肝功能不全1104

1、肝功能不全1104Contents病因和分類1機(jī)體功能代謝變化2肝性腦病3概 述肝臟的功能：“人體化工廠：物質(zhì)代謝、分泌、排泄、轉(zhuǎn)化、屏障巨大的機(jī)能儲藏+旺盛的再生能力 肝臟的功能DigestionMetabolismSynthesisExcretionDetoxificationImmunity肝臟的細(xì)胞組成肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞肝細(xì)胞肝非實(shí)質(zhì)細(xì)胞Kupffer細(xì)胞肝星形細(xì)胞 Hepatic stellate cellsHSCLiver associated lymphocytesPit cells竇內(nèi)皮細(xì)胞 Sinusoidal endothelial cells (SEC)300 billion s

2、pecialised cells- well organised intricate system of bile ducts and blood vessels各種病因嚴(yán)重?fù)p害肝臟細(xì)胞,使其代謝、分泌、合成、解毒、免疫等功能嚴(yán)重障礙,機(jī)體可出現(xiàn)黃疸、出血、感染、腎功能障礙及肝性腦病等臨床綜合征,稱肝功能不全肝功能不全分類急性肝功能不全病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展迅速。并有明顯的出血傾向。病因主要為嚴(yán)重而廣泛的肝細(xì)胞變性或壞死。重癥肝炎、撲熱息痛中毒等。 慢性肝功能不全病程較長，某些誘因作用下病情突然加劇，進(jìn)而發(fā)生昏迷。主要病因：各種類型肝硬化的失代償期和部分肝癌晚期。 肝臟的生理功能 肝功能不全的主要表現(xiàn)

3、一物質(zhì)代謝功能 1糖代謝 2蛋白質(zhì)代謝 3脂肪代謝4. 水、電解質(zhì)代謝 5維生素代謝二凝血功能三生物轉(zhuǎn)化(解毒)功能 四免疫功能 五分泌和排泄功能 一物質(zhì)代謝障礙1低血糖癥 2低白蛋白血癥、血氨升高、血轉(zhuǎn) 氨酶升高 3脂肪肝、血漿膽固醇酯減少 4水、電解質(zhì)代謝紊亂 5. 夜盲、出血、骨質(zhì)疏松二出血傾向 三中毒嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)肝性腦病四感染五黃疸 病因感染Hepatitis virus：7種 HAVHGV肝膿腫：Bacteria, Ameba肝吸蟲 (trematode), 血吸蟲schistosome藥物肝細(xì)胞毒損害肝內(nèi)膽汁淤積混合性肝損害酒精 (三羧酸循環(huán)障礙、脂質(zhì)代謝障礙、肝纖維化)遺傳代謝障礙

4、免疫抑制營養(yǎng)性因素Hepatitis B VirusHBV與肝臟疾病凝血障礙死亡肝癌肝硬化 病毒性肝炎肝性腦病肝功能不全綜合征機(jī)體的功能、代謝變化一、物質(zhì)代謝障礙1、糖代謝障礙低血糖：糖原合成障礙，儲藏 糖異生下降 肝細(xì)胞壞死糖耐量降低生長激素、胰高血糖素存在糖代謝限速酶活性下降糖利用障礙糖原合成障礙2、脂類代謝障礙脂肪肝、血膽固醇增高脂肪瀉正常肝 脂肪肝Alcoholic Fatty LiverNormal liverAlcoholic Fatty Liver3、蛋白質(zhì)代謝障礙低蛋白血癥：白蛋白、凝血因子、運(yùn)輸?shù)鞍?、多種酶；氨基酸失衡；血氨增加； 4、維生素代謝障礙夜盲、出血、骨質(zhì)疏松肝功能

5、不全綜合征機(jī)體的功能、代謝變化激素代謝障礙鈉水潴留高胰島素血癥性激素代謝障礙二、激素代謝障礙肝功能不全綜合征機(jī)體的功能、代謝變化三、膽汁代謝障礙1、高膽紅素血癥黃疸 Jaundice2、肝內(nèi)膽汁淤積脂肪及脂溶性維生素吸收不良內(nèi)毒素血癥 肝功能不全綜合征機(jī)體的功能、代謝變化凝血因子合成下降抗凝血因子減少纖溶蛋白溶解功能異常血小板數(shù)量及功能異常四凝血功能障礙肝功能不全綜合征機(jī)體的功能、代謝變化五、生物轉(zhuǎn)化功能障礙六、免疫功能障礙七、水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂1、水腫 hepatic edema2、低鈉血癥3、低鉀血癥4、堿中毒八、器官功能障礙九、能量代謝障礙肝性腹水門靜脈高壓 淋巴管阻塞低白蛋白血癥

6、鈉水潴留 醛固酮ADH利鈉激素活性肝腎綜合征低鉀血癥 進(jìn)食少 醛固酮增多低鈉血癥 攝入 ADH 利尿劑稀釋性低鈉血癥細(xì)胞水腫 堿中毒 低氧、貧血、高氨過度換氣呼堿 高氨、利尿劑、低鉀代堿門靜脈 腸系膜上、下靜脈、脾靜脈、胃左右靜脈、附臍靜脈、膽囊靜脈門靜脈 Portal vinterlobular vterminal portal venuleHepatic ainterlobular aterminal hepatic a.hepatic sinusoidcentral v.sublobular v.hepatic v. inferior vena cava肝硬化假小葉形成肝細(xì)胞變性壞死、纖

7、維組織增生及肝細(xì)胞結(jié)節(jié)狀再生這三種改變反復(fù)交替進(jìn)展門靜脈系胃冠狀靜脈與腔靜脈系的靜脈吻合；肝硬化門脈高壓 ，門靜脈系的血液可通道側(cè)支循環(huán)，經(jīng)上、下肢靜脈系回流入心臟，此時(shí)吻合部位呈現(xiàn)靜脈曲張現(xiàn)象。 肝門靜脈系統(tǒng)的附臍靜脈，在臍周圍與腹壁上靜脈及胸腹壁靜脈相吻合，與上腔靜脈相交通。同時(shí)，也與腹壁下靜脈及腹壁淺靜脈相吻合，而與下腔靜脈相交通。 門靜脈系直腸上靜脈和腔脈系直腸中、直腸下靜脈吻合擴(kuò)張形成痔核肝性腦病hepatic encephalopathy肝性腦病是由于急性或慢性肝功能不全，使大量毒性代謝產(chǎn)物在血循環(huán)中堆積，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能代謝障礙為主要特征的、臨床上表現(xiàn)為一系列神經(jīng)精神病癥，最終

8、出現(xiàn)肝性昏迷的神經(jīng)精神綜合征。原因與分類(etiology and classification)爆發(fā)性肝損傷門體分流的肝硬化病因誘因無明顯誘因大多數(shù)病例有病程急性發(fā)作慢性、反復(fù)發(fā)作毒質(zhì)入血途徑毒物入肝不能有效被清除未經(jīng)肝處理經(jīng)分流入體循環(huán)預(yù)后不良，死亡率達(dá)80%較好，可復(fù)發(fā)內(nèi)源性 外源性分期輕微的精神神經(jīng)病癥，可表現(xiàn)為：欣快、反響緩慢、睡眠節(jié)律的變化。有輕度的撲翼樣震顫等前驅(qū)期行為異常、嗜睡、定向理解力減退及精神錯(cuò)亂，經(jīng)常出現(xiàn)撲翼樣震顫等；昏迷前期明顯的精神錯(cuò)亂，昏睡癥狀；昏睡期神智喪失、不能喚醒，不能有撲翼樣震顫。 Text昏迷期發(fā)病機(jī)制肝性腦病氨中毒學(xué)說 氨基丁酸學(xué)說假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說血漿

9、氨基酸失衡學(xué)說氨中毒學(xué)說依據(jù)：肝硬化患者食入含氮物質(zhì)后，血氨升高，出現(xiàn)病癥80%的肝性腦病患者發(fā)病時(shí)血氨增高，與病情一致動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)試驗(yàn)性降氨治療，有效先天性高血氨癥，常發(fā)生腦病和昏迷1. 主要論點(diǎn) 血氨，進(jìn)入腦組織，引起腦的代謝和功能障礙 NH3 NH4+ 氨 銨離子pH pH血氨形式氨中毒學(xué)說尿素AANH3NH3NH3鳥AA瓜AA精AA尿素NH3 干擾能量代謝改變神經(jīng)遞質(zhì)抑制神經(jīng)細(xì)胞膜腎腦體循環(huán)肝腸側(cè)支循環(huán)其它組織產(chǎn)NH3NH3 productionNH3 clearance urea cycle Plasma ammonia: 59mol/LNH3 productionNH3 clear

10、ance氨的來源氨基酸脫氨基及胺分解產(chǎn)生的氨 腸道內(nèi)： 氨基酸 細(xì)菌 尿素腎小管上皮細(xì)胞分泌NH3 NH4+氨中毒學(xué)說氨谷氨酰胺酶H+OH谷氨酰胺谷氨酸 + NH3尿素的生成氨中毒學(xué)說血氨增多肝內(nèi)酶系統(tǒng)受損，ATP供給缺乏鳥氨酸循環(huán)有關(guān)酶的活性降低鳥氨酸循環(huán)反響所需底物嚴(yán)重缺乏門-體側(cè)支循環(huán)或門-體靜脈分流術(shù)后腸粘膜淤血水腫；消化吸收排空障礙腸內(nèi)細(xì)菌生長活潑上消化道出血，高蛋白飲食功能性腎衰竭，氮質(zhì)血癥肌肉活動(dòng)增強(qiáng)，腺苷酸分解代謝尿液腸道pH氨去除缺乏氨生成過多腎小管上皮細(xì)胞血液管腔NH3H+NH4+酸中毒時(shí)腎小管上皮細(xì)胞血液管腔堿中毒時(shí)OH-NH3腸道血液pHNH3NH3H+NH4+經(jīng)腸道排

11、出谷氨酸谷氨酰胺酮戊二酸氨基丁酸檸檬酸草酰乙酸琥珀酸NH3ATPADPNADNADHNH3丙酮酸乙酰輔酶A乙酰膽堿膽堿NADHNADNH3氨對腦組織的毒性作用1.干擾腦細(xì)胞能量代謝草酰乙酸琥珀酸檸檬酸-酮戊二酸谷氨酸谷氨酰胺NH3ATPNADHNADNH3丙酮酸乙酰輔酶A乙酰膽堿膽堿NH3-氨基丁酸NH32. 腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)改變氨對腦組織的毒性作用干擾神經(jīng)細(xì)胞膜上Na+、K +-ATP酶的活性與K+競爭鈉泵，影響K+在神經(jīng)細(xì)胞膜內(nèi)外的正常分布細(xì)胞Na+-K+-ATP酶Na+Na+K+K+NH3氨對腦組織的毒性作用3. 對神經(jīng)細(xì)胞膜有抑制作用假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)與覺醒不同感覺上行纖維維持與

12、改變皮層的興奮狀態(tài) 嚴(yán)重肝病時(shí)，假遞質(zhì)在腦干網(wǎng)狀構(gòu)造中堆積，使神經(jīng)沖動(dòng)的傳遞發(fā)生障礙，引起CNS功能紊亂1.主要論點(diǎn)：苯丙aa酪aa苯乙胺酪胺分解多巴-羥化酶入腦入腦酪aa羥化酶肝MAO脫羧2.假性神經(jīng)遞質(zhì)生成(FNT)多巴胺NE苯乙醇胺、羥苯乙醇胺 假介質(zhì)苯丙AA酪AA苯乙胺酪胺苯乙胺酪胺MAO苯乙胺酪胺苯乙醇胺羥苯乙醇胺酪胺苯乙胺Shunting門- 體分流Liver failure 肝衰竭假遞質(zhì)競爭性取代：1腦干網(wǎng)狀上行沖動(dòng)系統(tǒng)中NE 嗜睡，昏迷2錐體外系黑質(zhì)-紋狀體中多巴胺撲翼樣震顫3.假性神經(jīng)遞質(zhì)的作用血漿氨基酸失衡學(xué)說失衡0嚴(yán)重肝病時(shí)，血漿BCAA/AAA比降低 3 ) ？CNS紊

13、亂2. 血漿氨基酸不平衡的原因胰島素/胰高血糖素分解代謝芳香族氨基酸肝臟降解能力糖異生作用胰島素支鏈氨基酸3. 芳香族氨基酸與肝性昏迷AAA BCAA色aa 血腦屏障血液FNT5-HT?谷胺酰胺載體假遞質(zhì)、5-HT形成芳香族AA芳香族AA芳香族AA代謝胰島素胰高血糖素支鏈AA胰島素胰高血糖素芳香族AA苯丙AA酪AA色AA苯乙醇胺羥苯乙醇胺5羥色胺支鏈AA其它來源芳香族AA BCAAAAAGABA學(xué)說依據(jù)：急性肝功能衰竭：血清GABA10倍動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)動(dòng)物腦神經(jīng)元突觸后膜GABA受體密度增高原因肝臟去除能力下降血腦屏障對GABA的通透性明顯增高GABA受體數(shù)量增加GABA的作用谷AA氨基丁酸代謝

14、氨基丁酸氨基丁酸氨基丁酸抑制腦功能肝性腦病的誘發(fā)因素氮的負(fù)荷增加血腦屏障通透性增強(qiáng)腦敏感性增高消化道出血過量蛋白質(zhì)飲食輸血肝腎綜合征低鉀堿中毒 感染等 GABA入腦過多TNF-IL-6使血腦屏障通透性增強(qiáng)神經(jīng)毒質(zhì)增多，腦對藥物及氨敏感性增加 實(shí)驗(yàn)室檢查一、血氨正常人空腹靜脈血氨為40-70微克/dl動(dòng)脈血氨含量為靜脈血氨的倍慢性肝性腦病尤其是門體分流者多有血氨增高急性肝性腦病血氨多正常二、血清氨基酸測定 支鏈氨基酸亮氨酸、異亮氨酸、纈氨酸濃度降低芳香族氨基酸酪氨酸、苯丙氨酸、蛋氨酸或色氨酸增高三、腦脊液檢查 壓力一般正常蛋白可能增高細(xì)胞數(shù)正常谷氨酰胺和色氨酸增多，兩者與昏迷的程度密切相關(guān)輔助檢

15、查四、腦電圖檢查 腦電圖的演變與肝性腦病的嚴(yán)重程度一致，具有早期發(fā)現(xiàn)和判斷治療效果的作用。 五、誘發(fā)電位在體外記錄到的由各種外部刺激感受器傳入大腦神經(jīng)元網(wǎng)絡(luò)后產(chǎn)生的同步放電反響。包括視覺誘發(fā)電位VEP)、聽覺誘發(fā)電位AEP) 和軀體誘發(fā)電位SEP)。SEP診斷亞臨床肝性腦病價(jià)值較大。六、心理智能測定對于診斷早期肝性腦病包括亞臨床肝性腦病最有價(jià)值。常用數(shù)字連接試驗(yàn)和符號數(shù)字試驗(yàn)。診斷與鑒別診斷嚴(yán)重肝病和或廣泛門體側(cè)支循環(huán)有肝性腦病的誘因精神紊亂、昏睡或昏迷明顯的肝功能損害或血氨增高，撲翼震顫，典型的腦電圖改變有重要的參考價(jià)值。對肝硬化患者進(jìn)展常規(guī)的心理智能檢測可發(fā)現(xiàn)亞臨床肝性腦病。以精神病癥為唯

16、一突出表現(xiàn)的肝性腦病易被誤診為精神病，精神錯(cuò)亂患者應(yīng)注意肝性腦病的可能。肝昏迷還應(yīng)與中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變感染，腦血管意外、腫瘤、外傷、糖尿病昏迷、中毒等相鑒別。肝性腦病的防治原那么一治療原發(fā)病二防止誘因三降低血氨四恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能五恢復(fù)血漿氨基酸的平衡六人工肝與肝移植一治療原發(fā)病病因治療對HBV DNA陽性的肝衰竭患者，盡早酌情使用拉米夫定免疫調(diào)節(jié)治療腎上腺糖皮質(zhì)激素：對于急性肝衰竭早期，病情開展迅速的患者，可酌情使用腎上腺糖皮質(zhì)激素治療胸腺素制劑：為調(diào)節(jié)肝衰竭患者機(jī)體的免疫功能，可使用胸腺素1等免疫調(diào)節(jié)劑二防止、消除誘因 常見誘因 治療措施上消化道出血 防止飲食粗糙不適當(dāng)?shù)牡鞍罪嬍?減少氮負(fù)荷利

17、尿劑 預(yù)防因利尿、放腹水、低血鉀等誘發(fā)肝性腦病止痛、鎮(zhèn)靜、麻醉藥的使用不當(dāng) 慎重用藥腎功能衰竭 感染 防治感染便秘 防止便秘其它三降低血氨去除誘因嚴(yán)重感染口服新霉素抑制腸道細(xì)菌出血電解質(zhì)紊亂堿中毒限制飲食中的蛋白攝入乳果糖或拉克替醇口服或高位灌腸選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物使用支鏈氨基酸或支鏈氨基酸+精氨酸混合制劑等四恢復(fù)神經(jīng)傳導(dǎo)功能補(bǔ)充正常神經(jīng)遞質(zhì)常用左旋多巴,同時(shí)有降血氨的作用治療腦水腫：高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，肝腎綜合征患者慎用袢利尿劑，一般選用呋塞米速尿，可與滲透性脫水劑交替使用 1 患者妻子 介紹病人， 55歲，行為異常6月余，健忘，易沖動(dòng)，工作或開會時(shí)睡倒

18、。5年前活檢證實(shí)有肝硬化。秘書抱怨他簽字不清。半年來進(jìn)展了高蛋白、低熱量、低纖維素的減肥飲食。易便秘。體檢：有輕度撲翼樣震顫，血氨輕度升高。R： 給予不易吸收的大容量飲食，減少食物蛋白， 服用緩瀉藥。10天后患者妻子回話：“他又是他了 病例討論 2 男性，39歲，嘔血及大便變黑1天入院。兩年前曾因腹水、嘔血、便血住院治療。查體：皮膚黃染，面部蜘蛛痣，腹壁靜脈曲張，腹水征+，肝未及，脾肋下5cm?；?yàn)：A/G 2.2/2.5; Hb 3g%入院后給予止血藥、輸血輸液等治療，未再嘔血，入院后第三天，出現(xiàn)煩躁、意識不清，撲翼樣震顫、腱反射亢進(jìn)，血氨顯著升高。經(jīng)多方治療無效死亡。 病例討論 3患者，男

19、，52歲。3天前進(jìn)食牛肉0.25Kg,此后出現(xiàn)惡心、嘔吐、神志恍惚、煩躁而急診入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前病癥加重，4個(gè)月來，進(jìn)展性消瘦，無力，憔悴，黃疸，鼻和齒齦易出血。 體檢：神志恍惚，步履失衡，煩躁不安，皮膚、鞏膜深度黃染，肝肋下恰可觸及、質(zhì)硬、邊鈍，脾左肋下 3橫指，質(zhì)硬，有腹水征。吞鋇X線提示食道下靜脈曲張。實(shí)驗(yàn)室檢查：膽紅素mol/L，SGPT120u，血氨88 mol/L。入院后經(jīng)靜脈輸注葡萄糖、谷氨酸鈉、酸性溶液灌腸等，病情好轉(zhuǎn)。第5天大便時(shí)患者突覺頭暈、虛汗、心跳乏力，昏厥于廁所內(nèi)。臉色蒼白、脈細(xì)速，四肢冷濕，第6天再度神志恍惚，煩躁尖叫，撲翼樣震顫，解柏油樣大便，繼而昏迷。經(jīng)降氨后病癥無改善，乃靜脈滴注L-多巴1周，神志轉(zhuǎn)清醒，住院47天，病癥根本消失出院。請分析2次“神志恍惚的誘因、發(fā)生機(jī)制及治療情況。目的要求掌握肝功能不全、肝性腦病、假性神經(jīng)