護(hù)理文書書寫基本規(guī)范修

1、護(hù)理文書(wnsh)書寫基本規(guī)范 共四十頁(yè) 依據(jù)(yj)關(guān)于印發(fā)(ynf)病歷書寫基本規(guī)范的通知（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)201011號(hào)關(guān)于加強(qiáng)醫(yī)院臨床護(hù)理工作的通知（衛(wèi)醫(yī)政20107號(hào)）山東省護(hù)理文書書寫基本要求和格式（2010年修訂版）簡(jiǎn)化護(hù)理文件書寫，促進(jìn)護(hù)士貼近患者2共四十頁(yè)指導(dǎo)思想簡(jiǎn)化不必要的書寫護(hù)士有更多的時(shí)間和精力為患者(hunzh)服務(wù)保證患者安全，落實(shí)護(hù)理核心制度共四十頁(yè)護(hù)理文書書寫基本(jbn)原則客觀、真實(shí)(zhnsh)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范4共四十頁(yè)1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷的憑證護(hù)理文書(wnsh)書寫的重要性5共四十頁(yè)

2、護(hù)理需要(xyo)填寫或書寫的護(hù)理文書體溫單 醫(yī)囑單 手術(shù)清點(diǎn)記錄危重患者記錄護(hù)理日夜交班報(bào)告體溫(twn)單 醫(yī)囑單 手術(shù)護(hù)理記錄危重護(hù)理記錄護(hù)理日夜交班報(bào)告6共四十頁(yè) 體溫(twn)單（一）體溫單的書寫要求1.各眉欄項(xiàng)目應(yīng)填寫齊全(qqun)，均用藍(lán)黑色筆填寫。體溫單繪制要整潔，字跡清晰。不得使用簡(jiǎn)化字，不得涂改。2.在體溫單4042之間的相應(yīng)格內(nèi)用紅色筆縱式填寫入院、分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)入、出院、死亡等項(xiàng)目。除手術(shù)不寫具體時(shí)間外，其余均按24小時(shí)制，精確到分鐘（如九時(shí)五分）,中間用豎破折號(hào)連接，豎破折號(hào)占兩格。轉(zhuǎn)入時(shí)間由轉(zhuǎn)入科室填寫，體溫單不書寫請(qǐng)假。7共四十頁(yè)3.體溫單的每頁(yè)第1日應(yīng)填寫年、

3、月、日，其余6天不填年、月，只填日。如在本頁(yè)當(dāng)中跨月或年度，則應(yīng)填寫月、日或年、月、日。4.體溫單34以下各欄目，用藍(lán)黑墨水筆填寫。5.住院天數(shù)：自入院當(dāng)日開始計(jì)數(shù)，直至出院。6.手術(shù)后日數(shù)自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)(linx)填寫14天，如在14天內(nèi)又做手術(shù)，則第二次手術(shù)日數(shù)作為分子，第一次手術(shù)日數(shù)作為分母填寫。例：第一次手術(shù)1天又做第二次手術(shù)即寫1（2），1/2，2/3，3/410/11，連續(xù)寫至末次手術(shù)的第14天。 8共四十頁(yè)7.患者因做特殊檢查或其他原因而未測(cè)量體溫、脈搏、呼吸時(shí)，應(yīng)補(bǔ)試并填入體溫單相應(yīng)欄內(nèi)?；颊呷缣厥馇闆r必須外出者，須經(jīng)醫(yī)師批準(zhǔn)并簽署“勸阻住院病人外出告知書”，并記錄在

4、交接班報(bào)告(bogo)上，其外出期間，護(hù)士不測(cè)試和繪制體溫、脈搏、呼吸，返院后的體溫、脈搏與外出前不相連。8.體溫在35（含35）以下者，可在35橫線下用藍(lán)黑墨水筆寫上“不升”兩字，不與下次測(cè)試的體溫相連。9共四十頁(yè)體溫、脈搏、呼吸、大便等的記錄1.體溫的記錄(1)體溫曲線用藍(lán)黑墨水筆繪制，以“”表示腋溫，以“”表示肛溫，以“ ”表示口溫。(2)新入院病人，入院時(shí)間(shjin)要有體溫、脈搏、呼吸、血壓、體重，3歲（不含3歲）以下小兒只測(cè)體溫、體重。(3)常規(guī)體溫每日15:00測(cè)試1次。當(dāng)日手術(shù)患者在7:00、19:00各加試1次；手術(shù)后3天內(nèi)每天常規(guī)測(cè)試2次（7:00、15:00）。新入院

5、病人，即時(shí)測(cè)量體溫1次，記錄在相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)。10共四十頁(yè) 體溫驟然上升（1.5）或突然下降（2.0） 者要進(jìn)行復(fù)試，在體溫右上角用紅筆劃復(fù)試標(biāo)號(hào) “ v ”（即英文verified 核實(shí)）。 凡39以上的體溫要有降溫標(biāo)示，降溫30分鐘后測(cè)量的體溫是以紅圈“”表示，再用紅色筆畫虛線連接(linji)降溫前體溫，下次所試體溫應(yīng)與降溫前體溫相連。如患者高熱經(jīng)多次采取降溫措施后仍持續(xù)不降，受體溫單記錄空間的限制，需將體溫變化情況記錄在體溫記錄本中。發(fā)熱患者(體溫37.5)每4小時(shí)測(cè)試1次。如患者體溫在38以下者3:00酌情免試。體溫正常后連測(cè)3次，再改常規(guī)測(cè)試。11共四十頁(yè)2.脈搏的記錄脈搏以紅點(diǎn)“

6、 ”表示，連接曲線用紅色(hngs)筆繪制。脈搏如與體溫相遇時(shí)，在體溫標(biāo)志外畫一紅圈。如“”、“”、“”。短絀脈（如心房纖顫病人）的測(cè)試為二人同時(shí)進(jìn)行，一人用聽診器聽心率，一人測(cè)脈搏。心率以紅圈“”表示，脈搏以紅點(diǎn)“ ”表示，并以紅線分別將“”與“ ”連接。在心率和脈搏兩曲線之間用紅色筆畫斜線構(gòu)成圖像。12共四十頁(yè)3.呼吸的記錄 呼吸的繪制以數(shù)字表示，相鄰的兩次呼吸數(shù)用藍(lán)黑墨水筆，上下錯(cuò)開填寫在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)，第1次呼吸應(yīng)當(dāng)記錄在上方。使用(shyng)呼吸機(jī)患者的呼吸以表示，在“呼吸數(shù)”項(xiàng)的相應(yīng)時(shí)間縱列內(nèi)上下錯(cuò)開用藍(lán)黑筆畫，不寫次數(shù)。13共四十頁(yè)4.大便的記錄應(yīng)在15:00測(cè)試

7、體溫時(shí)詢問患者24小時(shí)內(nèi)大便次數(shù)，并填寫在大便次數(shù)欄內(nèi)。用“*”表示大便失禁，用“ ”表示人工肛門。3天以內(nèi)無(wú)大便者，結(jié)合臨床酌情處理。處理后大便次數(shù)記錄于體溫單內(nèi)。灌腸1次后大便1次，應(yīng)在當(dāng)日(dngr)大便次數(shù)欄內(nèi)寫1/E，大便2次2/E，無(wú)大便寫0/E。11/E表示自行排便1次，灌腸后又排便1次。14共四十頁(yè)其他內(nèi)容記錄1.出量（尿量、痰量、引流量、嘔吐量）、入量記錄 ，按醫(yī)囑及病情需要，用藍(lán)黑墨水筆如實(shí)填寫24小時(shí)總量。2.血壓、體重的記錄 血壓、體重應(yīng)當(dāng)按醫(yī)囑或者護(hù)理常規(guī)測(cè)量并用藍(lán)黑墨水筆記錄，每周至少1次。入院當(dāng)天應(yīng)有血壓、體重的記錄。手術(shù)當(dāng)日應(yīng)在術(shù)前術(shù)后常規(guī)測(cè)試血壓各1次，并記錄

8、于體溫單相應(yīng)欄內(nèi)，如為下肢血壓應(yīng)當(dāng)標(biāo)注。入院時(shí)或住院(zh yun)期間因病情不能測(cè)體重時(shí)，分別用“平車”或“臥床”表示。3.體溫記錄本與體溫記錄單必須相符，體溫本保存一個(gè)月。15共四十頁(yè) 手術(shù)(shush)清點(diǎn)記錄是指巡回護(hù)士對(duì)手術(shù)(shush)患者術(shù)中所用血液、器械、敷料等的記錄，應(yīng)當(dāng)在手術(shù)(shush)結(jié)束后即時(shí)完成。病程中的手術(shù)(shush)清點(diǎn)記錄單16共四十頁(yè)1.用藍(lán)黑墨水筆填寫，字跡清楚、整齊，不漏項(xiàng)。2.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、手術(shù)日期、手術(shù)名稱等。3.物品的清點(diǎn)要求與記錄手術(shù)開始前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士須清點(diǎn)、核對(duì)手術(shù)包中各種器械及敷料的名稱、數(shù)量，并逐項(xiàng)

9、準(zhǔn)確填寫。手術(shù)中追加(zhuji)的器械、敷料應(yīng)及時(shí)記錄。手術(shù)(shush)護(hù)理記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn)17共四十頁(yè)手術(shù)中需交接班時(shí)，器械護(hù)士、巡回護(hù)士要共同交接手術(shù)進(jìn)展及該臺(tái)手術(shù)所用器械、敷料清點(diǎn)情況，并由巡回護(hù)士如實(shí)記錄。手術(shù)結(jié)束前，器械護(hù)士和巡回護(hù)士共同清點(diǎn)臺(tái)上、臺(tái)下的器械、敷料，確認(rèn)數(shù)量核對(duì)無(wú)誤，告知醫(yī)師。清點(diǎn)時(shí)，如發(fā)現(xiàn)器械、敷料的數(shù)量與術(shù)前不符，護(hù)士應(yīng)當(dāng)及時(shí)要求手術(shù)醫(yī)師共同查找(ch zho)，如手術(shù)醫(yī)師拒絕，護(hù)士應(yīng)記錄清楚，并由醫(yī)師簽名。4.手術(shù)所用無(wú)菌包的滅菌指示卡及植入體內(nèi)的醫(yī)療器具的標(biāo)簽應(yīng)貼在手術(shù)清點(diǎn)記錄單的背面。18共四十頁(yè)5. 器械護(hù)士、巡回護(hù)士在手術(shù)清點(diǎn)記錄單上簽全名，簽名清晰(

10、qngx)可辨，如無(wú)器械護(hù)士簽名欄內(nèi)應(yīng)寫“無(wú)”。6. 術(shù)畢，巡回護(hù)士將手術(shù)護(hù)理記錄單放于患者病歷內(nèi)，一同送回病房。19共四十頁(yè) 病重（病危）患者護(hù)理記錄(jl) 病重（病危）患者護(hù)理記錄是指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對(duì)病重、病?；颊咦≡浩陂g護(hù)理過程的客觀記錄。病危、病重、特級(jí)護(hù)理者需要記錄20共四十頁(yè)1.根據(jù)醫(yī)囑及時(shí)進(jìn)行記錄，用藍(lán)黑墨水筆記錄，規(guī)范使用(shyng)醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語(yǔ)句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。2.書寫應(yīng)當(dāng)使用中文，通用的外文縮寫和無(wú)正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。病歷書寫一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄。(00:00時(shí)間為次日時(shí)間）

11、危重護(hù)理記錄單書寫(shxi)標(biāo)準(zhǔn)21共四十頁(yè)3.病歷書寫過程(guchng)中出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯(cuò)字上，保留原記錄清楚、可辨，并注明修改時(shí)間，修改人簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來(lái)的字跡。（修改每頁(yè)不得超過兩次，修改時(shí)間寫至年月日）4.病情觀察記錄要體現(xiàn)相應(yīng)?？频淖o(hù)理特點(diǎn)，病情描述確切，能動(dòng)態(tài)反映人病情變化。5.眉欄內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、診斷、床位號(hào)、頁(yè)碼、記錄日期和時(shí)間。22共四十頁(yè)6.詳細(xì)記錄出入量食物含水量和每次飲水量應(yīng)及時(shí)準(zhǔn)確記錄實(shí)入量。輸液及輸血：準(zhǔn)確記錄相應(yīng)時(shí)間液體、血液輸入量。出量：包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流量等，

12、除記錄液量外，還需將顏色(yns)、性質(zhì)記錄于病情欄內(nèi)。根據(jù)排班情況每班小結(jié)出入量，大夜班護(hù)士每24小時(shí)總結(jié)一次（7：00），并記錄在體溫單的相應(yīng)欄內(nèi)。各班小結(jié)和24小時(shí)總結(jié)的出入量需用紅雙線 “” 在相應(yīng)數(shù)字下標(biāo)識(shí)。23共四十頁(yè)7.病情欄內(nèi)客觀記錄患者24小時(shí)病情變化、護(hù)理措施和效果評(píng)價(jià)等。手術(shù)患者還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱、患者返回病室時(shí)間及狀況、傷口情況、引流情況等。8.根據(jù)患者情況決定(judng)記錄頻次，病情變化隨時(shí)記錄。詳細(xì)記錄體溫、脈搏、血壓、疼痛評(píng)估等生命體征，記錄時(shí)間具體到分鐘。每班要有疼痛評(píng)估。9.簽名欄內(nèi)護(hù)士簽全名，每頁(yè)由護(hù)士長(zhǎng)審核并簽名。24共四十頁(yè) 護(hù)理日夜交接班報(bào)

13、告(bogo) 護(hù)理日夜交接班報(bào)告用于記錄護(hù)士在值班期間病房情況及患者的病情動(dòng)態(tài)，以便于接班護(hù)士全面掌握、了解病房和患者情況、注意事項(xiàng)及應(yīng)有的準(zhǔn)備工作。25共四十頁(yè)1.白班用藍(lán)黑墨水筆填寫，夜間用紅色筆填寫。內(nèi)容全面、真實(shí)、簡(jiǎn)明扼要、重點(diǎn)突出。2.眉欄項(xiàng)目包括當(dāng)日住院患者總數(shù)、出院、入院、手術(shù)、分娩(fnmin)、病危、病重、搶救、死亡等患者數(shù)。3.書寫順序：出科（出院、轉(zhuǎn)出、死亡）、入科（入院、轉(zhuǎn)入）、病重（病危）、當(dāng)日手術(shù)患者、病情變化患者、次日手術(shù)及特殊治療檢查患者、外出請(qǐng)假及其他有特殊情況的患者。護(hù)理日夜交接班報(bào)告(bogo)書寫標(biāo)準(zhǔn) 26共四十頁(yè)4.書寫要求出科患者：記錄床號(hào)、姓名、

14、診斷、轉(zhuǎn)歸。入科患者及轉(zhuǎn)入患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及重點(diǎn)交接內(nèi)容。其重點(diǎn)內(nèi)容為主要病情、護(hù)理要點(diǎn)（管道情況、皮膚完整性、異常心理及其護(hù)理安全隱患等）、后續(xù)治療(zhlio)及觀察、藥物過敏、壓瘡評(píng)估結(jié)果，疼痛評(píng)分。病重（病危）患者：記錄床號(hào)、姓名、診斷及。病情變化等記錄在病重（病危）患者護(hù)理記錄單上。27共四十頁(yè)手術(shù)(shush)患者：記錄手術(shù)(shush)名稱、回病房的時(shí)間、當(dāng)班實(shí)施的護(hù)理措施、術(shù)后觀察要點(diǎn)及延續(xù)的治療等。病情變化的患者：記錄本班主要病情變化、護(hù)理措施及下一班次護(hù)理觀察要點(diǎn)和后續(xù)治療。次日手術(shù)(shush)的患者：記錄術(shù)前準(zhǔn)備，交待下一班次觀察要點(diǎn)及相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備情況等。特殊

15、治療檢查的患者：記錄所做治療的名稱、護(hù)理觀察要點(diǎn)及注意事項(xiàng)。28共四十頁(yè)(8)特殊檢查的患者：記錄檢查項(xiàng)目、時(shí)間、檢查前準(zhǔn)備及觀察要點(diǎn)等。(9)外出請(qǐng)假的患者：記錄去向、請(qǐng)假時(shí)間、醫(yī)生意見、告知內(nèi)容等。(10)其他：患者有其他特殊及異常情況時(shí)要注意嚴(yán)格交接班，如情緒或行為異常、跌倒、摔傷等不良事件等。5.護(hù)理日夜交接班報(bào)告至少在科室保存(bocn)1年，不納入病案保存。29共四十頁(yè) 醫(yī)囑的處理要求(yoqi) 醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動(dòng)中下達(dá)的醫(yī)學(xué)指令。醫(yī)囑單分為長(zhǎng)期醫(yī)囑單和臨時(shí)醫(yī)囑單。30共四十頁(yè)1.醫(yī)囑單各楣欄項(xiàng)目填寫齊全，書寫規(guī)范，書面整 潔，字跡清晰，無(wú)涂改。2.醫(yī)囑由醫(yī)師直接書寫在醫(yī)囑單

16、上或輸入微機(jī)，護(hù) 士不得轉(zhuǎn)抄轉(zhuǎn)錄。 3.所有臨時(shí)醫(yī)囑執(zhí)行后均應(yīng)簽全名及時(shí)間(shjin)，簽名應(yīng) 易辨認(rèn)，醫(yī)囑執(zhí)行時(shí)間(shjin)應(yīng)與護(hù)理記錄時(shí)間(shjin)相符。醫(yī)囑(yzh)單書寫標(biāo)準(zhǔn)31共四十頁(yè)4.長(zhǎng)期醫(yī)囑單內(nèi)容包括患者姓名、科別、住院病歷號(hào)（或病案號(hào)）、頁(yè)碼、起始日期和時(shí)間、長(zhǎng)期醫(yī)囑內(nèi)容、停止日期和時(shí)間、醫(yī)師簽名、護(hù)士簽名。臨時(shí)醫(yī)囑單內(nèi)容包括醫(yī)囑時(shí)間、臨時(shí)醫(yī)囑內(nèi)容、醫(yī)師簽名、執(zhí)行時(shí)間、執(zhí)行者簽名等。 5.醫(yī)囑內(nèi)容及起始、停止時(shí)間應(yīng)當(dāng)由醫(yī)師書寫。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚(qng chu)，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。醫(yī)囑不得涂改。長(zhǎng)期醫(yī)囑作廢時(shí)要在相應(yīng)欄

17、內(nèi)寫終止時(shí)間，臨時(shí)醫(yī)囑需要取消時(shí)，應(yīng)當(dāng)使用紅色筆標(biāo)注“取消”字樣并簽名。32共四十頁(yè)6.同一日期時(shí)間內(nèi)的長(zhǎng)期(chngq)醫(yī)囑簽名兩頭簽字，中間以“”相連續(xù)。7.手術(shù)后的臨時(shí)醫(yī)囑單上不畫紅線，長(zhǎng)期醫(yī)囑單上用紅色筆齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線。8.患者轉(zhuǎn)科、手術(shù)及分娩時(shí)，轉(zhuǎn)出科室、術(shù)前、分娩前醫(yī)囑一律停止。在醫(yī)囑最后一行下用紅色筆齊邊框劃一橫實(shí)線，然后在紅線下開寫轉(zhuǎn)入、術(shù)后、產(chǎn)后醫(yī)囑。9.出院或轉(zhuǎn)科時(shí)在臨時(shí)醫(yī)囑單寫出院或轉(zhuǎn)科并有醫(yī)生護(hù)士簽名，長(zhǎng)期及臨時(shí)醫(yī)囑單上用紅色筆齊邊框劃一橫實(shí)線。33共四十頁(yè)10.重整醫(yī)囑時(shí)，應(yīng)先在原有醫(yī)囑最后一行下用紅筆齊邊框從左至右劃一橫實(shí)線，然后在紅線下的日期時(shí)間內(nèi)書寫重

18、整醫(yī)囑的時(shí)間，醫(yī)囑欄內(nèi)容內(nèi)用紅色筆書寫“重整醫(yī)囑”四個(gè)字，將未停的醫(yī)囑，按時(shí)間順序(shnx)依次排列。重整的醫(yī)囑由整理醫(yī)囑的醫(yī)師、護(hù)士簽名。11.一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救急?；颊咝枰逻_(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。34共四十頁(yè)其它護(hù)理(hl)記錄單書寫標(biāo)準(zhǔn) 包括血壓記錄單、生命體征監(jiān)測(cè)記錄單、血糖記錄單、手術(shù)交接記錄單、防跌倒、墜床評(píng)估單、防壓瘡評(píng)估單等 1.各楣欄項(xiàng)目填寫(tinxi)齊全，用藍(lán)黑色筆填寫，字跡清晰，不得使用簡(jiǎn)化字，無(wú)涂改。 2.各項(xiàng)記錄均按醫(yī)囑記錄。35共四十頁(yè)3轉(zhuǎn)科(zhun k)病人轉(zhuǎn)入科室接轉(zhuǎn)出科室記錄單記錄，不必另建相關(guān)記錄單。4手術(shù)交接記錄單交接時(shí)間記錄格式為年月日時(shí)分，如2012.1.11 9:15或2012-01-11 9:15。36共四十頁(yè)小結(jié)(xioji)簡(jiǎn)化護(hù)理文書后，臨床護(hù)士(h shi)每天書寫護(hù)理文書時(shí)間原則上不超過半小時(shí)?！鞍褧r(shí)間還給護(hù)士，把護(hù)士還給患者”，增進(jìn)了護(hù)患溝通，促進(jìn)了醫(yī)患和諧。37共四十頁(yè)最后： 請(qǐng)各位在今后的工作中，多提合理化意見及建議，讓我們共同(gngtng)學(xué)習(xí)，共同(gngtng)努力，共同(gngtng)提高！38共四十頁(yè) 謝謝(xi xie)大家!共四十