兇險性前置胎盤教學查房

1、兇險性前置胎盤1 目的和要求掌握兇險性前置胎盤的診斷掌握兇險性前置胎盤的病因熟悉手術風險及處理2 患者女性，32歲，已婚,1-0-1-1,2011年行“剖宮產(chǎn)術”。因“停經(jīng)32+3周，陰道流血1小時?！比朐?。體檢： 宮底高28 cm，腹圍112 cm，先露頭，銜接入盆，宮縮無；陰道內(nèi)診：未查，胎心 140次/分，估計胎兒體重2000克。輔助檢查：NST(2018年09月23日本院)：有反應。胎兒胎盤羊水B超2018年09月19日 本院：單活胎，臀位，雙頂徑82mm，股骨徑59mm，胎盤附著子宮前后壁，胎盤下緣覆蓋宮頸內(nèi)口，羊水指數(shù)148mm。病史特點（Medical history chara

2、cteristics）3 輔助檢查盆腔MR：完全性前置胎盤；胎盤植入可能。矢狀位示胎盤完全覆蓋宮頸內(nèi)口，胎盤與子宮下段肌層間隙消失，腹內(nèi)腸管明顯受壓改變，部分小腸與子宮外壁分界不清；膀胱充盈可，腸腔受壓推移改變，盆腔未見積液。B超： 胎盤：位于子宮前壁、后壁，厚約49mm，胎盤完全覆蓋于宮頸內(nèi)口，胎盤與子宮下段肌層間局部分界欠清，目前宮頸管長度約31mm。4 診斷 1.孕3產(chǎn)1孕32+3周臀位先兆早產(chǎn) 2.臀位 3.妊娠合并子宮瘢痕 4.兇險性前置胎盤5 診療經(jīng)過完善相關檢查后，予地塞米松針促胎肺成熟及硫酸鎂針抑制宮縮、蛋白琥珀酸鐵口服液補鐵等對癥處理。2018-09-26凌晨5:30患者突發(fā)

3、出現(xiàn)陰道大出血，評估出血量約1000ml左右，考慮產(chǎn)前大出血、兇險性前置胎盤，迅速建立靜脈通路、備血、完善術前準備及新生兒搶救準備。在急診下行“子宮剖宮產(chǎn)術（雙切口）+雙側子宮動脈結扎術+Blych縫合術+子宮胎盤植入組織切除修補術”6 手術記錄 1.取仰臥位，腹壁切口。2.皮膚及皮下組織止血。3.腹直肌前筋膜及腹直肌：前筋膜縱切，腹直肌松。4.腹膜：色澤粉紅，薄，縱切。5.入腹腔所見：子宮孕周大，色澤紅潤，位置右旋，疤痕位于子宮下段，膀胱與子宮下段部分粘連，周邊見迂曲擴展靜脈遍布。腹水20 ml，色清。6.子宮體部切口：避開子宮血管迂曲擴張部分，橫向切開子宮體部肌層。7.切口下所見：其下見胎

4、盤組織，穿透胎盤組織，鈍性分離延長切口約11 cm，刺破羊膜囊后見羊水清，量約800 ml。8.胎兒娩出方法：吸引器吸羊水后，于06時15分以LSA位助娩出一2000克活男嬰，清理呼吸道后1分鐘Apgar評分3分，斷臍后交臺下助產(chǎn)士及兒科醫(yī)師處理，立刻予呼吸囊加壓給氧并氣管插管、胸外按壓，5分鐘Apgar評分9分，新生兒轉(zhuǎn)兒科進一步診治，具體見新生兒搶救記錄，對產(chǎn)婦預防性使用抗生素。9.子宮體部切口縫合：用0號可吸收線連續(xù)雙層縫合子宮切口。逐漸分離膀胱及子宮下段粘連處，并結扎雙側子宮動脈，用無菌壓脈帶捆綁子宮下段幫助止血。7 手術記錄10.子宮下段切口：子宮體部注射縮宮素10U及安列克-卡前列

5、素氨丁三醇針促進子宮收縮，橫向切開子宮下段切口，鈍性分離延長切口10cm左右。11.胎盤：胎盤胎膜不能自娩，徒手剝離胎盤胎膜，見胎盤與子宮下段分界欠清，難以剝離，出血較多，考慮胎盤植入，大小約10*3cm左右，立刻用組織剪剪除胎盤植入部位子宮下段組織，創(chuàng)面縫扎止血，切口予修剪塑形，清理宮腔，并于子宮下段放置1953止血紗布2塊，剝離胎盤大小為18*18*2 cm，重350克，臍帶長60cm，附著于胎盤中央。12.用0號可吸收線連續(xù)雙層縫合子宮下段切口，膀胱反折腹膜不縫合。宮縮欠佳，再次予安列克-卡前列素安丁三醇針促進子宮收縮，同時行改良B-lynch縫合術。13.檢查附件：探查雙側附件未見異常

6、，闊韌帶靜脈曲張。13.腹壁各層縫合：查無出血，清點器械、敷料如數(shù)，逐層關腹，皮膚皮內(nèi)縫合。14.術中輸注紅細胞懸液8U、新鮮冰凍血漿500ml、普通冰凍血漿450ml，冷沉淀凝血因子6U，患者術中總入量4506ml，尿管通暢，尿色清，尿量350ml，出血2000 ml。8 術后診療術后患者氣管插管，呼吸機輔助通氣，轉(zhuǎn)入ICU后輸紅細胞懸液2單位，予頭孢呋辛針1.5靜滴每日兩次聯(lián)合奧硝唑針0.5靜滴每日兩次預防腹腔及手術部位感染，縮宮素針10單位肌注每日兩次、5%葡萄糖針500ml+縮宮素10單位靜滴維持促進子宮收縮，米索前列醇片2片塞肛每日兩次局部止血治療，輔以艾司奧美拉唑針護胃、氨溴索針化

7、痰以及補液支持等對癥治療。2018-09-26 15:30拔除氣管插管。(2018-9-26)查生化B：白蛋白：24.7g/L，輸白蛋白針20g。2018-09-27患者氧飽和度維持在95%以上，生命體征平穩(wěn)，轉(zhuǎn)入產(chǎn)科，目前頭孢呋辛針1.5g靜滴2/日聯(lián)合奧硝唑100ml靜滴2/日抗感染，予氣壓泵治療預防術后血栓形成，促宮縮及補液支持治療。9 兇險性前置胎盤定義既往有剖宮產(chǎn)史或子宮肌瘤剔除術史，此次妊娠為前置胎盤，胎盤附著于原手術瘢痕部位者，發(fā)生胎盤粘連、植入和致命性大出血的風險高，稱之為兇險性前置胎盤。10 診斷產(chǎn)前診斷胎盤是否植入主要依賴于超聲和核磁共振檢查：1.病史：既往剖宮產(chǎn)史，或子宮

8、肌瘤剔除等有子宮瘢痕，孕早期、中期超聲檢查發(fā)現(xiàn)附著于前壁低位胎盤前置狀態(tài)，子宮瘢痕全部或部分被胎盤覆蓋2.本次妊娠中有過無痛性陰道流血的孕婦應高度懷疑，應加強定期隨訪，增加隨訪次數(shù)3.若伴有陰道流血，根據(jù)病情需要隨時進行超聲檢查4.若無癥狀，建議30-32周復查以便確定圍產(chǎn)期監(jiān)護級別、分娩時機和方式；中孕期超聲提示胎盤前置狀態(tài)的患者中，孕晚期仍有39%的患者提示為前置胎盤。11 輔助檢查經(jīng)陰道超聲是診斷前置胎盤的金標準。對于兇險型前置胎盤患者陰道大出血的預測、是否存在胎盤植入、及早識別高危病例起著舉足輕重的作用；對于兇險型前置胎盤患者，可以選擇MRI檢查，目的在于了解是否存在胎盤植入，植入的部

9、位、深度及面積?？梢愿宄@示胎盤植入肌層的程度及宮旁侵犯情況。以指導術中手術路徑及保護臨近器官。12 終止妊娠時機選擇產(chǎn)科醫(yī)生面臨的問題在于預測可能發(fā)生大出血及早產(chǎn)的高危情況，以便確定圍產(chǎn)期監(jiān)護級別及掌握適當分娩時機；嚴密監(jiān)測患者癥狀如子宮收縮、陰道流血，通過影像學檢查預測是否短期內(nèi)發(fā)生陰道大出血的風險，如覆蓋宮頸內(nèi)口的胎盤邊緣出現(xiàn)無回聲區(qū)，提示短期內(nèi)發(fā)生大出血風險，應考慮短期內(nèi)擇期剖宮產(chǎn)。13 終止妊娠時機選擇國內(nèi)指南對于無癥狀前置胎盤合并植入者妊娠滿36周擇期剖宮產(chǎn)若妊娠晚期反復多次少量出血，抓緊促胎肺成熟治療，在妊娠34-35周左右終止妊娠研究認為34-35周之間擇期剖宮產(chǎn)并不明顯增加

10、新生兒患病率。14 擇期剖宮產(chǎn)擇期剖宮產(chǎn)是處理兇險型前置胎盤的首選。必須重點考慮避免緊急剖宮產(chǎn)和醫(yī)源性早產(chǎn)接受緊急剖宮產(chǎn)術中平均輸血量是擇期者的兩倍；緊急剖宮產(chǎn)+子宮切除術病死率明顯增高15 緊急剖宮產(chǎn)一旦發(fā)生嚴重出血而危及孕婦生命時，無論孕周大小，立即終止妊娠。在期待治療過程中，若出現(xiàn)胎兒窘迫等產(chǎn)科指征，胎兒已可存活，可以急診手術。16 術前準備人力準備：多學科共同協(xié)作物力準備：1.備足充足的血液制品：術前糾正休克2.術前再次影像明確胎盤附著部位，有無植入等預測術中大出血風險；3.藥物：止血藥物，宮縮劑，止血材料，宮腔球囊等4.具體情況：術前預防性植入輸尿管支架、髂總動脈球囊等17 術中管理切口的選擇：腹壁切口：建議縱切口子宮切口：盡量避開胎盤，避免胎盤“打洞”以免造成醫(yī)源性胎盤早剝，大出血，胎兒窘迫等增加孕婦和胎兒失血，影響母兒預后。術中根據(jù)子宮外觀即子宮下段胎盤附著位置進一步?jīng)Q定子宮切口。18 手術治療全子宮切除：兇險型前置胎盤合并植入者，剖宮產(chǎn)后應常規(guī)切除子宮以減少發(fā)生致命性產(chǎn)后大出血風險。適應癥：植入面積大，子宮壁薄，胎盤穿透，子宮收縮差，短時間內(nèi)大量出血（數(shù)分鐘內(nèi)出血大于2000ml）原則：胎兒娩出后不剝離胎盤直接行全子宮