體溫的觀察與護理

1、第一節(jié) 體溫的觀察與護理 概述體核溫度（core temperature）人體內(nèi)部胸腔、腹腔、中樞神經(jīng)的溫度相對穩(wěn)定，較皮膚溫度高皮膚溫度體殼溫度、體表溫度（shell temperature）受環(huán)境溫度和衣著厚薄的影響，較不穩(wěn)定體溫(body temperature)一、體溫的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)節(jié)、神經(jīng)體液調(diào)節(jié)使產(chǎn)熱和散熱保持動態(tài)平衡保持恒定的體溫，是保證新陳代謝和生命活動正常進行的必要條件 （一）體溫的產(chǎn)生體溫由產(chǎn)熱營養(yǎng)物質(zhì)糖、脂肪、蛋白質(zhì)氧化分解釋放能量50以上能量 體熱 維持體溫不足50能量 三磷酸腺苷（ATP）高能磷酸鍵中 機體利用 熱能散出 （二）產(chǎn)熱與散熱1 產(chǎn)熱過程化學(xué)方

2、式基礎(chǔ)代謝、食物特殊動力作用、肌肉活動部位：肝臟、骨骼肌影響產(chǎn)熱的因素增加產(chǎn)熱因素a食物氧化 b交感N興奮代謝率上升 c甲狀腺激素代謝率上升d骨骼肌運動減少產(chǎn)熱因素a禁食 b肌肉運動減少物理方式輻射、傳導(dǎo)、對流、蒸發(fā)散熱器官皮膚、呼吸、排泄2 散熱過程（二）產(chǎn)熱與散熱熱由一個物體表面到另一個與它不接觸物體表面，通過電磁波傳遞是低溫環(huán)境中主要散熱方式60%。影響因素：皮膚與環(huán)境溫度差、有效輻射面積輻射（radiation）機體熱量直接傳給與之接觸的物體由溫度高的向溫度低的部位傳導(dǎo)影響因素：導(dǎo)熱性能、接觸面積、溫差大小傳導(dǎo)(conduction)由氣體或液體的流動交換熱量是傳導(dǎo)散熱的特殊形式影響因

3、素：流速、溫差大小對流(convection)水分由液態(tài)變?yōu)闅鈶B(tài)帶走熱量1g水蒸發(fā)散失2.43KJ熱量影響因素：環(huán)境溫度、濕度不顯汗：皮膚300ml，肺500ml。發(fā)汗：在35以上環(huán)境中主要散熱方式蒸發(fā)(vaporization)（三）體溫調(diào)節(jié)生理性（自主性）體溫調(diào)節(jié)在下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞控制下，使產(chǎn)熱和散熱維持動態(tài)平衡，體溫經(jīng)常維持在一個穩(wěn)定水平（調(diào)定點）行為性體溫調(diào)節(jié)二、正常體溫及其生理性變化體溫：深部體溫、表層溫度臨床上所指體溫：平均深部溫度常以口腔溫度、直腸溫度、腋下溫度為標(biāo)準(zhǔn)二、正常體溫及其生理性變化(一)正常體溫口腔舌下溫度為37.0（范圍在36.337.2）直腸溫度比口腔溫度高0.

4、30.5腋下溫度比口腔溫度低0.30.5 攝氏溫度和華氏溫度的換算攝氏溫度（）&華氏溫度（o）與0F的換算公式為： （0F-32）/9 0F9/5+32（二）體溫的生理性變化體溫波動0.51內(nèi).晝夜：清晨時最低，下午16時最高 .性別：女性高于男性成年女性的基礎(chǔ)體溫隨月經(jīng)周期而出現(xiàn)周期性的變化排卵至經(jīng)前期、妊娠早期體溫升高3.年齡：年齡增長，體溫降低兒童成年老年新生兒體溫易受外界環(huán)境影響而變化4.環(huán)境：外界環(huán)境溫度5.藥物：麻醉藥物6.其他：進食、運動、情緒激動、精神緊張（二）體溫的生理性變化三、異常體溫的觀察與護理（一）體溫過高 (hyperthermia)發(fā)熱(fever)由于各種原因使下

5、丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移，產(chǎn)熱增加，散熱減少，導(dǎo)致體溫升高超過正常范圍是臨床常見的癥狀原因：感染性發(fā)熱與非感染性發(fā)熱腋溫37 OR 口溫37.51.發(fā)熱的程度以口腔溫度為標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)熱的程度可以劃分為：低熱 37.338.0(99.1100.4) 結(jié)核病、風(fēng)濕熱中等熱 38.139.0 (100.6102.2) 一般感染性疾病高熱 39.141.0 (102.4105.8) 急性感染性疾病超高熱 41 (105.8)及以上 中暑人體最高耐熱為40.641.4 ( 105.1106.5), 高達(dá)43 ( 109.4)則很少存活，直腸溫度持續(xù)超過41 可引起永久性腦損傷，高熱持續(xù)42 以上24小時

6、可導(dǎo)致休克及嚴(yán)重并發(fā)癥。2.發(fā)熱的過程及表現(xiàn)體溫上升期高熱持續(xù)期退熱期2.發(fā)熱的過程及表現(xiàn)（）體溫上升期特點：產(chǎn)熱大于散熱,體溫上升表現(xiàn)：疲乏無力、皮膚蒼白、干燥無汗、畏寒、寒戰(zhàn)驟升：肺炎、瘧疾漸升：傷寒(2)高熱持續(xù)期特點：產(chǎn)熱散熱體溫維持在較高水平表現(xiàn)：熱性面容；心率增加（體溫每上升1 ，心率增加1015次/分）；頭痛、驚厥、昏迷、惡心、便秘、腹脹、口干、尿少2.發(fā)熱的過程及表現(xiàn)(3)退熱期特點：散熱產(chǎn)熱，體溫下降表現(xiàn)：大量出汗、皮膚潮濕 驟降：肺炎、瘧疾；偶爾導(dǎo)致虛脫或休克漸降：傷寒2.發(fā)熱的過程及表現(xiàn)3. 常見熱型熱型（fever type）：有一定特征的體溫形態(tài)稽留熱(continu

7、ous fever)弛張熱(remittent fever)間歇熱(intermittent fever)不規(guī)則熱(irregular fever) 3. 常見熱型（）稽留熱(continuous fever)體溫維持在39.0以上，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24小時波動范圍不超過常見于急性傳染病，如肺炎、傷寒等 （）弛張熱(remittent fever)體溫在39.0以上， 24小時波動在以上，最低體溫仍高于正常水平常見于敗血癥、風(fēng)濕熱、嚴(yán)重化膿性疾病等3. 常見熱型（）間歇熱(intermittent fever)體溫驟然升至39 以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛘Ｒ韵?，經(jīng)過一個間歇，體

8、溫再次升高，并反復(fù)發(fā)作高熱與正常體溫交替有規(guī)律地反復(fù)出現(xiàn)常見于瘧疾等 3. 常見熱型（）不規(guī)則熱(irregular fever)體溫在一日中的變化不規(guī)則，持續(xù)時間不定見于流行性感冒、腫瘤發(fā)熱等3. 常見熱型3. 常見熱型4. 發(fā)熱病人的護理病情觀察降溫飲食調(diào)養(yǎng)保證休息促進舒適健康教育4. 發(fā)熱病人的護理（）病情觀察：定時測量體溫：高熱病人：小時/次； 體溫恢復(fù)正常3天后，逐漸遞減至每日1-次密切觀察病人的面色、脈搏、呼吸、血壓，精神狀態(tài)等，如有異常應(yīng)及時與醫(yī)生聯(lián)系 入院時體溫正常的患者，一天測量四次體溫（6am-10am-2pm-6pm），連續(xù)測量三天，如體溫正常，改為每天測量一次（2pm）

9、發(fā)熱患者：體溫37.2-37.5 者一天測量兩次（2pm、6pm）體溫37.6-38.4 者一天測量四次（ 6am-10am-2pm-6pm）體溫38.5 以上者一天測量六次（ 2am-6am-10am-2pm-6pm-10pm）體溫恢復(fù)正常連測三天，逐漸遞減每日測量次數(shù)（）降溫：藥物降溫物理降溫局部冷療法：超過39給予冰袋、冷毛巾全身冷療法：超過39.5給予溫水擦浴、乙醇拭浴 降溫半小時后測量體溫1次，做好記錄及交班4. 發(fā)熱病人的護理（3）飲食調(diào)養(yǎng)：給于高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食鼓勵病人多飲開水，成人每日攝入量2500-3000mL，必要時按醫(yī)囑靜脈補充液體4. 發(fā)

10、熱病人的護理（4）保證休息 4. 發(fā)熱病人的護理（）促進舒適、預(yù)防并發(fā)癥口腔護理皮膚護理：皮膚、床單位安全護理：防止追床、舌咬傷4. 發(fā)熱病人的護理4. 發(fā)熱病人的護理（6）健康教育：監(jiān)測體溫方法家庭護理方法心理護理： 病人易產(chǎn)生焦慮和恐懼心理，應(yīng)經(jīng)常巡視病人，耐心解答病人提出的問題，作好心理護理(二)體溫過低體溫過低(hypothermia) ：指由于各種原因引起的產(chǎn)熱減少或散熱增加導(dǎo)致體溫低于正常范圍判斷標(biāo)準(zhǔn)：體溫低于35 常見于新生兒，尤其是早產(chǎn)兒以及全身衰竭的危重病人危險信號(二)體溫過低1.常見原因散熱過多產(chǎn)熱減少體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不良或受損 程度輕：3235 中：3032 重：30

11、致死：23252.臨床表現(xiàn)皮膚蒼白、冰冷意識障礙循環(huán)衰竭(二)體溫過低3.護理措施（1）密切觀察生命體征：搶救準(zhǔn)備（2）提高環(huán)境溫度室內(nèi)溫度保持在2224為宜，避免對流（3）給予保暖措施：防止?fàn)C傷（4）加強病因治療（5）做好健康宣教(二)體溫過低四、體溫的測量（一）體溫計的種類與構(gòu)造1.玻璃汞柱式體溫計2.電子（數(shù)字）體溫計3.紅外線測溫儀4.可棄式化學(xué)體溫計四、體溫的測量玻璃汞柱式體溫計口表腋表肛表 紅外線測溫儀四、體溫的測量消毒：消毒液：75%乙醇、1%過氧乙酸、0.5%碘伏、0.5%含氯消毒劑消毒方法：口表、腋表：體溫計浸泡于消毒液中，分鐘后取出，清水沖凈、擦干，將汞柱甩至35以下，再放

12、入另一消毒容器中浸泡30分鐘后取出，清水沖凈、擦干后放入清潔容器中備用肛表：用消毒液紗布將肛表擦凈，再按上法另行消毒（二）體溫計的消毒和檢查（二）體溫計的消毒和檢查檢查方法：將全部體溫計的水銀甩至35以下，于同一時間內(nèi)放入已測好的40的溫水中，分鐘后取出檢視出現(xiàn)以下情形不能使用：若讀數(shù)相差0.2或以上水銀柱有裂隙水銀自行下降（三）測量體溫的方法評估病人年齡、病情、意識、治療30min內(nèi)有無影響測量體溫準(zhǔn)確性的因素心理狀態(tài)、合作程度（三）測量體溫的方法2.計劃病人準(zhǔn)備護士準(zhǔn)備用物準(zhǔn)備環(huán)境準(zhǔn)備（三）測量體溫的方法3.實施核對解釋安置體位測量體溫準(zhǔn)確記錄安置病人消毒用物繪制曲線（三）測量體溫的方法3

13、.實施核對解釋安置體位測量體溫準(zhǔn)確記錄安置病人消毒用物繪制曲線攜用物至床旁核對解釋（三）測量體溫的方法3.實施核對解釋安置體位測量體溫準(zhǔn)確記錄安置病人消毒用物繪制曲線直腸測溫側(cè)臥俯臥屈膝仰臥（三）測量體溫的方法3.實施核對解釋安置體位測量體溫準(zhǔn)確記錄安置病人消毒用物繪制曲線口腔測溫法：將口表水銀槽一端斜放于病人的舌下熱窩處囑病人閉嘴用鼻呼吸分鐘后取出（三）測量體溫的方法3.實施核對解釋安置體位測量體溫準(zhǔn)確記錄安置病人消毒用物繪制曲線腋下測量法：露出腋下，擦干汗液將體溫計放腋窩深處并緊貼皮膚囑病人屈臂過胸夾緊體溫計10分鐘后取出（三）測量體溫的方法3.實施核對解釋安置體位測量體溫準(zhǔn)確記錄安置病人

14、消毒用物繪制曲線直腸測溫法：潤滑肛表水銀端插入肛門34cm并固定分鐘后取出（三）測量體溫的方法3.實施核對解釋安置體位測量體溫準(zhǔn)確記錄安置病人消毒用物繪制曲線取出體溫計消毒液紗布擦拭：手汞讀書記錄（三）測量體溫的方法3.實施核對解釋安置體位測量體溫準(zhǔn)確記錄安置病人消毒用物繪制曲線肛溫測量后擦拭（三）測量體溫的方法3.實施核對解釋安置體位測量體溫準(zhǔn)確記錄安置病人消毒用物繪制曲線（三）測量體溫的方法4.評價病人安全方法正確，結(jié)果準(zhǔn)確有效溝通測量體溫注意事項測溫前清點體溫計數(shù)目及有無破損測量部位的選擇要依據(jù)病情排除影響因素，如劇烈活動、進食等為嬰幼兒、重病人測溫時，護士應(yīng)在旁守護發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符時，應(yīng)在病床旁監(jiān)測，必要時作肛溫和口溫對照