第四節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥李秋平

1、第四節(jié)甲狀腺功能亢進(jìn)癥李秋平2甲狀腺的結(jié)構(gòu)3復(fù)習(xí)甲狀腺激素的功能產(chǎn)熱效應(yīng)：TH提高絕大多數(shù)組織的耗氧量，增加產(chǎn)熱對蛋白質(zhì)、糖、脂肪代謝的影響 1）蛋白質(zhì)：激素過多時(shí)，加速蛋白質(zhì)的分解 激素分泌不足時(shí)，蛋白質(zhì)合成減少，肌肉無力 2）糖：促進(jìn)小腸粘膜對糖的吸收，增強(qiáng)糖原分解， 抑制糖原合成，因此有升高血糖的趨勢。 3）脂肪：促進(jìn)脂肪酸的氧化，增強(qiáng)兒茶酚胺與胰高血糖素對脂肪的分解作 用對神經(jīng)系統(tǒng)的影響：促進(jìn)神經(jīng)系統(tǒng)的發(fā)育， 提高神經(jīng)系統(tǒng)(交感)的興奮性 多愁善感、喜怒失常、失眠、注意力不集中、驚厥 中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮導(dǎo)致沖動(dòng)頻發(fā)致肌顫4復(fù)習(xí)甲狀腺激素的功能對生長發(fā)育的影響： 影響腦與長骨的生長發(fā)育呆小

2、病，出生第四個(gè)月影響最大。對心血管系統(tǒng)的影響： 作用于心肌，使心率加快，心收縮力加強(qiáng)。對消化系統(tǒng)的影響： 代謝消耗過盛多食易饑。加強(qiáng)或調(diào)制其他激素的作用： 對月經(jīng)、排卵、受精、懷孕均有影響。5概 念甲狀腺功能亢進(jìn)：是指多種病因?qū)е录谞钕傧袤w本身產(chǎn)生甲狀腺激素（TH）過多而引起的甲狀腺毒癥。甲狀腺毒癥（thyrotoxicosis）：指組織暴露于過量甲狀腺激素的條件下發(fā)生的一組臨床綜合癥。6重點(diǎn)與難點(diǎn)學(xué)習(xí)重點(diǎn) 甲亢病人的身體狀況；用藥護(hù)理；甲狀腺危象的識(shí)別與搶救配合；健康指導(dǎo)。學(xué)習(xí)難點(diǎn) 甲亢病人的身體狀況；治療要點(diǎn)。 7 一、Graves病 Graves?。ê喎QGD）又稱彌漫性毒性甲狀腺腫或Ba

3、sedow病，是一種伴TH分泌增多的器官特異性自身免疫性疾病特點(diǎn)甲狀腺毒癥甲狀腺腫大眼征脛前粘液水腫8概述發(fā)病率約為15/10萬-50/10萬，多見于青年女性，男：女=1：4-1：6，大多20-50歲大多緩慢起病，少數(shù)應(yīng)激條件下急性起病。9血清 TSH受體抗體TRAbTSH受體刺激性抗體 （ TSAb ）類似TSH生物效應(yīng)甲狀腺細(xì)胞增生甲狀腺激素合成分泌增加10病因和發(fā)病機(jī)制 1遺傳因素：2免疫因素體液免疫TRAbTSAb+TSH受體 類似TSH生物效應(yīng) （是GD直接的直接致病原因）TSBAb TSH受體 阻斷TSH與受體結(jié)合（抑制甲狀腺增生和激素產(chǎn)生） TSAbTSBAbTGITGI+TSH

4、受體 僅刺激甲狀腺細(xì)胞增生 不引起甲狀腺功能亢進(jìn)輔助性T細(xì)胞（Th）介導(dǎo)的細(xì)胞免疫（浸潤突眼 ）3. 環(huán)境因素：精神刺激、細(xì)菌感染、創(chuàng)傷等 鋰劑的應(yīng)用等細(xì)胞免疫11病理甲狀腺彌漫腫大甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞增生，其中大量TLC浸潤浸潤突眼者 眶后組織中脂肪細(xì)胞浸潤，纖維增生，眼肌增粗等。12臨床表現(xiàn)（三大表現(xiàn)）甲狀腺毒癥（與病情程度成正比）甲狀腺腫大（與病情程度不成比例）眼征（與病情程度不成比例）13臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥 ）1.高代謝綜合癥：基礎(chǔ)代謝率 （BMR）增高=脈率十脈壓一111 . 蛋白質(zhì)：分解增強(qiáng)，消瘦；尿肌酸排出增多糖代謝：促進(jìn)腸道對糖的吸收、加速糖的氧化利用和肝糖原分解，糖耐量減低和

5、糖尿病加重。脂肪：TH 脂肪分解、氧化，加速膽固醇合成、轉(zhuǎn)化和排泄 使 總膽固醇 14臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥 ）高代謝綜合癥具體表現(xiàn)： T3、T4升高促進(jìn)三大物質(zhì)代謝產(chǎn)熱與散熱均明顯增多怕熱多汗、皮膚溫暖潮濕、低熱、體重下降 .152.精神、神經(jīng)系統(tǒng)：T3、T4升高神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高神經(jīng)過敏、易激動(dòng)、煩躁、失眠、多語多動(dòng)、舌、手細(xì)顫、腱反射活躍。臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥 ）16震顫的檢查方法17震顫的檢查方法18臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥 ）3.心血管系統(tǒng)： 癥狀：心悸、氣短體征： 1、心動(dòng)過速 常為竇速，90120次/分，休息和睡眠時(shí)仍快，為本病的特征之一。 2、心律失常 早搏較常見，房性為主，可為房顫

6、，偶有房室傳導(dǎo)阻滯。 3、心音和雜音：心尖部S1增強(qiáng)SM 級，偶可聞及舒張期雜音。 4、心臟肥大和擴(kuò)大 ,可發(fā)生心衰。 5、血壓變化 脈壓增大，可有周圍血管征 6、血液循環(huán)時(shí)間：縮短19臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥 ）4、消化系統(tǒng)：食量，腸蠕動(dòng)加快消化吸收不良大便頻數(shù)脂肪瀉。營養(yǎng)失調(diào)+T3、T4升高肝肝腫大、轉(zhuǎn)氨酶升高、黃疸。5、運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)：T3、T4升高氮負(fù)平衡骨胳肌、心肌、眼肌萎縮甲亢性肌病周期性麻庳。 總之，運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)的異常有：急慢性甲亢性肌病、重癥肌無力、周期性麻痹，還可有骨質(zhì)疏松。20臨床表現(xiàn)（甲狀腺毒癥 ）6、其他生殖系統(tǒng)： 月經(jīng)減少、閉經(jīng)、陽萎、生殖能力下造血系統(tǒng)： WBC降低，LC增多，單

7、核細(xì)胞數(shù)增多。 BPC壽命縮短，紫癜 血容量大 ，輕度貧血21臨床表現(xiàn)（甲狀腺腫大）甲狀腺腫大（腫大程度與病情不成正比）彌漫性、對稱性腫大，呈蝶形倍不等質(zhì)軟，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)，久病較韌，可有結(jié)節(jié)，大小不等，重要體征： 甲狀腺可聽到血管雜音。有震顫 分度:22 圖1 甲狀腺觸診 圖2 甲狀腺腫大（正面觀） 圖3 甲狀腺腫大（側(cè)面觀）圖1圖2圖323臨床表現(xiàn)（眼征）眼征：約2550(突眼的程度與病情不成比例)。單純性突眼：浸潤性突眼：24臨床表現(xiàn)（眼征）眼征：約2550(突眼的程度與病情不成比例)。單純性突眼：25臨床表現(xiàn)（眼征）單純性突眼：交感神經(jīng)興奮使眼外肌群和提上眼瞼肌肉張力增加輕度突眼：

8、突眼度mmStellwag征：瞬目減少上眼瞼攣縮，眼裂增寬Mobius征：視近物內(nèi)側(cè)聚合不良Joffroy征：向上看時(shí)前額皮膚不能皺起Von Graefe征：下視時(shí)上眼瞼不能隨眼球下落26 Graefe征（下視時(shí)上瞼不下垂 ）Joffroy征（上視時(shí)無額紋 ）Mebius征 （眼球向內(nèi)側(cè)聚合欠佳）27臨床表現(xiàn)（眼征）眼征：約2550伴眼征浸潤性突眼：占5。28臨床表現(xiàn)（眼征）浸潤性突眼：占5。8mm表現(xiàn)：怕光，復(fù)視、視力減退、疼痛、流淚、斜視、眼球活動(dòng)度小，結(jié)膜炎、角膜炎。機(jī)制：球后軟組織自身免疫性炎癥導(dǎo)致的水 腫、浸潤。2930特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象 發(fā)病原因: 與血甲狀腺激素水平增高

9、、兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)有關(guān)。主要誘因：應(yīng)激狀態(tài)嚴(yán)重軀體疾病口服過量TH制劑嚴(yán)重精神創(chuàng)傷手術(shù)中過度擠壓甲狀腺或術(shù)前準(zhǔn)備不充分31特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺危象2. 臨床表現(xiàn)：危象前期：體溫39以下，脈率快（120159次/分）煩躁，嗜睡，惡心。危象期： （1）高代謝：高熱（39以上），大汗淋漓。 （2）心血管：脈率快（140240次/分） 常有心房撲動(dòng)或纖顫 （3）消化系統(tǒng)：畏食、惡心、嘔吐、腹瀉， 或因大量失水導(dǎo)致虛脫、休克。 （4）神經(jīng)系統(tǒng)：病人極度煩躁、譫妄最終昏迷。3實(shí)驗(yàn)室檢查： 白細(xì)胞增多，T3、T4升高，血TSH明顯降低。32特殊臨床表現(xiàn)及類型淡漠性甲亢多見于老年，起病

10、隱匿，癥狀不典型：神志淡漠，乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、消瘦腹瀉、食欲減退。原因不明的房顫，可合并心絞痛、心梗等。甲亢危象：木僵或昏迷 T3、T4升高， T3抑制實(shí)驗(yàn)呈不抑制反 應(yīng)。 33亞臨床型甲狀腺功能亢進(jìn)癥（T3T4正常，但TSH降低，多為早期或恢復(fù)期表現(xiàn)）特殊臨床表現(xiàn)及類型34特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟?。ê喎Q甲亢心） 約占甲亢的1022。見于男性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢，主要表現(xiàn)：一般認(rèn)為具有下列情況之一者排除其它心臟原因時(shí)，可考慮甲亢心：1、心律失常（主要指房顫）2、心臟增大；3、心力衰竭；35特殊臨床表現(xiàn)及類型甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病（簡稱甲亢心） 特點(diǎn)：經(jīng)有效的抗甲狀腺治療，心

11、臟病變可明顯好 轉(zhuǎn)。36特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫 多見于脛骨前下13部位 早期皮膚增厚、變粗后期皮膚增厚如橘皮或樹皮樣皮損有感覺過敏或減退，或伴癢感。 37特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫 38特殊臨床表現(xiàn)及類型脛前粘液性水腫 39妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥(略)三碘甲狀腺原氨酸型和甲狀腺素型甲狀腺毒癥（略）Graves眼病（略）特殊臨床表現(xiàn)及類型40實(shí)驗(yàn)室和其它檢查 1血清甲狀腺激素的測定（與病情成正比）血清游離甲狀腺素（ FT4 ）和游離三碘甲狀腺原氨酸(FT3) ：直接反映甲狀腺功能， 是診斷甲亢首選指標(biāo)血清總甲狀腺素(TT4) ：判斷甲狀腺功能最基本的指標(biāo)血清總?cè)饧谞钕僭彼?T

12、T3) ：診斷甲亢的特異性指標(biāo)41實(shí)驗(yàn)室和其它檢查2. TSH（促甲狀腺激素） TSH尤其對亞臨床型甲亢和甲減有診斷意義3促甲狀腺激素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn) 甲亢時(shí)血清T3、T4升高，反饋抑制TSH，故TSH不受TRH的興奮。當(dāng)靜脈注射TRH400微克后，無TSH升高反應(yīng)。42實(shí)驗(yàn)室和其它檢查5甲狀腺刺激性抗體（TSAb）測定 ：陽性檢出率80%-100%有早期診斷意義，對判斷病情活動(dòng)、復(fù)發(fā)、是否停藥也有價(jià)值。6.影像學(xué)檢查 超聲、放射性核素掃描、CT、MRI等有助于甲狀腺病變性質(zhì)與性質(zhì)的診斷。 43實(shí)驗(yàn)室和其它檢查4甲狀腺攝131I率 ：不能反映嚴(yán)重程度和病情變化，已被激素技術(shù)替代。用于

13、鑒別不同病因的甲亢正常值：3h及24h值分別為5%-25%和2045%，高峰在 24h出現(xiàn)甲亢時(shí)： 3h 25%、24h 45%，且高峰前移意義：鑒別甲亢的不同病因 甲狀腺功能亢進(jìn)的甲狀腺毒癥攝碘率非甲狀腺功能亢進(jìn)的甲狀腺毒癥攝碘率44六、診斷要點(diǎn) 臨床表現(xiàn) 擬診輔助檢查 確診45治療（藥物治療）甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療 包括藥物治療、放射性碘治療及手術(shù)治療三種一、抗甲狀腺藥物治療（ATD） 常用藥物硫脲類：有甲基硫氧嘧啶（MTU）、丙基硫氧嘧啶（PTU）等咪唑類藥物：甲巰咪唑（MMI,他巴唑）及卡比馬唑（CMZ，甲亢平）等。46治療（藥物治療）PTU還有阻滯T4轉(zhuǎn)變?yōu)門3以及改善免疫監(jiān)護(hù)等功能

14、。故嚴(yán)重病例或甲狀腺危象時(shí)作為首選用藥。作用機(jī)制：抑制甲狀腺內(nèi)過氧化物酶抑制碘離子轉(zhuǎn)化為新生態(tài)碘或活性碘抑制TH合成47適應(yīng)證 病情較輕,甲狀腺輕度至中度腫大者；年齡在20歲以下，或孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病等而不宜手術(shù)者；術(shù)前準(zhǔn)備；甲狀腺次全切除術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；作為放射性131I治療前后的輔助治療。48治療（藥物治療）劑量與療程 初治期：MTU或PTU300-450mgd，至癥狀緩解或血TH恢復(fù)正常即可減量。需6-8周。減量期：約2-4周減量一次，MTU或PTU每次減50-100mg，直至癥狀完全消失，體征明顯好轉(zhuǎn)再減至最小維持量，約3-4月。維持期：MTU或PT

15、U50-100mgd，維持152年。療程中除非有較嚴(yán)重的反應(yīng)，一般不宜中斷，并定期隨訪療效。49治療（藥物治療）副作用 （1）粒細(xì)胞減少 （2）藥疹 （3）膽汁淤積性黃疸、中毒性性肝炎、血管神經(jīng)性水腫、關(guān)節(jié)痛等。50治療（藥物治療）其他藥物（1）復(fù)方碘溶液：僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲狀腺危象。（2）受體阻滯劑：用于改善甲亢初治期的癥狀。51治療（放射性治療）二、放射性131I 治療機(jī)理：甲狀腺能高度攝取和濃集碘131I釋放出射線，射程2mm。破壞甲狀腺濾泡上皮而減少TH分泌適應(yīng)證 中度甲亢；年齡在25歲以上者對抗甲狀腺藥有過敏等反應(yīng)而不能繼續(xù)使用，長期治療無效，或治療后復(fù)發(fā)者；合并心、肝、腎等疾病不宜

16、手術(shù)，或術(shù)后復(fù)發(fā)，或不愿手術(shù)者；52治療（放射性治療）禁忌證妊娠、哺乳期婦女；年齡在25歲以下者；嚴(yán)重心、肝、腎功能衰竭或活動(dòng)性肺結(jié)核者外周血白細(xì)胞在3X109以下或中性粒細(xì)胞低于15X109L者；重癥浸潤性突眼癥；甲狀腺危象；53治療（放射性治療）并發(fā)癥 甲狀腺功能減退放射性甲狀腺炎，見于治療后7-10天，個(gè)別可誘發(fā)危象；可能導(dǎo)致突眼惡化。個(gè)別可誘發(fā)甲亢危象54治療（手術(shù)治療）三、手術(shù)治療甲狀腺次全切除術(shù)的治愈率可達(dá)70以上，但可引起多種并發(fā)癥。適應(yīng)證 中、重度甲亢，長期服藥無效，停藥后復(fù)發(fā)，或不愿長期服藥者；甲狀腺巨大，有壓迫癥狀者；胸骨后甲狀腺腫伴甲亢者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢者。55治療

17、（手術(shù)治療）禁忌證較重或發(fā)展較快的浸潤性突眼者；有較嚴(yán)重心、肝、腎、肺等合并癥，不能耐受手術(shù)者；妊娠早期(第3個(gè)月前)及晚期(第6個(gè)月后)；并發(fā)癥 創(chuàng)口出血、呼吸道梗阻、感染甲狀腺危象、喉上與喉返神經(jīng)損傷、暫時(shí)性或永久性甲狀旁腺功能減退、甲狀腺功能減退56治療（甲亢危象）（1）去除誘因 積極治療甲亢是預(yù)防甲狀腺危象的關(guān)鍵，尤其是防治感染和充分的術(shù)前準(zhǔn)備工作。一旦發(fā)生需積極搶救。（2）抑制TH合成 首選PTU，首次劑量600mg， 口服或胃管注入，繼而口服PTU200mg，每日3次。癥狀緩解后減至一般治療量。57治療（甲亢危象）(3)抑制TH釋放 服PTU后1-2h用復(fù)方碘口服液，首劑3060滴

18、，以后每6-8h5-10滴。(4)抑制T4轉(zhuǎn)換為T3 普萘洛爾30-50mg，每6-8h口服一次， 或1mg經(jīng)稀釋后緩慢靜注，視需要可間歇給藥35次. 氫化可的松100mg加入510葡萄糖鹽水中靜滴，q68h58治療（甲亢危象）（5）降低血TH濃度 上述治療效果不滿意時(shí)，可選用血液透析、腹膜透析或血漿置換等措施降低血TH濃度。 (6)對癥支持治療 監(jiān)護(hù)心、腦、腎功能，糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，補(bǔ)充熱量和多種維生素，降溫、給氧、防治感染，積極治療各種合并癥和并發(fā)癥。59治療 略（浸潤性突眼）嚴(yán)重突眼不宜行甲狀腺次全切除術(shù)，慎用131I 治療。(1) 高枕臥位、低鹽飲食及利尿劑的使用(2)保護(hù)

19、眼睛，局部用藥,防治結(jié)膜炎和角膜炎。(3)早期選用免疫抑制劑 潑尼松1020mg，每日3次，癥狀好轉(zhuǎn)后減量， 1個(gè)月后再減至維持量，每日10-20mg，而后 逐漸停藥。60治療（浸潤性突眼）(4)對嚴(yán)重突眼、暴露性角膜潰瘍或壓迫性視神經(jīng)病變者，行球后放射或手術(shù)治療(5)使用抗甲狀腺藥控制高代謝綜合征。(6)左甲狀腺素(L-T4)每日50-100g或干甲狀腺片，每日60-120mg，與抗甲狀腺藥合用，以調(diào)整下丘腦-垂體-甲狀腺軸的功能。61妊娠期甲狀腺功能亢進(jìn)癥的防治（略）藥物治療：首選PTU禁用131I治療產(chǎn)后一般不宜哺乳慎用普萘洛爾妊娠期不宜做甲狀腺次全切除術(shù)，必須做者在妊娠中期進(jìn)行。治療6

20、2甲狀腺功能亢進(jìn)性心臟病的治療首選放射療法藥物療法：受體阻斷劑地高辛利尿劑治 療 略63 1病史 (1)詢問病人患病的起始時(shí)間，主要癥狀及其特點(diǎn)，有無家族史，既往及目前的檢查治療經(jīng)過。女性病人詢問月經(jīng)有無異常及生育史。 (2)評估病人患病后對日常生活的影響。評估病人的心理狀態(tài)。病人及家屬對疾病知識(shí)的了解及其程度。護(hù)理評估64 2身體評估 (1)意識(shí)精神狀態(tài) 注意病人有無幻想、等表現(xiàn)或神志淡 漠、嗜睡、反應(yīng)遲鈍等。 (2)營養(yǎng)狀況 有無消瘦、貧血貌等。 (3)皮膚和粘膜 有無潮熱多汗、黃疸。有無脛骨前粘液 性水腫的表現(xiàn)。 (4)眼征 有無眼球突出、眼裂增寬、瞬目減少。有無視 力疲勞、畏光、復(fù)視、

21、視力減退、視野變小。護(hù)理評估65 (5)甲狀腺 是否呈彌漫性、對稱性腫大，有無震顫和血管雜音。 (6)心臟 有無心界擴(kuò)大、搏動(dòng)增強(qiáng)、心率增快、心尖部收縮期雜音、心律失常等。 (7)消化系統(tǒng) 有無腹脹，糞便是否呈糊狀含大量不消化食物等。 (8)骨骼肌肉 是否有肌無力、肌萎縮、骨質(zhì)疏松和杵狀指等。護(hù)理評估663實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 (1)血清TH有無升高。 (2)甲狀腺攝131I率是否增高，T3抑制試驗(yàn)是否示甲狀腺攝131I率不能被明顯抑制。 (3)血中TSAb及其他自身抗體是否陽性。 護(hù)理評估67主要護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與代謝增高導(dǎo)致代謝需求大于攝入有關(guān)。活動(dòng)無耐力 與蛋白質(zhì)分解增加、

22、甲亢性心臟病、肌無力等有關(guān)焦慮 與神經(jīng)系統(tǒng)功能改變，甲亢致全身不適有關(guān)有組織完整性受損的危險(xiǎn) 與浸潤性突眼有關(guān)潛在并發(fā)癥：甲狀腺危象68（一）一般護(hù)理環(huán)境和休息 安靜整潔，避免噪聲和強(qiáng)光飲食護(hù)理飲食：高熱量、高蛋白、高維生素及礦物 質(zhì)豐富的飲食復(fù)合維生素B 飲水：20003000ml/d，但心臟病應(yīng)避免大量飲水。 禁忌 刺激性食物及飲料，如濃茶、咖啡等，以免引起病人精神興奮。 忌食 生冷食物，減少食物中粗纖維的攝 入，以減少排便次數(shù)。 少食 卷心菜、蘿卜、菠菜、核桃等致甲狀腺腫食物及含碘豐富的食物。 護(hù)理措施及依據(jù)69（二）病情觀察 觀察神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)嚴(yán)

23、重乏力、煩躁、發(fā)熱(體溫39)、多汗、心悸、心率達(dá)140次分以上、伴食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等應(yīng)警惕甲狀腺危象發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理70 (三)眼部護(hù)理 采取保護(hù)措施，預(yù)防眼睛受到刺激和傷害。配戴有色眼鏡，復(fù)視者戴單側(cè)眼罩。經(jīng)常以眼藥水濕潤跟睛，避免過度干燥；睡前涂抗生素眼膏。眼瞼不能閉合者用無菌紗布或眼罩覆蓋雙眼睡覺或休息時(shí)，抬高頭部。遵醫(yī)囑使用利尿劑，左甲狀腺素片等，限制鈉鹽攝入。指導(dǎo)病人當(dāng)眼睛有異物感、刺痛或流淚時(shí)，勿用手直接揉眼睛。護(hù)理措施及依據(jù)71（四）用藥護(hù)理觀察療效：T4的半衰期為1周，儲(chǔ)存的甲狀腺素釋放約需要2周的時(shí)間，ATD發(fā)揮作用多在4周左右。觀察藥物副作用：

24、1.粒細(xì)胞減少：10%的發(fā)生率。發(fā)生在用藥后的23月內(nèi)，第1個(gè)月每周復(fù)查血象一次，1個(gè)月后每2周查一次血象白細(xì)胞低于3109/L或中性低于1.5109/L，應(yīng)立即停藥2.藥疹：2-3%的發(fā)生率?？捎每菇M織胺藥，不必停藥，如皮疹加重，應(yīng)立即停藥，以免發(fā)生剝脫性皮炎。3. 發(fā)生中毒性肝炎、肝壞死、精神病、膽汁淤滯綜合癥、狼瘡樣綜合癥、味覺喪失等，應(yīng)立即停藥。 7273普奈洛爾 阻斷受體，減少活性T3的生成。改善心悸、震顫等。應(yīng)觀察心率，防止心動(dòng)過緩，哮喘禁用。甲狀腺片在ATD治療中癥狀緩解而甲狀腺反而增大者或突眼加重者穩(wěn)定下丘腦-垂體-甲狀腺軸。從小劑量起步，觀察心率避免過快，CHD者避免引起心絞

25、痛74（五）甲狀腺危象的搶救配合(1)休息與體位 絕對臥床休息，呼吸困難時(shí)取半臥位，立即給氧。（2）營養(yǎng)支持 高蛋白高熱量、高維生素飲食，補(bǔ)充足夠液體 (3) 病情監(jiān)測 觀察神志、體溫、呼吸、脈搏、血壓若原有甲亢癥狀加重，并出現(xiàn)嚴(yán)重乏力、煩躁、發(fā)熱(體溫39)、多汗、心悸、心率達(dá)140次分以上、伴食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、脫水等應(yīng)警惕甲狀腺危象發(fā)生，立即報(bào)告醫(yī)師并協(xié)助處理護(hù)理措施及依據(jù)75 (4)對癥護(hù)理 體溫過高者給予冰敷或酒精擦浴以降低體溫；躁動(dòng)不安者使用床欄保護(hù)病人安全；昏迷者防止壓瘡、肺炎的發(fā)生。(5)用藥護(hù)理及時(shí)準(zhǔn)確按醫(yī)囑使用PTU和碘劑。密切觀察生命體征和病情變化，準(zhǔn)確記錄24h

26、出入量。護(hù)理措施及依據(jù)76（六）放射碘治療的護(hù)理服用方法服用前后1個(gè)月避免服用含碘食物或藥物。空腹服用本藥。服用后2h內(nèi)不吃固體食物服用24h內(nèi)避免咳嗽、可嘆服用后2-3日飲水量2000-3000ml/d服后第一周避免用手按壓甲狀腺排泄物及用物的處理 單獨(dú)存放，處理時(shí)應(yīng)戴手套。病情監(jiān)測 注意甲狀腺危象的發(fā)生77 (七)心理護(hù)理 鼓勵(lì)病人表達(dá)出內(nèi)心的感受，理解和同情病人。 解釋病情時(shí)注意態(tài)度平靜而耐心。向病人家屬和同室病友解釋病人緊張易怒的行為是暫時(shí)性的。限制探視時(shí)間，提醒家屬勿提供興奮、刺激的消息。 護(hù)理措施及依據(jù)78 1囑病人保持身心愉快，避免過度勞累和精神刺激。 2教導(dǎo)病人有關(guān)甲亢的疾病知

27、識(shí)和眼睛的保護(hù)方法，使病人學(xué)會(huì)自我護(hù)理。指導(dǎo)病人上衣領(lǐng)宜寬松，避免壓迫腫大的甲狀腺，嚴(yán)禁用手?jǐn)D壓甲狀腺以免甲狀腺激素分泌過多，加重病情。 （八）保健指導(dǎo)793指導(dǎo)病人堅(jiān)持長期服藥，并按時(shí)按量服用。服用抗甲狀腺藥物者每周查血象一次，每隔1-2個(gè)月做甲狀腺功能測定，每日清晨起床前自測脈搏，定期測量體重。若出現(xiàn)高熱、惡心、嘔吐、腹瀉、突眼加重等，應(yīng)警惕甲狀腺危象的可能，及時(shí)就診。 4妊娠期甲亢病人，指導(dǎo)其避免對自己及胎兒造成影響的因素。宜用抗甲狀腺藥物控制甲亢，禁用131I治療，慎用普萘洛爾。保健指導(dǎo)80病例分析患者，男，53歲，怕熱多汗、易怒三月余，加重1周來門診就醫(yī)，診斷為甲抗，給予他巴唑治療后，癥狀逐漸改善。一個(gè)月后，因工作問題與同事爭吵，情緒波動(dòng)，出現(xiàn)惡心、嘔吐、煩躁不安、心動(dòng)過速、發(fā)燒急癥入院。身體評估：T：39.8 P：140次/分，BP：140/60mmHg，神清，消瘦，眼裂增寬。眼球突出，無結(jié)膜充血。兩肺無異常，甲狀腺腫大不明顯。81病例分析問：（1）該患者可能患什么疾?。?（2）哪些實(shí)驗(yàn)室檢查有助于確診？ （3）應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？82甲亢