癌痛的阿片類藥物治療課件

1、1癌痛的阿片類藥物治療 - EAPC基于循證醫(yī)學的推薦2摘自INCB 2012報告3AuthorPublished yearType of studyPatients classification % of under treatment Deandrea S，et al2008Systemic review (1987-2008)cancer patients with all stages43% (59.1% Asia)Breivik H,et al. 2009telephone survey11 European countries and Israel2006-200763% BP69

2、% pain-related difficultiesApolone G, et al2009open-label prospective110 centres recruited in Italy 200625.3%(9.855.3%)癌痛治療 -普遍存在的鎮(zhèn)痛不足4鎮(zhèn)痛不足的原因 共識： （1）按WHO止痛階梯治療，80-90%癌痛可控； （2）10-20%不能通過藥物治療達到有效控制。 問題： （1）是否能實現(xiàn)80-90%有效控制？ （2）是否篩選并治療10-20%難治性癌痛？ 策略： （1） 關于80-90% （2） 關于10-20%5癌痛的阿片類藥物治療 - EAPC基于循證醫(yī)學的推

3、薦6時 間文 題 期 刊1996Morphine in cancer pain: modes of administrationBMJ 1996; 312: 823-826. 2001Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. British Journal of Cancer 2001; 84: 587593.2012Use of opioid analgesics in the treatment of cancer pain: evidence-based recommendatio

4、ns from the EAPC.Lancet Oncology 2012; 13:e58-68.關于EAPC指南7關于GRADE系統(tǒng)Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system8關于GRADE系統(tǒng)Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation system采用嚴格的批判性評估方法，進行GRADE分級，結(jié)果值得借鑒。9系統(tǒng)綜述與Meta分析系統(tǒng)綜述（Systematic Review，SR）被公認為客觀地評價和綜

5、合針對某一特定問題的研究證據(jù)的最佳手段。 Meta分析（Meta-analysis）作為系統(tǒng)綜述中使用的一種統(tǒng)計方法，過去20年間在醫(yī)學研究領域也得到了廣泛的應用。一般性綜述Meta-分析系統(tǒng)綜述10癌痛的阿片類藥物治療 - EAPC基于EBM的推薦（16項）二階梯藥物首選的三階梯藥物阿片滴定阿片轉(zhuǎn)換鎮(zhèn)痛效能比美沙酮的作用透皮吸收的劑型其它給藥途徑爆發(fā)痛的治療阿片相關性嘔吐的治療阿片相關性便秘的治療阿片所致CNS癥狀的治療腎衰患者的阿片藥物應用對乙酰氨基酚和NSAID與第三階梯藥物的聯(lián)合應用神經(jīng)病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥物 阿片類藥物的脊髓給藥111. 第二階梯藥物輕至中度疼痛及規(guī)律口服Aceta

6、或NSAID仍不能滿意控制者，二階梯藥物可增效。低劑量第三階梯藥物（嗎啡或羥考酮）可視為第二階梯藥物。12藥物名稱特 點可待因僅屬第二階梯藥物；單藥或與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用；每日劑量不超過360mg曲馬多僅屬二階梯藥物；單藥或與對乙酰氨基酚聯(lián)合應用；每日劑量不超過400mg氫可酮僅屬二階梯藥物；在某些國家可作為可待因的替代品嗎啡低劑量（每日劑量30mg）時屬于第二階梯藥物氫嗎啡酮低劑量（每日劑量4mg）時屬于第二階梯藥物羥考酮低劑量（每日劑量20mg）時屬第二階梯藥物，可單藥、也可與對乙酰氨基酚聯(lián)合使用1. 第二階梯藥物132. 第三階梯藥物口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮的鎮(zhèn)痛效果無明顯差異，均可

7、推薦做為首選第三階梯阿片藥物用于中重度癌痛的治療。 143. 阿片滴定即釋或緩釋劑型的口服嗎啡、羥考酮和氫嗎啡酮都可用于阿片滴定。無論采用這兩種劑型中的哪一種進行阿片劑量滴定，都應按需給予即釋型阿片做為補充藥物治療爆發(fā)痛。Klepstad P, Kaasa S, Jystad A, Hval B, Borchgrevink PC.Immediate- or sustained-release morphine for dose finding during start of morphine to cancer patients: a randomized,double-blind trial

8、. Pain 2003; 101: 19398.153.阿片滴定（NCCN）嗎啡5-15mg/2-5mg60/15min評估疼痛程度4分PI降至4-6分PI未降或增加PI降至3分以下即刻給原劑量即刻增量50-100%24h內(nèi)按需給予2-3次評估及治療后如疼痛仍不緩解，考慮疼痛會診或改變給藥途徑。阿片未耐受的患者164.阿片的透皮吸收劑型芬太尼和丁丙諾啡貼劑可作為口服阿片的替代藥物。芬太尼和丁丙諾啡貼劑治療是無創(chuàng)、有效的，對于不能口服藥物的癌痛患者而言，可能是第三階梯藥物中的更好選擇。 17一般被看作是口服嗎啡的替代藥物，但藥代動力學復雜、半衰期長且不可預期，需施行謹慎的個體化滴定策略 ；口服美

9、沙酮常作為阿片轉(zhuǎn)換時的藥物選擇；美沙酮應由有使用經(jīng)驗的?？漆t(yī)師使用。5.關于美沙酮18概念：在合理滴定藥物劑量的前提下，首選的阿片類藥物不能在療效和副作用方面達到最佳平衡時，需換用另一種第三階梯藥物鎮(zhèn)痛的臨床過程。理論基礎：各種阿片類藥物之間存在不完全交叉耐受性。推薦：患者應用第三階梯藥物止痛時，如疼痛不能有效控制，且副作用嚴重和/或難以有效治療時，可能會從阿片轉(zhuǎn)換獲益。 6.阿片轉(zhuǎn)換197.阿片類藥物的相對鎮(zhèn)痛效能藥物名稱效能比 口服嗎啡轉(zhuǎn)換為口服羥考酮 1:1.5 口服羥考酮轉(zhuǎn)換為口服氫嗎啡酮1:4口服嗎啡轉(zhuǎn)換為口服氫嗎啡酮1:5口服嗎啡比丁丙諾非透皮貼劑*1:75口服嗎啡轉(zhuǎn)換為芬太尼透皮

10、貼劑1:100*例：60mg口服嗎啡相當于35ug/h丁丙諾非透皮貼劑（相當于0.8mg/24h）；例：60mg口服嗎啡相當于25ug/h芬太尼透皮貼劑（相當于0.6mg/24h） 208.其它給藥途徑 不能口服或無法應用透皮貼劑者，可首選皮下給藥途徑；合并皮下給藥的禁忌癥時，應考慮靜脈給藥。需要迅速控制疼痛時，宜用嗎啡靜脈滴定。219.爆發(fā)痛的阿片類藥物治療因未控基礎性疼痛所致的疼痛加重，給予即釋型口服阿片藥物治療，但要首先對每日按時服用的阿片類鎮(zhèn)痛藥物劑量進行調(diào)整，而不是一味增加解救治療的劑量。口服即釋阿片、經(jīng)口腔粘膜和經(jīng)鼻粘膜吸收的芬太尼都可以有效的控制爆發(fā)痛。經(jīng)口腔粘膜和經(jīng)鼻粘膜吸收的

11、芬太尼起效快，作用持續(xù)時間短，因此有時與口服即釋阿片類藥物相比更有優(yōu)勢。對于預期性爆發(fā)痛，可在誘發(fā)動作開始前20-30分鐘給予半衰期較短的即釋型阿片類藥物，以預防爆發(fā)痛的出現(xiàn)。2210.阿片相關性惡心嘔吐 沒有嘔吐癥狀的腫瘤患者用阿片治療時，惡心 嘔吐的發(fā)生率在40%以上。 由于阿片治療并非肯定出現(xiàn)這一副作用，因此一般不需要常規(guī)給予預防性止吐藥物。 有效藥物包括胃復安、氟哌啶醇、苯海拉明等。 持續(xù)惡心也可考慮給予5-HT3受體拮抗劑。2311.阿片相關性便秘 應常規(guī)給予緩瀉劑預防阿片相關性便秘。 尚無證據(jù)表明哪一種通便藥物更有優(yōu)勢。 對于頑固性便秘，不同機制的藥物聯(lián)合治療比單藥效果好。 傳統(tǒng)通

12、便藥物治療無效時，可考慮皮下注射甲基納曲酮。2412.阿片所致的CNS癥狀 表現(xiàn)為低水平意識狀態(tài)、認知和精神運動損害以及過度興奮等；哌醋甲酯可用于改善阿片相關性過度鎮(zhèn)靜，但治療窗很窄；出現(xiàn)阿片相關性神經(jīng)毒性反應時，可考慮阿片減量或轉(zhuǎn)換。 2513.腎衰時的阿片應用共有15項相關研究（8項前瞻性觀察研究和7項回顧性研究），但研究質(zhì)量不高；嗎啡是研究最多的藥物，但對于其代謝產(chǎn)物是否導致腎衰患者出現(xiàn)相關副作用，研究結(jié)果并不一致；對于嚴重腎功能損害的患者（腎小球濾過率30ml/min），應謹慎應用阿片類藥物；皮下或靜脈途徑給予芬太尼或丁丙諾啡可作為首選治療，起始劑量要低，且應緩慢增量。2614.與Aceta和NSAID的聯(lián)合應用在第三階梯藥物的基礎上增加NSAID，可改善鎮(zhèn)痛效果或降低阿片類藥物的劑量；由于NSAID有出現(xiàn)嚴重不良反應的潛在風險，老年人和伴有心肝腎功能衰竭者應慎用；Aceta副作用相對較少，宜優(yōu)先考慮與三階梯藥物聯(lián)合。 2715.神經(jīng)病理性疼痛的輔助鎮(zhèn)痛藥物 在阿片類藥物的基礎上聯(lián)合輔助鎮(zhèn)痛藥物是主要策略；最常采用的輔助鎮(zhèn)痛藥物包括三環(huán)類抗抑郁藥和抗驚厥藥物；與阿片單藥治療相比，