護理核心制度.(共14頁)

1、護理核心(hxn)制度1、查對(chdu)制度2、護理(hl)交接班制度3、分級護理制度4、危重病人搶救制度5、護理不良事件報告制度6、護理安全管理制度7、醫(yī)囑執(zhí)行制度8、護理查房制度9、輸血管理制度10、護理文件書寫制度一、查對(chdu)制度（一）臨床(ln chun)科1、執(zhí)行(zhxng)醫(yī)囑應當“三查八對”：三查：擺藥后查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。八對：對床號、姓名、藥名、劑量、濃度、時間、用法、有效期）2、醫(yī)囑班班查對，每周總查對1-2次。3、清點藥品時和使用前，應當檢查質(zhì)量、標簽、失效期和批號，如不符合要求，不得使用。4、給藥前應當詢問有無藥物過敏史，使用麻醉

2、、毒性、精神藥品時，應當反復核對；靜脈給藥前，檢查有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫；用多種藥物時，應注意配伍禁忌。5、輸血前，必須經(jīng)兩人查對無誤后方可輸入；必須將發(fā)血報告單與醫(yī)囑核對，并按“三查”“十對”、“一確認”進行兩人查對，“三查”即查血的有效期，血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好；“十對”即對受血者住院號、床號、姓名、性別、年齡、血型、血袋號、血交叉配血試驗結(jié)果、血的劑量、血液種類。確認正確無誤，在發(fā)血報告單上由執(zhí)行者和核對者簽全名及時間。輸血中應密切觀察，確保安全。6、輸血完畢，將空血袋用專用容器送檢驗科。（二）手術(shù)患者查對制度1、術(shù)前準備及接患者時，應查對患者床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱及

3、手術(shù)部位(左、右)。2、查手術(shù)名稱、配血報告、術(shù)前用藥、藥物過敏試驗結(jié)果等。查對無菌包內(nèi)滅菌指示劑以及手術(shù)器械是否齊全。3、凡體腔或深部組織手術(shù)，要在縫合前核對紗墊、紗布、縫針、器械的數(shù)目是否與術(shù)前相符。4、手術(shù)取下的標本，應由洗手護士與手術(shù)者核對(h du)后，再填寫病理檢驗單送檢。5、當家屬面取下假牙(ji y)和貴重物品（戒指、項鏈、耳環(huán)等），并交由家屬保管。（三）供應(gngyng)室查對制度1、包裝器械時，查對物品是否齊全、配套，性能是否完好，清潔度是否符合要求。2、器械、敷料消毒滅菌完畢，查對是否注明消毒滅菌標識、固定位置放置。3、發(fā)放各類滅菌包時，查對名稱、數(shù)量、滅菌標識及有效期

4、。4、收各類器械包時，查對名稱與物品是否相符。5、到供應室拿取無菌物品時，要查對無菌物品的名稱、滅菌標識、有效期及數(shù)量。二、護理交接班制度（一）晨間集體交班由科主任護士長主持，集體交接班，參加人員必須按規(guī)定著裝，嚴肅認真，思想集中，交班護士應聲音洪亮，口齒清楚，熟練地報告病情變化，晨會中護士長布置當日工作重點及注意改進的問題。（二）病人床旁交接班1、對危重、大手術(shù)及病情有特殊變化的病人，交接班人員共同巡視，進行床旁交接。2、對癱瘓、長期臥床、大小便失禁、皮膚異常病人嚴格床旁交接檢查。3、對新入院病人(bngrn)的檢查處置、院規(guī)的介紹等是否及時、齊全、妥善。（三）物品器材交接班對定位、定數(shù)放置

5、的急救藥品、物品、器械當面交清并簽名，如數(shù)目不符必須(bx)查清原因，及時補充。（四）明確職責凡在交接凡在交接班過程中發(fā)現(xiàn)(fxin)的問題由交班者負責，接班后發(fā)現(xiàn)的問題由接班者承擔。（五）嚴格執(zhí)行交接班制度各班次要按時參加交接班,交班者對本班沒有完成的各項治療、處置、特殊檢查及病情改變，必須向接班者交待清楚，并按規(guī)定為下一班做好工作準備。附：十不交接衣著穿戴不整不交接危重患者搶救時不交接患者出、入院或轉(zhuǎn)科、死亡未處理好不交接皮試結(jié)果未觀察、未記錄不交接醫(yī)囑未處理完不交接床邊處置未做好不交接物品、麻醉藥品數(shù)目不清時不交接清潔衛(wèi)生未處理好不交接未為下一班工作做好準備不交接護理(hl)記錄未寫完不

6、交接 三、分級護理(hl)制度要求：分級護理是指根據(jù)患者(hunzh)住院期間疾病不同、病情輕重不一采取不同的護理級別。護理級別可分為特級護理和一、二、三級護理。各級護理均應體現(xiàn)“以患者為中心”的整體護理觀，使患者得到全身心的護理。 （一）特級護理護理指征： 1、嚴重的臟腑功能衰竭及需要搶救的患者。 2、各種復雜的大手術(shù)后需監(jiān)測救治的患者 3、各種復合傷及大面積燒傷者。4、使用呼吸機輔助呼吸，隨時會發(fā)生生命危險，需要嚴密監(jiān)護病情的患者。 護理要求： 1、專人護理，有條件者將患者安置到搶救室或監(jiān)護室。 2、嚴密觀察病情變化和生命體征，做好交接班及危重患者護理記錄。 3、準備搶救儀器、器械和搶救藥

7、物。 4、及時執(zhí)行醫(yī)囑，準確測量出入量，落實各項治療措施。 5、保持患者的舒適和功能體位。 6、做好基礎(chǔ)護理、生活護理和專科護理，實施安全措施。 （二）一級護理護理指征： 1、病情危重須嚴格臥床休息，生活完全不能自理者。 2、各種大手術(shù)后，生活完全不能自理的患者。 3、生活可以部分自理，但病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 護理要求： 1、每小時巡視患者，觀察病情變化(binhu)，測量生命體征，落實各項治療、護理措施，填寫護理記錄。 2、做好基礎(chǔ)護理和?？?zhun k)護理，實施安全措施。 3、給予心理疏導，認真(rn zhn)做好有針對性的健康教育。 （三）二級護理 護理指征： 1、病情趨于穩(wěn)

8、定，需要臥床休息的患者。 2、病情較穩(wěn)定仍需要限制活動的患者。 3、慢性病、年老體弱需攙扶下地活動者，需協(xié)助完成各項生活護理的患者。 護理要求： 1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化，做好護理記錄。 2、根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施。3、協(xié)助患者做好晨晚間護理。 4、滿足患者對健康知識的需求，提高患者自我管理能力。 （四）三級護理 護理指征： 1、各種病情穩(wěn)定、恢復期的患者。 2、一般慢性病、手術(shù)前準備、術(shù)后恢復期、正常產(chǎn)婦等，生活完全能自理的患者。 護理要求： 1、每3小時巡視患者，注意觀察病情變化。 2、向患者介紹有關(guān)規(guī)章制度，注意遵守作息時間，配合治療和護理。 3、指導患者

9、的飲食及休息，指導患者鍛煉。4、滿足患者對健康知識的需求及做好患者的出院指導。四、危重病人搶救制度（一）定期對護理人員進行急救知識(zh shi)培訓，提高其搶救意識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。（二）搶救(qingji)時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位，當搶救病人時醫(yī)生尚未達到，護士應立即監(jiān)測生命體征，嚴格觀察病情，積極(jj)搶救，根據(jù)病情及時給氧、吸痰、建立靜脈通道，必要時即進行心肺復蘇、止血，并及時、準確填寫護理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準確。（三）每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應做到“五定”：定數(shù)量品種、

10、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準任意挪用或外借，必須處于應急狀態(tài)。（四）參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進行。（五）嚴密觀察病情變化，嚴格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑。口頭醫(yī)囑要求準確清楚，護士執(zhí)行前必須復述一遍，確認無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補記，并加以說明。（六）搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進行初步處理、登記。（七）認真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護理及生活護理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護性約束，確?；颊甙踩?。預防和減少并發(fā)癥的發(fā)生

11、。五、護理不良事件報告制度護理不良事件：是指在護理過程中，對患者及家屬造成或可能造成人身損害或經(jīng)濟負擔增加等不良后果的異常事件。（一）各科有防范處理護理不良事件的預案，預防(yfng)其發(fā)生，建立護理不良(bling)事件登記本，及時據(jù)實登記。（二）發(fā)生護理不良(bling)事件后，要及時評估事件發(fā)生后的影響，報告護士長、值班醫(yī)生及科主任，24小時內(nèi)如實上報護理部，并積極采取挽救或搶救措施，盡量減少或消除不良后果。發(fā)生護理不良事件后，有關(guān)的記錄、標本、化驗結(jié)果及相關(guān)藥品、器械均應妥善保管，不得擅自涂改、銷毀。（三）發(fā)生護理不良事件后的報告時間：當事人應立即報告護士長，護士長24小時內(nèi)報護理部，

12、并交書面護理不良事件報告表和護理討論分析處理記錄。 （四）各科室應認真填寫“護理不良事件報告表”，由護士長登記發(fā)生不良事件的經(jīng)過、分析原因、后果及當事人對不良事件的認識和建議。護士長將討論結(jié)果和改進意見或方案在一周內(nèi)連報表報送護理部。（五）發(fā)生不良事件后，護士長對發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個環(huán)節(jié)應作認真的分析，確定根本原因，及時制訂改進措施，定期對科室的護理安全情況分析研討，對工作中的薄弱環(huán)節(jié)制訂相關(guān)的防范措施。（六）發(fā)生護理不良事件的科室或個人，如不按規(guī)定報告，有意隱瞞，事后經(jīng)領(lǐng)導或他人發(fā)現(xiàn)，須按情節(jié)嚴重程度（不良事件獎罰方案）給予處理。（七）護理部每季度組織護理質(zhì)量管理委員會定期對護理

13、不良事件案例分析會，評議所上報的護理不良事件，并將評定結(jié)果改進建議及時下發(fā)到相關(guān)科室，科室根據(jù)護理部的整改時限及時改進，以達到安全警示的目的。（八）護理意外事件包括：院內(nèi)跌倒、墜床、走失、燙傷、自傷、誤吸窒息、物理傷害、管道自拔事件等。護理并發(fā)癥事件包括：操作相關(guān)性并發(fā)癥、約束相關(guān)損傷、特殊藥物外滲、管道滑脫等：與限制行為能力有關(guān)的患者（未成年、精神異常、特殊病情等）所發(fā)生的跌倒、墜床、走失、物理傷害等。護理過失事件包括：用藥錯誤、輸血錯誤、標本采集錯誤、醫(yī)囑執(zhí)行錯誤、藥液及無菌物品過期、不恰當約束、設(shè)備設(shè)施問題、注意事項交代不清、病情觀察失敗延誤救治等。（九）激勵機制1、鼓勵自愿報告，對主動

14、、及時上報不良事件的人員或科室(ksh)給予表揚, 并按照(nzho)報告人的意愿(yyun)對報告人給予保密。2、對主動上報不良事件的非責任護士及對不良事件首先提出建設(shè)性意見科室給予獎勵人民幣10元-50元。六、護理安全管理制度（一）嚴格執(zhí)行各項規(guī)章制度及操作規(guī)程，確保治療、護理工作的正常進行，護理部定期檢查考核。（二）嚴格執(zhí)行查對制度，堅持醫(yī)囑班班查對，每天總查對，護士長每周總查對一次并登記、簽名。（三）毒性、麻醉、精神類藥品做到安全使用，專人管理，專柜保管并加鎖。保持固定基數(shù)，用后督促醫(yī)師及時開處方補齊，每班交接并登記。（四）內(nèi)服、外用藥品分開放置，瓶簽清晰。（五）各種搶救器材保持清潔、

15、性能良好；急救藥品符合規(guī)定，用后及時補充，專人管理，每日清點并登記；無菌物品標識清晰，保存符合要求，確保在有效期內(nèi)。（六）對于所發(fā)生的護理差錯，科室應及時組織討論，并上報護理部。（七）對于有異常心理狀況的患者要加強監(jiān)護及交接班，防止意外事故的發(fā)生。（八）工作場所及病房內(nèi)嚴禁患者使用非醫(yī)院配置的各種電爐、電磁爐、電飯鍋等電器，確保安全用電。（九）制定并落實突發(fā)事件的應急處理預案和危重患者搶救護理預案。七、醫(yī)囑(yzh)執(zhí)行制度（共青新市醫(yī)院(yyun)護理部2015年9月1日制定(zhdng)）（一）醫(yī)囑必須由在本醫(yī)療機構(gòu)擁有兩證（醫(yī)師資格證和執(zhí)業(yè)證）和處方權(quán)的醫(yī)師開具方可執(zhí)行。醫(yī)生將醫(yī)囑直接書

16、寫在醫(yī)囑本或電腦上。為避免錯誤，護士不得代錄入醫(yī)囑。（二）醫(yī)師開出醫(yī)囑后，護士應及時、準確、嚴格執(zhí)行醫(yī)囑，不得擅自更改。如發(fā)現(xiàn)醫(yī)囑中有疑問或不明確之處，應及時向醫(yī)師提出，明確后方可執(zhí)行。（三）病區(qū)護士站的主班負責轉(zhuǎn)抄醫(yī)囑執(zhí)行單，并交由責護1核對執(zhí)行；責護1執(zhí)行醫(yī)囑后，在醫(yī)囑執(zhí)行單上簽署執(zhí)行時間和姓名。（四）在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中，必須嚴格遵守查對制度，以防差錯和事故發(fā)生。執(zhí)行醫(yī)囑時須嚴格執(zhí)行查對制度。（五）一般情況下，護士不得執(zhí)行醫(yī)師的口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰獔?zhí)行口頭醫(yī)囑時，護士應當復誦一遍無誤后方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，護士應及時在醫(yī)師補錄醫(yī)囑后簽上執(zhí)行時間和執(zhí)行人姓名。（六）病區(qū)每天所有(su

17、yu)患者的醫(yī)囑必須(bx)由主班組織統(tǒng)一總核對一次。對于無法統(tǒng)一核對(h du)的長期醫(yī)囑或臨時醫(yī)囑，必須經(jīng)第二個人核對后方可執(zhí)行。（七）病區(qū)醫(yī)囑執(zhí)行單實施一人一日一單制。醫(yī)囑執(zhí)行單在科室專項保存。八、護理查房制度（一）護理部查房1、護理部主任每周隨時輪流巡回查房，查護士勞動紀律，儀容儀表，技術(shù)操作，病房管理情況，以消毒隔離、服務態(tài)度、護理文書等為主要內(nèi)容，并記錄查房結(jié)果。2、選擇好疑難病例或特殊病種進行查房。事先通知病房所查房內(nèi)容，由病房護士長指定報告病例的護理人員進行準備，查房時要簡單報告病史、診斷、護理問題、治療護理措施等，查房完畢進行討論，并及時修訂護理計劃。3、每月按護理工作質(zhì)量要

18、求，進行分項查房、評價，促使護理質(zhì)量達標。（二）護士長查房1、護士長隨時巡視病房，查各班護士職責執(zhí)行情況、勞動紀律、技術(shù)操作規(guī)程等執(zhí)行情況。2、每月一次護理業(yè)務查房，典型病例或危重患者隨時查房，組織大家討論，并做好查房紀錄。（三）、參加醫(yī)生查房：護士長每周參加主任或科室大查房，以便進一步了解病情和護理工作質(zhì)量。九、輸血管理制度（共青新市醫(yī)院(yyun)護理部2015年9月1日制定(zhdng)）（一）護士接到輸血申請單后，必須核對患者的床號、姓名、性別(xngbi)、年齡、住院號、病區(qū)/門急診、診斷和輸血治療同意書。貼在試管上的條形碼標簽，必須填寫患者的姓名、床號、病區(qū)。 （二）抽取血型交叉配

19、血試驗時，必須有二名護士（夜間一人當班時與值班醫(yī)生）到患者的床邊，按照輸血申請單共同核對床號、姓名后方可抽血，執(zhí)行者、核對者在輸血申請單反面簽全名。同時有二名以上患者需備血時，必須嚴格遵守“一人一次一管”的原則，應逐一分別采集血標本，嚴禁同時采集二名患者的血標本。 （三）血標本與輸血申請單由護理人員送交檢驗科，雙方進行逐項核對。 （四）由檢驗科通知血站送血并交叉配血，配好后由檢驗科送到輸血科室。 （五）接血和發(fā)血的雙方必須共同核對患者的病區(qū)/門急診、床號、姓名、性別、年齡、住院號、血型、血液有效期及交叉試驗結(jié)果，及血液外觀等，準確無誤后，雙方共同簽名。 （六）輸血前由二名護士（夜間一人當班時與

20、值班醫(yī)生）按照“三查”（ 即查血的有效期，血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好）“十對”（即對受血者住院號、床號、姓名、性別、年齡、血型、血袋號、血交叉配血試驗結(jié)果、血的劑量、血液種類）標準，嚴格查對輸血單及血袋標簽上的各項內(nèi)容，同時在血交叉配血試驗單上簽執(zhí)行者及核對者的全名。準確無誤方可輸血。 （七）輸血前后用生理鹽水沖洗輸血器，連續(xù)輸用不同供血者的血液時，中間應用生理鹽水沖洗輸血管道后再繼續(xù)輸注。 取回的血應盡快輸用，如遇特殊情況，未能按時輸血，應及時與檢驗科聯(lián)系，不能將血放入病區(qū)普通冰箱內(nèi)。輸用前將血袋內(nèi)的成分輕輕搖勻，避免劇烈震蕩。血液內(nèi)不得加入其他藥物。 （八）輸血時，由二名護士(h shi)（夜間一人當班與值班醫(yī)生）帶病歷共同到患者床邊核對患者的床號、姓名、年齡、住院號、血型等，確認與輸血單相符，再次核對血液后，用標準的輸血器進行輸血，并觀察5-10分鐘后離開。 （九）輸血過程中應先慢后快，在根據(jù)病情和年齡調(diào)整輸血速度(sd)，并嚴密觀察患者有無輸血