心力衰竭診斷治療新進(jìn)展

1、心力衰竭診斷治療新進(jìn)展1心衰的定義 心力衰竭是由于心臟器質(zhì)性或功能性疾病損害心室充盈和射血能力而引起的一組臨床綜合征2心衰的主要臨床表現(xiàn)呼吸困難和疲乏液體潴留，導(dǎo)致肺充血和肢體水腫3心衰的流行病學(xué)（一）美國近500萬人患心衰（每年新發(fā)50萬人）65歲人群患病率6-10%住院治療的心衰患者80%以上年齡65歲心衰的患病率在逐年增加4心衰的流行病學(xué)（二）（10省市20個城鄉(xiāng)人群15518人調(diào)查結(jié)果） 總?cè)藬?shù)約400萬 患病率（35-74歲） 0.9% 男性 0.7% 女性 1.0% 北方 1.4% 南方 0.5% 城市 1.1% 農(nóng)村 0.8% 521世紀(jì)心衰的進(jìn)展心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制

2、提出了心力衰竭的分期神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑是治療心衰的基礎(chǔ)6“心臟重構(gòu)可定義為基因表達(dá)，分子、細(xì)胞以及間質(zhì)性的顯著改變，在臨床上表現(xiàn)為心臟受損后心臟大小、形狀和功能的改變。 ”Cohn JN et al. J Am Coll Cardiol. 2000;35:569582.心臟重構(gòu)7心力衰竭心衰是由于各種原因 初始心肌損傷，引起心肌結(jié)構(gòu)（心肌重構(gòu)）和功能的變化 導(dǎo)致心室射血/充盈功能低下。8近代心衰的概念 心衰 神經(jīng)激素異常 長期神經(jīng)激素激活 細(xì)胞因子 水鈉潴留 冠脈及全身血管收縮 血管緊張素 過度氧化 和兒茶酚胺 心肌耗氧量 毒性作用 水腫 肺充血 心肌細(xì)胞功能障礙 及壞死血流動力學(xué)異常 心臟重塑

3、和功能 惡化進(jìn)展 細(xì)胞凋亡 疾病進(jìn)展 生存率降低9A期心衰高危人群，但無結(jié)構(gòu)性心臟病或心衰癥狀。B期 有結(jié)構(gòu)性心臟病，但無心衰癥狀或體征 。C期 有結(jié)構(gòu)性心臟病，曾有或現(xiàn)有心衰癥狀。D期存在需要特殊干預(yù)治療的頑固性心衰。例如，患者存在- 高血壓- 動脈粥樣硬化疾病- 糖尿病- 肥胖- 代謝綜合征或患者- 使用心臟毒性藥物- 有 FHx CM治療目標(biāo)- 控制高血壓- 鼓勵戒煙- 治療血脂異常- 鼓勵規(guī)律運動- 戒酒，避免使用非法藥品- 控制代謝綜合征藥物- 在合適的患者中 使 用 ACEI 或 ARB治療瓣膜病或糖尿病例如，患者存在- MI 病史- LV重構(gòu)，包括 LVH和 EF 降低- 無癥狀

4、性瓣膜病 結(jié)構(gòu)性心臟病治 療目標(biāo)- 同A 期藥物- 在合適的患者中使用 ACEI 或 ARB- 在合適的患者中使用 b- 受體阻滯劑部分患者的器械治療- 植入式除顫器例如，患者存在- 結(jié)構(gòu)性心臟病及- 氣短和乏力，運動耐量下降發(fā)生心衰癥狀治療目標(biāo)- 同 A 期和 B 期- 限鹽常規(guī)用藥- 有液體潴留時使用利尿劑- ACEI- b- 受體阻滯劑部分患者使用- 醛固酮拮抗劑- ARBs- 地高辛- 肼苯達(dá)嗪 / 硝酸酯類藥物部分患者的器械治療- 雙室起搏- 植入式除顫器例如，最 大 劑 量 藥 物 治 療 情況下靜息時仍有明顯癥狀的患者（如那些反復(fù)住 院 或 無 特 殊 干 預(yù) 治療情況下不能安全

5、出院的患者）靜息時 頑固性心衰癥狀治 療目標(biāo)- A、B 和C 期的合適目標(biāo)- 確定恰當(dāng)?shù)闹委熕椒椒? 臨床關(guān)懷機(jī)構(gòu) / 護(hù)理院- 特殊措施心臟移植 長期使用正性肌力藥物 永久機(jī)械支持 試驗性手術(shù)或藥物具有心衰風(fēng)險 心衰10心衰的分期(A期)心衰高危人群但是無結(jié)構(gòu)性心臟病或 心衰竭癥狀(高血壓、動脈硬化疾病、 糖尿病、肥胖、代謝綜合癥等）是前心衰階段心衰可預(yù)防(控制血壓、糖尿病可使心衰危險性降低50-56%，有多種危險因素者，可考慮應(yīng)用ACEI） 11心衰的分期(B期)有左心室肥厚/或左心室功能受損但無臨床癥狀 (左心室肥厚或纖維化、左心室舒張或收縮力降低、無癥狀性心瓣膜病,既往心肌梗死)前臨

6、床心衰階段ACEI（ARB）、-受體阻滯劑，可應(yīng)用于射血功能低下者，無論有無心梗史冠心病患者可選擇合適病例作冠脈血運重建術(shù)有嚴(yán)重血流動力學(xué)障礙的瓣膜狹窄或反流的患難與共者，可考慮作瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù) 12心衰的分期(C)現(xiàn)在或曾有心衰癥狀伴結(jié)構(gòu)性心臟病（氣短、乏力，運動耐量下降）聯(lián)合應(yīng)用利尿劑、 ACEI、-受體阻滯劑進(jìn)一步改善癥狀，控制心律等，加用地高辛 。13心衰的分期(D )需要特殊干預(yù)治療的難治性心衰 (因心衰頻繁住院治療且不能從醫(yī)院安全出院者的心衰患者)正性肌力藥物緩解癥狀控制液體潴留，如腎功不全，超濾或血液透析心臟移植心室輔助裝置14心衰分期的優(yōu)點充分考慮了心衰的危險因素和器質(zhì)性心臟

7、病基礎(chǔ)將心衰作為一個病,反映了病情的不同階段分期與預(yù)后相關(guān)15呼吸困難診斷心衰不確診*測定B型鈉尿肽（BNP）及N末端鈉尿肽前體（NT-proBNP）評估心衰程度*測定B型鈉尿肽（BNP）及N末端鈉尿肽前體（NT-proBNP）可用于危險分層16 傳統(tǒng)的心衰常規(guī)治療 -強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)血管 已被以神經(jīng)內(nèi)分泌拮抗劑為主的新的“常規(guī)治療”或“標(biāo)準(zhǔn)治療”所取代： ACEI/ARB、受體阻滯劑、利尿劑、有時加用地高辛 還有血運重建（導(dǎo)管介入和或外科）、其他形式外科治療（二尖瓣置換）、 雙-心室起搏（再同步治療） ICD、 心臟移植、心室輔助裝置、超濾、血液透析17藥物治療 改善預(yù)后： ACEI，阻滯劑，

8、醛固酮受體拮抗劑，ARBs， 改善癥狀：利尿劑，地高辛 血管舒張劑（硝酸酯/肼苯噠嗪）， 正性肌力藥，西地蘭、抗心律失常藥物心衰的處理18心衰指南 2008、2009年歐洲、美國相繼更新了指南，進(jìn)一步確立了以神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑為基礎(chǔ)的治療原則，ACEI、受體阻滯劑和利尿劑已是經(jīng)典的聯(lián)合治療。第四個聯(lián)合應(yīng)用的藥物是地高辛。 根據(jù)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的積累和對臨床實踐認(rèn)識的深入，這些指南作了明確的闡述。ACEI和受體阻滯劑仍是神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的根本。 19ACEI 建議所有目前或既往有HF癥狀的LVEF降低患者使用血管緊張素轉(zhuǎn)換酶(ACEI) 抑制劑，除非存在禁忌。20ARB血管緊張素受體拮抗劑（ARB），

9、建議用于現(xiàn)有或曾有心衰癥狀、LVEF降低且不能耐受ACEI的患者。21左室射血分?jǐn)?shù)降低的患者對于LVEF降低的輕、中度心衰患者（尤其是因其他指征己經(jīng)服用ARB的患者），宜將血管緊張素受體拮抗劑（ARB）作為一線治療替代（ACEI）。22左室射血分?jǐn)?shù)降低的患者對于己接受常規(guī)治療而癥狀仍持續(xù)存在的LVEF降低的患者，可考慮加用血管緊張素受體拮抗劑（ARB）。23受體阻滯劑建議所有目前或既往有心衰癥狀、LVEF降低的病情穩(wěn)定患者使用已被證實能降低死亡率的一種受體阻滯劑 (即比索洛爾、卡維地洛或琥珀酸美托洛爾緩釋片），除非存在禁忌。24醛固酮拮抗劑的使用對于有中重度心衰癥狀且能監(jiān)測腎功能和血鉀濃度，則

10、建議加用醛固酮拮抗劑。血肌酐：男性2.5 mg/dL，女性2.0 mg/dL；血鉀應(yīng)低于5.0 mEq/L。在無法監(jiān)測高血鉀或腎功能不全的情況下，使用醛固酮拮抗劑的危險可能超 過獲益。25左室射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者對于現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，不推薦常規(guī)聯(lián)用ACEI、ARB和醛固酮拮抗劑。26左室射血分?jǐn)?shù)降低的患者心衰合并房顫的治療建議對于合并房顫的心衰患者，可維持竇性心律或單純控制心室率 。27頑固性終末期心力衰竭患者(D期)靜脈輸注正性肌力藥物對頑固性終末期心衰患者可考慮短期靜脈輸注正性肌力藥物以緩解癥狀。 不建議對頑固性終末期心衰患者常規(guī)間歇輸注血管活性藥物和正性肌力藥物。

11、28預(yù)防性心臟再同步化治療美國紐約Rochester醫(yī)學(xué)中心的Arthur J Moss教授說：“在如此大量研究人群中，心臟再同步化治療顯現(xiàn)了出人意料的有效性，可以降低全因死亡或者心力衰竭的發(fā)生率34%。獲益主要來自心力衰竭事件發(fā)生率降低41%。這些結(jié)果為植入CRT拓展新的適應(yīng)癥提供了合理性的依據(jù)，即為預(yù)防心力衰竭，給有風(fēng)險但無癥狀或癥狀輕微的心臟病患者征植入CRT。預(yù)防性CRT-D治療看起來將會被廣泛應(yīng)用”。29左室射血分?jǐn)?shù)降低的患者 心臟再同步化治療對于LVEF35% 、QRS間期 0.12 秒、合并房顫、根據(jù)建議接受最佳藥物治療后NYHA心功能III級或非臥床的心功能IV級的患者，可進(jìn)行

12、心臟再同步化 (有或無ICD)治療。 對于接受最佳藥物治療后LVEF35% 、NYHA心功能III級或非臥床的心功能IV級且時常依賴心室起搏的患者，可進(jìn)行心臟再同步化治療。30左室射血分?jǐn)?shù)降低的患者 心臟再同步化治療對于 LVEF35 、竇性心律、根據(jù)建議接受最佳藥物治療后 NYHA 心功能III級或非臥床的心功能IV級、且心臟收縮不同步( 目前定義為QRS 間期0.12 秒)的患者，應(yīng)進(jìn)行心臟再同步化( 有或無ICD) 治療，除非存在禁忌。31二級預(yù)防：植入式心臟復(fù)律除顫器對于有心臟驟停、室顫或血流動力學(xué)不穩(wěn)定性室速病史的現(xiàn)有或曾有心衰癥狀且LVEF降低的患者，建議植入ICD作為二級預(yù)防以延長生存期。32一級預(yù)防：植入式心臟復(fù)律除顫器對于LVEF35% 、長期最佳藥物治療后NYHA心功能II或III級、且預(yù)期能以良好的心功能狀態(tài)存活一年以上的非缺血性擴(kuò)張型心肌病或心梗后至少40 天的缺血性心臟病患者，建議采用ICD治療作為心源性猝死的一級預(yù)防措施以降低總死亡率。 33心力衰竭住院患者急診心導(dǎo)管術(shù)及冠脈血運重建治療對于已知或疑似由冠脈閉塞導(dǎo)致急性心肌缺血的急性HF患者，尤其是存在體循環(huán)灌注不足的癥狀和體征時，可行急診心導(dǎo)管術(shù)及冠脈血運重建治療，這有可能延長患者的生存時間。34小結(jié) 心肌重構(gòu)是心衰發(fā)生發(fā)展的基本機(jī)制心力衰竭的分期所有心衰患者均應(yīng)使用A