統(tǒng)計(jì)學(xué)病因探索

1、病因探索一、病因概念的發(fā)展1.現(xiàn)代流行病學(xué)的病因定義2.特異病因?qū)W說(shuō)KOCH法則3.多病因?qū)W說(shuō)病因的概念 那些能使人群發(fā)病概率升高的因素，就可以認(rèn)為是病因，其中一個(gè)或多個(gè)因素不存在時(shí)，人群疾病頻率就下降。（Lilienfeld，1980）現(xiàn)代流行病學(xué)的病因觀(guān)符合概率論因果觀(guān)。流行病學(xué)中的病因一般稱(chēng)為危險(xiǎn)因素（risk factor）。 Henle-Koch原理（1882）在相應(yīng)疾病患者中能檢出該病原體（必要病因）；在其他疾病的患者中不能檢出該病原體（效應(yīng)的特異性）；能從相應(yīng)疾病的患者中分離到該病原體，傳過(guò)幾代的培養(yǎng)物能引起實(shí)驗(yàn)動(dòng)物患相同的疾?。ǔ浞植∫颍?；能從該病動(dòng)物中分離到相同病原體。該原理

2、主要用于傳染病。關(guān)于病因?qū)W說(shuō)的發(fā)展 單一病因論 多病因論 1.傳染病的發(fā)病都有特異的病原體, 逐漸形成病原體決定論。 2.即使是傳染病，特異性的病原體也并非是致病的唯一條件，既有環(huán)境方面的原因,也有機(jī)體方面的原因。需視各種具體情況而定（如感染者的抵抗力、遺傳等），如血吸蟲(chóng)病需活動(dòng)的尾蚴、適宜的環(huán)境、疫水接觸。3. 對(duì)于慢性非傳染性疾病的病因更是多因素的。 常見(jiàn)的因果關(guān)系 1無(wú)因自然無(wú)果，有果必然有因，但有因未必有果 2一因多果 果1 因 果2 果3 如吸煙引起肺癌，還可以引起肺氣腫、膀胱癌等。3多因一果 因1 如： 吸煙 因2 果 大氣污染 肺癌 因3 鉻4因因相加引起一果 因1 + 果 如:

3、 吸煙+石棉肺癌 因2 (協(xié)同作 用) 協(xié)同作用遠(yuǎn)高于二者分別 引起肺癌作用之和5. 因因相連引起一果 因1 因2 因3 果病毒感冒誘發(fā)肺結(jié)核鏈霉素聽(tīng)力下降二、病因模型（一）生態(tài)學(xué)模型1. 流行病學(xué)三角模式：病原、宿主、環(huán)境2. 輪狀模式：宿主、生物環(huán)境、物質(zhì)環(huán)境（化學(xué)、物理）和社會(huì)環(huán)境。遺傳核宿主（人）社會(huì)環(huán)境物理、化學(xué)環(huán)境生物環(huán)境（二）疾病因素模型：將因素分為兩個(gè)層次：外圍的遠(yuǎn)因（如社會(huì)經(jīng)濟(jì)、生物學(xué)、環(huán)境、心理行為和衛(wèi)生保?。┖椭虏C(jī)制的近因。（三）病因網(wǎng)狀模型：多方面的病因相互存在聯(lián)系。按時(shí)間先后鏈接起來(lái)就構(gòu)成一條病因鏈，且有有多個(gè)節(jié)點(diǎn)，多個(gè)有節(jié)點(diǎn)的病因鏈存在相互關(guān)系，交錯(cuò)鏈接起來(lái)形成病

4、因網(wǎng)。其優(yōu)點(diǎn)是表達(dá)清晰具體，系統(tǒng)性強(qiáng)，能夠較好地闡述復(fù)雜的因果關(guān)系。如肝癌的病因鏈由三條主要病因鏈形成，其起始端分別為乙肝病毒感染、黃曲霉毒素污染食品和飲水中的藻類(lèi)毒素。三、病因類(lèi)型（一）宿主病因與環(huán)境病因宿主病因：先天的：基因、染色體、性別等。后天的：年齡、發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、體格、行為類(lèi)型、心理特征、獲得行免疫、既往史等。環(huán)境病因：生物、化學(xué)、物理、社會(huì)等因素。（二）必需病因和充分病因必需病因：有相應(yīng)疾病發(fā)生，以前必定（概率為100%）有該病因存在。充分病因：該病因存在，必定（概率為100%）導(dǎo)致疾病發(fā)生。四、病因推斷的方法病因研究的方法1.臨床研究2.實(shí)驗(yàn)研究3.流行病學(xué)研究病因推斷的流行病

5、學(xué)方法和程序 流行病學(xué)探討病因是以實(shí)際疾病分布為依據(jù)提出病因假設(shè)，然后通過(guò)流行病學(xué)方法反復(fù)檢驗(yàn)，驗(yàn)證這些假設(shè)的原因與疾病的關(guān)系。（一）形成假設(shè)1.病例報(bào)告2.病例系列研究3.生態(tài)學(xué)研究4.橫斷面研究5.探索性病例對(duì)照研究 提出病因假設(shè) *臨床經(jīng)驗(yàn)病因猜測(cè),可能偏面性1)臨床上只能看到疾病的結(jié)果,不易發(fā)現(xiàn)病因2) 沒(méi)有對(duì)照,無(wú)法比較3)有的病發(fā)病率低,能遇到的病例很少4)危險(xiǎn)因素作用弱,則需大量病例5)有些疾病是多因素引起6) 危險(xiǎn)因素與疾病聯(lián)系無(wú)特異性形成病因假說(shuō)的推理方法（Mill準(zhǔn)則）1. 求異法(method of difference) 如兩組人群發(fā)病率有明顯差異，而兩組人群在某種因素

6、上也有區(qū)別，則該因素很可能是病因。 如: 肺癌發(fā)病率在吸煙者中顯著高于不吸煙者，說(shuō)明吸煙可能是肺癌的病因。 如: 肉毒中毒種族雜居的地方只發(fā)生在錫伯族生活習(xí)慣錫伯族喜食面醬半成品(發(fā)酵食品)2. 求同法(method of agreement) 如果多種不同情況與某種疾病的存在有聯(lián)系，而在這多種情況均有一個(gè)共同的因素，則這個(gè)因素很可能為該病的病因。3 共變法 (method of itant variation) 當(dāng)某個(gè)因素出現(xiàn)的時(shí)間和消長(zhǎng)動(dòng)態(tài)或某因素的頻度和強(qiáng)度發(fā)生變化與疾病相應(yīng)的變化一致時(shí)，則該因素很可能是該病的病因。 4. 剩余法（method 偶發(fā)residues） 如在肝癌的病因研究

7、中，肝癌的發(fā)病率除了乙肝病毒感染和黃曲霉毒素能解釋的部分，還有未能接受的部分，這部分可歸因于“剩余”因素。5.類(lèi)推法(method of analogy) 當(dāng)某病的分布與另外一種已知病因的疾病有相同的分布時(shí)，則這兩種可能有某種共同的病因。如非洲兒童惡性淋巴瘤與黃熱病分布一致，從而推測(cè)該病的傳播媒介也是埃及伊蟻。(二)驗(yàn)證假設(shè) 假設(shè)由動(dòng)物或人群實(shí)驗(yàn)證實(shí)最為理想,但動(dòng)物模型的建立并非容易且結(jié)果不能直接用于人類(lèi),另外輕率地把根據(jù)不足的假設(shè)因素進(jìn)行人群實(shí)驗(yàn)也是不慎重的1分析流行病學(xué) 最常用病例對(duì)照 研究篩選可能的病因,然后用隊(duì)列研究驗(yàn)證因果聯(lián)系。如發(fā)病率極低，不易作隊(duì)列研究，則可以在不同條件下反復(fù)作病

8、例對(duì)照研究，以探討結(jié)論的可重復(fù)性。2實(shí)驗(yàn)流行病學(xué) 最有說(shuō)服力 如戒煙對(duì)肺癌發(fā)病率的影響 3發(fā)病機(jī)理研究 進(jìn)一步肯定病因假設(shè) （三）聯(lián)系及因果聯(lián)系 流行病學(xué)在探討病因時(shí)，首先要判明疾病與事物是否有聯(lián)系，然后判別聯(lián)系的意義，在諸多事物中找出與疾病發(fā)生有因果聯(lián)系的事物。 兩事物之間存在密切的數(shù)量關(guān)系時(shí)稱(chēng)聯(lián)系。 1、人為的聯(lián)系（虛假聯(lián)系） 這是在調(diào)查研究工作中有意或無(wú)意造成的假象，是由研究過(guò)程中的各種偏倚引起 2、間接的聯(lián)系 疾病和暴露均與第三因素有聯(lián)系 B（肺癌） 則B與C處于統(tǒng)計(jì)學(xué)相關(guān)A（吸煙） 這種相關(guān)只是間接聯(lián)系而已 C（胃潰瘍） 如:胃潰瘍 （3 因果聯(lián)系 某一事物發(fā)生的頻率或性質(zhì)改變，會(huì)引

9、起另一事物的頻率或性質(zhì)的改變，且前者為暴露因素，后者為疾病，則兩者為因果聯(lián)系。 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法有其局限性，必須應(yīng)用流行病學(xué)知識(shí)進(jìn)行初篩、分析和論證。暴露E與疾病D 有統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)否？ （提出假設(shè)） （排除偶然） 有偏倚否？ 因果關(guān)聯(lián)（有時(shí)間先后）？ （排除虛假） （前因后果）五、確定因果聯(lián)系的依據(jù) （一） 聯(lián)系的強(qiáng)度（strength of association） 聯(lián)系強(qiáng)度越大，因果聯(lián)系的可能性就越大。例： 35歲以上男性吸煙各種病因RR死因 非吸煙者% 吸煙者% RR肺癌 0.07 0.90 13.0其他癌 2.04 2.02 1.0呼吸道疾病 0.81 1.13 1.4冠脈栓塞 4.22 4.

10、87 1.2其他原因 6.11 6.87 1.1(二)聯(lián)系的時(shí)間性（time sequence of association） 原因發(fā)生在結(jié)果之前，這是因果聯(lián)系必需條件，但不是唯一條件，定群調(diào)查、實(shí)驗(yàn)性研究方法較好。病例對(duì)照研究較差，如高血壓患者血清膽固醇高。（三）疾病聯(lián)系的普遍性（可重復(fù)性 ）（consistency of association） 某因素與疾病的關(guān)系在任何時(shí)間、地點(diǎn)、人群的調(diào)查中均得到同樣的結(jié)果,或用不同的方法得出相同的結(jié)論。如結(jié)論有矛盾時(shí), 應(yīng)慎重。例：吸煙與肺癌 至1964年止，29次病例對(duì)照研究中的28次，7次隊(duì)列研究均獲得肯定結(jié)果。 （四） 劑量反應(yīng)關(guān)系（dose-

11、response relationship） 人群發(fā)病率隨某種暴露因素的數(shù)量、強(qiáng)度或持續(xù)時(shí)間的變化而變化，屬劑量反應(yīng)關(guān)系，很可能存在因果聯(lián)系。例：英國(guó)醫(yī)生每天吸煙量越多，肺癌死亡率越高。戒煙年數(shù)與肺癌死亡率成負(fù)相關(guān)。(六) 聯(lián)系的一致性（coherence of association） 又稱(chēng)生態(tài)學(xué)相關(guān)，利用群組資料計(jì)算相關(guān)系數(shù)，反映分布的一致性。如各國(guó)人均脂肪攝入量與大腸癌死亡率相關(guān)。（七）關(guān)聯(lián)的合理性（plausibility of association) 某因素作為某病的病因，在科學(xué)上應(yīng)“言之有理”，可以用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論進(jìn)行解釋 （七）聯(lián)系的特異性(specificity of association) 特定因素與研究疾病有特異的關(guān)系,稱(chēng)聯(lián)系特異性。但某因素與多種疾病有關(guān)，其特異性就差。 1. 特異性有時(shí)不能與聯(lián)系強(qiáng)度開(kāi), 強(qiáng)度大也表明特異性大，如吸煙與肺癌。 2. 多數(shù)疾病有多種病因, 如職業(yè)肺癌有六種肯定的原因, 一種純物質(zhì)可能引起多種，所以有時(shí)疾病的特異性表現(xiàn)不明顯。 滿(mǎn)足上述條件越多，判為因果聯(lián)系的錯(cuò)誤越小，若能完全滿(mǎn)足，則因果聯(lián)系的可能性越大，尤其應(yīng)滿(mǎn)足時(shí)間順序、可重復(fù)性、關(guān)聯(lián)強(qiáng)調(diào)等。論證強(qiáng)度實(shí)驗(yàn)性研究大于觀(guān)察性研究，有對(duì)照研究大于無(wú)對(duì)照的研究，以個(gè)體為單位的研究大于已群組為單位的研究（生態(tài)學(xué)研究），防治效應(yīng)最好采用隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)，病因研究最好采用