新的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理考評(píng)辦法解讀現(xiàn)場(chǎng)考核與準(zhǔn)備課件

1、新的醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理考評(píng)辦法解讀現(xiàn)場(chǎng)考核與準(zhǔn)備中南大學(xué)湘雅醫(yī)院 李映蘭醫(yī)院評(píng)審概述護(hù)理考評(píng)程序解讀如何準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)考核存在的共性問(wèn)題評(píng)審體會(huì)與思考提綱第一部分醫(yī)院評(píng)審概述概 述為全面推進(jìn)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，提高醫(yī)療行業(yè)整體服務(wù)水平與服務(wù)能力，2008年以來(lái)，衛(wèi)生部醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管司緊密結(jié)合公立醫(yī)院改革工作重點(diǎn)，探索建立醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)體系 在總結(jié)我國(guó)第一周期醫(yī)院評(píng)審和醫(yī)院管理年活動(dòng)等工作經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，借鑒美國(guó)JCI、日本、臺(tái)灣、香港等國(guó)家和地區(qū)醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)，制定印發(fā)了三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審方法研究評(píng)審員培訓(xùn)研究質(zhì)量與數(shù)據(jù)利用研究單病種診治水平評(píng)價(jià)研究社會(huì)滿意度監(jiān)測(cè)及評(píng)價(jià)方法醫(yī)院評(píng)審評(píng)價(jià)開(kāi)展研究項(xiàng)目

2、衛(wèi)計(jì)委醫(yī)院評(píng)審項(xiàng)目辦公室開(kāi)展的研究項(xiàng)目綜合研究全面評(píng)價(jià)醫(yī)院常態(tài)監(jiān)管體系建設(shè)形式周期性評(píng)審和日常評(píng)價(jià) 目標(biāo)以評(píng)促建，提升管理水平，資源效益最大化 效益提高醫(yī)院信譽(yù) 公眾認(rèn)同醫(yī)院質(zhì)量、安全保證 同行認(rèn)同規(guī)范技術(shù)能力、同質(zhì)化服務(wù) 政府認(rèn)同社會(huì)效益最大化、全民健康 尋找可持續(xù)發(fā)展?jié)摿?“現(xiàn)階段醫(yī)院評(píng)審工作要緊密結(jié)合醫(yī)改要求，不斷吸取新經(jīng)驗(yàn)、形成新思路、探索新方法、引導(dǎo)新方向，要穿新鞋，走新路，逐步與國(guó)際先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)接軌”馬部長(zhǎng)講話評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)特點(diǎn) 服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)流程、實(shí)施方法、評(píng)價(jià)原則精細(xì)化、數(shù)據(jù)化、資源效益、成本可控、應(yīng)急能力醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃、制度保障、管理過(guò)程、結(jié)果評(píng)價(jià)“以人為本，以病人為中心”強(qiáng)調(diào)質(zhì)量持續(xù)改

3、進(jìn)強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)、全面、健康、可持續(xù)評(píng)審方式變化系統(tǒng)、整體、發(fā)展地評(píng)價(jià)醫(yī)院管理 強(qiáng)調(diào)總體質(zhì)量、安全、效率，不評(píng)價(jià)單項(xiàng)思維方式變化追蹤方法查看管理銜接點(diǎn)，重在執(zhí)行過(guò)程檢查方式變化運(yùn)用PDCA原來(lái)看解決問(wèn)題能力和醫(yī)院發(fā)展?jié)摿Y(jié)果判定變化完善評(píng)判的方法1726354杜絕一位評(píng)審員個(gè)人說(shuō)了算減小評(píng)審員個(gè)人裁量權(quán)一個(gè)結(jié)論多維度檢查人人簽字評(píng)審員均為獨(dú)立評(píng)審員D A條款要全體評(píng)審員討論達(dá)成共識(shí)形成團(tuán)隊(duì)共識(shí)橫看是一章一章內(nèi)容縱看是一個(gè)一個(gè)系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)ABCD均有遞進(jìn)關(guān)系章與章之間均有內(nèi)在聯(lián)系系統(tǒng)與系統(tǒng)之間均有系統(tǒng)性關(guān)聯(lián)整個(gè)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)書面評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)院評(píng)審申請(qǐng)書醫(yī)院自評(píng)報(bào)告書 行政核查報(bào)告書PD

4、CA的實(shí)踐與檢驗(yàn)程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)病案首頁(yè)數(shù)據(jù)全部樣本分析質(zhì)量監(jiān)測(cè)系統(tǒng)（HQMS）患者滿意度測(cè)評(píng)職工滿意度測(cè)評(píng)政府滿意度測(cè)評(píng)四個(gè)維度評(píng)價(jià)力求真實(shí)客觀現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)PDCA的實(shí)踐與檢驗(yàn)程序化標(biāo)準(zhǔn)化管理堅(jiān)持質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)評(píng)審章節(jié)條款分布章節(jié)條款核心條款（）第一章 堅(jiān)持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務(wù)833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)2716337927第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)530532第六章 醫(yī)院管理11601076合計(jì)6734263648重點(diǎn)/核心標(biāo)準(zhǔn) 具備單項(xiàng)否決作用結(jié)果表達(dá)方式優(yōu)秀良好合格不合格完全達(dá)到一般水平以上一般水平一般水平

5、以下持續(xù)改進(jìn)成效良好有監(jiān)管有結(jié)果有制度且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行P D C AP D C P D 或全無(wú)獲得通過(guò)的標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目類別第一章至第六章基本標(biāo)準(zhǔn)48條核心標(biāo)準(zhǔn)各條達(dá)到C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等90%60% 20%100%70% 20%乙等80%50% 10%100%60% 10%確定A持續(xù)改進(jìn)有成效質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃形成的科學(xué)性尋找和分析問(wèn)題過(guò)程、運(yùn)用管理工具進(jìn)行問(wèn)題分析質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)過(guò)程的有效性 針對(duì)尋找出來(lái)的問(wèn)題進(jìn)行的干預(yù)和總結(jié)改進(jìn)效果的穩(wěn)定性 問(wèn)題得到解決，且有數(shù)據(jù)和事實(shí)證明顯有效 持續(xù)6個(gè)月以上的穩(wěn)定效果第二部分護(hù)理考評(píng)程序解讀第一章 共 4 款 核心標(biāo)準(zhǔn) 2款（應(yīng)急預(yù)案）

6、第二章 共 5 款 核心標(biāo)準(zhǔn) 1款（投訴管理、急診科）第三章 共13 款 核心標(biāo)準(zhǔn) 3款（查對(duì)制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)危急 值、不良事件報(bào)告制度）第四章 共46 款 核心標(biāo)準(zhǔn) 2款（輸血、藥品不良反應(yīng)報(bào)告）第五章 共53 款 核心標(biāo)準(zhǔn) 2款（優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、整體護(hù)理）第六章 共 7 款 核心標(biāo)準(zhǔn) 1款 共128款 核心標(biāo)準(zhǔn) 11款 總共636款 核心標(biāo)準(zhǔn) 48款三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)涉及護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（一）檢查組構(gòu)成綜合組醫(yī)院管理組醫(yī)療服務(wù)管理組醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理組分組5組，各2人輔助醫(yī)療管理組第一小組 綜合組檢查方式 主要查資料、部分現(xiàn)場(chǎng)核查、提問(wèn)檢查地點(diǎn) 急診科、門診放射科、輸血科、ICU、檢驗(yàn)科

7、、放射科、介入科、心血管內(nèi)科、高壓氧、新生兒科、藥劑科、放療科、供應(yīng)室、同位素科、急診科、檢驗(yàn)科、醫(yī)務(wù)部投訴辦條款評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)提供資料1.護(hù)士長(zhǎng)履職情況及科室質(zhì)量控制2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)護(hù)士長(zhǎng)督查本（2012、2013）科室質(zhì)量分析及護(hù)患溝通記錄本（2012、2013）護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本（2012、2013）出院回訪記錄本（2012、2013）績(jī)效考核、滿意度調(diào)查資料（2012、2013）每月護(hù)士會(huì)、核心小組會(huì)記錄（2012、2013）某醫(yī)院神經(jīng)外科第二小組 醫(yī)院管理組考核范圍 第五章、第六章部分BA條款，共116條；其中A51條，B65 條；第五章49條（A 22條，B27條），第六章67條（A

8、29條，B38條）檢查地點(diǎn) 院辦、人力資源部、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、保健科、科研部、紀(jì)委監(jiān)察辦、保衛(wèi)辦、財(cái)務(wù)部、后勤辦、資裝辦、醫(yī)院總值班室、污水處理站、醫(yī)療廢物處理中轉(zhuǎn)站、CT室、普放、核醫(yī)學(xué)科、總控室、負(fù)一樓機(jī)房等后勤班組、負(fù)一樓食堂、輸血科、檢驗(yàn)科、藥劑科、心內(nèi)、神經(jīng)外科、普外、門診（兒科門急診、門診輸液室、呼吸門診、眼科門診、皮膚科門診）、手術(shù)室第三小組 醫(yī)療服務(wù)管理組檢查地點(diǎn) 門診（門診大廳、掛號(hào)窗口、發(fā)藥窗口、自助掛號(hào)機(jī)、門診辦公室、轉(zhuǎn)診接待室、呼吸內(nèi)科門診、風(fēng)濕內(nèi)科門診、泌尿外科門診、中醫(yī)科門診、預(yù)約掛號(hào)登記窗口、）、檢驗(yàn)科、CT預(yù)約窗口、放射科、超聲影像科、醫(yī)保辦、遠(yuǎn)程醫(yī)療會(huì)診中心、

9、急診（急診大廳、急診分診臺(tái)、急診各宣傳欄、急診搶救室、應(yīng)急救援預(yù)留區(qū)域、急診留觀室）、心胸外科、消化內(nèi)科、中醫(yī)科、醫(yī)院老年活動(dòng)中心第四組 醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理組檢查條款 三章（7、8）、四章（9、10、20）、五章（3、4、5）檢查地點(diǎn) 手術(shù)室、PACU、麻醉科、脊柱外科、骨科、普外、急診科、護(hù)理部、院感控制中心、ICU、消毒供應(yīng)中心、腸道門診、心血管內(nèi)科、感染病科、新生兒科、神經(jīng)外科、血透室、輸血科、干部醫(yī)療科、放介病房及DSA室、康復(fù)科、病案信息中心條款（A、B)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)檢查內(nèi)容3.7.1.1危重病人監(jiān)測(cè)指標(biāo)有切合?？铺攸c(diǎn)的監(jiān)測(cè)指標(biāo)及實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)記錄3.8.1.1入院病人壓瘡、跌倒評(píng)估所有病例均已

10、打印被抽查病例壓瘡、跌倒評(píng)估率100%3.8.1.1壓瘡高危患者報(bào)告有?？茐函徃呶；颊邉澐謽?biāo)準(zhǔn)高危患者有難免壓瘡申報(bào)，并采取預(yù)防措施3.8.2.1演示壓瘡預(yù)防操作2人操作，切合病人具體情況5.3.1.1抽查一級(jí)護(hù)理患者護(hù)理內(nèi)容與落實(shí)情況2例病人各項(xiàng)護(hù)理措施落實(shí)到位發(fā)放滿意度調(diào)查表滿意度（10份）100%？5.3.2.1優(yōu)質(zhì)護(hù)理落實(shí)2例患者護(hù)理落實(shí)到位?？谱o(hù)理（演示鼻飼流質(zhì)）操作規(guī)范，專家對(duì)提問(wèn)“如何預(yù)防誤吸”的回答評(píng)價(jià)好某醫(yī)院神經(jīng)外科5.3.2.1績(jī)效考核方案與記錄資料完善，指標(biāo)及落實(shí)符合要求病房管理病室清潔、安靜、安全、舒適、陪人管理有序、不依賴家屬做護(hù)理，無(wú)私陪5.3.3.1責(zé)任護(hù)士對(duì)病人

11、“10知道”責(zé)任護(hù)士“10知道”掌握好危重病人護(hù)理計(jì)劃有危重病人護(hù)理計(jì)劃且體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)5.3.4.1護(hù)理人力及護(hù)理危重病人護(hù)士能力護(hù)士配比符合要求，護(hù)士有相應(yīng)能力，體現(xiàn)能級(jí)對(duì)應(yīng)5.3.9.1健康宣教指導(dǎo)2名責(zé)任護(hù)士的宣教及康復(fù)指導(dǎo)措施落實(shí)針對(duì)性強(qiáng)、體現(xiàn)?？铺攸c(diǎn)5.3.12.1詢問(wèn)并查看護(hù)理查房資料資料完善，有案例5.4.2.1不良事件報(bào)告護(hù)士對(duì)不良事件報(bào)告制度及流程回答全面5.4.5.1“臨床護(hù)理技術(shù)操作常見(jiàn)并發(fā)癥的以預(yù)防與處理規(guī)范”發(fā)放到對(duì)應(yīng)崗位人手一冊(cè)5.3.5.1圍手術(shù)期護(hù)理護(hù)理落實(shí)到位護(hù)理常規(guī)、護(hù)理規(guī)范有新增護(hù)理常規(guī)，展示了體現(xiàn)?？菩录夹g(shù)的護(hù)理規(guī)范（吞咽功能訓(xùn)練操）病室護(hù)理管理目標(biāo)專科

12、2013年護(hù)理管理目標(biāo)手術(shù)室與病房交接手術(shù)護(hù)理記錄及交接單完整其他向?qū)＜姨峁┑馁Y料：35病室亮點(diǎn)；?？茐函徏暗垢呶；颊邉澐謽?biāo)準(zhǔn)等第五組 輔助醫(yī)療管理組檢查科室 檢驗(yàn)科、超聲影像科、高壓氧科、心電圖室、肌電圖室、婦產(chǎn)科超聲室、放射科、病理科、核醫(yī)學(xué)科、藥學(xué)部、營(yíng)養(yǎng)科（二）現(xiàn)場(chǎng)考評(píng)時(shí)間安排兩 天（三）檢查方法訪談法追蹤法傳統(tǒng)法（四）檢查重點(diǎn)內(nèi)容提高護(hù)理質(zhì)量提升服務(wù)品質(zhì)確?；颊甙踩珯z查重點(diǎn)護(hù)士配置護(hù)士資質(zhì)培訓(xùn)職責(zé)應(yīng)急方面醫(yī)德醫(yī)風(fēng)患者告知隱私工作崗位職責(zé)患者安全醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量不良事件報(bào)告涉及護(hù)理內(nèi)容第三部分如何準(zhǔn)備現(xiàn)場(chǎng)考核現(xiàn)場(chǎng)如何準(zhǔn)備？一、資料準(zhǔn)備以要素為塊以條款為塊建議管理部門資料以條款分類整理準(zhǔn)備

13、各護(hù)理單元以要素準(zhǔn)備但部分資料室護(hù)理部和護(hù)理單元共享的以PDCA 循環(huán)為指導(dǎo)，按照評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)，按章節(jié)、按條款分類整理文件材料制定、修訂了38項(xiàng)制度、規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)案例準(zhǔn)備的注意點(diǎn) 提供案例一定要有具體數(shù)據(jù)，要追蹤，要有過(guò)程、數(shù)據(jù)分析才有說(shuō)服力，要對(duì)案例進(jìn)行追蹤調(diào)查核實(shí)才能證明達(dá)標(biāo)。沒(méi)有具體數(shù)據(jù)體現(xiàn)不承認(rèn)。提供數(shù)據(jù)必須體現(xiàn)真實(shí)性、科學(xué)性。如科室跌倒防范及落實(shí)到位，護(hù)理部也有評(píng)估報(bào)告及數(shù)據(jù)體現(xiàn)，但提供的數(shù)據(jù)不能體現(xiàn)跌倒在下降。不不良事件在增加。但各護(hù)理單元提供的高危跌倒的人數(shù)不對(duì)，200左右/月，專家不相信，案例及資料的真實(shí)性與科學(xué)性； 建議： 護(hù)理部牽頭對(duì)全院護(hù)理單元資料準(zhǔn)備目錄統(tǒng)一并檢查把關(guān)，避免各

14、護(hù)理單元準(zhǔn)備思路不一致 二、病房（區(qū)）現(xiàn)場(chǎng)核查（一）核查內(nèi)容重點(diǎn)第五章2個(gè)核心條款的落實(shí)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)、整體護(hù)理基本方法以查找問(wèn)題和亮點(diǎn)為基本方式：看/問(wèn)/查/追 看到什么問(wèn)什么 聽(tīng)到什么查什么 依據(jù)患者就醫(yī)流程 查到什么追什么 區(qū)域覆蓋率高 抽樣達(dá)到可信覆蓋看/問(wèn)/查/追案例查：核對(duì)制度、規(guī)范、流程有無(wú)落實(shí)；護(hù)士對(duì)高危藥物及搶救儀器使用的掌握情況；護(hù)士對(duì)病情掌握程度及觀察要點(diǎn)是否掌握；護(hù)士工作方法等案例查護(hù)士：專業(yè)知識(shí)、病情觀察、安全、對(duì)安全事項(xiàng)告知后的記錄、法律法規(guī)意識(shí)、護(hù)理個(gè)性化等看/問(wèn)/查/追案例查護(hù)士：安全隱患意識(shí)、執(zhí)行治療后的記錄看/問(wèn)/查/追基本方法記錄： 即時(shí)記錄 邊聽(tīng)邊記 檢查

15、的書面證據(jù) 邊查邊記 聽(tīng) 觀察 判斷 提煉去粗取精/去偽存真/由此及彼/由表及里 對(duì)醫(yī)院建設(shè)規(guī)劃、計(jì)劃知曉度 對(duì)醫(yī)院宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)知曉度全體員工參與醫(yī)院管理、職代會(huì)提案落實(shí)情況職工對(duì)“三重一大”信息知曉情況檢查方法人員訪談、提問(wèn)提問(wèn)訪談優(yōu)質(zhì)護(hù)理工作等情況管理工作分管病人情況，優(yōu)質(zhì)護(hù)理情況，?？谱o(hù)理培訓(xùn)、職責(zé)、制度、預(yù)案科主任、醫(yī)師護(hù)士長(zhǎng)護(hù)士病人、家屬滿意度、感受、陪護(hù)等檢查方法訪談主題：相關(guān)崗位工作職責(zé)、醫(yī)院授權(quán)情況、醫(yī)院培訓(xùn)情況、醫(yī)院規(guī)劃等訪談人員：院長(zhǎng)、黨委書記、醫(yī)療副院長(zhǎng)、后勤辦正副主任、人力資源部正副主任、資裝辦正副主任、教務(wù)部副主任2人、院辦主任和干事、宣傳板副主任、財(cái)

16、務(wù)部正副主任、醫(yī)務(wù)部副主任和干事。檢驗(yàn)科、藥劑科、放療科工作人員各1人，護(hù)士長(zhǎng)1人，護(hù)士6人。 訪談： 隨機(jī)抽取病區(qū) 隨機(jī)抽取病人 隨機(jī)選擇科主任 隨機(jī)選擇醫(yī)生 隨機(jī)選擇護(hù)士指定訪談?lì)I(lǐng)導(dǎo) 隨機(jī)選擇護(hù)理部主任隨機(jī)選擇科護(hù)士長(zhǎng)隨機(jī)選擇護(hù)士隨機(jī)選擇護(hù)理員隨機(jī)選擇清潔工檢查方法檢查方法追蹤法是國(guó)際醫(yī)院評(píng)審方法廣泛使用的方法是從患者的角度審視醫(yī)院，而不是從醫(yī)院自身角度追蹤病人到每一個(gè)環(huán)節(jié)追蹤醫(yī)生護(hù)士到每一個(gè)工作環(huán)節(jié)追蹤病人到整個(gè)流程追蹤一項(xiàng)工作到整個(gè)流程個(gè)案追蹤與系統(tǒng)追蹤 -以標(biāo)準(zhǔn)為軸心醫(yī)院災(zāi)害脆弱性系統(tǒng)追蹤參加人員 醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、保衛(wèi)辦、護(hù)士長(zhǎng)、后勤辦、設(shè)備科、藥劑科 臨床科室正或副主任1人，共8人

17、時(shí) 限 30分鐘命 題 圍繞安全主題 1. 醫(yī)療角度脆弱性分析 2. 后勤系統(tǒng)脆弱性分析 3. 保安系統(tǒng)脆弱性分析 4. 什么是藥物不良反應(yīng)？什么是不良事件？藥物不良事件怎樣處理？考核方式 點(diǎn)答（抽問(wèn)以上題目，參加會(huì)議人員必答）結(jié) 果 符合、不符合醫(yī)院感染及醫(yī)療廢物管理的追蹤會(huì)參加人員 全體檢查專家，醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)成員時(shí) 間 1小時(shí)主 題 手衛(wèi)生依從性、醫(yī)療廢物管理發(fā) 言 院感主任、醫(yī)務(wù)部主任、護(hù)理部主任、后勤主 任每人15分鐘界定不良事件與規(guī)范上報(bào)流程鼓勵(lì)上報(bào)不良事件分析與公示改進(jìn)QCC、SOP效果評(píng)價(jià)不良事件管理醫(yī)院主要不良事件分類分類內(nèi)容負(fù)責(zé)部門醫(yī)療管理麻醉意外等其他醫(yī)療意外事件

18、醫(yī)教部 /麻醉科嚴(yán)重的手術(shù)前后診斷不符醫(yī)教部 非預(yù)期重返手術(shù)室或ICU醫(yī)教部 嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥醫(yī)教部 藥品管理放射源過(guò)度照射或放射性物質(zhì)沾染醫(yī)教部 /后勤部用藥錯(cuò)誤；嚴(yán)重藥物過(guò)敏反應(yīng)醫(yī)教部 /藥劑科、類精神藥品、麻醉藥品、劇毒藥品丟失，藥品成批量損毀醫(yī)教部 /藥劑科護(hù)理管理跌倒/跌落、壓瘡、管道脫落、輸液反應(yīng)護(hù)理部用血管理輸血反應(yīng) 醫(yī)教部 /檢驗(yàn)科感染管理職業(yè)暴露事件感染科設(shè)備管理大型醫(yī)療設(shè)備及生命支持相關(guān)設(shè)備儀器故障醫(yī)教部 /設(shè)備部行政管理嬰幼兒院內(nèi)走失護(hù)理部/后勤部自殺事件后勤部 醫(yī)院不良事件報(bào)告內(nèi) 容程 序用藥錯(cuò)誤、藥物不良反應(yīng)（ADR）；藥物不良反應(yīng)科室填報(bào)藥物不良反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)藥劑

19、科；嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)或藥物過(guò)敏，應(yīng)按照搶救預(yù)案實(shí)施急救，同時(shí)電話上報(bào)醫(yī)教部 ；輸血反應(yīng)；科室填報(bào)輸血不良反應(yīng)報(bào)告單，上報(bào)血庫(kù)；嚴(yán)重輸血不良反應(yīng)，應(yīng)按照搶救預(yù)案實(shí)施急救，同時(shí)電話上報(bào)醫(yī)教部 ；麻醉意外；在實(shí)施急救的同時(shí)，電話上報(bào)醫(yī)教部 ，醫(yī)教部 及時(shí)上報(bào)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)；手術(shù)前后診斷明顯不符在實(shí)施緊急處理的同時(shí)，電話上報(bào)醫(yī)教部 ，醫(yī)教部 及時(shí)上報(bào)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)；放射源過(guò)度照射或放射性物質(zhì)沾染；按照放射安全防護(hù)預(yù)案處置，控制現(xiàn)場(chǎng)，避免次生傷害，電話上報(bào)醫(yī)教部 ，醫(yī)教部 及時(shí)上報(bào)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)；、類精神藥品、麻醉藥品、劇毒藥品丟失，藥品成批量損毀；保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)；電話上報(bào)后勤保障部、醫(yī)教部 、藥劑科；

20、跌倒/跌落、壓瘡、管道脫落、輸液反應(yīng)；由所在科室填寫上報(bào)表一式三份報(bào)院辦、醫(yī)教部 、護(hù)理部；緊急情況電話上報(bào)總值班；針刺傷等意外事件由所在科室填寫上報(bào)表，報(bào)告護(hù)理部和院內(nèi)感染科；非預(yù)期重返手術(shù)室或ICU由所在科室填寫上報(bào)表報(bào)醫(yī)教部；緊急情況電話上報(bào)總值班嚴(yán)重的術(shù)后并發(fā)癥由所在科室填寫上報(bào)表報(bào)醫(yī)教部；緊急情況電話上報(bào)總值班重要大型醫(yī)療設(shè)備維修、監(jiān)護(hù)儀器失靈、生命支持相關(guān)設(shè)備故障；電話報(bào)告醫(yī)療設(shè)備部、醫(yī)教部 ；醫(yī)療設(shè)備部、醫(yī)教部 上報(bào)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)；幼兒患者在院內(nèi)走失電話報(bào)告后勤保障部，通知各門位和監(jiān)控室查找；報(bào)告醫(yī)教部、護(hù)理部 ；護(hù)理部、醫(yī)教部 上報(bào)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)。自殺事件電話報(bào)告后勤保障部

21、，通知各門位和監(jiān)控室查找；2、報(bào)告醫(yī)教部、護(hù)理部 ；3、護(hù)理部、醫(yī)教部上報(bào)主管副院長(zhǎng)、院長(zhǎng)。三、考核（理論與技能）基本理論：提前統(tǒng)一進(jìn)行，按一定比例隨機(jī)抽取醫(yī)護(hù)人員基本技能： 徒手心肺復(fù)蘇 鼻飼流質(zhì) 壓瘡預(yù)防 防跌倒 除顫 洗胃四、模擬演練 主要演練內(nèi)容： 人力調(diào)配 停電 心臟驟停 注意事項(xiàng)注意事項(xiàng)各類演練必須有照片等影像資料，新生兒科應(yīng)進(jìn)行毛毛丟失緊急演練; 急診：群體突發(fā)事件，如中毒、外傷等實(shí)踐與要求（一）“吃”透標(biāo)準(zhǔn)，找差距掌握標(biāo)準(zhǔn)理解標(biāo)準(zhǔn)熟悉標(biāo)準(zhǔn)要通讀-不良事件管理相關(guān)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)編 號(hào)標(biāo) 準(zhǔn) 內(nèi) 容3.9.1.1有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。每百?gòu)埓参荒陥?bào)告20 件。3

22、.9.3.1對(duì)重大不安全事件進(jìn)行根本原因分析。4.15.6.1有藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測(cè)報(bào)告管理的制度與程序。建立藥品不良事件報(bào)告信息平臺(tái)，與醫(yī)療安全（不良）事件統(tǒng)一管理。4.19.3.5輸血治療病程記錄完整詳細(xì)，至少包括輸血原因，輸注成分、血型和數(shù)量，輸注過(guò)程觀察情況，有無(wú)輸血不良反應(yīng)等內(nèi)容。5.4.3.1有針對(duì)護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。6.9.7.1加強(qiáng)醫(yī)用耗材（包括植入類耗材）和一次性使用無(wú)菌器械管理。有不良事件監(jiān)測(cè)與報(bào)告制度與程序。 6.4.5.1 有員工職業(yè)暴露損害的緊急處理程序和措施。悟理念全面質(zhì)量管理全員全過(guò)程全系統(tǒng)（二）全面梳理積極匯報(bào)全面梳理積極協(xié)調(diào)落實(shí)好

23、是護(hù)理部本身可做的是涉及其他部門是護(hù)理?xiàng)l款涉及醫(yī)院（三）責(zé)任明確、計(jì)劃可行明確問(wèn)題明確任務(wù)明確分工明確解決問(wèn)題路徑明確解決問(wèn)題期限（四）千斤重?fù)?dān)人人挑，人人頭上有指標(biāo)（五）保持常態(tài)，不斷完善（摘選）滿意度自查與分析出院回訪扁平式彈性排班績(jī)效考核護(hù)士巡視制度（六）科學(xué)質(zhì)量管理最早由美國(guó)質(zhì)量管理專家戴明提出，亦稱“戴明環(huán)”全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序適合于任何一項(xiàng)合乎邏輯的工作程序PDCA四個(gè)過(guò)程是周而復(fù)始地進(jìn)行一個(gè)循環(huán)解決了一部分的問(wèn)題，尚未解決的和新問(wèn)題，入下一次循環(huán)熟悉和運(yùn)用現(xiàn)代管理方法 PDCA原理手術(shù)患者圍手術(shù)期住院死亡帕累托圖又名為80/20法則。即通過(guò)對(duì)20%范圍問(wèn)題的解決，減少8

24、0%的問(wèn)題原因 排序問(wèn)題出現(xiàn)的順序位置和比率 找出問(wèn)題項(xiàng)目，確定解決問(wèn)題切入點(diǎn) 制定質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃進(jìn)入PDCA循環(huán)如何評(píng)價(jià)管理工具使用情況是否有院-科兩級(jí)質(zhì)控組織是否建立有效地監(jiān)測(cè)指標(biāo)怎樣用數(shù)據(jù)采集、工具選擇、問(wèn)題整合、提出建議、取得效果改進(jìn)點(diǎn)數(shù)據(jù)通過(guò)信息系統(tǒng)顯示事實(shí)通過(guò)滿意度顯示如何評(píng)價(jià)管理工具使用情況是否有 院-科兩級(jí)質(zhì)控組織是否建立有效地監(jiān)測(cè)指標(biāo) 怎樣用 數(shù)據(jù)采集、工具選擇、問(wèn)題整合、提出建議、取得效果 改進(jìn)點(diǎn) 數(shù)據(jù)通過(guò)信息系統(tǒng)顯示 事實(shí)通過(guò)滿意度顯示 第四部分存在的共性問(wèn)題（一）落實(shí)不到位-問(wèn)題突出工作不落實(shí)難 工作落實(shí)不難容易嗎？不容易不容易的癥結(jié) 不落實(shí) 制度缺失案例 醫(yī)院有手術(shù)核對(duì)制度 術(shù)后病人 麻醉師有簽字 手術(shù)室護(hù)士有簽字 但醫(yī)師沒(méi)簽字 沒(méi)有明確監(jiān)管制度（二）所做無(wú)依據(jù)較普遍存在說(shuō)、寫、做案例 ICU 重病室 給病人上束縛帶 無(wú)制度（約束告知、記錄。）案例 各種崗位均要培訓(xùn) 培訓(xùn)要有記錄（三）拘泥一點(diǎn)一事 系統(tǒng)問(wèn)題重視不夠案例： 有的護(hù)理單元空 護(hù)士閑 護(hù)士負(fù)荷過(guò)輕 有的護(hù)理單元加床 護(hù)士忙 護(hù)士負(fù)荷過(guò)重 患者不安全反應(yīng)出： 醫(yī)院管理系統(tǒng)問(wèn)題： 粗放 不計(jì)成本 床單位管理不科學(xué)：造成資源不足與浪費(fèi)并存 護(hù)士人力資源浪費(fèi)與不足并存 不能以患者為中心科學(xué)調(diào)配護(hù)士