愛愛醫(yī)資源-剖宮產(chǎn)與ARDS

1、剖宮產(chǎn)與新生兒急性呼吸窘迫綜合征足月兒肺發(fā)育已經(jīng)成熟，剖宮產(chǎn)不會對肺造成影響？足月剖宮產(chǎn)兒，出生時情況很好，怎么生后突然出現(xiàn)紫紺、呼吸困難？到底是什么問題？病 例38歲高齡產(chǎn)婦孕38+周，產(chǎn)前各項檢查正常；上午9時剖宮產(chǎn)下一男嬰，Apgar評分910分，1小時后皮膚青紫轉(zhuǎn)入新生兒科，下午胸片為白肺當晚19：00死亡尸檢：新生兒呼吸窘迫綜合癥剖宮產(chǎn)率明顯上升國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院報道在40%以上國外大多數(shù)歐洲國家剖宮產(chǎn)率一般在10-15%其中選擇性剖宮產(chǎn)增加迅速一、剖宮產(chǎn)現(xiàn)狀剖宮產(chǎn)率為什么這么高？醫(yī)學技術(shù)的發(fā)展、手術(shù)安全性的提高各種社會因素的影響剖宮產(chǎn)好不好？ 不能一概而論剖宮產(chǎn)是解決高危妊娠、難產(chǎn)等的

2、有效途徑選擇性剖宮產(chǎn)存在爭議： 可以避免產(chǎn)婦盆底組織的損傷、減少產(chǎn)后并發(fā)癥 避免急診剖宮產(chǎn)，減少試產(chǎn)中出現(xiàn)的胎兒窘迫，降低產(chǎn)時胎兒死亡 減少母嬰傳播疾?。ㄈ鏗IV、HCV等） 但是：提高剖宮產(chǎn)率并不能相應降低母嬰發(fā)病率和病死率，相反過高的剖宮產(chǎn)率會增加新生兒相關(guān)疾病的發(fā)生：濕肺、RDS、PPHN、窒息等等 對母嬰產(chǎn)生各種近、遠期影響產(chǎn)科醫(yī)生兼顧母嬰安全，責任重大，非常不容易選擇什么樣的分娩方式，具體情況區(qū)別對待選擇性剖宮產(chǎn)新生兒呼吸窘迫RDS二、胎齡、肺成熟與RDS 人類胚肺在妊娠20周前已完成初級分隔，大約在22-36周，遠端支氣管樹逐漸分化成肺囊泡 肺泡型上皮細胞約到35周后，PS分泌才達

3、到足量。故臨床很少對35周的新生兒發(fā)生RDS給予重視 RDS的發(fā)生除胎齡外，還與分娩方式、性別、孕母疾病等相關(guān) 特別是由于選擇性的剖宮產(chǎn)的出現(xiàn)，使胎齡與RDS的發(fā)生率變得復雜，這類剖宮產(chǎn)兒RDS并不少見三、晚期早產(chǎn)兒晚期早產(chǎn)兒： late preterm infant 較大胎齡的早產(chǎn)兒已接近足月，稱為晚期早產(chǎn)兒（后期早產(chǎn)兒），即胎齡為34-36周的早產(chǎn)兒；亦稱近足月兒 在 NICU 救治的早產(chǎn)兒中，晚期早產(chǎn)兒占比例大，其發(fā)病率和死亡率并不低，已成為新生兒熱點問題 晚期早產(chǎn)兒肺相對不成熟，尤其是醫(yī)源性的早產(chǎn)剖宮產(chǎn)兒，其缺乏應激而使呼吸系統(tǒng)更不成熟，RDS更易發(fā)生四、剖宮產(chǎn)新生兒的問題呼吸問題最為

4、明顯：濕肺、RDS有人稱之為“剖宮產(chǎn)兒綜合征”醫(yī)源性RDS選擇性剖宮產(chǎn)選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS發(fā)生率吳秀靜等報告，2個醫(yī)院，2年收治10320例足月兒90例發(fā)生RDS，發(fā)生率：0.87%其中，88例為選擇性剖宮產(chǎn)，97.8%中華兒科雜志，2009；47：658選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS胎齡分布胎齡（W） 例數(shù) 比例% 37 47 53.4 38 29 33.0 39 9 10.2 40 3 3.4 合計 88 100.0 中華兒科雜志，2009；47：658RDS起病時間足月兒RDS起病時間變化比較大，相對較遲大多在生后1-72小時12小時內(nèi)起病者，診斷比較及時12小時后起病者，常沒有及時診斷起病時間

5、足月兒RDS 早產(chǎn)兒RDS例數(shù) 34 26起病時間(h) 15.23.2 6.92.5足月兒RDS并發(fā)癥 易并發(fā) PPHN、低血壓、氣漏 并發(fā) PPHN 通常比較嚴重，青紫明顯治療比較困難 早于39周出生新生兒的死亡或RDS發(fā)生率明顯增高 除非有明確證據(jù)表明胎兒肺已成熟，否則不提倡在39周前進行選擇性剖宮產(chǎn)（2002年美國婦產(chǎn)科學會）剖宮產(chǎn)兒RDS與濕肺 1/5選擇性剖宮產(chǎn)兒RDS，先有 濕肺（TTN）生后發(fā)生呼吸困難，胸片診斷濕肺 暫時性呼吸困難，一般認為是自限性疾病 近年來遇到不少嚴重的TTN病例，需要呼吸支持，且容易出現(xiàn)RDS、PPHN，稱其為“惡性TTN”，暫時性呼吸困難可能并不是暫時

6、性問題！ RDS發(fā)生時間比較晚，常沒有及時診斷,這些病例病情很重，PPHN多見 惡性TTN1、肺液清除延遲 生后肺液的吸收延遲與RDS關(guān)系密切 以往認為產(chǎn)道擠壓是肺液清除的主要途徑 實際上：肺液的清除開始于產(chǎn)前，由于兒茶酚胺水平的增加，使肺液分泌受到抑制五、RDS發(fā)病機制 研究顯示：大量的肺液吸收是通過肺泡上皮細胞Na重吸收機制完成（晚期早產(chǎn)兒肺泡上皮細胞的Na通道表達很低） 過多的肺液使肺組織擴張受限，纖維蛋白形成增多，導致肺透明膜病2、醫(yī)源性早產(chǎn) 提前分娩導致醫(yī)源性早產(chǎn)，而早產(chǎn)可導致肺表面活性物質(zhì)缺乏3、激素水平的影響產(chǎn)程缺乏可引起產(chǎn)程相關(guān)的激素改變，影響胎兒肺成熟而增加RDS的風險4、孕

7、母和胎兒本身的高危因素男性、窒息、吸入、酸中毒；母糖尿病、年齡等六、晚期早產(chǎn)兒或足月兒RDS的預治1、預防：降低剖宮產(chǎn)率、尤其是選擇性剖宮產(chǎn)率十分重要2、治療：呼吸支持是基礎(chǔ)RDS發(fā)病相對較遲，注意鑒別： 感染性肺炎、吸入綜合征、敗血癥、心血管系統(tǒng)疾病、肺發(fā)育異常、HIE等3、產(chǎn)前皮質(zhì)激素的應用 對于34周難免早產(chǎn)者，產(chǎn)前（48h-7d）應用糖皮質(zhì)激素可顯著降低生后RDS的發(fā)生 對于34周的早產(chǎn)兒或足月兒，一般認為無無效。但對選擇性剖宮產(chǎn)時，情況可有所改變剖宮產(chǎn)兒RDS的共同特點1、選擇性剖宮產(chǎn)2、生后數(shù)小時呼吸困難，有些先診斷濕肺3、生后數(shù)小時病情逐漸加重4、胸片呈白肺，診斷RDS5、易導致重度PPHN6、使用高頻通氣、固爾蘇、吸入NO總 結(jié) 晚期早產(chǎn)兒或足月兒RDS是新生兒臨床上的重要問題 過高的剖宮產(chǎn)率是其發(fā)生率增加的重要原因 盡量減少