糖尿病運(yùn)動(dòng)指南解讀課件

1、中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南解讀胰島素成功分離是醫(yī)學(xué)史上人才培養(yǎng)模式的典范Elizabeth Hughes was treated initially by Dr. Allen with a strict diet as low as 400 calories per day, her weight loss from 75 pounds to a mere 45 pounds. In August 1922, she began receiving insulin from Dr. Banting. She died of pneumonia on April 21, 1981 at the ag

2、e 73.She had received 42,000 insulin injections over 58 years.2. /publish/portal3/tab1095/module2762/info5638.htm2011年世界糖尿病死亡人口1（萬(wàn)人）1. IDF Diabetes Atlas Group et al. Diabetes Res Clin Pract.2013 Mar 15.1990-1999年我國(guó)糖尿病死亡預(yù)測(cè)1（萬(wàn)人）胰島素?fù)醪蛔√悄虿「甙l(fā)和死亡糖尿病教育和生活方式干預(yù)永遠(yuǎn)是糖尿病防治的基石制定糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南的必要性身體惰性（缺少運(yùn)動(dòng)）是糖尿病病因之一；運(yùn)動(dòng)

3、鍛煉, 是防治糖尿病的重要手段之一。運(yùn)動(dòng)治療有適應(yīng)證、禁忌證、劑效關(guān)系以及運(yùn)動(dòng)治療本身的特征。運(yùn)動(dòng)治療同樣存在安全性和有效性平衡的問題。醫(yī)務(wù)人員知道運(yùn)動(dòng)的重要性，但苦于不懂運(yùn)動(dòng)具體方法，無(wú)法指導(dǎo)患者。國(guó)內(nèi)缺乏可循證的、規(guī)范的和具有專業(yè)水平的糖尿病運(yùn)動(dòng)治療指南。使用指南注意事項(xiàng)本指南應(yīng)在嚴(yán)格執(zhí)行總的醫(yī)療原則，即治病救人的前提下使用；本指南是針對(duì)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療，具有相對(duì)特征性。雖然可能對(duì)其他疾病，尤其是內(nèi)科疾病的運(yùn)動(dòng)治療有參考價(jià)值，但不宜簡(jiǎn)單沿用；運(yùn)動(dòng)治療雖然是治療糖尿病的重要措施之一，但不是全部，更不是萬(wàn)能的，而是與其他治療措施相輔相成。本指南是目前在中國(guó)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療的開創(chuàng)性工作，還需要不斷完

4、善。系統(tǒng)地、科學(xué)地獲取根據(jù)本指南進(jìn)行的糖尿病運(yùn)動(dòng)治療的資料，將有助于將來本指南的補(bǔ)充、修改及完善。 牛津循證醫(yī)學(xué)中心（OCEBM）證據(jù)分級(jí)推薦意見 證據(jù)級(jí)別 描述 A 1a 基于RCTs的SR (有同質(zhì)性) 1b 單個(gè)RCT研究 1c “全或無(wú)”證據(jù) B 2a 基于隊(duì)列研究的SR (有同質(zhì)性) 2b 單個(gè)隊(duì)列研究 (包括低質(zhì)量 RCT） 3a 基于病例對(duì)照研究的SR (有同質(zhì)性) 3b 單個(gè)病例對(duì)照研究 C 4 病例報(bào)道 (低質(zhì)量隊(duì)列研究) D 5 專家意見或評(píng)論理論基礎(chǔ)具體實(shí)施特殊問題糖尿病運(yùn)動(dòng)治療的理論基礎(chǔ) 糖尿病與運(yùn)動(dòng)的關(guān)系糖尿病發(fā)病與運(yùn)動(dòng)糖尿病進(jìn)展與運(yùn)動(dòng)糖尿病并發(fā)癥與運(yùn)動(dòng)糖尿病與運(yùn)動(dòng)不

5、良反應(yīng)運(yùn)動(dòng)治療糖尿病的機(jī)制 改善胰島素敏感性改善骨骼肌的功能改善脂肪和蛋白質(zhì)代謝預(yù)防和治療糖尿病并發(fā)癥改善心理狀態(tài)降低糖尿病的發(fā)病因素運(yùn)動(dòng)的治療效果對(duì)糖尿病狀態(tài)的改善對(duì)身心狀態(tài)的改善對(duì)代謝指標(biāo)的影響阻止和減輕并發(fā)癥 改善生活質(zhì)量經(jīng)濟(jì)效益 不同運(yùn)動(dòng)處方對(duì)糖尿病治療效果的影響 運(yùn)動(dòng)缺乏與糖尿病真心不想運(yùn)動(dòng)！肥胖運(yùn)動(dòng)缺乏糖尿病運(yùn)動(dòng)治療糖尿病的機(jī)制1. 改善胰島素敏感性：整體水平：增強(qiáng)骨骼肌細(xì)胞攝取葡萄糖和胰腺細(xì)胞分泌胰島素的能力細(xì)胞水平：增加骨骼肌細(xì)胞膜上GLUT-4的數(shù)量胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)水平：增加骨骼肌細(xì)胞內(nèi)GLUT-4的轉(zhuǎn)位2. 改善骨骼肌的功能：機(jī)械收縮功能代謝功能3. 改善脂肪和蛋白質(zhì)代謝4.

6、降低糖尿病的發(fā)病因素：減輕體重 減低氧化應(yīng)激，增強(qiáng)抗氧化能力運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病的治療效果1.預(yù)防或延緩糖尿病及糖尿病并發(fā)癥Epidemiological studies: PA reduces the risk of type 2 diabetes by 30% in the general population.Structured interventions combining PA and modest weight loss: lower T2DM risk by up to 58% in high-risk populations.規(guī)律的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，可降低CVD多種風(fēng)險(xiǎn)因素，降低跌倒和骨折的

7、風(fēng)險(xiǎn)，改進(jìn)功能容量和精神面貌。ACSM & ADA, Exercise and Type 2 Diabetes, 2010Balducci S, et al. Diabetes Care, 2007運(yùn)動(dòng)對(duì)糖尿病的治療效果2. 改善身心狀態(tài) 改善抑郁和焦慮 改善睡眠-呼吸暫停綜合癥3. 改善代謝指標(biāo)（心血管事件的減少）4. 提高生活質(zhì)量5. 經(jīng)濟(jì)效益最優(yōu)化 醫(yī)院：投資風(fēng)險(xiǎn)小，治療成本低，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療資源 患者：降低長(zhǎng)期服藥及其住院的費(fèi)用糖尿病運(yùn)動(dòng)治療的實(shí)施 主要原則 安全性科學(xué)性，有效性個(gè)體化專業(yè)人員指導(dǎo)全方位管理運(yùn)動(dòng)治療的監(jiān)測(cè)治療計(jì)劃調(diào)整實(shí)施制定目標(biāo)糖尿病運(yùn)動(dòng)治療的前提運(yùn)動(dòng)方案運(yùn)動(dòng)實(shí)施資料管理

8、 糖尿病運(yùn)動(dòng)治療的實(shí)施原則安全性科學(xué)性，有效性個(gè)體化專業(yè)人員指導(dǎo)全方位管理糖尿病運(yùn)動(dòng)治療的適應(yīng)證和禁忌證絕對(duì)適應(yīng)證：糖耐量異常者、無(wú)顯著高血糖和并發(fā)癥的2型糖尿病患者。相對(duì)適應(yīng)證：有微量白蛋白尿、無(wú)眼底出血的單純性視網(wǎng)膜病、無(wú)明顯自律神經(jīng)障礙的糖尿病外周神經(jīng)病變等輕度合并癥的患者，在飲食指導(dǎo)和藥物控制血糖后，再進(jìn)行運(yùn)動(dòng)療法；無(wú)酮癥酸中毒的1型糖尿病患者，在調(diào)整好飲食和胰島素用量的基礎(chǔ)上進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療，能有效的控制血糖在良好的水平。禁忌證：糖尿病酮癥酸中毒、空腹血糖 16.7mmol/L、增殖性視網(wǎng)膜病、腎?。–r1.768 mmol/L）、嚴(yán)重心腦血管疾?。ú环€(wěn)定性心絞痛、嚴(yán)重心律失常、一過性腦

9、缺血發(fā)作）、合并急性感染。運(yùn)動(dòng)處方運(yùn)動(dòng)種類運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)頻率安全有效，個(gè)性化設(shè)計(jì)運(yùn)動(dòng)前評(píng)估運(yùn)動(dòng)依從性監(jiān)督運(yùn)動(dòng)安全性的保證運(yùn)動(dòng)前評(píng)估醫(yī)學(xué)評(píng)估評(píng)估病史體格檢查：涉及到各系統(tǒng)并發(fā)癥評(píng)估(心電負(fù)荷試驗(yàn)).其它控制手段評(píng)估運(yùn)動(dòng)基礎(chǔ)評(píng)估對(duì)運(yùn)動(dòng)的認(rèn)識(shí)，參加體力活動(dòng)的態(tài)度；機(jī)體對(duì)運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)；既往體力活動(dòng)水平及耐受能力日常運(yùn)動(dòng)狀態(tài)評(píng)估起居時(shí)間、有無(wú)規(guī)律運(yùn)動(dòng)習(xí)慣，喜好的運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)持續(xù)時(shí)間及頻次等社區(qū)運(yùn)動(dòng)可行性評(píng)估社會(huì)、家庭、個(gè)人、時(shí)間、經(jīng)濟(jì)諸方面所具備的條件和存在的障礙等。心電負(fù)荷試驗(yàn)1. 年齡40歲，有或沒有糖尿病以外的心血管事件危險(xiǎn)因素 2. 年齡30歲并且超過10年病程的1型或2型糖尿病高血壓吸煙

10、血脂異常增殖性視網(wǎng)膜病變或增殖前期視網(wǎng)膜病變腎臟病變包括微量蛋白尿3. 下列情況的任何一點(diǎn)，不考慮年齡已知的或懷疑的冠狀動(dòng)脈疾病(CAD)、腦血管疾病和/或外周 動(dòng)脈疾病(PAD)自身免疫性神經(jīng)病變腎功能衰竭的終末期腎臟病變下列人群運(yùn)動(dòng)前，推薦進(jìn)行心電負(fù)荷試驗(yàn)：運(yùn)動(dòng)處方方案A.方式選擇運(yùn)用大肌肉群完成持續(xù)或間歇的有氧運(yùn)動(dòng)是最有效的。主要包括步行、慢跑、快跑、自行車、游泳、跳繩、劃船和爬樓梯。B.頻率合理的運(yùn)動(dòng)頻率是大約每周35次。若每周訓(xùn)練次數(shù)5次，VO2max的提高會(huì)達(dá)平臺(tái)期；且出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)損傷的概率會(huì)顯著增加。C.持久力目前推薦2060分鐘的有氧運(yùn)動(dòng)（不包括熱身和結(jié)束后的整理運(yùn)動(dòng)）。若耐力運(yùn)動(dòng)

11、超過45分鐘，會(huì)增加關(guān)節(jié)損傷的概率。D.強(qiáng)度對(duì)于有氧運(yùn)動(dòng)來說合理的強(qiáng)度應(yīng)該是50%70%VO2max；若身體狀況欠佳，應(yīng)從40%50%VO2max開始。建議推薦的身體運(yùn)動(dòng)方式不同人群基于大眾健康的個(gè)人目標(biāo)推薦運(yùn)動(dòng)方式的選擇低運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的個(gè)人靈活性健康收益身體狀態(tài)逐漸開始調(diào)節(jié)性鍛煉/伸展逐漸開始低至中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)休閑鍛煉逐漸開始中等強(qiáng)度鍛煉（有氧運(yùn)動(dòng)）中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的個(gè)人靈活性健康收益身體狀態(tài)肌肉強(qiáng)度和耐力繼續(xù)調(diào)節(jié)性鍛煉/伸展繼續(xù)低至中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)休閑鍛煉繼續(xù)中等強(qiáng)度鍛煉（有氧運(yùn)動(dòng)）逐漸開始并堅(jiān)持舉重訓(xùn)練較高運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的個(gè)人靈活性健康收益身體狀態(tài)肌肉強(qiáng)度和耐力競(jìng)技體育繼續(xù)調(diào)節(jié)性鍛煉/伸展目標(biāo)已完成繼續(xù)

12、高強(qiáng)度鍛煉（有氧運(yùn)動(dòng)）繼續(xù)舉重訓(xùn)練加入競(jìng)技體育社團(tuán)運(yùn)動(dòng)方式選擇指南目的肌肉強(qiáng)度肌肉耐力心肺耐力靈活性身體組成指 數(shù)速度/靈敏協(xié)調(diào)有氧運(yùn)動(dòng)自行車健美操高爾夫滑雪慢跑壁球爬樓梯伸展游泳快速走舉重運(yùn)動(dòng)處方具體方案運(yùn)動(dòng)種類運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)時(shí)間運(yùn)動(dòng)頻度一單元中強(qiáng)度耐力運(yùn)動(dòng)處方健身走或慢跑中、高（以THR或RPE計(jì)算） 30分鐘 45次/周 一單元高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)處方健身走或中速跑高（以THR或RPE計(jì)算）30分鐘 45次/周 一單元協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)處方俯平衡、搬腿平衡、側(cè)平衡中、高 （23次）（23組），組間休息57分鐘35次/周 一單元中、高強(qiáng)度抗阻運(yùn)動(dòng)處方舉重物或仰臥起坐，如器械練習(xí)阻力達(dá)本人最大50%75%

13、 以上中、高（以THR計(jì)算）30分鐘35次/周 運(yùn)動(dòng)處方的個(gè)體化根據(jù)糖尿病患者的病程、嚴(yán)重程度、并發(fā)癥等糖尿病本身的特征，并綜合考慮患者的年齡、個(gè)人條件、社會(huì)家庭狀況、運(yùn)動(dòng)環(huán)境等多種因素，制定的運(yùn)動(dòng)方案。絕對(duì)或相對(duì)禁忌的糖尿病運(yùn)動(dòng)鍛煉需在相應(yīng)病情控制穩(wěn)定后方可進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)處方的管理運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度的監(jiān)測(cè)1. 目標(biāo)心率(THR)目標(biāo)心率=儲(chǔ)備心率訓(xùn)練強(qiáng)度+安靜心率最大心率= 220年齡(女)205年齡(男) 儲(chǔ)備心率=最大心率靜態(tài)心率 2. 最大耗氧量(VO2 max)在最大運(yùn)動(dòng)情況下，心率和攝氧量呈線性相關(guān)。3. 主觀體力感覺 (RPE)RPE 4天；每天一次最佳30分鐘，或一天中運(yùn)動(dòng)時(shí)間累加達(dá)30分鐘

14、下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥（多種運(yùn)動(dòng)方式）以中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度為主每天一次30分鐘糖尿病合并足病上肢進(jìn)行等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練或上肢漸進(jìn)抗阻訓(xùn)練每天一次，遵循循序漸進(jìn)30分鐘合并不同疾病的糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)糖尿病合并腎?。罕O(jiān)督下運(yùn)動(dòng)，且盡可能進(jìn)行ECG負(fù)荷試驗(yàn)。從低強(qiáng)度、低運(yùn)動(dòng)量開始，以中、輕強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)為主。監(jiān)測(cè)血壓，定期尿檢，關(guān)注腎功能、電解質(zhì)和酸堿平衡。糖尿病合并視網(wǎng)膜病變：進(jìn)行細(xì)致的眼科篩查，并行監(jiān)督下運(yùn)動(dòng)。存在增殖性視網(wǎng)膜病變（PDR）或嚴(yán)重非增殖性視網(wǎng)膜病變（NPDR）時(shí)，禁忌大強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)或力量訓(xùn)練。糖尿病合并COPD：監(jiān)督下運(yùn)動(dòng)，盡可能行ECG負(fù)荷試驗(yàn)。中等運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度，每次至少2030分鐘，每周25次，持續(xù)8

15、12周。運(yùn)動(dòng)方式可以是有氧訓(xùn)練，也可進(jìn)行抗阻訓(xùn)練。建議采用間歇運(yùn)動(dòng)方式，運(yùn)動(dòng)與休息交替進(jìn)行。合并特殊代謝狀態(tài)的糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)糖尿病合并妊娠的運(yùn)動(dòng)治療 與圍產(chǎn)醫(yī)師共同制定運(yùn)動(dòng)方案； 加強(qiáng)圍產(chǎn)期的醫(yī)學(xué)監(jiān)護(hù)。 無(wú)禁忌，建議每天30min以上的適度有氧運(yùn)動(dòng)。運(yùn)動(dòng)禁忌證包括：早產(chǎn)、胎膜早破、宮頸閉鎖不全、持續(xù)的妊娠中/晚期的出血、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、超過26w 的胎盤前置、妊娠期高血壓。 運(yùn)動(dòng)形式以步行、固定自行車低強(qiáng)度有氧運(yùn)動(dòng)以及游泳為主；運(yùn)動(dòng)時(shí)心率不超過140bpm (60%70% 的最大攝氧量)。 有下列征象時(shí)應(yīng)立即停止運(yùn)動(dòng)并就醫(yī)：陰道出血、暈厥、胎兒活動(dòng)減少、全身水腫、腰痛。 記錄運(yùn)動(dòng)時(shí)的心率、胎動(dòng)

16、、血糖、尿糖/尿酮體以及其他任何患者的主訴及異常癥狀、體征。糖尿病合并低蛋白血癥的運(yùn)動(dòng)治療 查明低蛋白血癥的原因，糾正明顯的低蛋白血癥； 與相關(guān)科室醫(yī)師共同制定及指導(dǎo)該類患者的運(yùn)動(dòng)治療； 采取綜合措施，系統(tǒng)考慮患者的飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物治療的關(guān)系，保證正氮平衡； 針對(duì)引起低蛋白血癥的原因，加強(qiáng)對(duì)肝、腎功能和血液生化指標(biāo)的評(píng)估，定期隨訪； 以低強(qiáng)度有氧耐力運(yùn)動(dòng)為主，避免加重負(fù)氮平衡的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)；根據(jù)患者的主觀體能評(píng)估和在運(yùn)動(dòng)中的反應(yīng)及時(shí)調(diào)整運(yùn)動(dòng)處方；避免運(yùn)動(dòng)中持續(xù)的血壓升高和脫水。合并特殊代謝狀態(tài)的糖尿病患者的運(yùn)動(dòng)糖尿病患者運(yùn)動(dòng)中的血糖管理策略（1）高血糖癥運(yùn)動(dòng)過程中，BG 300 mg/dl (1

17、6.7 mmol/dl)而沒有酮體時(shí)，需警惕，并注意多飲水。低血糖癥1. 未使用胰島素或胰島素促分泌劑的2型糖尿病患者不太容易發(fā)生和體育運(yùn)動(dòng)相關(guān)的低血糖。2. 使用胰島素或胰島素促分泌劑的2型糖尿病患者補(bǔ)充適量碳水化合物用以預(yù)防運(yùn)動(dòng)中或運(yùn)動(dòng)后的低血糖。ACSM evidence category C . ADA C level recommendationADA E level recommendation.運(yùn)動(dòng)前中后，進(jìn)行自我血糖監(jiān)測(cè)有助于提高運(yùn)動(dòng)依從性，避免運(yùn)動(dòng)中發(fā)生低血糖昏迷糖尿病患者運(yùn)動(dòng)中的血糖管理策略（2）胰島素劑量調(diào)整原則以防止低血糖事件為主；劑量調(diào)整應(yīng)有遵循由大劑量至小劑量，由粗

18、調(diào)至細(xì)調(diào)的調(diào)整方法。運(yùn)動(dòng)治療過程中胰島素的調(diào)整 運(yùn)動(dòng)模式胰島素調(diào)整 早餐前運(yùn)動(dòng) 不推薦/或僅為較輕松的熱身運(yùn)動(dòng)餐后運(yùn)動(dòng) 宜在胰島素注射后1-2h后運(yùn)動(dòng)；根據(jù)運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度和運(yùn)動(dòng)時(shí)間，個(gè)體化減少餐前和餐后的胰島素長(zhǎng)時(shí)間的運(yùn)動(dòng)如果參加全天的徒步運(yùn)動(dòng)，減少運(yùn)動(dòng)前一天睡前基礎(chǔ)胰島素劑量50%和運(yùn)動(dòng)當(dāng)天的餐前胰島素及運(yùn)動(dòng)后的胰島素劑量30-50%或者減少參加全天運(yùn)動(dòng)后的當(dāng)天睡前胰島素劑量10%20%劑量。間斷的高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)減少餐前胰島素劑量70%90%；如果運(yùn)動(dòng)時(shí)間小于60min，可以不減少餐前胰島素的劑量。胰島素泵在運(yùn)動(dòng)前3060min及運(yùn)動(dòng)中減少基礎(chǔ)胰島素劑量50-75%。如果運(yùn)動(dòng)在餐后13h，個(gè)體化減少餐前胰島素的劑量，可以在運(yùn)動(dòng)中停泵，但注意再次啟用時(shí)泵管堵塞的問題，減少夜間的基礎(chǔ)胰島素劑量10%30%。糖尿病患者運(yùn)動(dòng)中的血糖管理策略（3）運(yùn)動(dòng)治