度無相應(yīng)好轉(zhuǎn)3. 暴發(fā)性肝炎患者血氨水平與臨床 表現(xiàn)無相關(guān)性（二）假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 由于假性神經(jīng)遞質(zhì)在網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的神經(jīng)突觸部位堆積，使神經(jīng)突觸部位沖動的傳遞發(fā)生障礙，從而引起神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙而導(dǎo)致昏迷。提出依據(jù)部分肝昏迷患者血氨水平與臨床表現(xiàn)無相關(guān)性用左旋多巴治療可使肝昏迷患者神志迅速恢復(fù)腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)功能 維持大腦皮質(zhì)的興奮性 睡眠的周期與覺醒網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)神經(jīng)遞質(zhì) 去甲腎上腺素 多巴胺假性神經(jīng)遞質(zhì)生成途徑假性神經(jīng)遞質(zhì)：肝功能障礙時體內(nèi)產(chǎn)生的一類

9、與正常神經(jīng)遞質(zhì)結(jié)構(gòu)相似，并能與正常遞質(zhì)受體相結(jié)合，但幾乎沒有生理活性的物質(zhì)。如苯乙醇胺，羥苯乙醇胺。腸道腦取代的部位網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)上行激動系統(tǒng)昏迷錐體外系基底神經(jīng)節(jié)撲翼樣震顫（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說芳香族氨基酸（AAA) 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸支鏈氨基酸（BCAA) 纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說（三）血漿氨基酸失衡學(xué)說特征： 芳香族氨基酸（AAA)升高 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 支鏈氨基酸（BCAA)減少 纈氨酸、亮氨酸、異亮氨酸 原因及機(jī)制： 胰高血糖素增強(qiáng)組織蛋白分解代謝 肝功能障礙 芳香族氨基酸釋放入血(肝分解能力) 芳香氨基酸降解減少 胰島素組織攝取和利用支鏈氨基酸苯乙

10、胺苯乙醇胺脫羧-羥 化酪胺羥苯乙醇胺脫羧-羥化AAABCAA血腦屏障5-羥色氨酸5-羥色胺羥化脫羧多巴多巴胺去甲腎上腺素苯丙aa酪aa色aa- 5-羥色胺是中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的一個抑制性遞質(zhì)，是去甲腎上腺素的拮抗物。腦內(nèi)5-羥色胺增高可引起睡眠，故認(rèn)為它可能是引起肝性昏迷的一個重要原因。 與假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說相比，該學(xué)說強(qiáng)調(diào)假性神經(jīng)遞質(zhì)不單純來自腸道，也可由芳香族氨基酸在腦內(nèi)代謝生成，并強(qiáng)調(diào)真性神經(jīng)遞質(zhì)減少的作用。是假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說的補(bǔ)充和發(fā)展假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說與血漿氨基酸失衡學(xué)說的挑戰(zhàn)1. 大鼠腦多巴胺和去甲腎上腺素減少，動物仍清醒；腦內(nèi)+羥苯乙醇胺，不昏迷； 肝?。o腦病）患者BCAA/AAA均降

11、低3. 部分肝性腦病患者+ BCAA，糾正失衡，腦病未見改善（四） GABA學(xué)說谷氨酸-氨基丁酸（GABA）谷氨酸脫羧酶與突觸后膜GABA受體結(jié)合-細(xì)胞外氯離子內(nèi)流神經(jīng)元出現(xiàn)超極化抑制昏迷肝清除能力 GABA 抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能血腦屏障突觸后神經(jīng)元突觸前神經(jīng)元GABA興奮Cl-Cl-Cl-Cl-超極化狀態(tài)興奮性下降1 硫醇、酚及短鏈脂肪酸對腦神經(jīng)細(xì)胞的毒性 含硫氨基酸-HS-CH3, HS-CH2CH3 酪氨酸/酪胺-酚 短鏈脂肪酸-8個碳原子以下 抑制Na+-K+ATP酶 2 毒性物質(zhì)甲基吲哚與吲哚的毒性作用 色氨酸-甲基吲哚、吲哚 抑制腦細(xì)胞呼吸（五）其他神經(jīng)毒質(zhì)在肝性腦病發(fā)病中的作用當(dāng)

12、前觀點(diǎn)肝性腦病的發(fā)生機(jī)制復(fù)雜，研究尚不明確基本傾向于上述四個致病機(jī)制各個致病學(xué)說相互關(guān)聯(lián)、促進(jìn)或加重肝性腦病， 特別是高血氨的致病性非常重要 血氨 血氨胰高血糖素胰島素BCAA/AAAGABA能神經(jīng)傳導(dǎo)氨基丁酸轉(zhuǎn)氨酶腦內(nèi)GABAGABA毒性腦內(nèi)谷氨酰胺生成分泌(+)(+)（-）氮負(fù)荷增加： 高蛋白攝入，消化道出血，腎功能不全血腦屏障通透性增強(qiáng)： 缺氧、水電紊亂、酸堿失衡腦敏感性增強(qiáng) 鎮(zhèn)靜劑，麻醉劑，止痛劑等三、肝性腦病的誘發(fā)因素四、肝性腦病防治的病理生理基礎(chǔ)(一)去除誘因 嚴(yán)格限制蛋白質(zhì)攝入量 防止食道下端靜脈破裂出血 慎用鎮(zhèn)靜劑和麻醉劑 保持大便通暢 （二）降低血氨減少氨的生成和吸收 禁食蛋

13、白質(zhì)，飲食以糖類為主 （三）提供正常神經(jīng)遞質(zhì) 左旋多巴 （四）補(bǔ)充支鏈氨基酸 復(fù)方氨基酸溶液（五）肝移植 口服乳果糖增加腸道排氨乳果糖乳酸和醋酸腸道pH氨的吸收pHpHNH4+NH3、肝腎綜合征肝腎綜合征（hepatorenal syndrome，HRS）肝硬化失代償期或急性重癥肝炎時，繼發(fā)于肝功能衰竭基礎(chǔ)上的腎功能衰竭。肝性功能性腎衰竭 (多數(shù))：腎小管正常、腎血流量 、GFR肝性器質(zhì)性腎衰竭 (少數(shù))：多見于急性肝功能衰竭，腎小管急性壞死一、病因和類型二、肝腎綜合征的發(fā)病機(jī)制腎血管收縮腎血流量G F R少尿、內(nèi)環(huán)境紊亂肝功能衰竭腹水 胃腸出血利尿 腹腔放液血容量腎血流量 GFR 腎血管收縮交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)、腎素-血管緊張素系統(tǒng)興奮性門脈高壓內(nèi)臟血流激肽釋放酶緩激肽PGE2 TXA2內(nèi)毒素假性神經(jīng)遞質(zhì)功能性腎衰竭肝性功能性腎衰竭的發(fā)病機(jī)制示意圖典型病例 患者，男，52歲。3天前進(jìn)食牛肉0.25Kg,爾后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前癥狀加重，4個月來，進(jìn)行性消瘦，無力，憔悴，黃疸，鼻和齒齦易出血。 體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，肝肋下恰可觸及、質(zhì)硬、邊鈍，脾左肋下 3橫指，質(zhì)硬，有腹水征。吞鋇X線提示食道下靜脈曲張。實驗室檢查：膽紅素mol/L，SG