經(jīng)口氣管插管術(shù)(2011-04-14)

1、經(jīng)口氣管插管術(shù)(2011-04-14)提綱目的適應(yīng)證、禁忌證所用器械準(zhǔn)備和簡(jiǎn)介術(shù)者和患者的準(zhǔn)備具體技術(shù)操作關(guān)鍵步驟并發(fā)癥預(yù)防21.目的保持呼吸道暢通建立有創(chuàng)機(jī)械通氣的通道32. 適應(yīng)證患者氣道保護(hù)能力受損不能保護(hù)呼吸道，易致誤吸或窒息不能有效自主清除呼吸道分泌物氣道梗阻影響通氣 如：呼吸道阻塞、損傷、狹窄等嚴(yán)重呼吸衰竭需要機(jī)械通氣和呼吸治療無創(chuàng)通氣失敗或療效不佳者需有創(chuàng)機(jī)械通氣治療中樞或其他原因?qū)е碌牡屯鉅顟B(tài)心跳驟停或嚴(yán)重循環(huán)功能障礙42. 相對(duì)禁忌證張口困難或口腔空間小，無法經(jīng)口插管嚴(yán)重喉水腫、急性喉炎、喉頭黏膜下血腫頭頸部無法后仰：例如懷疑有頸椎骨折53. 所用器械準(zhǔn)備喉鏡（彎形，直形）

2、，電池氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管芯吸引器簡(jiǎn)易呼吸器開口器，注射器（10ml），吸氧設(shè)備，噴霧器面罩，固定帶，紗布，膠布，牙墊藥品（見后）63.所用器械準(zhǔn)備73.所用器械介紹氣管導(dǎo)管常用氣管導(dǎo)管的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)：導(dǎo)管是雙腔單囊管：雙腔是指導(dǎo)管腔和充氣腔（向氣囊充氣的管路）；單囊就是位于距離導(dǎo)管尖端3cm、用于封閉氣道的氣囊。但是，由于嬰幼兒的通氣量較低，多使用無氣囊的導(dǎo)管。標(biāo)尺：導(dǎo)管上的刻度是指標(biāo)線距離導(dǎo)管尖端的距離（單位：cm）；導(dǎo)管的內(nèi)徑（I.D mm）就是導(dǎo)管尺寸號(hào)，即號(hào)就是內(nèi)徑的導(dǎo)管。外徑一般比內(nèi)徑大左右。X光標(biāo)示線：導(dǎo)管壁上有一根不透X光的金屬線，用于在胸部X光片標(biāo)示導(dǎo)管的準(zhǔn)確位置。其它：導(dǎo)管尖端有一側(cè)

3、孔是用于逆行插管之用；連接氣囊的充氣孔帶有單向閥門，充氣后可根據(jù)與閥門相連的小氣囊評(píng)估導(dǎo)管尖端氣囊的壓力。選擇合適氣管導(dǎo)管：一般成人男性用導(dǎo)管內(nèi)徑為，女性為。臨床也可根據(jù)患者小指的粗細(xì)，選擇外徑與其相似大小的導(dǎo)管。83.所用器械說明導(dǎo)管芯不宜長(zhǎng)出導(dǎo)管尖端，防止其損傷氣道內(nèi)壁93.所用器械說明喉鏡喉鏡的基本結(jié)構(gòu)特征：常規(guī)的麻醉喉鏡有二部分組成，即手柄和可拆卸的鏡片。手柄內(nèi)含光源電池，鏡片帶有照明燈泡。鏡片又有大、中、小號(hào)，以及直和彎鏡片之分。光源系統(tǒng)是應(yīng)該經(jīng)常檢查核實(shí)的內(nèi)容，防止因照明不良造成操作的困難。 104. 術(shù)者（操作者）準(zhǔn)備在時(shí)間、條件容許的情況下，應(yīng)盡可能做到以下兩點(diǎn)：注意無菌操作：

4、洗手、帶無菌手套注意標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)：帶口罩、帽子和或防目鏡知情同意書114. 患者準(zhǔn)備（1）（1）生命體征監(jiān)測(cè)監(jiān)測(cè)內(nèi)容：插管過程中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血壓和經(jīng)皮血氧飽和度；危急值：經(jīng)皮血氧飽和度（SpO2） 90%，特別是低于85%時(shí)，應(yīng)立即停止操作，重新通過面罩給氧，每次插管時(shí)間不應(yīng)超過3040s建立穩(wěn)定的靜脈通路 （2）清理口、鼻腔清除口，鼻，咽腔分泌物；取下義齒，檢查有無牙齒松動(dòng)：取出活動(dòng)的義齒；對(duì)有牙齒松動(dòng)者，應(yīng)盡量保護(hù)牙齒不致脫落；對(duì)牙齒難以避免脫落者，可事先取出。124. 患者準(zhǔn)備（2）（3）患者體位頸髓無損傷者：患者取仰臥位，肩背部墊高約10cm，頭后仰，頸部處于過伸位，使口腔、咽

5、喉部和氣管接近一條直線便于插入氣管插管；緊急情況下，調(diào)整患者的體位也是十分必要的；懷疑有頸髓損傷者：不作頭頸部后仰，由一名助手保持頭頸部的穩(wěn)定，防止加重頸髓損傷。應(yīng)考慮經(jīng)纖維支氣管鏡插管。134. 患者準(zhǔn)備（3）（4）強(qiáng)化氧療（預(yù)充氧）自主呼吸方式：采用高流量氧氣，通過患者自主呼吸使SpO2 達(dá)到最大（100%）；經(jīng)面罩簡(jiǎn)易呼吸氣囊：對(duì)于大多數(shù)患者，上述方法通常難以達(dá)到充分氧合的目的，此時(shí)宜采取此法給患者人工通氣45分鐘。盡量使SpO2 達(dá)到最大。 面罩加壓給氧技術(shù)（詳見另外介紹）單人操作：左手食指和拇指固定面罩，余三指托起患者左側(cè)下頜 雙人操作：雙手拇指固定面罩，余四指分別托起患者兩側(cè)下頜，

6、另一人操作簡(jiǎn)易呼吸囊144. 患者準(zhǔn)備（3）（5）鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛、肌松藥物使用對(duì)于清醒患者，用噴霧器向咽喉部給予5%利多卡因局麻；病人不合作、神志不清、下頜不松、牙齒閉合緊者應(yīng)給予鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛，甚至肌松藥物；藥物選擇：一般選用芬太尼、咪唑安定、丙泊酚等快速短效的鎮(zhèn)痛-鎮(zhèn)靜藥物；對(duì)循環(huán)不穩(wěn)定者，也可選用氯胺酮、依托迷酯，并準(zhǔn)備好麻黃堿；準(zhǔn)備行肌松后快速插管者，在充分鎮(zhèn)靜的前提下，靜脈使用肌松劑琥珀膽堿或維庫溴銨等；劑量：咪唑安定 5-10mg 靜注，或丙泊芬13mg/kg (2mg/Kg)靜注；芬太尼 靜注；肌肉松馳藥：若下頜不松可給予肌松劑，如阿曲庫銨或維庫溴銨，根據(jù)臨床需要?jiǎng)┝糠謩e為：4-6 mg

7、/Kg 和靜注。155.具體技術(shù)操作在物品、患者、監(jiān)護(hù)、搶救車均準(zhǔn)備就緒后 插管的主要步驟，包括：導(dǎo)入暴露插入確認(rèn)并密封氣道定位（常需 X 胸片）165.具體技術(shù)操作導(dǎo)入（置入喉鏡）：操作者站立在患者頭部頂端側(cè)，左手持喉鏡沿患者口角右側(cè)置入口腔內(nèi)，使用喉鏡片將舌體推向左側(cè)，使喉鏡片至正中位，此時(shí)可見懸雍垂；此時(shí)也可在咽部再次噴灑5利多卡因?qū)嵤┚致椋槐┞恫⑼七M(jìn)：在暴露口咽部解剖結(jié)構(gòu)的同時(shí)，慢慢推進(jìn)喉鏡使其頂端抵達(dá)舌根，稍上提喉鏡可看到會(huì)厭的邊緣。將口腔內(nèi)分泌物進(jìn)一步吸引干凈，清楚暴露視野。 繼續(xù)推進(jìn)喉鏡，使其頂端抵達(dá)舌根與會(huì)厭交界處，然后上提喉鏡間接拉起會(huì)厭而顯露聲門。注意點(diǎn)：喉鏡必須在直視下推

8、進(jìn)，上提喉鏡時(shí)不能采取轉(zhuǎn)動(dòng)手腕的方法，而是用臂力向上提起喉鏡。錯(cuò)誤的使用手腕的翻轉(zhuǎn)方法，一方面無法暴露結(jié)構(gòu)，同時(shí)，可能造成喉鏡下沿?fù)p傷上門齒。觀察聲門的解剖標(biāo)志物：175.具體技術(shù)操作環(huán)狀軟骨壓迫(Cricoid Pressure)：適當(dāng)?shù)膲浩拳h(huán)狀軟骨使食道閉合,可能減少胃內(nèi)容物的返留；避免面罩加壓給氧時(shí)的胃腸脹氣；提高插管時(shí)聲門的可見度。插入氣管導(dǎo)管：右手執(zhí)氣管導(dǎo)管，氣管導(dǎo)管的斜口對(duì)聲門裂，在患者的吸氣相、聲門打開時(shí)，在直視下將導(dǎo)管輕柔插入氣道內(nèi)。確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管：右手固定導(dǎo)管以防滑出，左手退出喉鏡。氣管導(dǎo)管氣囊充氣后，立即采用下述方法確認(rèn)導(dǎo)管是否在氣管內(nèi)：一看：觀察氣管導(dǎo)管的側(cè)壁，隨患者的

9、呼吸有無“蒸汽”呼出；二聽：最重要！使用簡(jiǎn)易呼吸器通氣，在雙側(cè)腋中線聽診肺部呼吸音是否存在，并且對(duì)稱；三查：觀察患者的氧合狀態(tài)是否改善，患者的胸腹部是否隨呼吸動(dòng)作有規(guī)律的上下起伏；185.具體技術(shù)操作對(duì)于經(jīng)過上述“一看、二聽、三查”，不能確定氣管導(dǎo)管是否在氣道內(nèi)，并且患者氧合狀態(tài)沒有改善、甚至惡化者，應(yīng)毫不猶豫的重新實(shí)施氣管插管。（圖1-2-10）4）氣管插管的注意事項(xiàng)：專項(xiàng)培訓(xùn) 由于氣管插管是一高風(fēng)險(xiǎn)的急救措施，是否能在第一時(shí)間插管成功，常常關(guān)系患者搶救成功與否；故此，對(duì)于初學(xué)者而言，強(qiáng)烈推薦在麻醉科進(jìn)行專項(xiàng)訓(xùn)練。動(dòng)作輕柔 整個(gè)插管過程均應(yīng)動(dòng)作輕柔，避免引起口、舌、咽和喉部損傷。這些部位的損

10、傷，可能將導(dǎo)致患者拔管后氣道的梗阻。定期核查導(dǎo)管的位置 應(yīng)定期檢查導(dǎo)管的位置，尤其是出現(xiàn)難以解釋的經(jīng)皮脈氧（SpO2）的下降，或出現(xiàn)患者的煩躁等，均應(yīng)及時(shí)檢查導(dǎo)管位置，防止由于患者躁動(dòng)、體位的變動(dòng)或吸痰等造成導(dǎo)管滑脫。加強(qiáng)口腔和氣道護(hù)理。 191、經(jīng)口氣管插管20211、經(jīng)口氣管插管聲門解剖聲門是由左右兩條聲帶和甲狀軟骨等所形成的環(huán)形空間構(gòu)成。22氧合：插管前盡可能充分氧合十分重要方法：簡(jiǎn)易呼吸器正壓高濃度氧通氣目標(biāo)：SpO2 95% 后再行氣管插管1、經(jīng)口氣管插管患者準(zhǔn)備(2)232425導(dǎo)管插入氣管經(jīng)前述方法確認(rèn)人工通氣時(shí)，在雙腋中線處聽診，有強(qiáng)的呼吸音。如有懷疑寧可拔出后再插，以免發(fā)生意

11、外。 1、經(jīng)口氣管插管具體操作（2）261、經(jīng)口困難氣管插管的預(yù)測(cè)肥胖、頸短、小下頜（下頜骨發(fā)育不全，頦部回收以致縮短與喉頭的距離），巨舌，高喉頭等。常見為顏面、頸部燒傷后瘢痕攣縮畸形致成小口，頦胸粘連，強(qiáng)直性脊柱炎，下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，頸部腫物壓迫氣管使之變形或移位等。頜面部外傷的急癥患者也往往由于口腔內(nèi)損傷造成插管困難。困難氣道的預(yù)測(cè)頸部活動(dòng)度(排除可能存在頸髓損傷的患者)：最大限度地屈頸到伸頸的活動(dòng)范圍,正常值90，若80,存在插管困難甲頦間距：頸部完全伸展時(shí)甲狀腺切跡至頦突的距離，若，插管無困難；若6cm(四橫指)，經(jīng)口氣管插管存在困難張口度：最大張口時(shí)，上下門齒之間的距離。正常值約4.5c

12、m (或三橫指)；若3cm，存在插管困難。舌咽部組織的可見度：最大張口位伸舌后根據(jù)檢查者所見患者軟腭、懸雍垂、咽后壁的可見度判斷是否存在困難插管,級(jí) 可見軟腭、懸雍垂、咽后壁,級(jí) 可見軟腭、咽峽弓、懸雍垂,級(jí) 可見軟腭、懸雍垂根部,級(jí)可見軟腭,、級(jí)可能存在插管困難Cormack 及Lehane分級(jí)：根據(jù)喉鏡下所見分為級(jí) 聲門可完全顯露，級(jí) 僅能見到聲門后聯(lián)合，級(jí) 僅能見到會(huì)厭的頂緣，級(jí) 看不到喉頭的任何結(jié)構(gòu)，、級(jí)可能存在插管困難271、經(jīng)口氣管插管困難患者（2）對(duì)策：借助纖維喉鏡或纖維支氣管鏡插管逆行插管作好氣管切開的準(zhǔn)備28注意事項(xiàng)關(guān)鍵步驟：防止發(fā)生嚴(yán)重錯(cuò)誤或失誤核實(shí)治療效果防止并發(fā)癥29關(guān)鍵步驟：防止發(fā)生嚴(yán)重錯(cuò)誤或失誤保證插管過程中的氧合和通氣面罩通氣鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物選擇 30客觀核實(shí)導(dǎo)管位置拍攝X線胸片(1)確認(rèn)和調(diào)整導(dǎo)管位置：氣管導(dǎo)管遠(yuǎn)端與隆突的距離應(yīng)當(dāng)為24cm或?qū)Ч芗舛宋挥诘谒男刈邓健８鶕?jù)X線胸片，調(diào)整導(dǎo)管深度。(2)觀察患者肺部情況確認(rèn)導(dǎo)管插入氣管主要通過以下幾種手段：用聽診器聽上胸部和腹部的呼吸音，兩側(cè)胸部呼吸音應(yīng)對(duì)稱且胸部呼吸音較腹部強(qiáng)；監(jiān)測(cè)患者