呼吸困難的診療培訓(xùn)

1、 呼吸困難的診療目錄概述支氣管哮喘急性發(fā)作氣胸急性左心衰竭01020304第一節(jié) 概述 病因分類 1 臨床特點(diǎn) 2 鑒別診斷 34 治療原則 快速評估與處理流程 5呼吸困難主觀上客觀上感到空氣不足 呼吸費(fèi)力表現(xiàn)呼吸費(fèi)力重者鼻翼煽動(dòng)，張口聳肩紫紺端坐呼吸輔助呼吸肌參與活動(dòng)呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸型的異常改變呼吸困難一 呼吸困難分類疾病分類常見疾病肺源性呼吸困難 上呼吸道疾病咽后壁膿腫，喉及氣管內(nèi)異物，喉水腫或腫物 支氣管及肺部疾病 感染性疾病急性支氣管炎，肺炎，急性肺損傷（ALI），ARDS，肺結(jié)核 過敏或變態(tài)反應(yīng)性疾病支氣管哮喘，過敏性肺炎，熱帶嗜酸性粒細(xì)胞增多癥 阻塞性病變COPD，彌漫

2、性間質(zhì)性肺疾病 肺血管病變急性肺水腫、肺栓塞 胸膜疾病自發(fā)性氣胸，大量胸腔積液，胸膜炎 胸廓及縱隔疾病呼吸肌及膈肌麻痹，急性縱隔炎，縱隔氣腫，腫瘤心源性呼吸困難急性左心衰、心臟瓣膜病、縮窄性心包炎、急性冠脈綜合征、心肌炎、心肌病、嚴(yán)重心律失常、先天性心臟病中毒性呼吸困難一氧化碳、有機(jī)磷殺蟲藥等藥物中毒及毒蛇咬傷等血液和內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病重度貧血，甲亢危象、糖尿病酮癥酸中毒神經(jīng)、精神性呼吸困難嚴(yán)重顱腦病變，如出血、腫瘤、外傷等，癔癥二 臨床特點(diǎn) 臨 床 表 現(xiàn) 呼吸困難類型 吸氣性呼吸困難 呼氣性呼吸困難 混合性呼吸困難潮式呼吸和間歇呼吸呼出氣味 爛蘋果味：酮癥酸中毒氨味：尿毒癥大蒜味：有機(jī)磷農(nóng)藥中

3、毒苦杏仁味：氫氰酸中毒 起病急緩 伴隨癥狀 可伴有發(fā)熱、胸痛、咳嗽、咳痰、昏迷等癥狀第四章 呼吸困難黃子通二 臨床特點(diǎn)輔助檢查X線胸片 動(dòng)脈血?dú)夥治?血常規(guī)、生化檢查 心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查 肺功能檢查 輔 助檢 查 第四章 呼吸困難黃子通 胸 片正 常左側(cè)胸腔積液右側(cè)氣胸心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查 肺功能檢查三 鑒別診斷（1） 器官系統(tǒng) 危重癥 急癥 非急癥 肺 氣道阻塞自發(fā)性氣胸胸腔積液肺栓塞哮喘腫瘤 非心源性肺水腫肺心病肺炎過敏肺炎COPD胸膜炎 心臟 急性左心衰心包炎先天性心臟病急性心肌梗死心臟瓣膜病心肌病 腹部腹膜破裂引起的膿毒癥妊娠腸梗阻腹水肥胖三 鑒別診斷（2）器官系統(tǒng)危重癥急癥非急

4、癥精神性因素高通氣綜合征、軀體化障礙、 恐慌攻擊內(nèi)分泌代謝系統(tǒng)糖尿病酮癥酸中毒電解質(zhì)紊亂甲狀腺疾病低血糖癥 代謝性酸中毒感染、創(chuàng)傷會(huì)厭炎肺炎肺炎張力性氣胸氣胸、血?dú)庑乩吖枪钦坌陌鼔喝跛毫堰B枷胸血液系統(tǒng)貧血血卟啉病急性中毒一氧化碳中毒有機(jī)磷殺蟲藥中毒食物中毒神經(jīng)-肌肉性損害腦血管意外多發(fā)性硬化肌營養(yǎng)不良性側(cè)索硬化顱內(nèi)占位吉蘭-巴雷綜合征多肌炎保持呼吸道通暢 支持療法 糾正缺氧 病因治療 四 治療原則 流程圖五 急性呼吸困難的快速評估流程圖 第二節(jié) 支氣管哮喘急性發(fā)作 一、病因與誘因 二、臨床特點(diǎn) 三、診斷與鑒別診斷 四、輔助檢查 五、急診處理 一 病因及誘因 呼吸道感染 過敏源，特別是接觸貓

5、運(yùn)動(dòng) 氣候：寒冷和干燥、天氣變化空氣 污染 服用阿司匹林 某些黃色染料 圍月經(jīng)期婦女 接觸有機(jī)顆粒：棉花、去污劑、 化學(xué)刺激物支氣管哮喘是由多種細(xì)胞（如嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等）和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。二 臨床特點(diǎn)喘 鳴 呼氣性呼吸困難 病情加重則喜坐位或前傾位 可出現(xiàn)鎖骨上窩、肋間隙凹陷 臨 床 特 點(diǎn) 哮鳴音的響亮程度常提示哮喘的嚴(yán)重程度 三 診斷與鑒別診斷(1)1既往病史 2癥狀與體征 3排除診斷 4重度或危重哮喘 支氣管哮喘有哮喘病史突然發(fā)作喘息、咳嗽、胸悶、呼吸困難雙肺可聞及散在或彌散性呼氣相哮鳴音，呼氣相延長氣胸急性左心衰經(jīng)吸氧和藥物治療病情繼續(xù)惡化 呼吸困

6、難加重氧合指數(shù)下降心率120次/分；只言片語或不能說話精神焦慮不安或出現(xiàn)嗜睡等意識障礙PaCO2轉(zhuǎn)為正常，或45mmHg（一）診斷要點(diǎn) 三 診斷與鑒別診斷(2)（二）鑒別診斷 過敏性疾病兒童咽喉氣管支氣管炎血管性水腫兒童氣管內(nèi)異物支氣管炎支原體肺炎COPD急性呼吸窘迫綜合征HIV感染和AIDS絳蟲感染二尖瓣狹窄毛滴蟲病肺部腫瘤其他需考慮疾病兒童過敏癥結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎兒童毛細(xì)支氣管炎結(jié)節(jié)病第四章 呼吸困難黃子通四 輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查 胸 片 病情監(jiān)護(hù) 血常規(guī)痰液涂片呼吸功能檢查血茶堿水平測定脈搏氧飽和度監(jiān)測動(dòng)脈血?dú)夥治龀ｏ@示：“條索狀浸 潤，雙肺過度充氣”征象 可以除外氣胸及縱 隔氣腫，尤其在有皮

7、下氣腫時(shí)心電監(jiān)護(hù) 迅速控制哮 喘 2受體激動(dòng)劑抗膽堿能藥物 給 氧 五 治 療 控制哮喘 癥 狀 五 治 療糖皮質(zhì)激素 抗膽堿能藥物 茶堿類 胃腸道外使用腎上腺素能藥物 藥物治療 第三節(jié) 氣胸 概 述 1 臨床特點(diǎn) 2 診斷要點(diǎn) 3 急診處理 4一 概 述 無創(chuàng)傷或醫(yī)源性損傷因素， 自行發(fā)生的氣體進(jìn)入胸膜腔內(nèi) 開放性氣胸 閉合性氣胸 張力性氣胸 分 類 二 臨床特點(diǎn) 起病突然，患側(cè)針刺或刀割樣疼痛 呼吸困難，程度與胸膜腔內(nèi)氣體多少有關(guān) 恐懼、煩躁、脈搏細(xì)速、皮膚濕冷，甚至休克 患側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失 X線胸片檢查示患側(cè)肺組織壓縮，肺紋理消失 臨 床 特 點(diǎn) 臨床特點(diǎn)三 診斷要

8、點(diǎn)1既往X線胸片檢查無明顯病變或有COPD、肺結(jié)核、哮喘等肺部基礎(chǔ)病變2突發(fā)一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難。患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱，叩診鼓音，肝肺濁音界消失，聽診呼吸音減弱，甚至消失3發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法 因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺既往病史 臨床表現(xiàn) X線 1X線胸片檢查無明顯病變COPD肺結(jié)核哮喘等3發(fā)病時(shí)X線胸片檢查是診斷氣胸最準(zhǔn)確和可靠的方法因病情危重不能立即行X線檢查時(shí)，可在胸腔積氣體征最明顯處進(jìn)行診斷性穿刺2一側(cè)胸痛伴不同程度胸悶、呼吸困難患側(cè)胸廓飽滿、呼吸運(yùn)動(dòng)減弱叩診鼓音，肝肺濁音界消失聽診呼吸音減弱，甚至

9、消失三 診斷要點(diǎn) 急 診 處 理 胸腔排氣（1）胸腔穿刺抽氣（2）胸腔閉式引流復(fù)張后肺水腫處理：停止抽氣患者取半臥位吸氧應(yīng)用利尿劑給 氧 其他治療 四 急診處理 概 述 1 臨床特點(diǎn) 2 診斷與鑒別診斷 3 急診處理 4第四節(jié) 急性左心衰一 概 述急性心力衰竭（acute heart failure）是指由于急性心血管病變引起心排血量急驟降低，導(dǎo)致組織器官灌注不足和急性肺淤血綜合征 慢性心衰急性失代償 急性心源性肺水 腫 心源性休克 癥狀 1呼吸困難 （1）端坐呼吸 （2）夜間陣發(fā)性呼吸困難 （3）急性肺水腫2交感神經(jīng)興奮表現(xiàn)心力衰竭 體征1.兩肺濕性啰音和（或）哮鳴音2.心尖部有舒張期奔馬律

10、、P亢進(jìn)、心率增快3.心衰加重時(shí)，可在周圍動(dòng)脈觸及交替脈二 臨床特點(diǎn)Your Text HereYour Text HereYour Text HereYour Text Here輔助檢查胸部X線檢查 漂浮導(dǎo)管 心電圖 超聲心動(dòng)圖 二 輔助檢查三 診斷與鑒別診斷急 性左心衰 原有心臟基礎(chǔ)疾病，也可不伴基礎(chǔ)心臟病 突發(fā)呼吸困難，呈端坐呼吸 頻繁咳嗽，咳粉紅色泡沫痰面色灰白，口唇發(fā)紺，大汗淋漓雙肺濕啰音或哮鳴音，HR100次/min心尖區(qū)可聞及舒張期奔馬律X線胸片顯示肺間質(zhì)水腫排除支氣管哮喘913 體位取半臥位或端坐位吸氧鼻導(dǎo)管高流量吸氧建立靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)鎮(zhèn)靜嗎啡3-5mg靜脈注射氨茶堿解除支氣管痙攣、增強(qiáng)心肌收縮、擴(kuò)張外周血管洋地黃類藥物毛花苷C靜脈