強(qiáng)直性脊柱炎鑒別診斷和治療

1、 強(qiáng)直性脊柱炎鑒別診斷和治療一、定義強(qiáng)直性脊柱炎是以骶髂關(guān)節(jié)和脊柱炎癥為主要癥狀的慢性進(jìn)行性自身免疫疾病。與HLA-B27呈強(qiáng)關(guān)聯(lián)。常見(jiàn)癥狀為逐漸出現(xiàn)腰背部或骶髂部疼痛和發(fā)僵，活動(dòng)后緩解。晚期典型表現(xiàn)為竹節(jié)狀脊椎、脊柱強(qiáng)直、畸形，以至嚴(yán)重功能受損。二、 病因 AS病因至今未明，經(jīng)流行病學(xué)調(diào)查，一般認(rèn)為是遺傳因素和環(huán)境因素相互作用所致。 HLA-B27是迄今為止發(fā)現(xiàn)的和AS關(guān)聯(lián)性最強(qiáng)的基因，并有明顯家族遺傳傾向。二、 病因 環(huán)境因素一般認(rèn)為和感染有關(guān)，如腸道細(xì)菌及腸道炎癥； 腸道陰性桿菌如克雷白菌感染是觸發(fā)AS的因素。人群中HLA-B27頻率及AS發(fā)病率的幾個(gè)流行病學(xué)調(diào)查 人群 HLA-B27頻

2、率 AS發(fā)病率 AS病人中 HLA-B27陽(yáng)性率北美印地安人 50% 10% 100%墨西哥 33.5% 0.06-0.1% 68-99%中國(guó)漢族人 2-6% 0.26% 83-99%日本人 0.5-1% 0.5% 82%非洲黑人 0.5-1% 罕見(jiàn) -三、病理 淋巴細(xì)胞漿細(xì)胞浸潤(rùn)病變部位炎癥水腫肉芽組織形成鈣化、新骨形成整個(gè)韌帶骨化骨板骨橋形成 四、臨床表現(xiàn)發(fā)病以13-31歲青年男性多見(jiàn)，20-30歲為 高峰。40歲以后及8歲以前發(fā)病者少見(jiàn)起病隱匿四、臨床表現(xiàn) 初期癥狀 一般起病隱匿，早期可無(wú)任何臨床癥狀，有些病人在早期可表現(xiàn)出輕度的全身癥狀，如乏力、消瘦、長(zhǎng)期或間斷低熱、厭食、輕度貧血等。

3、由于病情較輕，病人大多不能早期發(fā)現(xiàn)，致使病情延誤，失去最佳治療時(shí)機(jī)。 發(fā)病年齡越小，髖關(guān)節(jié)破壞越嚴(yán)重，預(yù)后越差。1、骶髂關(guān)節(jié)炎 約90%AS病人最先表現(xiàn)為骶髂關(guān)節(jié)炎。以后上行發(fā)展至頸椎，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的腰痛，腰骶部僵硬感，間歇性或兩側(cè)交替出現(xiàn)腰痛和兩側(cè)臀部疼痛，可放射至大腿，無(wú)陽(yáng)性體征，伸直抬腿試驗(yàn)陰性。但直接按壓或伸展骶髂關(guān)節(jié)可引起疼痛。有些病人無(wú)骶髂關(guān)節(jié)炎癥狀，僅X線檢查發(fā)現(xiàn)有異常改變。 四、臨床表現(xiàn) 關(guān)節(jié)病變2、腰椎病變 腰椎受累時(shí)，多數(shù)表現(xiàn)為下背部和腰部活動(dòng)受限。腰部前屈、背伸、側(cè)彎和轉(zhuǎn)動(dòng)均可受限。體檢可發(fā)現(xiàn)腰椎脊突壓痛，腰椎旁肌肉痙攣；后期可有腰肌萎縮。 四、臨床表現(xiàn) 關(guān)節(jié)病變3、胸

4、椎病變 胸椎受累時(shí)，表現(xiàn)為背痛、前胸和側(cè)胸痛，最常見(jiàn)為駝背畸形，呈束帶狀胸痛，胸廓擴(kuò)張受限，吸氣咳嗽或打噴嚏時(shí)胸痛加重。嚴(yán)重者胸廓保持在呼氣狀態(tài)，胸廓擴(kuò)張度較正常人降低50%以上，因此只能靠腹式呼吸輔助。由于胸腹腔容量縮小，造成心肺功能和消化功能障礙。 四、臨床表現(xiàn) 關(guān)節(jié)病變4、頸椎病變 少數(shù)病人首先表現(xiàn)為頸椎炎，先有頸椎部疼痛，沿頸部向頭部臂部放射。頸部肌肉開(kāi)始時(shí)痙攣，以后萎縮，病變進(jìn)展可發(fā)展至頸胸椎后凸畸形。頭部活動(dòng)明顯受限，常固定于前屈位，不能上仰、側(cè)彎或轉(zhuǎn)動(dòng)。嚴(yán)重者僅能看到自己足尖前方的小塊地面，不能抬頭平視。四、臨床表現(xiàn) 關(guān)節(jié)病變1、心臟病變：以主動(dòng)脈瓣病變較為常見(jiàn)；2、眼部病變：2

5、5%AS病人有結(jié)膜炎、虹膜炎、眼色素層炎或葡萄膜炎，虹膜炎易復(fù)發(fā)，病情越長(zhǎng)發(fā)生率愈高，但與脊柱炎的嚴(yán)重程度無(wú)關(guān)，有的未經(jīng)恰當(dāng)治療可致青光眼或失明。四、臨床表現(xiàn) 關(guān)節(jié)外表現(xiàn)3、肺部病變：少數(shù)AS病人后期可并發(fā)上肺葉斑點(diǎn)狀不規(guī)則的纖維化病變，表現(xiàn)為咳痰、氣喘，甚至咯血，并可能伴有反復(fù)發(fā)作的肺炎或胸膜炎。4、神經(jīng)系統(tǒng)病變：AS后期可侵犯馬尾，發(fā)生馬尾綜合征，而導(dǎo)致下肢或臀部神經(jīng)根性疼痛，骶神經(jīng)分布區(qū)感覺(jué)喪失，跟腱反射減弱及膀胱和直腸等運(yùn)動(dòng)功能障礙。五、輔助檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)：輕度白細(xì)胞升高貧血但發(fā)生率2級(jí),可診斷。 3.符合病史4項(xiàng)以上,X線和CT均正?；虿豢隙?伴體征=1項(xiàng)/實(shí)驗(yàn)室=2項(xiàng),應(yīng)隨

6、訪。六 AS1984年修訂紐約診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床標(biāo)準(zhǔn)1. 腰痛、晨僵3月以上，活動(dòng)改善，休息無(wú)改善2.腰椎額狀面和矢狀面活動(dòng)受限3.胸廓活動(dòng)度低于相應(yīng)年齡、性別的正常人 放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：骶髂關(guān)節(jié)炎（雙側(cè)2級(jí)/單側(cè)3級(jí)以上）肯定診斷：符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)以上臨床標(biāo)準(zhǔn)可能診斷：符合3項(xiàng)臨床標(biāo)準(zhǔn)或僅符合放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn) (應(yīng)除外其他原因所致骶髂關(guān)節(jié)炎)診斷AS的最好線索是患者的癥狀、關(guān)節(jié)體征和關(guān)節(jié)外表現(xiàn)及家族史。AS最常見(jiàn)的特征性：晨僵和下腰背疼痛炎性疼痛AS炎性背痛證據(jù):背部不適發(fā)生在40歲以前;緩慢發(fā)病;癥狀持續(xù)至少3個(gè)月;背痛伴發(fā)晨僵;背部不適在活動(dòng)后減輕或消失。但上述標(biāo)準(zhǔn)缺乏對(duì)早期診斷的敏感性。為此, 符合

7、歐洲SpA診斷標(biāo)準(zhǔn),也可按AS診治,以免延誤病情。對(duì)于45歲以前起病且病程大于3個(gè)月的慢性腰背痛患者滿足影像學(xué)骶髂關(guān)節(jié)炎加上SpA特征中的一項(xiàng)或HLA-B27陽(yáng)性加上SpA特征中的其他兩項(xiàng)2010年ASAS新的關(guān)于中軸型SpA的分類標(biāo)準(zhǔn):SpA特征:炎性背痛;關(guān)節(jié)炎;肌腱端炎(足跟);葡萄膜炎;指(趾)炎;銀屑病;克羅恩病/潰瘍性結(jié)腸炎;對(duì)NSAID治療反應(yīng)好;家族史;HLA-B27陽(yáng)性; CRP升高。七、鑒別診斷 、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（RA） 現(xiàn)已確認(rèn)AS不是RA的一種特殊類型，兩者有許多不同點(diǎn)可資鑒別。AS在男性多發(fā)，而RA女性多見(jiàn)；AS為全脊柱自下而上全部受累，RA只侵犯頸椎，AS無(wú)一例外骶髂

8、關(guān)節(jié)受累，RA則很少侵及骶髂關(guān)節(jié)，通常先侵犯手足小關(guān)節(jié)，且呈雙側(cè)對(duì)稱性；AS無(wú)RA可見(jiàn)的類風(fēng)濕皮下結(jié)節(jié)，RA血清RF常陽(yáng)性，HLA-B27抗原常陰性。 髂骨致密性骨炎是髂骨與骶骨之間耳狀關(guān)節(jié)部分的骨質(zhì)密度增高?？蔀閱蝹?cè)或雙側(cè)。癥狀可于半年至數(shù)年后自行消失或緩解，此時(shí)髂骨的致密性改變并不隨之消失。主要表現(xiàn)為腰骶部或下腰部疼痛，偶爾在臀下部及大腿后側(cè)出現(xiàn)向臀部的放射痛。在X線平片上可見(jiàn)靠近關(guān)節(jié)面處的髂骨皮質(zhì)出現(xiàn)硬化性改變，骨質(zhì)呈致密狀，位于骶髂關(guān)節(jié)下1/2處，且多呈三角形；骶髂關(guān)節(jié)間隙整齊、清晰，關(guān)節(jié)面及骨質(zhì)無(wú)破壞征。七、鑒別診斷八、治療 治療目標(biāo)AS目前尚無(wú)根治方法。 控制或減輕炎癥，緩解疼痛和

9、發(fā)僵 防止脊柱或關(guān)節(jié)畸形或保持最佳功能位 改善和提高患者的生活質(zhì)量非藥物治療藥物治療 手術(shù)治療八、治療 治療方法包括患者教育和規(guī)律的鍛煉,推薦有組織的物理治療 溫泉療法對(duì)于AS很好療效八、治療 非藥物治療具體非藥物治療： 1、對(duì)患者及其家屬教育應(yīng)包括患者的社會(huì)心理和康復(fù)的需要。2、強(qiáng)調(diào)增強(qiáng)椎旁肌肉和增加肺活量的鍛煉,其重要性不亞于藥物治療。3、枕頭要矮,一旦出現(xiàn)上胸或頸椎受累應(yīng)停用枕頭。4、避免引起持續(xù)性疼痛的體力活動(dòng)。定期測(cè)量身高，早期發(fā)現(xiàn)脊柱彎曲。5、對(duì)疼痛或炎性關(guān)節(jié)或其他軟組織病變選擇必要的物理治療。1.非甾體抗炎藥（NSAIDS）NSAID是早期或晚期AS治療的首選。消炎止痛，緩解晨僵

10、，證實(shí)有抑制骨化的作用。吲哚美辛對(duì)AS的療效顯著。夜間痛或晨僵顯著者,晚睡前用吲哚美辛栓劑50 mg或100 mg,塞入肛門內(nèi)。八、治療 非藥物治療其次較多推薦美洛昔康15 mg,每日1次。NSAID至少需要使用兩個(gè)月待癥狀完全控制后減少劑量以最小有效劑量鞏固半年至一年再考慮停藥過(guò)快停藥容易引起癥狀反復(fù)。治療2-4周療效不明顯,才改用其他不同類別的NSAID。副作用為胃腸反應(yīng)、腎臟損害、延長(zhǎng)出血時(shí)間等。妊娠及哺乳期婦女，更應(yīng)特別注意。停藥后病情復(fù)發(fā)怎辦？NSAID治療強(qiáng)直性脊柱炎應(yīng)按需用還是持續(xù)用?權(quán)衡利弊決定長(zhǎng)期持續(xù)還是間斷使用NSAID主要取決于:疾病類型:以中軸關(guān)節(jié)受累為主的AS患者推薦

11、長(zhǎng)期持續(xù)使用NSAID;而以外周關(guān)節(jié)受累為主者, 仍以按需使用為主。疾病分期:中軸關(guān)節(jié)受累為主的晚期AS患者,若脊柱及骶髂關(guān)節(jié)已完全融合,且炎性癥狀不明顯,炎性指標(biāo)正常,不需要長(zhǎng)期應(yīng)用NSAID。為什么部分女性患者服用NSAID 無(wú)效？1、強(qiáng)直性脊柱炎男性患者雄性激素（睪酮）高。2、女性患者雄性激素不高。3、NSAID和生物制劑可以降低睪酮而起到消炎作用。4、女性患者服用NSAID 效果差，激素效果敏感。為什么部分患者血沉、CRP不高，仍有腰骶部疼痛？1、強(qiáng)直性脊柱炎存在骨質(zhì)疏松，早期就存在。2、雖無(wú)炎性疼痛，但骨質(zhì)疏松亦引起骨痛。3、應(yīng)重視骨質(zhì)疏松的治療。4、仙靈骨葆膠囊治療強(qiáng)直性脊柱炎，效

12、果明顯。2.柳氮磺吡啶柳氮磺胺吡啶：SSZ是5-氨基水楊酸（5-ASA）和磺胺吡啶（SP）的偶氮復(fù)合物，80年代開(kāi)始用于治療AS?？筛纳艫S的關(guān)節(jié)疼痛、腫脹和晨僵, 適用AS患者的外周關(guān)節(jié)炎,并對(duì)本病并發(fā)的葡萄膜炎有預(yù)防復(fù)發(fā)和減輕病變的作用。推薦用量為每日2.0 g,分2-3次口服,用藥4-6周后起效，維持1-3年。劑量增至每日3.0 g時(shí),療效雖可增加,但不良反應(yīng)明顯增多。副作用主要為消化道癥狀、皮疹、血象及肝功改變等，但均少見(jiàn)。用藥期間宜定期檢查血象及肝腎功能。3.甲氨蝶呤活動(dòng)性AS患者經(jīng)柳氮磺吡啶和NSAID治療無(wú)效時(shí),可采用甲氨蝶呤。對(duì)外周關(guān)節(jié)炎、腰背痛和晨僵及虹膜炎等起作用,并可改善

13、ESR和CRP水平。對(duì)中軸關(guān)節(jié)的放射線病變無(wú)改善證據(jù)。用量每次，口服或注射，每周1次，通常療程6個(gè)月-3年不等。用量每次，口服或注射，每周1次，通常療程6個(gè)月3年不等。副作用有胃腸反應(yīng)、骨髓抑制、口腔炎、脫發(fā)等，用藥期間定期復(fù)查肝功和血象，防止并發(fā)癥，忌飲酒。4.糖皮質(zhì)激素 少數(shù)病例使用大劑量NSAID也不能控制癥狀時(shí),可采用甲潑尼龍15 mg/ (kgd)連續(xù)沖擊治療3 d,局部注射或口服，可暫時(shí)緩解疼痛。 對(duì)其他治療不能控制的下背痛,在CT指導(dǎo)下行糖皮質(zhì)激素骶髂關(guān)節(jié)注射, 療效可持續(xù)3個(gè)月。 并發(fā)眼部損害，心臟損害，需足量激素2-4周后漸減量。 不主張長(zhǎng)期口服治療。5.沙立度胺適合一些男性

14、難治性AS,主要針對(duì)中軸病變。初始劑量100 mg/d,每10日遞增100 mg,至300 mg/d維持。用量不足則療效不佳,停藥后癥狀易迅速?gòu)?fù)發(fā)。用藥初期應(yīng)每周查血和尿常規(guī),每24周查肝、腎功能。6.生物制劑腫瘤壞死因子（TNF-）拮抗劑（如益賽普）是目前最快速、最有效抑制炎癥,減少關(guān)節(jié)破壞的方法，是眼底視網(wǎng)膜病變、葡萄膜炎、心臟、肺空洞最有效的方法。生物制劑是治療AS等脊柱關(guān)節(jié)疾病的最佳選擇，有條件者應(yīng)盡量選擇。用至6周無(wú)效，主張停用，有效建議用至2年。益賽普最初治療量為25 mg每周2次皮下注射，同時(shí)開(kāi)始的治療包括沙利度胺5075 mg每晚1次口服，雙氯芬酸鈉75mg，日12次口服。對(duì)于

15、有外周關(guān)節(jié)受累的患者，柳氮磺胺吡啶0.75 g，日3次口服，替代沙利度胺。當(dāng)疾病得到緩解（，ESR15 、），益賽普則逐漸減量。標(biāo)準(zhǔn)減量方法為：第2個(gè)月益賽普從25 mg每周2次減至25 mg每周1次，第4個(gè)月減至25 mg每2周1次，第8個(gè)月減至25 mg每3周1次，此后不再減量。如果每次減量使患者癥狀加重或CRP水平反彈至異常水平，則將益賽普重新調(diào)整至前一個(gè)劑量。經(jīng)濟(jì)好，2年以上；經(jīng)濟(jì)差，1-3月。八、治療 手術(shù)治療 髖關(guān)節(jié)受累引起的關(guān)節(jié)間隙狹窄、強(qiáng)直和畸形,是本病致殘的主要原因。依照病情發(fā)展的不同程度，經(jīng)保守治療無(wú)效后可選擇不同手術(shù)，以挽救和改善患者的關(guān)節(jié)功能和生活質(zhì)量,人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是最佳選擇,術(shù)后絕大多數(shù)患者的關(guān)節(jié)痛得到控制,部分患者的功能恢復(fù)正?；蚪咏?置入關(guān)節(jié)的壽命90%達(dá)10年以上。對(duì)嚴(yán)重駝背