病案首頁規(guī)范填寫與主要診斷選擇課件

1、 病案首頁規(guī)范填寫 及主要診斷選擇 病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。要求填寫準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。一、病案首頁規(guī)范填寫2主要內(nèi)容 一、病案首頁規(guī)范填寫 二、主要診斷選擇3一、病案首頁規(guī)范填寫安徽省新版病歷書寫規(guī)范中關(guān)于病案首頁的正確填寫完全參照衛(wèi)生部關(guān)于修訂住院病案首頁的通知衛(wèi)醫(yī)政201184號 文件 執(zhí)行病案首頁可分為三個部分，第一部分 患者的基本情況第二部分 醫(yī)療情況部分第三部分 住院費用等4一、病案首頁規(guī)范填寫基本要求 （1）凡本次修訂的病案首頁與前一版病案首頁相同的項目，未就項目填寫內(nèi)容進(jìn)行說明的，仍按照衛(wèi)生部關(guān)于修訂下發(fā)住院病案首頁的通知（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2001286號）執(zhí)行。

2、（2）簽名部分可由相應(yīng)醫(yī)師、護(hù)士、編碼員手寫簽名或使用可靠的電子簽名。（3）凡欄目中有“”的，應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫適當(dāng)阿拉伯?dāng)?shù)字。欄目中沒有可填寫內(nèi)容的，填寫“-”。如：聯(lián)系人沒有電話，在電話處填寫“-”。（4）疾病編碼：指患者所罹患疾病的標(biāo)準(zhǔn)編碼。目前按照全國統(tǒng)一的ICD-10編碼執(zhí)行。（5）病案首頁背面中空白部分留給各省級衛(wèi)生行政部門結(jié)合醫(yī)院級別類別增加具體項目。5部分項目填寫說明（37項）（一）“醫(yī)療機構(gòu)”指患者住院診療所在的醫(yī)療機構(gòu)名稱，按照醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記的機構(gòu)名稱填寫。組織機構(gòu)代碼目前按照WS218-2002衛(wèi)生機構(gòu)（組織）分類與代碼標(biāo)準(zhǔn)填寫，代碼由8位本體代碼、連字符和1位檢驗

3、碼組成。一、病案首頁規(guī)范填寫6（三）健康卡號：在已統(tǒng)一發(fā)放“中華人民共和國居民健康卡”的地區(qū)填寫健康卡號碼，尚未發(fā)放“健康卡”的地區(qū)填寫“就醫(yī)卡號”等患者識別碼或暫不填寫。（四）“第N次住院”指患者在本醫(yī)療機構(gòu)住院診治的次數(shù)。一、病案首頁規(guī)范填寫7（五）病案號：指本醫(yī)療機構(gòu)為患者住院病案設(shè)置的唯一性編碼。原則上，同一患者在同一醫(yī)療機構(gòu)多次住院應(yīng)當(dāng)使用同一病案號。（六）年齡：指患者的實足年齡，為患者出生后按照日歷計算的歷法年齡。年齡滿1周歲的，以實足年齡的相應(yīng)整數(shù)填寫；年齡不足1周歲的，按照實足年齡的月齡填寫，以分?jǐn)?shù)形式表示：分?jǐn)?shù)的整數(shù)部分代表實足月齡，分?jǐn)?shù)部分分母為30，分子為不足1個月的天數(shù)

4、，如“2 15/30月”代表患兒實足年齡為2個月又15天。一、病案首頁規(guī)范填寫8（七）從出生到28天為新生兒期。出生日為第0天。產(chǎn)婦病歷應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”；新生兒期住院的患兒應(yīng)當(dāng)填寫“新生兒出生體重”、“新生兒入院體重”。新生兒出生體重指患兒出生后第一小時內(nèi)第一次稱得的重量，要求精確到10克；新生兒入院體重指患兒入院時稱得的重量，要求精確到10克。（八）出生地：指患者出生時所在地點。（九）籍貫：指患者祖居地或原籍。一、病案首頁規(guī)范填寫9（十）身份證號：除無身份證號或因其他特殊原因無法采集者外，住院患者入院時要如實填寫18位身份證號。（十一）職業(yè)：按照國家標(biāo)準(zhǔn)個人基本信息分類與代碼（GB

5、/T2261.4）要求填寫，共13種職業(yè)：11.國家公務(wù)員、13.專業(yè)技術(shù)人員、17.職員、21.企業(yè)管理人員、24.工人、27.農(nóng)民、31.學(xué)生、37.現(xiàn)役軍人、51.自由職業(yè)者、54.個體經(jīng)營者、70.無業(yè)人員、80.退（離）休人員、90.其他。根據(jù)患者情況，填寫職業(yè)名稱，如：職員。一、病案首頁規(guī)范填寫10（十二）婚姻：指患者在住院時的婚姻狀態(tài)?？煞譃椋?.未婚；2.已婚；3.喪偶；4.離婚；9.其他。應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者婚姻狀態(tài)在“”內(nèi)填寫相應(yīng)阿拉伯?dāng)?shù)字。（十三）現(xiàn)住址：指患者來院前近期的常住地址。一、病案首頁規(guī)范填寫11（十六）聯(lián)系人“關(guān)系”：指聯(lián)系人與患者之間的關(guān)系，參照家庭關(guān)系代碼國家標(biāo)準(zhǔn)

6、（GB/T4761）填寫：1.配偶，2.子，3.女，4.孫子、孫女或外孫子、外孫女，5.父母，6.祖父母或外祖父母，7.兄、弟、姐、妹，8/9.其他。根據(jù)聯(lián)系人與患者實際關(guān)系情況填寫，如：孫子。對于非家庭關(guān)系人員，統(tǒng)一使用“其他”，并可附加說明，如：同事。一、病案首頁規(guī)范填寫12（十七）入院途徑：指患者收治入院治療的來源，經(jīng)由本院急診、門診診療后入院，或經(jīng)由其他醫(yī)療機構(gòu)診治后轉(zhuǎn)診入院，或其他途徑入院。（十八）轉(zhuǎn)科科別：如果超過一次以上的轉(zhuǎn)科，用“”轉(zhuǎn)接表示，如：感染科呼吸內(nèi)科ICU。一、病案首頁規(guī)范填寫13（十九）實際住院天數(shù)：入院日與出院日只計算一天，例：2011年6月12日入院，2011年

7、6月15日出院，計住院天數(shù)為3天。（二十）門（急）診診斷：指患者在住院前，由門（急）診接診醫(yī)師在住院證上填寫的門（急）診診斷。一、病案首頁規(guī)范填寫14（二十一）出院診斷：指患者出院時，臨床醫(yī)師根據(jù)患者所做的各項檢查、治療、轉(zhuǎn)歸以及門急診診斷、手術(shù)情況、病理診斷等綜合分析得出的最終診斷。1.主要診斷：指患者出院過程中對身體健康危害最大，花費醫(yī)療資源最多，住院時間最長的疾病診斷。外科的主要診斷指患者住院接受手術(shù)進(jìn)行治療的疾??；產(chǎn)科的主要診斷指產(chǎn)科的主要并發(fā)癥或伴隨疾病。2.其他診斷：除主要診斷及醫(yī)院感染名稱（診斷）外的其他診斷，包括并發(fā)癥和合并癥。一、病案首頁規(guī)范填寫15（二十二）入院病情：指對患

8、者入院時病情評估情況。將“出院診斷”與入院病情進(jìn)行比較，按照“出院診斷”在患者入院時是否已具有，分為：1.有； 2.臨床未確定； 3.情況不明； 4.無。根據(jù)患者具體情況，在每一出院診斷后填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。一、病案首頁規(guī)范填寫16（二十五）藥物過敏：指患者在本次住院治療以及既往就診過程中，明確的藥物過敏史，并填寫引發(fā)過敏反應(yīng)的具體藥物，如：青霉素。（二十六）死亡患者尸檢：指對死亡患者的機體進(jìn)行剖驗，以明確死亡原因。非死亡患者應(yīng)當(dāng)在“”內(nèi)填寫“-”。一、病案首頁規(guī)范填寫17（二十八）簽名。1.醫(yī)師簽名要能體現(xiàn)三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制。三級醫(yī)師指住院醫(yī)師、主治醫(yī)師和具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格

9、的醫(yī)師。在三級醫(yī)院中，病案首頁中“科主任”欄簽名可以由病區(qū)負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽，其他級別的醫(yī)院必須由科主任親自簽名，如有特殊情況，可以指定主管病區(qū)的負(fù)責(zé)醫(yī)師代簽。一、病案首頁規(guī)范填寫182.責(zé)任護(hù)士：指在已開展責(zé)任制護(hù)理的科室，負(fù)責(zé)本患者整體護(hù)理的責(zé)任護(hù)士。3.編碼員：指負(fù)責(zé)病案編目的分類人員。4.質(zhì)控醫(yī)師：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的醫(yī)師。5.質(zhì)控護(hù)士：指對病案終末質(zhì)量進(jìn)行檢查的護(hù)士。6.質(zhì)控日期：由質(zhì)控醫(yī)師填寫。一、病案首頁規(guī)范填寫19（三十）手術(shù)級別：指按照醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法（衛(wèi)醫(yī)政發(fā)200918號）要求，建立手術(shù)分級管理制度。根據(jù)風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級，填寫相應(yīng)手術(shù)級別對應(yīng)的阿

10、拉伯?dāng)?shù)字：1.一級手術(shù)（代碼為1）：指風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)；2.二級手術(shù)（代碼為2）：指有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)；一、病案首頁規(guī)范填寫203.三級手術(shù)（代碼為3）：指風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)；4.四級手術(shù)（代碼為4）：指風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的重大手術(shù)。（三十一）手術(shù)及操作名稱：指手術(shù)及非手術(shù)操作（包括診斷及治療性操作，如介入操作）名稱。表格中第一行應(yīng)當(dāng)填寫本次住院的主要手術(shù)和操作名稱。一、病案首頁規(guī)范填寫21（三十二）切口愈合等級0類切口：指經(jīng)人體自然腔道進(jìn)行的手術(shù)以及經(jīng)皮腔鏡手術(shù)，如經(jīng)胃腹腔鏡手術(shù)、經(jīng)臍單孔腹腔鏡手術(shù)等。愈合等級“

11、其他”：指出院時切口未達(dá)到拆線時間，切口未拆線或無需拆線，愈合情況尚未明確的狀態(tài)。 22（三十四）離院方式：指患者本次住院出院的方式，填寫相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字。主要包括：1.醫(yī)囑離院（代碼為1）：指患者本次治療結(jié)束后，按照醫(yī)囑要求出院，回到住地進(jìn)一步康復(fù)等情況。2.醫(yī)囑轉(zhuǎn)院（代碼為2）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)診療需要，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)一步診治，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”開展情況。如果接收患者的醫(yī)療機構(gòu)明確，需要填寫轉(zhuǎn)入醫(yī)療機構(gòu)的名稱。一、病案首頁規(guī)范填寫233.醫(yī)囑轉(zhuǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（代碼為3）：指醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)患者診療情況，將患者轉(zhuǎn)往相應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)進(jìn)一步診療、康復(fù)，用于統(tǒng)計“雙向轉(zhuǎn)診”

12、開展情況。如果接收患者的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)明確，需要填寫社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院名稱。一、病案首頁規(guī)范填寫244.非醫(yī)囑離院（代碼為4）：指患者未按照醫(yī)囑要求而自動離院，如：患者疾病需要住院治療，但患者出于個人原因要求出院，此種出院并非由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者病情決定，屬于非醫(yī)囑離院。5.死亡（代碼為5）：指患者在住院期間死亡。6.其他（代碼為9）：指除上述5種出院去向之外的其他情況。25病案首頁是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。要求填寫準(zhǔn)確、完整、規(guī)范。一、病案首頁規(guī)范填寫26二、主要疾病診斷的選擇（一）主要診斷選擇規(guī)則1、世界衛(wèi)生組織和衛(wèi)計委規(guī)定世界衛(wèi)生組織和我國衛(wèi)生部規(guī)定，當(dāng)就診者存

13、在著一種以上的疾病、損傷或情況時，需選擇其中的一個主要診斷進(jìn)行分類統(tǒng)計。通過主要診斷的編碼和統(tǒng)計，可以形成醫(yī)院住院病人的疾病譜，進(jìn)而形成地區(qū)或國家的住院病人疾病譜。即主要診斷的正確選擇，從醫(yī)院方面來講，有管理方面的意義；從衛(wèi)生部來講，這些數(shù)據(jù)應(yīng)有流行病學(xué)的意義，為其宏觀管理提供基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。根據(jù)世界衛(wèi)生組織對于主要診斷選擇原則的建議，各國或多或少地做了修改。我國和發(fā)達(dá)國家的基本思想一致，選擇住院原因作為主要疾病。27主要疾病診斷的選擇2、尊重醫(yī)師對主要疾病診斷與主要手術(shù)操作的指定對病例主要診斷的指定，應(yīng)由醫(yī)治病人的臨床醫(yī)師負(fù)責(zé)填寫于病案首頁主要診斷欄內(nèi)（列為第一條），由于醫(yī)師直接負(fù)責(zé)疾病的診治，所

14、以一般情況下要尊重醫(yī)師對主要診斷的指定。若發(fā)現(xiàn)醫(yī)師指定不當(dāng)，只要有可能應(yīng)退還負(fù)責(zé)醫(yī)師改正；如果不能，編碼統(tǒng)計人員應(yīng)根據(jù)主要診斷選擇原則予以修正。28主要疾病診斷的選擇3、總則： 在本次醫(yī)療事件中，選擇對健康危害最嚴(yán)重、花費醫(yī)療資源最多、住院時間最長的診斷做患者的主要診斷。29主要疾病診斷的選擇（二）復(fù)雜診斷的主要診斷選擇1、如果病因診斷能夠包括一般的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷。 例1：高血壓動脈硬化性心臟病 心律不齊 選擇：高血壓動脈硬化性心臟病30主要疾病診斷的選擇2、如果出現(xiàn)的臨床癥狀不是病因的常規(guī)表現(xiàn)，而是疾病某種嚴(yán)重的后果，是疾病發(fā)展的某個階段，可選擇這個重要的臨床表現(xiàn)為主要診斷。例2：

15、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性膈面正后壁心肌梗死選擇：急性膈面正后壁心肌梗死31主要疾病診斷的選擇（三）已治和未治療疾病的主要診斷選擇對已治和未治療的疾病，選擇已治的疾病為主要診斷。例1：急性胃腸炎（已治） 高血壓性心臟?。ㄎ粗危?選擇：急性胃腸炎例2：重癥肌無力（未治） 流行性感冒 （已治） 選擇：流行性感冒32主要疾病診斷的選擇（四）癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)作為主要診斷選擇 規(guī)則 病人由于某些癥狀或體征或異常檢查結(jié)果而住院，治療結(jié)束時仍未能確診，那么癥狀、體征或異常發(fā)現(xiàn)可作為主要診斷。 例1： 發(fā)熱選擇：發(fā)熱 例2：血紅蛋白尿 選擇：血紅蛋白尿33主要疾病診斷的選擇（五）懷疑診斷為主要診斷的選

16、擇規(guī)則 1、出院仍沒有確診，懷疑診斷可為主要診斷編碼 2、經(jīng)檢查后排除的可能情況要分類到Z03.- 例1：急性膽囊炎待除外 選擇：急性膽囊炎 例2：可疑肺癌 已排除 選擇：可疑惡性腫瘤的觀察對于例1，急性膽囊炎待除外的診斷，雖然在編碼時按肯定情況分類，但在做索引時必須用某種方式表明它不是肯定診斷，這樣在檢索時才能與其他肯定診斷的病例區(qū)別開來。34主要疾病診斷的選擇（七）選擇合并診斷編碼作為主要診斷編碼規(guī)則1、伴有相關(guān)并發(fā)癥的合并編碼當(dāng)兩個疾病或一個疾病伴有相關(guān)的并發(fā)癥有合并編碼時，就要選擇合并編碼作為主要編碼，不能將其分開編碼。 例1：腎衰竭 高血壓性腎病選擇：高血壓腎病伴有腎衰竭 例2：慢性

17、膽囊炎 膽總管結(jié)石選擇：慢性膽囊炎伴有膽總管結(jié)石35主要疾病診斷的選擇（八）后遺癥疾病的主要診斷選擇及編碼規(guī)則后遺癥的類目（B90-B94，E64.-，E68，G09，I69.-，O97，T90-T98，Y85-Y89）是用來指出不復(fù)存在的情況是當(dāng)前正在治療疾病的原因。而主要編碼要選擇這個正在治療的疾病，后遺癥編碼可作為附加編碼。 例1：陳舊性腦梗死所致的言語困難 選擇：言語困難 例2：腦血管病后偏癱（陳舊性） 選擇：偏癱36主要疾病診斷的選擇（九）急慢性情況的主要診斷選擇及編碼規(guī)則 急慢性情況：當(dāng)慢性疾病急性發(fā)作時，如果有合并編碼，則選擇合并編碼為主要診斷。如果沒有合并編碼，而且索引中對急慢

18、性情況有分別編碼，則選擇急性編碼為主要診斷。 例1：慢性梗阻性支氣管炎急性加重 選擇：慢性梗阻性支氣管炎急性加重，編碼于慢性梗阻性肺病伴有急性加重（J44.1） 例2：慢性闌尾炎急性發(fā)作 選擇：急性闌尾炎37主要疾病診斷的選擇（十）多處損傷主要診斷的選擇及編碼規(guī)則多處損傷如果能夠確定哪一個最嚴(yán)重，則以最嚴(yán)重的損傷作為主要編碼，否則要以綜合編碼為主要編碼，其編碼規(guī)則如下： 1、同一身體區(qū)域的同種類型損傷同一身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到S00S99中同一類目的第四位數(shù).7中。例如：膀胱和尿道的損傷 主要編碼：S37.70 多個盆腔器官損傷（附加編碼S37.20膀胱損傷 S37.30尿道損傷）。3

19、8主要疾病診斷的選擇 2、同一身體區(qū)域的不同類型損傷 同一身體區(qū)域的不同類型損傷，分類到通常 是每一節(jié)編碼的最后類目的第四位數(shù).7，即S09.7、S19.7、S29.7等。 3、不同身體區(qū)域的同種類型損傷 不同身體區(qū)域的同種類型損傷，分類到T00 T05。39主要疾病診斷的選擇 （十一）內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性 傷口時主要診斷選擇 內(nèi)部損傷伴有淺表性損傷或開放性傷口時，以內(nèi)部損傷作為主要編碼。 例如：胸部穿刺傷伴有血氣胸 選擇：創(chuàng)傷性血氣胸 S27.2140主要疾病診斷的選擇（十三）顱內(nèi)出血合并頭部損傷的主要診斷編碼規(guī)則 顱內(nèi)出血伴隨有頭部其他損傷，以顱內(nèi)出血為主要編碼。 例如：創(chuàng)傷性硬

20、腦膜下出血伴有頭部擠壓傷 選擇：創(chuàng)傷性硬腦膜下出血 S06.4041主要疾病診斷的選擇（十四）骨折損傷細(xì)目編碼規(guī)則 骨折伴隨有同一部位的開放性傷口，以骨折為主要編碼。 例如：尺骨干骨折伴有開放性損傷 選擇：尺骨干開放性骨折 S52.21 ICD10中指出，對于損傷編碼，如果不想用多編碼去標(biāo)明開放性傷口時，可用細(xì)目.0 閉合性、.1開放性標(biāo)明。細(xì)目編碼雖然是選擇性使用，但對于損傷中毒這一章，我國要求使用。42主要疾病診斷的選擇（十五）妊娠分娩和產(chǎn)褥期主要診斷的選擇規(guī)則 本章主要診斷的選擇是對妊娠、分娩和產(chǎn)褥期并發(fā)癥情況的選擇，也就是選擇影響妊娠、分娩和產(chǎn)褥期處理的最主要并發(fā)癥。43主要疾病診斷的

21、選擇1、人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者 人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)伴有絕育者，選擇人工流產(chǎn)或自然流產(chǎn)作為主要診斷。分娩伴有絕育者，選擇分娩的并發(fā)癥為主要診斷。44二、主要疾病診斷的選擇2、產(chǎn)科病案出現(xiàn)多個診斷時 產(chǎn)科病案的診斷常常是多個，在選擇統(tǒng)計的主要診斷時要注意突出疾病分類統(tǒng)計報表所列序號的疾病。 當(dāng)產(chǎn)科病人進(jìn)行了某種操作，如：剖腹產(chǎn)，產(chǎn)鉗分娩。此時如果指出了操作原因，則要以操作的指征作為主要編碼，而操作按手術(shù)分類進(jìn)行編碼。只有當(dāng)未提及操作的原因時，操作才能作為主要編碼。45二、主要疾病診斷的選擇3、腫瘤采用化療或放療的方法治療 腫瘤采用化療或放療的方法治療，如果是首次就診，按上述原則或選擇原發(fā)腫瘤或選擇繼發(fā)腫瘤作為主要編碼。如果是再次住院的維持性治療，選擇化療或放療的情況為主要編碼?；熁蚍暖煹牟∪嗽谥委熎陂g死亡，選擇腫瘤的編碼為主要編碼。46二、主要疾病診斷的選擇（十六）惡性腫瘤主要診斷選擇規(guī)則及編碼 1、原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移 原發(fā)腫瘤伴有轉(zhuǎn)移，如系首次就醫(yī)，且不是專門對繼發(fā)部位進(jìn)行治療，選擇原發(fā)腫瘤為主要診斷. 2、未指明原發(fā)部位的繼發(fā)腫瘤 未指明原發(fā)部位的繼發(fā)性腫瘤，選