慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療

1、慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療（CRF）各種慢性腎臟病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局。是以代謝產(chǎn)物潴留，水、電解質(zhì)及酸堿代謝失衡和全身各系統(tǒng)癥狀為表現(xiàn)的一種臨床綜合征慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療定義、病因和發(fā)病機(jī)制 （一）定義和分期 慢性腎臟病CKD各種原因引起的慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙3月，包括GFR正?；虿徽５牟±?yè)p傷、血液或尿液成分異常、及影像學(xué)檢查異常；或不明原因的GFR下降（GFR60mlmin）超過(guò)3個(gè)月，稱(chēng)為慢性腎臟病。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療慢性腎衰竭chronic renal failure，簡(jiǎn)稱(chēng)慢性腎衰：則是指CKD引起的GFR及與此相關(guān)的代謝紊亂和臨床癥狀組成的

2、綜合征。主要表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物的潴留、水、電、酸堿紊亂和全身各系統(tǒng)癥狀，又稱(chēng)為尿毒癥。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療我國(guó)CRF分期方法CRF分期 肌酐清除率（Ccr） 血肌酐（Scr） 說(shuō)明 （ml/min） （mmol/L） （mg/dl）腎功能代償期 5080 133177 1.62.0 大致相當(dāng)于CKD2期 腎功能失代償期 2050 186442 2.15.0 大致相當(dāng)于CKD3期腎功能衰竭期 1020 451707 5.17.9 大致相當(dāng)于CKD4期尿毒癥期 10 707 8.0 大致相當(dāng)于CKD5期慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療K/DOQI對(duì)CKD分期的建議分期 特征 GFR水平（ml/min）

3、 防治目標(biāo)措施 1 GFR 正常或升高 90 CKD診治；緩解癥狀； 保護(hù)腎功能 2 GFR輕度降低 6089 評(píng)估、減慢CKD進(jìn)展； 降低CVD（心血管?。┗疾★L(fēng)險(xiǎn) 3 a GFR輕到中度降低 4559 3b GFR中到重度降低 3044 減慢CKD進(jìn)展； 評(píng)估、治療并發(fā)癥 4 GFR重度降低 1529 綜合治療；透析前準(zhǔn)備 5 ESRD 15 如出現(xiàn)尿毒癥，需及時(shí)替代治療 慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療（二）患病率與病因病因：各種腎病能破壞腎的正常結(jié)構(gòu)和功能，導(dǎo)致GFR下降，均引起腎衰。含：原發(fā)性腎小球病、小管間質(zhì)病、遺傳病、各種繼發(fā)腎病、梗阻性腎病等。國(guó)外：DN-高血壓腎病-腎小球腎炎-多囊

4、腎等。 國(guó)內(nèi)：原發(fā)性慢性腎炎-DN-高血壓腎病-梗阻腎病-多囊腎。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療（三）慢性腎衰進(jìn)展的危險(xiǎn)因素1、漸進(jìn)性發(fā)展的危險(xiǎn)因素 高血糖控制不滿(mǎn)意、高血壓、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血癥、吸煙等。貧血、高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥、營(yíng)養(yǎng)不良、老年、尿毒癥毒素蓄積等，也可能在CRF進(jìn)展中起作用。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療2、急性加重的危險(xiǎn)因素 1）累及腎臟的疾?。ㄈ缭l(fā)腎小球腎炎、高血壓病、糖尿病、缺血性腎病等）復(fù)發(fā)或加重;2）血容量不足（低血壓、脫水、大出血或休克）；3）腎臟局部血供急劇減少（如腎動(dòng)脈狹窄者應(yīng)用ACEI/ARB)；4）嚴(yán)重高血壓未能控制；5）腎毒性藥物；

5、6）尿路梗阻；7）嚴(yán)重感染；8）其它：高鈣血癥、嚴(yán)重肝功不全、心衰等。 血容量不足或腎臟局部血供急劇減少致殘腎單位低灌注、低濾過(guò)狀態(tài)，是導(dǎo)致腎功急劇惡化的主因之一。腎毒性藥物 應(yīng)用也是常見(jiàn)原因。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療（四）發(fā)病機(jī)制1、慢性腎衰進(jìn)展發(fā)生機(jī)制腎衰發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，目前尚未完全清除。 有下列幾種學(xué)說(shuō)：慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療1腎單位高濾過(guò)CRF時(shí)殘余腎單位腎小球高灌注和高濾過(guò)狀態(tài)是導(dǎo)致腎小球硬化和殘余腎單位進(jìn)一步喪失的原因。高灌注和高濾過(guò)刺激腎小球系膜細(xì)胞增值和基質(zhì)增加；損傷內(nèi)皮細(xì)胞和增加血小板集聚；導(dǎo)致微動(dòng)脈瘤形成；引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、系膜細(xì)胞凋亡增加等，因而腎小球硬化發(fā)展，腎單位

6、進(jìn)行性喪失。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療2腎單位高代謝 CRF時(shí)殘余腎單位腎小管高代謝狀況，是腎小管萎縮、間質(zhì)纖維化和腎單位進(jìn)行性損害的重要原因之一。高代謝導(dǎo)致腎小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管內(nèi)液Fe2+的生成和代謝性酸中毒 引起補(bǔ)體旁路途徑激活和膜攻擊復(fù)合物C5b-9的形成，均可造成腎小管-間質(zhì)損傷慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療3腎組織上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化的作用 某些生長(zhǎng)因子或炎癥因子誘導(dǎo)下，腎小管上皮細(xì)胞、腎小球上皮細(xì)胞、腎間質(zhì)成纖維細(xì)胞等均可轉(zhuǎn)化為肌成纖維細(xì)胞，在腎間質(zhì)纖維化、局灶節(jié)段性或球性腎小球硬化過(guò)程中起重要作用慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療4細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子的作用 TGF-1 、白介素-

7、1、單個(gè)核細(xì)胞趨化蛋白-1、血管緊張素、內(nèi)皮素-1等參與了腎小球和腎小管間質(zhì)的損傷過(guò)程，并對(duì)細(xì)胞外基質(zhì)的產(chǎn)生起重要促進(jìn)作用。某些降解細(xì)胞外基質(zhì)的蛋白酶如基質(zhì)金屬蛋白酶表達(dá)下調(diào)，金屬蛋白酶組織抑制物TIMP、纖溶酶原激活抑制物等表達(dá)上調(diào)，在腎小球硬化和腎間質(zhì)纖維化過(guò)程中也起重要作用。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療5其它 動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)，細(xì)胞凋亡、醛固酮增多等參與了慢性腎衰進(jìn)展過(guò)程。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療2、尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制1）腎排泄和代謝，導(dǎo)致水電酸堿平衡失調(diào)，如水鈉潴留，高血壓，代酸等。2）與尿毒癥毒素有關(guān)：尿毒癥毒素來(lái)源：不能排泄的代謝廢物；不能降解的某些內(nèi)分泌激素（生理水平無(wú)毒，超過(guò)

8、生理水平就變成毒素）。糖、蛋白修飾物。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療尿毒癥毒素分類(lèi)小分子毒素，分子量500。如：尿素氮、胍類(lèi)、胺類(lèi)和吲哚類(lèi)等中分子毒素，5005000間。如：潴留過(guò)多的PTH，引起腎性營(yíng)養(yǎng)不良、軟組織鈣化；代謝產(chǎn)生的多肽，尿毒癥腦病、內(nèi)分泌紊亂、細(xì)胞免疫功能低下等。大分子毒素，大于5000。如：降解和排泄下降所致。核糖核酸酶、微球蛋白、維生素A等。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療3）腎分泌功能障礙產(chǎn)生的癥狀：如EPO下降、骨化三醇缺乏。4）營(yíng)養(yǎng)素的缺乏：與某些癥狀有關(guān)。如蛋白質(zhì)或氨基酸、熱量、水溶性維生素、微量元素等可引起營(yíng)養(yǎng)不良、消化道癥狀、免疫功能減低等。缺鐵或蛋白缺乏可使腎性貧血加

9、重。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療臨床表現(xiàn)與診斷CKD13期，除氮質(zhì)血癥外無(wú)臨床癥狀。或僅表現(xiàn)為基礎(chǔ)疾病的癥狀。納差、乏力、腰酸、夜尿增多、輕度貧血腎衰晚期則出現(xiàn)：一、水電酸堿失衡二、蛋白質(zhì)、糖、脂肪和維生素代謝紊亂癥狀三、各系統(tǒng)癥狀透析可改善癥狀，但有些癥狀可持續(xù)加重慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療1、水電解質(zhì)代謝紊亂 水鈉代謝紊亂腎臟排水能力下降 多飲水,補(bǔ)液,水在體內(nèi)潴留 水腫、心衰、高血壓、腦水腫。常有低鈉血癥。腎臟調(diào)鈉、水能力下降 ， 嘔吐、腹瀉等 失水、血容量不足,體位性低血壓 、腎功能惡化。腎衰后腎維持水平衡能力減退，既易失水又易水過(guò)多是尿毒癥的重要特點(diǎn)。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療鉀代謝紊

10、亂高鉀原因在GFR2025ml/min才出現(xiàn)腎性潴鉀。鉀攝入多、酸中毒、感染、創(chuàng)傷、消化道出血、輸血等。ACEI/ARB、保鉀利尿劑高鉀表現(xiàn)嚴(yán)重心律失常，甚至心臟停搏。臨測(cè)方法：心電圖與血清鉀。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療低鉀血癥少見(jiàn)，鉀攝入不足、胃腸道丟失過(guò)多、排鉀利尿劑的應(yīng)用。小管間質(zhì)病時(shí)可以發(fā)生低鉀血癥慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療代謝性酸中毒原因： GFR25ml/min腎小管泌氫能力受損、H+-Na+交換功能不全，HCO3-尿中丟失增加小管酸中毒。 GFR25ml/min，酸性代謝產(chǎn)物潴留?？砂l(fā)生高氯血癥性高陰離子間隙性代酸，尿毒癥性酸中毒。這是尿毒癥酸中毒的特征！癥狀：多數(shù)患者可耐受輕度

11、慢性酸中毒，當(dāng)HCO3-15mmol/L時(shí)出現(xiàn)深大呼吸、食欲不振、嘔吐、虛弱無(wú)力、頭痛、躁動(dòng)不安，嚴(yán)重時(shí)可昏迷、心衰和血壓下降。（原因：重度酸中毒抑制多種酶活性）酸中毒是尿毒癥的最常見(jiàn)死因之一。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療鈣磷代謝紊亂低鈣的原因：攝入不足，活性VD缺乏，高磷、代酸等。A、磷潴留，與鈣結(jié)合，異位鈣化血鈣下降。同時(shí)高磷抑制小管D3 產(chǎn)生 B、腎分泌的D3下降低鈣主因；低鈣的表現(xiàn)：手足搐搦及糾正酸中毒時(shí)出現(xiàn)低鈣驚厥 。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療高磷血癥為主，主因是腎排磷功能下降。低磷血癥示營(yíng)養(yǎng)不良。高磷血癥的危害：A：鈣磷（mg/dl）乘積70，轉(zhuǎn)移性鈣化-引起軟組織損傷。B：血鈣濃度

12、進(jìn)一步降低。 慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療腎功能不全早期低鈣血癥使PTH升高，腎小管對(duì)磷的重吸收減少，尿磷排泄增加。故血磷早期仍可維持在正常水平，當(dāng)GFR20ml/m時(shí)，才不能代償而血磷恒定地升高早期預(yù)防高磷血癥有利于防治甲旁亢。注意：刺激PTH分泌的因素可能是多方面的！ 低鈣、高磷、低VitD等！慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療高鎂血癥腎衰（GFR20ml/m）排鎂 功能下降，慎用含鎂 藥。高鎂血癥的處理以透析為佳。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療2、蛋白質(zhì)、糖、脂和維生素代謝紊亂體溫過(guò)低：基礎(chǔ)代謝率下降，尿毒癥的某些毒素抑制了Na +K +ATP酶活性， 體溫比正常人低約1C ，體溫與氮質(zhì)血癥負(fù)相關(guān)，透

13、析后可好轉(zhuǎn)。碳水化合物的代謝異常：糖耐量降低、低血糖脂質(zhì)代謝異常：TG高，HDL低，VLDL、Lpa增高，TCH大致正常。透析不能糾正，透析患者易出現(xiàn)動(dòng)脈硬化。蛋白質(zhì)代謝紊亂 氮質(zhì)血癥、白蛋白、AA維生素代謝紊亂 WitA、WB6、葉酸慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療3、心血管系統(tǒng)高血壓和左室肥大高血壓發(fā)生率高，個(gè)別為惡性高血壓。高血壓的原因：水鈉潴留、腎素血管緊張素 舒張血管的因子不足其它原因：藥物如CSA、EPO高血壓引起動(dòng)脈硬化、左心室肥厚、心衰左室大的原因：高血壓、貧血、瘺等。左室病變是腎病的危險(xiǎn)因素。若無(wú)高血壓應(yīng)高度懷疑：體液丟失、失鹽性腎病、循環(huán)衰竭及降壓藥過(guò)量等。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和

14、治療心力衰竭常見(jiàn)死因之一。原因：鈉水潴留、高血壓、貧血、尿毒癥心肌病、心肌鈣化等。尿毒癥時(shí)心肌病變特征：心擴(kuò)大、心動(dòng)過(guò)速、奔馬律、心律失常。心衰表現(xiàn)：同慢性心衰！浮腫、心率增快、呼吸困難、肺底有羅音、頸靜脈怒張、肝腫大等。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療尿毒癥性心肌病與代謝廢物潴留及貧血有關(guān)?？砂橛泄谛牟??？沙霈F(xiàn)各種心律失常，與心肌損傷、缺氧、電解質(zhì)紊亂、毒素蓄積有關(guān)慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療心包病變 心包積液與毒素蓄積、低蛋白血癥、心力衰竭有關(guān)，少數(shù)與感染、出血有關(guān)。 心包炎分尿毒癥性與透析相關(guān)性（后者多血性，見(jiàn)于透析不充分） 加強(qiáng)透析。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療4、呼吸系統(tǒng)癥狀1、酸中毒深大呼吸

15、。2、肺水腫、胸腔積液。3、尿毒癥肺炎。X線(xiàn)蝴蝶翼征。4、少見(jiàn)的有胸腔積液，咳血等。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療5、血液系統(tǒng)腎性貧血 原因（EPO）癥狀？出血傾向（HD后迅速改善，與毒素有關(guān) ） 表現(xiàn)：皮膚淤斑、鼻出血、月經(jīng)過(guò)多、消化道出血。病因：BT延長(zhǎng)，血小板功能異常、凝血因子缺乏。白細(xì)胞功能異常。吞噬、趨化、和殺菌力下降！慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療6、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)中樞神經(jīng)系統(tǒng)：疲乏、失眠、注意力降低、性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤；神經(jīng)興奮性增加的癥狀如肌肉顫動(dòng)、痙攣、呃逆；精神淡漠、譫妄、驚厥、幻覺(jué)、精神病等。周?chē)窠?jīng)：下肢麻木、不寧肢綜合征、肌無(wú)力、手套襪套樣感覺(jué)障礙等透析后改

16、善。鋁中毒腦病及透析失衡綜合征 惡心、嘔吐、頭疼慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療7、胃腸道癥狀消化道癥狀常是最早有的表現(xiàn)：惡心、嘔吐、口內(nèi)氨味等。進(jìn)食少則體重下降。消化道出血：小心它的隱匿性！病因？病毒性肝炎：透析相關(guān)性肝?。恳浦埠蟾尾?？慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療8、皮膚癥狀皮膚瘙癢（與鈣鹽沉積、PTH高等有關(guān)）。尿毒癥面容；面部皮膚深并萎黃、有浮腫感稱(chēng)。（病因：貧血、尿色素沉著）慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療9、骨骼病變腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良是尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱(chēng)。分型常見(jiàn)的依次為：纖維囊性骨炎腎性骨軟化癥骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥。臨床表現(xiàn)：骨痛、骨折、行走不便等。診斷：骨活檢發(fā)病率達(dá)注意：臨床上混合型多！慢

17、性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療腎性骨病病因（1）1，25（OH）2D3缺乏；（2）繼發(fā)性甲旁亢；（3）營(yíng)養(yǎng)不良；（4）鋁中毒；（）代謝性酸中毒；（）鐵負(fù)荷過(guò)重。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療纖維囊性骨炎高轉(zhuǎn)化骨病病因：繼發(fā)性甲旁亢，破骨細(xì)胞活性強(qiáng)，骨鹽溶化骨質(zhì)重吸收，骨的膠原基質(zhì)破壞而代以纖維組織，形成纖維囊性骨炎表現(xiàn)：最早見(jiàn)于指（趾）骨未端。重者X線(xiàn)示骨囊性損害及骨質(zhì)疏松；可有肋骨骨折。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療骨軟化癥低轉(zhuǎn)化性骨病病因：維生素D3缺乏，導(dǎo)致骨組織鈣化慢于膠原基質(zhì)形成，未鈣化骨組織過(guò)多堆積及鈣化障礙。鋁中毒骨礦化障礙，加重骨病。表現(xiàn)：血鈣低；甲狀旁腺輕度增生，X線(xiàn)有骨軟化征（成人為脊椎

18、和骨盆常見(jiàn)；小兒為佝僂病。）慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療骨再生不良與PTH相對(duì)低，某些成骨因子不足而不能維持骨骼再生有關(guān)。HD者如常期過(guò)量應(yīng)用活性VD、鈣劑或透析液含鈣高，則使PTH相對(duì)低。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療骨質(zhì)疏松病因：代謝性酸中毒，骨鈣動(dòng)員多而致骨質(zhì)脫鈣及骨質(zhì)疏松。表現(xiàn)：X線(xiàn)有骨質(zhì)疏松征象（脊椎、骨盆、股骨好發(fā)。）慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療其它骨病鋁中毒性軟骨病再生障礙性骨病透析相關(guān)性淀粉樣變骨?。号c微球蛋白沉積于骨有關(guān)。各種腎性骨病的確診方法：骨活檢（骨病早期癥狀輕）慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療10、內(nèi)分泌紊亂通常垂體、甲狀腺、腎上腺功能相對(duì)正常。但代償能力下降！腎產(chǎn)激素降低或升高。

19、1,25（OH）2-D3EPOAII腎降解激素能力下降：胰島素抵抗、糖耐量異常。性腺功能下降。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療11、易于并發(fā)感染1、原因：細(xì)胞免疫功能低下、體液免疫基本正常，單核、淋巴及中性粒細(xì)胞功能低下對(duì)急生炎癥反應(yīng)障礙和遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)減弱（與毒素、酸中毒、營(yíng)養(yǎng)不良等多因素有關(guān)）2、部位：肺，尿路。透析者合并肝炎病毒及瘺的感染。3、注意結(jié)核菌的感染慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療二診斷1、基礎(chǔ)疾病的診斷：早期：腎活檢及影像檢查可確診晚期較困難，但有些原發(fā)病診斷后仍有治療的價(jià)值如LN、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等。故仍應(yīng)積極追查。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療2、尋找促使腎功能惡化的因素1、腎供血不

20、足（表現(xiàn)？）；2、感染（伴低血壓危害更大）；3、尿路梗阻； 4、心力衰竭和嚴(yán)重的心律失常；5、腎毒性藥物； 6、急性應(yīng)激狀態(tài)；7、高血壓； 8、高鈣、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化等。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療三鑒別診斷腎前性氮質(zhì)血癥：補(bǔ)足血容量4872h后腎功能恢復(fù)。ARF:病史。影像學(xué)檢查（B超、CT）慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療預(yù)防與治療慢性腎衰的治療應(yīng)是綜合治療！慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療一早期防治對(duì)策和措施 1、治療基礎(chǔ)病和使腎功能惡化的因素如活動(dòng)性狼瘡性腎炎、糖尿病、高血壓病等治療后腎功能會(huì)有改善。 糾正可逆性因素： 糾正水電酸堿失衡、特別是水鈉缺失；及時(shí)控制感染；解除尿路梗阻；治療心力衰竭；

21、停止腎毒性藥物的使用等。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療2、輕中度CRF及時(shí)治療，延緩、停止或逆轉(zhuǎn)CRF的進(jìn)展，對(duì)策：堅(jiān)持病因治療，如高血壓、糖尿病腎病、腎小球炎等。避免或消除CRF急劇惡化的危險(xiǎn)因素。阻斷或抑制腎單位損害漸進(jìn)性發(fā)展的各種途徑，保護(hù)健存腎單位。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療3、治療目標(biāo)： 血壓 CKD14期（GFR15ml/min） 尿Pr1g/d或糖尿病腎病 125/75mmHg 尿Pr1g/d 130/80 CKD5期（GFR15ml/min） 140/90 血糖 空腹7.2 睡前 蛋白尿 GFR下降速度 4ml/minyear Scr升高速度 50umol/Lyear 慢性腎衰竭表

22、現(xiàn)、診斷和治療ACEI/ARB的作用 降壓；獨(dú)特的減少腎小球高濾過(guò)、減輕蛋白尿作用，主要擴(kuò)張出球小動(dòng)脈，抗氧化、減輕腎小球基底膜損害、減少系膜基質(zhì)沉積。減少心肌重塑，降低心血管事件發(fā)生。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療（二）營(yíng)養(yǎng) 治療 1、限制蛋白飲食優(yōu)點(diǎn)：BUN下降、尿毒癥減輕、有利于減輕酸中毒和降低高磷血癥（減少了磷及其它無(wú)機(jī)酸的攝入）。方法： GFR50ml/min應(yīng)限制蛋白的攝入。 GFR1020ml/min攝入06g/kg GFR20ml/min攝入量可加5g GFR5ml/min時(shí)蛋白攝入量為20g/d，但需加EAA療法。必需3W內(nèi)透析！透析充分病人攝入量1214g/kgd 慢性腎衰竭表

23、現(xiàn)、診斷和治療限制蛋白飲食2蛋白質(zhì)構(gòu)成：50%是高生物價(jià)蛋白質(zhì)其余是植物蛋白，（盡可能低）慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療2、高執(zhí)量的攝入：3035kcal/kgd（1256J/kg）以使低蛋白飲食的氮得到充分利用，減少蛋白分解和體內(nèi)蛋白庫(kù)的消耗。以足量的碳水化合物和不飽和脂肪酸為主。同時(shí)還應(yīng)含有足量的維生素B、C。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療3、其它：（1）鈉的攝入：為防止水鈉潴留需適當(dāng)限鈉，NaCl 68g/d，明顯水腫高血壓者57g/d。輕中度低Na+不必積極處理，嚴(yán)重者要糾正。（2）鉀的攝入：尿量大于1L時(shí)一般無(wú)需限鉀。（3）給予低磷飲食，每日小于600mg。（4）水量：尿少、水腫、心衰是限水

24、的指征。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療（二）必需氨基酸及酮酸的應(yīng)用GFR小于5ml/L時(shí)應(yīng)用。-酮酸的優(yōu)點(diǎn)：（1）利用多余的氨，與胺基生成必需氨基酸，減少血中尿素氮水平，改善蛋白營(yíng)養(yǎng)狀況 （2）-KA制劑中含有鈣鹽，對(duì)糾正鈣磷代謝紊亂減輕繼發(fā)性甲旁亢有利。 EAA適應(yīng)癥僅為腎衰竭患者：0102g/kgd。慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療三藥物治療1、糾正酸中毒和水電紊亂 代酸：碳酸氫鈉 輕；中、重315g/d。必要時(shí)可靜脈。明顯心衰者，防止過(guò)量，速度要慢，同時(shí)加呋塞米，防水鈉潴留。 水鈉紊亂：限鈉。利尿劑。中、重度避免用。嚴(yán)重肺水腫急性左心衰者及時(shí)透析。 慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療高鉀：限制鉀攝入。碳酸氫鈉1025g iv，46h重復(fù)呋塞米4080mg iv，必要時(shí)100200mg iv葡萄糖胰島素溶液糖46g+胰島素1 U聚苯乙烯磺酸鈣520gtid血液透析慢性腎衰竭表現(xiàn)、診斷和治療2、高