手術(shù)患者疼痛的護(hù)理

1、手術(shù)患者疼痛的護(hù)理1 疼痛的定義和涵義“疼痛”作為每個(gè)人一生中體驗(yàn)最早、最多的主觀內(nèi)在感覺，是我們經(jīng)常遇見的問題；世界衛(wèi)生組織和國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)關(guān)于“疼痛”的定義組織損傷或潛在組織損傷引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)。長(zhǎng)期以來人們對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)比較片面，認(rèn)為疼痛只是疾病的癥狀，只要疾病治好，疼痛就會(huì)消失，所以至今還有眾多病人正在忍受著疼痛的折磨；第五大生命體征呼吸、脈搏、體溫、血壓、疼痛！2 什么是疼痛？1995年 美國(guó)疼痛學(xué)會(huì) 疼痛是第 5大生命體征2001年 亞太地區(qū)疼痛論壇 消除疼痛是患者的基本權(quán)利2002年 第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)大會(huì) 慢性疼痛是一種疾病國(guó)際疼痛研究協(xié)會(huì)(IASP) 1986年為

2、疼痛所下的定義：“疼痛是組織損傷或潛在組織損傷所引起的不愉快感覺和情感體驗(yàn)”孫燕等，麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材，2004:23 疼痛的分類按疼痛程度分類 輕，中，重按疼痛持續(xù)時(shí)間分類 急性，慢性按病理學(xué)特點(diǎn)分類 傷害（感受）性疼痛， 神經(jīng)（病理）性疼痛， 混合型4 術(shù)后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛1疼痛按時(shí)程分類23個(gè)月3個(gè)月3個(gè)月如果不能在初始狀態(tài)下充分被控制,急性疼痛可能發(fā)展為慢性疼痛手術(shù)后疼痛是臨床最常見和最需緊急處理的急性傷害性疼痛急性疼痛慢性疼痛1.中華醫(yī)學(xué)會(huì)麻醉學(xué)分會(huì),成人手術(shù)后疼痛處理專家共識(shí),20092.中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，中華骨科雜志 2008;

3、28(1):78-815 骨科常見急性疼痛類型中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì)，中華骨科雜志 2008;28(1):78-81圍手術(shù)期疼痛急性創(chuàng)傷/組織損傷慢性疼痛急性發(fā)作骨科常見急性疼痛類型6 水鈉潴留心肌氧耗增加深靜脈栓塞肺動(dòng)脈栓塞交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)肺不張肺炎促血栓形成惡心、嘔吐麻痹性腸梗阻水電解質(zhì)代謝異常 內(nèi)分泌反應(yīng)慢性疼痛 心功能影響 肺功能影響 術(shù)后高凝狀態(tài) 胃腸道影響 外周或中樞敏化徐建國(guó)等,疼痛藥物治療學(xué)2007:264-266;276術(shù)后疼痛術(shù)后疼痛對(duì)病人的早期影響7 輕、中度術(shù)后疼痛不容忽視82%的病人在手術(shù)后至出院后2周存在術(shù)后疼痛這些病人中的60%為輕至中度疼痛不同程度術(shù)后疼痛患者所

4、占百分比(%)輕度疼痛中度疼痛重度疼痛極重度疼痛所有疼痛60%Jeffrey L. Apfelbaum,et al. Anesth Analg 2003;97:534-408 術(shù)后疼痛對(duì)病人帶來的遠(yuǎn)期危害因疼痛不敢活動(dòng)可致肢體僵硬、萎縮；導(dǎo)致無法或不敢有力地咳嗽，無法清除呼吸道泌物，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥；導(dǎo)致胃腸蠕動(dòng)的減少和胃腸功能恢復(fù)的延遲；使尿道及膀胱肌運(yùn)動(dòng)力減弱，引起尿潴留；使肌肉張力增加，肌肉痙攣，限制機(jī)體活動(dòng)并促使深靜脈血栓的形成；可導(dǎo)致病人失眠、焦慮、恐懼、無助、憂郁、不滿、過度敏感、挫折、沮喪。 9 骨科疼痛的危害如果不在初始階段對(duì)疼痛進(jìn)行有效控制，持續(xù)的疼痛刺激可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生

5、病理性重構(gòu)；急性疼痛可能發(fā)展為難以控制的慢性疼痛：影響病人軀體和社會(huì)功能；導(dǎo)致病人及家屬出現(xiàn)心理問題，部分病人出現(xiàn)焦慮、抑郁和睡眠障礙 ，有的病人甚至因無法忍受長(zhǎng)期疼痛而產(chǎn)生自殺的念頭 ； 延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加醫(yī)療費(fèi)用；影響病人正常生活和社交活動(dòng)。10 關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后疼痛炎癥阻礙病人的早期功能康復(fù)關(guān)節(jié)置換術(shù)是骨科最疼痛的手術(shù)之一術(shù)后要求病人盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉阿片類藥物對(duì)運(yùn)動(dòng)痛療效較差關(guān)節(jié)置換術(shù)后局部炎癥因子濃度升高關(guān)節(jié)置換術(shù)后炎癥反應(yīng)阻礙關(guān)節(jié)功能恢復(fù)骨關(guān)節(jié)科關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后疼痛問題骨關(guān)節(jié)科關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后疼痛問題骨關(guān)節(jié)科關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后疼痛問題11 術(shù)后疼痛發(fā)病機(jī)制Julius & Basbau

6、m. Nature 2001:413(6852):203.術(shù)后組織損傷釋放炎癥介質(zhì)（包括前列腺素）刺激傷害感受器痛覺信息向大腦傳遞（阿片受體參與）12 tRNANave1 Hr2 Hrs4 Hrs6 Hrs24 Hrs12 Hrs48 HrsCOX-2炎癥時(shí)中樞神經(jīng)COX-2表達(dá)上調(diào)Broom et al, Poster (756.7) presented at 2002 Annual Meeting of the Society for Neuroscience 炎癥刺激可誘導(dǎo)COX-2（環(huán)氧酶-2）生成，因而導(dǎo)致炎性前列腺素類物質(zhì)的合成和聚積，尤其是前列腺素E2，引起炎癥、水腫和疼痛。13

7、 關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后炎癥反應(yīng)病人術(shù)后6周血清C-反應(yīng)蛋白水平才能恢復(fù)正常；病人術(shù)后26周血清紅細(xì)胞沉降率水平才能恢復(fù)至術(shù)前水平；病人術(shù)側(cè)膝關(guān)節(jié)皮膚溫度持續(xù)較高，直至術(shù)后第26周仍比對(duì)側(cè)高1。關(guān)節(jié)置換病人術(shù)后炎癥反應(yīng)長(zhǎng)期存在術(shù)后炎癥的危害局部反應(yīng)1水腫疼痛出血全身反應(yīng)2發(fā)熱不適疲勞痛覺敏化14 疼痛帶來的困擾關(guān)節(jié)置換等大手術(shù)術(shù)后出現(xiàn)疼痛是不可避免的，是對(duì)病人“疼痛耐受力”和“意志力”的考驗(yàn)；“止痛”是針對(duì)重度（不可耐受）疼痛的方法，所有的鎮(zhèn)痛方法都有“副反應(yīng)”，不用鎮(zhèn)痛藥是“最好的”選擇；病人由于第一次疼痛經(jīng)歷而放棄后續(xù)治療，早期康復(fù)受阻，困擾醫(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師對(duì)病人實(shí)施下一步的治療、護(hù)理和康復(fù)，

8、功能恢復(fù)不滿意；疼痛可使病人臥床時(shí)間延長(zhǎng)，發(fā)生并發(fā)癥幾率增加（DVT，PE，感染)。15 “忍痛”會(huì)影響手術(shù)效果嗎？病人在醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)下盡早進(jìn)行術(shù)后功能鍛煉，可促進(jìn)患處血液循環(huán)，減少肌肉萎縮，保持肌肉力量，防止關(guān)節(jié)僵硬，促進(jìn)骨折愈合；病人在進(jìn)行運(yùn)動(dòng)時(shí)往往會(huì)感到疼痛加劇，因而畏懼和減少功能鍛煉的次數(shù)和運(yùn)動(dòng)量，導(dǎo)致肢體僵硬、萎縮，可影響手術(shù)效果；建議病人應(yīng)不要盡量忍痛，積極尋求醫(yī)生護(hù)士幫助，必要時(shí)在鎮(zhèn)痛藥物配合下，積極進(jìn)行功能鍛煉；功能鍛煉是長(zhǎng)期過程，病人即使在出院之后也應(yīng)按照醫(yī)生要求堅(jiān)持進(jìn)行。會(huì)！16 病人對(duì)手術(shù)后疼痛管理的擔(dān)憂75.5%的病人擔(dān)心術(shù)后疼痛；92%的病人迫切需要術(shù)后鎮(zhèn)痛；80%

9、病人反映鎮(zhèn)痛不足；50%以上病人術(shù)后 72 h仍疼痛不止。外科擇期手術(shù)病人中：17 57514234300102030405060術(shù)后疼痛手術(shù)效果完全康復(fù)術(shù)中疼痛專業(yè)治療病人關(guān)心的問題%Warfield CA, Anesthesiology 1995;83:1090-1094病人關(guān)心的問題18 骨科住院病人對(duì)疼痛護(hù)理認(rèn)知和需求情況的調(diào)查40.2%的病人對(duì)待疼痛的態(tài)度是自己盡量忍耐；病人疼痛時(shí)首選傾訴對(duì)象：51%為護(hù)士，24.5%為家人，23.5%為醫(yī)生；39.3%的病人對(duì)疼痛治療方法不了解或不太了解；48%的病人對(duì)使用嗎啡鎮(zhèn)痛泵有顧慮；96.3%的病人希望醫(yī)生或護(hù)士介紹疼痛知識(shí)；99%的病人認(rèn)

10、為家屬了解疼痛護(hù)理知識(shí)對(duì)出院后功能鍛煉會(huì)有幫助。 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 胡三蓮、許燕玲、雄飛等 2008.1019 骨科手術(shù)病人術(shù)后疼痛及鎮(zhèn)痛特點(diǎn)疼痛強(qiáng)度大, 8-10分局部炎癥反應(yīng)強(qiáng)烈,可加重疼痛涉及各年齡段：創(chuàng)傷患者多數(shù)為年輕，創(chuàng)傷時(shí)應(yīng)激性潰瘍發(fā)生可能性較高關(guān)節(jié)置換者多為老年人，屬于胃腸道高風(fēng)險(xiǎn)人群術(shù)后鎮(zhèn)痛要求高：需盡早功能鍛煉，希望能控制運(yùn)動(dòng)性疼痛鎮(zhèn)痛時(shí)間較長(zhǎng)（10-14d）需權(quán)衡抗凝劑或抗血小板藥物與硬膜外麻醉的利弊20 當(dāng)我們有了： PCA泵、 微創(chuàng)手術(shù)、 更多選擇的藥物、 術(shù)后鎮(zhèn)痛是否已經(jīng)達(dá)到理想狀態(tài)？21 傳統(tǒng)術(shù)后鎮(zhèn)痛方法傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛觀念是按需（PRN）給藥：疼痛不能耐

11、受時(shí)給藥單一用藥階梯升級(jí)鎮(zhèn)痛泵的使用22 術(shù)后疼痛有效管理的障礙術(shù)后疼痛有效管理的障礙：病人擔(dān)心告知醫(yī)生疼痛被認(rèn)為是在抱怨；擔(dān)心對(duì)鎮(zhèn)痛藥物產(chǎn)生依賴性；擔(dān)心藥物的不良反應(yīng)；按需（PRN）給藥通常需要較長(zhǎng)的時(shí)間才能實(shí)施；對(duì)政府管理結(jié)構(gòu)限制阿片類藥物使用的顧慮；疼痛管理并非是病房中最關(guān)注的問題；。Ruoff G, et al. J Pain Symptom Manage 2003;25S:S21S31.23 影響疼痛治療的障礙因素24 疼痛治療需要新理念重視疼痛的診斷、評(píng)估和治療；疼痛治療作為理想醫(yī)療服務(wù)的一部分；要傾聽、尊重、理解、關(guān)心疼痛病人； 7分以上疼痛按急診處理。25 1995年美國(guó)疼痛學(xué)

12、會(huì)將疼痛列為第5大生命體征；2000年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)公布了“疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)”；2001年亞太地區(qū)疼痛論壇把消除疼痛定為病人的基本權(quán)利；2002年第10屆國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)大會(huì)將慢性疼痛列為是一種疾病；2004年國(guó)際疼痛學(xué)會(huì)決定將每年的10月11日定為“世界鎮(zhèn)痛日”。 孫燕等，麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化管理培訓(xùn)教材，2004:2“無痛”的希望醫(yī)生病人如何實(shí)現(xiàn)“無痛”理念源自對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)不斷更新26 關(guān)于“JCI”JCI (Joint Commission International，國(guó)際醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)證聯(lián)合委員會(huì))。JCI標(biāo)準(zhǔn)是全世界公認(rèn)的醫(yī)療服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，代表了醫(yī)院服務(wù)和醫(yī)院管理的最高水平。也是世界衛(wèi)生組織認(rèn)可的

13、認(rèn)證模式。27 JCI關(guān)于疼痛管理的建議2000年 疼痛管理建議：減少疼痛是病人權(quán)利疼痛控制不充分是一種醫(yī)療過失強(qiáng)調(diào)進(jìn)行病人宣教對(duì)醫(yī)務(wù)工作者進(jìn)行培訓(xùn)進(jìn)行系統(tǒng)量化評(píng)估和再評(píng)估、監(jiān)測(cè)和記錄根據(jù)評(píng)估結(jié)果選擇合理治療根據(jù)治療結(jié)果調(diào)整治療方案出院后隨訪溝通全面認(rèn)識(shí)術(shù)后疼痛管理Donald M. Phillips. JAMA, July 26, 2000,Vol 284, No. 428 “無痛病房”理念的由來 2000年JCI公布疼痛管理標(biāo)準(zhǔn)2001年1月1日開始執(zhí)行2008年中國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)骨科分會(huì)發(fā)表骨科常見疼痛專家處理建議2010年9月啟動(dòng)骨科在線網(wǎng)站-疼痛專區(qū)2010年11月COA無痛病房專刊2011

14、年樹立樣板，進(jìn)行推廣2010年已有近100家醫(yī)院開始建立醫(yī)、護(hù)、患結(jié)合的疼痛管理體系29 解析“無痛病房”所謂“無痛病房”，就是在無痛原則下，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人進(jìn)行積極的醫(yī)療和護(hù)理工作，盡可能地減少病人的痛苦，將疼痛降低到最小化，使病人輕松、舒適的渡過圍手術(shù)期和整個(gè)治療過程。無痛病房包括無痛治療、無痛檢查。30 無痛病房的理念體現(xiàn)新時(shí)代醫(yī)務(wù)工作者更完善的技術(shù)境界和對(duì)病人強(qiáng)烈的人道主義關(guān)懷；在醫(yī)院聽不到疼痛的呻吟和尖叫，是醫(yī)患雙方的共同追求。減少病人疼痛，帶來更多滿意31 建立“無痛病房”的優(yōu)勢(shì) 病人層面 醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)評(píng)估、治療疼痛； 可使病人疼痛減少，生活質(zhì)量提高：病人更加配合功能康復(fù)鍛煉，提高手

15、術(shù)預(yù)后效果病人感受到醫(yī)護(hù)人員的關(guān)心，使醫(yī)患關(guān)系更加和諧，提高滿意度將自己良好的體驗(yàn)分享給其他病人，減少恐懼，提高手術(shù)的順應(yīng)性 科室建設(shè)層面鎮(zhèn)痛水平整體提高，成為管理創(chuàng)新的突破口增加科室凝聚力通過骨科官網(wǎng)“骨科在線”報(bào)道，提高科室在行業(yè)內(nèi)的知名度32 “無痛”是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的基本要求醫(yī)院層面人類文明已經(jīng)進(jìn)入要求醫(yī)院無痛的時(shí)代。漠視疼痛，容忍疼痛的醫(yī)院不是21世紀(jì)的醫(yī)院，建立無痛醫(yī)院，確立無痛觀念是現(xiàn)代化醫(yī)院應(yīng)當(dāng)追求的目標(biāo)，也是開辦醫(yī)院的必備資質(zhì)。對(duì)病人疼痛漠視的醫(yī)生是一個(gè)缺乏良好醫(yī)德的醫(yī)生；不能駕馭疼痛的醫(yī)生是不稱職的醫(yī)生。33 “無痛”病房 “無痛病房”是對(duì)疼痛進(jìn)行規(guī)范化管理的病房；通過醫(yī)生、護(hù)士

16、和病人的共同努力來完成；盡量將病人的疼痛降低到最小化，控制在微痛，甚至無痛的范圍內(nèi)。34 “規(guī)范化疼痛”管理的意義醫(yī)生、護(hù)士降低患者住院天數(shù)1，提高床位周轉(zhuǎn)2患者更早的開始功能鍛煉，有利于早期康復(fù)1大幅度提高患者滿意度2工作量減少21 Pain Management Nursing, Vol 7, No 3 (September), 2006: 2 骨科在線網(wǎng)站-鎮(zhèn)痛專區(qū)/zhentong/index.php患者：疼痛減少消除了對(duì)手術(shù)的恐懼術(shù)后康復(fù)更好35 個(gè)體化、多模式、超前鎮(zhèn)痛方案完善的疼痛評(píng)估體系患者教育（展板、患教手冊(cè)）醫(yī)護(hù)緊密配合的規(guī)范化疼痛管理流程無痛病房的核心36 個(gè)體化、多模式

17、、超前鎮(zhèn)痛關(guān)注療效與安全性 疼痛評(píng)估每日按時(shí)評(píng)估疼痛記錄疼痛評(píng)分3分告知醫(yī)生處理無痛病房中醫(yī)、護(hù)、患的配合病人教育教育病人和家人，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生配合治療治療方案37 無痛病房中醫(yī)、護(hù)、患合作的“木桶理論”=只有醫(yī)生、護(hù)士和患者三方同時(shí)更新鎮(zhèn)痛的理念、豐富疼痛相關(guān)知識(shí)，才能獲得更多的獲益和達(dá)到鎮(zhèn)痛效果最大化。鎮(zhèn)痛效果溝通醫(yī)生疼痛評(píng)估主訴疼痛估疼痛評(píng)估結(jié)果反饋詳細(xì)評(píng)估并制定治療方案護(hù)士患者312追蹤評(píng)估方案38 JCI建議：疼痛管理機(jī)構(gòu)和標(biāo)準(zhǔn)的設(shè)定醫(yī)院設(shè)立一個(gè)跨學(xué)科疼痛委員會(huì)，包含臨床醫(yī)師、麻醉科、藥劑師和護(hù)理人員；多方面獲得領(lǐng)導(dǎo)層的支持，必須保證領(lǐng)導(dǎo)層能夠提供資源；明確并實(shí)施實(shí)際工作標(biāo)準(zhǔn)，涉及疼痛

18、診治方案的應(yīng)用、跨學(xué)科評(píng)估工具、以及疼痛管理的多種途徑藥理學(xué)和非藥理學(xué)；明確疼痛管理的責(zé)任與政策和流程、工作職責(zé)描述、包括將疼痛管理與績(jī)效和薪資綁定在一起，應(yīng)將責(zé)任預(yù)期用書面形式進(jìn)行規(guī)定；持續(xù)教育及致力于改善疼痛管理質(zhì)量。39 麻醉醫(yī)師護(hù)理人員病人外科醫(yī)師目的：-選擇個(gè)體化鎮(zhèn)痛方案-使副作用減到最少-預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥-使病人滿意圍手術(shù)期疼痛管理的團(tuán)隊(duì)組成40 圍手術(shù)期疼痛處理流程 評(píng)估疼痛包括診斷、病史、藥物史、體格檢查和相關(guān)輔助檢查結(jié)果、疼痛評(píng)分圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛方案原則：(1)參考因素：手術(shù)類型及預(yù)期術(shù)后疼痛強(qiáng)度，并綜合考慮各種治療的利益風(fēng)險(xiǎn)。(2)疼痛治療計(jì)劃的制定原則：及早開始鎮(zhèn)痛、個(gè)體化鎮(zhèn)痛

19、、多模式鎮(zhèn)痛術(shù)前準(zhǔn)備：(1) 藥物調(diào)整，避免突然撤藥；(2)降低術(shù)前疼痛和焦慮的治療；(3)作為多模式鎮(zhèn)痛的組成部分之一，術(shù)前鎮(zhèn)痛；(4) 患者及家屬教育(包括行為疼痛控制技巧等)圍手術(shù)期鎮(zhèn)痛：評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，可選擇硬膜外或內(nèi)服阿片類鎮(zhèn)痛、患者自控鎮(zhèn)痛或區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛。多模式鎮(zhèn)痛:(1)用藥多途徑：硬膜外、靜脈、局部麻醉、口服、外用等；(2)藥物選擇多模式：阿片類與NSAIDs、COX-2 抑制劑或?qū)σ阴０被勇?lián)合應(yīng)用；(3)個(gè)體化鎮(zhèn)痛：治療方案、劑量、途徑及用藥時(shí)間應(yīng)個(gè)體化。關(guān)注特殊人群：(1)兒童；(2)老年人；(3)疾病晚期；(4)認(rèn)知、交流有障礙者。再次評(píng)估疼痛、鎮(zhèn)痛效果及不良反應(yīng)，調(diào)整鎮(zhèn)

20、痛方案。中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 中華骨科雜志 2008;28(1):78-8141 圍手術(shù)期多元化鎮(zhèn)痛方案非藥物治療：包括病人教育、物理治療（冷敷、熱敷、針灸、按摩、經(jīng)皮電刺激療法），分散注意力、放松療法和自我行為療法； 非藥物治療對(duì)不同類型疼痛有不同的治療效果及注意事項(xiàng)，應(yīng)根據(jù)疾病及其進(jìn)展選擇不同的治療方法。輔助藥物：包括鎮(zhèn)靜藥、抗抑郁藥、抗焦慮藥或肌松藥等。42 圍手術(shù)期多元化鎮(zhèn)痛方案術(shù)前鎮(zhèn)痛： 疼痛出現(xiàn)前給藥以提高痛閾，使用西樂葆1#bid。 術(shù)中鎮(zhèn)痛： 局部浸潤(rùn)，雞尾酒方案（得寶松，羅哌卡因，嗎啡等）。 術(shù)后鎮(zhèn)痛： 鎮(zhèn)痛藥物的聯(lián)合使用（帕瑞昔布，塞來昔布），打破按需給藥的舊觀念采用按時(shí)

21、給藥。 43 塞來昔布PO2 帕瑞昔布鈉TMIV/IM5布洛芬PO2氟比洛芬酯IV3氯諾昔康IV/IM4嗎啡PO/IV/IM/PCA芬太尼IV/PCA/透皮貼劑哌替啶IV/IM曲馬多(弱阿片類) PO/IV/IM/PCA術(shù)后鎮(zhèn)痛治療常用藥物及給藥方式阿片類藥物1非選擇性NSAIDs選擇性COX-2抑制劑1.徐建國(guó)等,疼痛藥物治療學(xué)2007:102-113;1612.徐建國(guó)等,疼痛藥物治療學(xué)2007:142-144;1543.氟比洛芬酯注射液說明書4.注射用氯諾昔康說明書5.特耐TM產(chǎn)品說明書44 圍手術(shù)期疼痛評(píng)分與多元化鎮(zhèn)痛方案的選擇疼痛評(píng)分3即輕度疼痛疼痛評(píng)分46即中度疼痛疼痛評(píng)分7即重度疼

22、痛NSAIDs非藥物治療*（心理疏導(dǎo)）等弱阿片類藥物+NSAIDs/+-輔助藥物非藥物治療等強(qiáng)阿片類藥物 +NSAIDs/+-輔助藥物非藥物治療等反復(fù)評(píng)估；及時(shí)按階梯調(diào)整用藥劑量及給藥方式；確定患者保持無痛狀態(tài)，提高生活質(zhì)量中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì). 中華骨科雜志 2008;28(1):78-81疼痛評(píng)估45 常用的選擇性COX-2抑制劑帕瑞昔布是新一代非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥治療藥物，不僅沒有人們擔(dān)心的“成癮性”，而且大大降低了傳統(tǒng)止痛藥對(duì)胃腸道損害和血小板影響等副作用，已在國(guó)際上廣泛使用。塞來昔布是一種新一代的化合物，具有獨(dú)特的作用機(jī)制即特異性地抑制環(huán)氧化酶-2（COX-2），通過抑制環(huán)氧化酶-2（C

23、OX-2）阻止炎性前列腺素類物質(zhì)的產(chǎn)生，達(dá)到抗炎、鎮(zhèn)痛及退熱作用。46 7-13分鐘時(shí)出現(xiàn)可感知的止痛作用，并于2小時(shí)內(nèi)達(dá)到最大效果快久單次給藥后，帕瑞昔布止痛時(shí)間范圍，在6-12小時(shí)甚至更長(zhǎng)單次靜注或肌注帕瑞昔布40mg后選擇性COX-2抑制劑起效特快，耐久鎮(zhèn)痛選擇性COX-2抑制劑圍手術(shù)期的應(yīng)用價(jià)值47 疼痛管理團(tuán)隊(duì)的職責(zé)及內(nèi)容環(huán)境及宣教：病區(qū)內(nèi)設(shè)有有關(guān)疼痛的宣傳資料和標(biāo)識(shí)，在病人就診、住院、手術(shù)期間，由醫(yī)生和護(hù)士向病人及家屬進(jìn)行疼痛知識(shí)的健康宣教，使其走出疼痛認(rèn)識(shí)的誤區(qū)；病人主動(dòng)參與疼痛評(píng)估與處理；護(hù)士及時(shí)記錄病人每天的疼痛感受及評(píng)分，收集后繪制疼痛程度變化曲線，為疼痛的治療提供準(zhǔn)確依據(jù)

24、；醫(yī)生根據(jù)“疼痛評(píng)分變化圖”即時(shí)調(diào)整臨床鎮(zhèn)痛方案，及時(shí)觀察、及時(shí)處理鎮(zhèn)痛治療不良反應(yīng)，并針對(duì)病人具體病情制定有效的個(gè)體化鎮(zhèn)痛治療方案，將疼痛降低到最小化，讓病人快速恢復(fù)健康。48 護(hù)士在圍手術(shù)期疼痛評(píng)估中的作用美國(guó)著名的疼痛專家曾經(jīng)說過：“ 假如我們不會(huì)評(píng)估疼痛， 就不可能治療疼痛”。評(píng)估疼痛是正確治療的前提，是規(guī)范性疼痛處理的第一步，也是最關(guān)鍵的一步。因護(hù)士為病人提供24h連續(xù)不斷的護(hù)理，故護(hù)士是病人疼痛的代言人，是疼痛評(píng)估的最佳人選。身為護(hù)士應(yīng)積極參與疼痛管理，應(yīng)用評(píng)估工具開展疼痛評(píng)估實(shí)踐，并記錄評(píng)估結(jié)果；醫(yī)生與護(hù)士緊密結(jié)合。49 疼痛評(píng)估的流程病人入院8小時(shí)內(nèi)，護(hù)士進(jìn)行首次疼痛評(píng)估，此后

25、每日對(duì)病人進(jìn)行至少2次評(píng)估(在護(hù)理巡視測(cè)量體溫、脈搏、血壓、呼吸等生命體征時(shí)進(jìn)行)，或根據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行評(píng)估，并記錄在疼痛評(píng)估表中。當(dāng)病人鎮(zhèn)痛不滿意主訴疼痛時(shí)，護(hù)士及時(shí)進(jìn)行評(píng)估，報(bào)告醫(yī)生，并記錄入疼痛評(píng)估表中。醫(yī)生根據(jù)護(hù)士評(píng)估結(jié)果，于病人入院后在體格檢查時(shí)對(duì)病人進(jìn)行詳細(xì)的疼痛評(píng)估，包括疼痛的部位、性質(zhì)、程度、發(fā)生頻率、持續(xù)時(shí)間、活動(dòng)時(shí)疼痛程度，并記入病歷。此后每日查房時(shí)對(duì)病人進(jìn)行疼痛評(píng)估。50 疼痛評(píng)估的流程對(duì)于評(píng)估疼痛評(píng)分3分的病人，護(hù)士將評(píng)估結(jié)果報(bào)告醫(yī)生，由醫(yī)生決定處理措施；對(duì)于疼痛評(píng)估5分的病人，護(hù)士應(yīng)在醫(yī)生給予鎮(zhèn)痛處理后每4小時(shí)對(duì)病人進(jìn)行評(píng)估一次，直至疼痛評(píng)分5分。特殊情況時(shí)遵醫(yī)囑進(jìn)行疼痛評(píng)

26、估；進(jìn)行鎮(zhèn)痛治療的病人，在治療后護(hù)士應(yīng)進(jìn)行追蹤評(píng)估(靜脈或肌肉注射后30分鐘或者口服藥后1小時(shí))，記錄結(jié)果；在給病人進(jìn)行疼痛評(píng)估是應(yīng)注意以評(píng)估流程為準(zhǔn)則，不僅要評(píng)估病人靜息狀態(tài)，而且還應(yīng)綜合評(píng)估深呼吸時(shí)、咳嗽時(shí)、下地行走時(shí)的疼痛強(qiáng)度，以及康復(fù)訓(xùn)練時(shí)的的疼痛強(qiáng)度和對(duì)睡眠影響的程度等。51 數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）：首選笑臉評(píng)估法：適用于急性疼痛、老人、小兒、文化程度較低者、表達(dá)能力喪失者及認(rèn)知功能障礙者疼痛的評(píng)估52 疼痛強(qiáng)度評(píng)估的主要方法(1) 數(shù)字分級(jí)(NRS)法（數(shù)字等級(jí)評(píng)定量表） 數(shù)字分級(jí)法用 010 代表不同程度的疼痛， 0 為無痛， 10 為劇痛。麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)53 疼痛強(qiáng)度評(píng)估的主要方法(2) 根據(jù)主訴疼痛的程度分級(jí)法 (VRS 法 ) 分級(jí)描述0 級(jí)無疼痛I 級(jí) ( 輕度 )有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾II 級(jí) ( 中度 )疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾III 級(jí) ( 重度 )疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴(yán)重干擾可伴自主神經(jīng)紊亂或被動(dòng)體位麻醉藥品臨床使用與規(guī)范化培訓(xùn)54 疼痛強(qiáng)度評(píng)估的主要方法(3) 視覺模擬法 (VAS劃線法 ) 劃一條直線 ( 一般長(zhǎng)為10cm )，一端代表無痛，另一端代表劇痛，讓病人在線上最能反應(yīng)自己疼痛程度之處劃一交叉線；評(píng)估者根據(jù)病人劃的位置估計(jì)病人的疼痛程度。 麻醉藥