病人對于社工師課件

1、第9章 當(dāng)事人與社會工作者之間的信任關(guān)係指導(dǎo)老師: 田秀蘭報告人:楊美慧 個別諮商過程中涉及的倫理問題個別諮商過程中涉及的倫理問題，依諮商過程進(jìn)行中可能遭遇之先後次序探討一、知後同意的倫理問題；二、保密、隱私權(quán)與溝通特權(quán)的倫理問題；三、預(yù)警責(zé)任與舉發(fā)的倫理問題；四、雙重關(guān)係的倫理問題；五、運用諮商技術(shù)的倫理問題；六、轉(zhuǎn)介或結(jié)束的倫理問題。 知後同意，不但當(dāng)事人要有充分的知識且被認(rèn)為以被告知同意更必須是由被判斷是有能力的人，在自願的情況下所提供，而其實施最好有明確的表格形式過文字說明，並以契約的形式以供當(dāng)事人在充分了解後，簽署以表同意（王智弘，民83a） 比如，智能不足者、認(rèn)知能力減弱的老年人、

2、兒童等（Stanley, Sieber & Melton, 1987），其能自我決定或是須由他人決定，比如法定監(jiān)護(hù)人或監(jiān)護(hù)機(jī)關(guān)等，有待進(jìn)一步考量 保密（confidentiality）的問題，保密是要求諮商員不可將與當(dāng)事人在私密性互動中所得的訊息，透露給他人知道的一種專業(yè)職責(zé)及倫理與法律責(zé)任（Arthur & Swanson, 1993; Sheeley & Herlihy, 1989），其可說是諮商互信關(guān)係的基礎(chǔ)（牛格正，民80）。是重要的倫理課題，也是給諮商員最多困難的倫理問題，更是諮商員最長為犯的倫理問題 就臺灣的情況而言，保密的問題亦是最長建的倫理問題（牛格正，私人通訊，民84年，3月

3、30日），根據(jù)陳文玲（民80）的調(diào)查研究結(jié)果指出，我國學(xué)校輔導(dǎo)教師對諮商機(jī)密的倫理認(rèn)知並非十分清楚。因此，對國內(nèi)的諮商保密狀況是令人擔(dān)憂的，例如輔導(dǎo)期刊上所揭露的個案研究資料，或社區(qū)諮商機(jī)構(gòu)在報紙上為彰顯機(jī)構(gòu)服務(wù)功能或鼓勵民眾求助所刊登的案例報導(dǎo)，不必要的身份辨識資料出現(xiàn)太多， 預(yù)警責(zé)任（the duty to warn）可說是一項和保密相關(guān)的倫理概念（Gross & Robinson，1987）。但經(jīng)常是兩相對立的倫理考慮，。Gehring(1982)在解釋預(yù)警責(zé)任的概念時表示：沒有法律上的責(zé)任去強(qiáng)要一個人去控制另一個人的行為，例外的情形，當(dāng)一個人與另一個行為需要被加以控制的人，或者與此種行

4、為的可能受害者，有一特定的關(guān)係時，法律強(qiáng)制要求去警告可能的受害者，而此種預(yù)警責(zé)任對心理衛(wèi)生專業(yè)人員格外重要，因為他們一般是與其案主有著特別的關(guān)係。 一種專業(yè)而須單一的人際關(guān)係，不應(yīng)與其他關(guān)係相混淆，若有其他的關(guān)係同時存在，諮商員與當(dāng)事人之間無法維持此種特定專業(yè)單一的關(guān)係，即會產(chǎn)生雙重關(guān)係的倫理問題。 主要是因為(1)其本身具有較引人注意的特質(zhì)，(2)其處理所涉及的問題是較受社會關(guān)切的(Keith-Spiegel & Koocher, 1985)。比如說性治療、催眠、生理回饋與心理儀器的運用，其技術(shù)本身即具有引人注意的特質(zhì)；而行為改變技術(shù)的使用嫌惡治療或電擊、矛盾意向技術(shù)和其他的強(qiáng)迫性處理技術(shù)，

5、則會牽涉強(qiáng)迫或欺騙等，都是會涉及人權(quán)的問題，因此較受社會的關(guān)切。 當(dāng)事人認(rèn)為其想接受較長期的治療，則當(dāng)事人有全被加以轉(zhuǎn)介（Corey et al, 1993）。事實上，在諮商過程進(jìn)行之中，當(dāng)諮商員判定諮商關(guān)係不再具有生產(chǎn)性或者其無法再協(xié)助當(dāng)事人時，諮商關(guān)係必須立即加以終結(jié)，而實務(wù)人員有義務(wù)知曉轉(zhuǎn)介的資源並建議合適的選擇 是因為(1)其本身具有較引人注意的特質(zhì)，(2)其處理所涉及的問題是較受社會關(guān)切的(Keith-Spiegel & Koocher, 1985)。比如說性治療、催眠、生理回饋與心理儀器的運用，其技術(shù)本身即具有引人注意的特質(zhì)；而行為改變技術(shù)的使用嫌惡治療或電擊、矛盾意向技術(shù)和其他的

6、強(qiáng)迫性處理技術(shù)，則會牽涉強(qiáng)迫或欺騙等，都是會涉及人權(quán)的問題，因此較受社會的關(guān)切。社會工作中之互信關(guān)係在個人與社會福利中，信任是個重要角色。與當(dāng)事人之間的信任，是一種治療的情境。與當(dāng)事人之間的關(guān)係可以視為是信託的關(guān)係 。信任的定義指可信賴的系統(tǒng)或元件，是能夠破壞安全規(guī)範(fàn)的東西信任的定義 乍看之下和直覺完全相反，實則有其操作上的意義以人為例，一個人被賦予愈高的安全等級，受到愈多的信任，意味此人一旦失能或越軌，對安全的破壞也愈大信任的定義 信任的定義更加透徹的舉例你信任醫(yī)生能維護(hù)病歷的隱私，表示他能接觸你的病歷，他也有機(jī)會將之洩露，不論無心或故意你用不著信任我，因為我沒有你的病歷無論我喜不喜歡你，都

7、不會影響你的隱私反而在制度上，受信賴的醫(yī)生，才是有能力傷害你的人不管你覺得醫(yī)生是個好人，或者他是全世界碩果僅存的醫(yī)生，你不得不信任這個定義泯除了個人情感主觀的因素，安全系統(tǒng)由此建立制度性的信任實際上基於不信任信任的相關(guān)事件臺中胡先生中風(fēng)事件臺北孫小姐緋聞事件中他的減重醫(yī)生暴露就醫(yī)資料臺灣社會對形而上的倫理道德大都能瑯瑯上口，卻缺乏實踐的操作準(zhǔn)則以致於拿病歷當(dāng)街叫賣的醫(yī)師遭千夫所指之際，還能振振有辭地辯駁空泛的道德標(biāo)準(zhǔn)經(jīng)常相互捍格，個人隱私和公眾知的權(quán)利要如何兼顧？如果沒有禁止醫(yī)師洩露病歷的鐵則一條，訴諸醫(yī)德的隱私權(quán)就只是空話社會工作者對一個人的問題處理，會影響這個人一輩子。不論是好或壞的影響，

8、互惠的原則會存在著。雙方對彼此所期待要做些什麼，也會有個很明顯的同意書。若無法維持這互惠情形，則會讓雙方有不同的同意程度 ?；バ抨P(guān)係互信關(guān)係 社會工作者希望有技巧且忠誠地執(zhí)行他/她的專業(yè)，這意味著他/她不會傷到別人，不會導(dǎo)致傷害，並保密他們的隱私。通常這些在所賦予的信任是有限的，有條件的。社工員與當(dāng)事人之間的信任，是一種治療的情境 沒有信任，則不可能論及任何助人關(guān)係中的成功治療。唯有在信任的氣氛之下，求助者才會表露自己的秘密，並表達(dá)他們的希望與期待。社工師應(yīng)當(dāng)對當(dāng)事人的興趣做回應(yīng)，並且是以當(dāng)事人覺得對他們有益的方式做回應(yīng)，而這處理過程也必須以信任為基礎(chǔ)。社會工作者與當(dāng)事人之間的關(guān)係可以視為是信

9、託的關(guān)係 基於拉丁字，fiducia，意思是指信任是社工師與當(dāng)事人之間關(guān)係的主要核心，而這概念當(dāng)中也包含當(dāng)事人的自主權(quán)、隱私權(quán)，以及可能有的風(fēng)險，這都設(shè)當(dāng)事人求助時所重視或是願意冒險的。他們相信社工人員，知道社工人員不會濫用這信任關(guān)係。因為當(dāng)發(fā)現(xiàn)這信任關(guān)係被濫用時，當(dāng)事人沒有比這更失望的了。社工師在行為上要有足夠的敏感，要溫和，要有智慧，也要十分小心，以便能保住他手中所握有的珍貴資產(chǎn)。社會工作者必須記得，他們的當(dāng)事人跟律師的當(dāng)事人類似，將其私人生活交與他們，包括家庭、親戚、朋友、經(jīng)濟(jì)狀況、財力、以及秘密等等所有心理意義的訊息，也包括若是公然發(fā)現(xiàn)之後，有可能會嚴(yán)重傷及家庭及社會地位的情形。在此信

10、任基礎(chǔ)之下，我們期待社工人員以適當(dāng)、真誠、以及合於專業(yè)倫理的態(tài)度來處理所得到的訊息。 倫理兩難的困境 由於諮商工作的多樣化與當(dāng)事人問題的複雜性，諮商員在從事諮商過程中經(jīng)常會面臨倫理上的兩難情況，甚而涉及法律的問題或陷入訴訟程序的困境（王智弘，民84）。因此對任何諮商實務(wù)人員而言，Hendrickson（1982）認(rèn)為都要面對可能冒著違犯倫理的危險而從事助人工作的狀況。加上由於近時多年來消費者權(quán)益意識的助建增強(qiáng)（Baldick, 1980; Bradley, 1989; Jensen, Josephson, & Frey, 1989; Welfel & Lipsitz, 1983）。 隨著案主就

11、像是消費者此種概念的發(fā)展（Bradley, 1989）。使得諮商工作上的倫理申訴甚至訴訟案件有增加的趨勢。從專業(yè)學(xué)會倫理委員會歷年的統(tǒng)計資料看來，雖然每年的申訴案件量時有起落，但大體上是呈現(xiàn)上升的趨勢（American Association for Counseling and Development AACD Ethics Committee, 1991; American Association APA Ethics Committee, 1988. 1993）。例一 雙重忠誠上的衝突在一家療養(yǎng)院裡，對住戶的親密關(guān)係有個很清楚的政策：嚴(yán)格禁止。美玲在這家療養(yǎng)院擔(dān)任社工已經(jīng)好幾年了，他照顧

12、阿貝，阿貝是位72歲的鰥夫。這些年來他們之間的關(guān)係是十分信任的，在他們某次的討論裡，阿貝承認(rèn)在這過去兩個月裡，一直以浪漫的眼光望著黛比，一位71歲的寡婦。阿貝要美玲保守這個保密，說他是絕對相信美玲的，也說他很尊重美玲是懂得情理的。 美玲所面對的，是雙重忠誠上的衝突。很多情形也許跟上述的案例是相反的，社工師同意機(jī)構(gòu)的政策，但當(dāng)事人要她/他違背，因此社工師會發(fā)現(xiàn)自己是處於衝突的狀態(tài)(最常見的問題就是他/她該做些什麼) 在合理的倫理基礎(chǔ)上，也就是說，在有必要維持當(dāng)事人生命或是避免危害其生命健康的情境時，倫理守則是允許社工師忽略機(jī)構(gòu)的政策的。如果美玲認(rèn)為機(jī)構(gòu)的政策是不正當(dāng)?shù)模捅仨氉龈淖?。而面對衝突的

13、實際解決方式，就不是跟行政人員揭發(fā)此一秘密，而會是看看改變這項政策的可能性。療養(yǎng)院住戶美玲 NASW所列的倫理守則，每個社工相關(guān)機(jī)構(gòu)都會有這樣的守則。這守則聲明社工應(yīng)該要儘可能避免利益上的衝突，也認(rèn)為社工的責(zé)任包括他們所做決定中所隱含的敏感與覺察。 例二 生命存留 佩姬是裴塔綜合醫(yī)院的社工師，醫(yī)院分給她一個新生兒家庭，這家庭有個三天大的嬰兒，小強(qiáng)。小強(qiáng)生下來就十分羸弱，腦部殘缺，眼部失明，耳部失聰，心臟也嚴(yán)重受損。小強(qiáng)的父母並無任何的保險，對小強(qiáng)的健康狀況限於極鉅的悲傷。醫(yī)生對他們說，即使院方積極地為嬰兒做治療，嬰兒的狀況永遠(yuǎn)不會正常起來，而且一年內(nèi)可能會結(jié)束生命。醫(yī)生們也解釋道，嬰兒必需進(jìn)行

14、幾次複雜的心臟手術(shù)才能保住性命。 醫(yī)生告訴父母，依他們的判斷，採取如此特別的作法以保住嬰兒的生命，會是個錯誤的決定。他們說，醫(yī)療程序十分複雜，又十分昂貴，而醫(yī)生也不確定他們的努力是否能改善小強(qiáng)的生命品質(zhì)或延長他的生命。社工師佩姬同意醫(yī)生，覺得在這種情況下進(jìn)行積極的醫(yī)療程序並沒有意義，付出的代價太大而所得獲益太少。佩姬與小強(qiáng)父母討論醫(yī)生們所解釋的幾種選擇，他們堅持希望院方能竭盡所能，以維護(hù)並改善孩子的生命。他們覺得與嬰兒是有黏結(jié)的，也相信小強(qiáng)與其他嬰兒一樣有權(quán)利得到健康上的照顧。 這個兩難的案例裡，我們不能依賴NASW倫理守則做最後的裁決，與這案例相關(guān)的條款會是矛盾的。這倫理守則一方面規(guī)定社工師

15、尊重父母的決定，另一方面又必須尊重雇用他們的醫(yī)院。因此社工師必須跟病人說明為何她支持醫(yī)生對這案例的態(tài)度。 家長才有機(jī)會接受或拒絕社工師以及醫(yī)師的推論。他們也可以有其他的選擇，像是要求醫(yī)院轉(zhuǎn)換另一位社工師，倫理態(tài)度也許不同於佩姬的社工師。社工師也可以有不同的選擇，可以尋求諮詢、問問醫(yī)院倫理委員會的意見、在跟家長溝通最後的決定。諮詢能提供社工師必要的倫理及法律支持，讓他們做成最後的決定。成本 醫(yī)療費用 復(fù)健成本生命品質(zhì) 社會支持系統(tǒng)親情成本 醫(yī)療費用 復(fù)健成本生命品質(zhì) 社會支持系統(tǒng) 今日，當(dāng)事人/病人的自主性已經(jīng)是個標(biāo)準(zhǔn)，也是所有專業(yè)健康照顧領(lǐng)域的義務(wù)。單方面的信任關(guān)係不再是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中社會工作

16、信任關(guān)係的特徵，所有在健康照護(hù)中工作的人，都負(fù)有前瞻的責(zé)任。然而，當(dāng)事人/病人為自己的生命也負(fù)有責(zé)任以及倫理義務(wù)。他們不只是對自己有義務(wù)如此，對家人對社會亦復(fù)如是，因為個人的健康會影響到社會的健康。社會工作中之互信關(guān)係發(fā)展趨勢最近幾年，透過世界上已開發(fā)國家，我們已漸漸發(fā)現(xiàn)到遠(yuǎn)離溫情專制主義的發(fā)展。所謂的專業(yè)已不再被視為是他們的當(dāng)事人或病人最感興趣的維持者。相反的，有愈來愈多對病人權(quán)益的堅持，對病人期待的尊重，以及對於程序及處理的安全及同意考量。最適當(dāng)?shù)男湃?，唯有了解情境且能根?jù)情境而提出或拒絕的人才是最清楚的。社工與當(dāng)事人之間的關(guān)係，有著完全信任的期待，以挽救當(dāng)事人。我們也許會保守地假定多數(shù)的

17、社工及當(dāng)事人有一彼此維持好的工作關(guān)係，因此他們彼此之間所花的時間及對話是相當(dāng)重要的，因為要建立好的關(guān)係，這是很重要的。 我們要求社工師對當(dāng)事人要能夠尊重，這也與當(dāng)事人的態(tài)度有關(guān)。當(dāng)事人在對話的過程中必須是開放而真誠的，這些對話內(nèi)容包括他們過去的以及現(xiàn)在的問題、他們所承受的痛苦、習(xí)慣、癥狀、以及病痛等等。病人對於社工師，必須準(zhǔn)時赴約，衣著整潔乾淨(jìng)，並且在行為舉止方面是有禮貌而且有耐心的。 病人對於自己狀況的改善期待，也有非常有助於社工人員的工作進(jìn)展。如果信任及期待消失，那麼整個系統(tǒng)也會失敗，對當(dāng)事人的心理系統(tǒng)也會造成不可避免的傷害，而相反的狀況也會是真的：當(dāng)事人的絕望與喪志，對有效的社工照護(hù)工作

18、會是個嚴(yán)重的絆腳石。一位讓當(dāng)事人帶著負(fù)向情緒以及破壞性想法而離開的社工師，會降低成功處遇的機(jī)率；而社工師與當(dāng)事人之間若是缺乏對話，或是溝通效果不佳，也會導(dǎo)致當(dāng)事人覺得孤立、甚至沮喪。 社工師與當(dāng)事人之間的對話，會是整個處理的統(tǒng)整部份。如果對話無法產(chǎn)生，則社工師只會喪失它的治療影響力。當(dāng)事人對社工師有充分的信心，就能有挽回的機(jī)會，特別是在社工師能維持親切的人性態(tài)度時。對社工師的信任態(tài)度能支撐當(dāng)事人的安全感，並且能排除他心中的懷疑與害怕。 ONeill(2002)強(qiáng)調(diào)：最適當(dāng)?shù)男湃危ㄓ辛私馇榫城夷芨鶕?jù)情境而提出或拒絕的人才是最清楚的。社工與當(dāng)事人之間的關(guān)係，有著完全信任的期待，以挽救當(dāng)事人。我們也許會保守地假定多數(shù)的社工及當(dāng)事人有一彼此維持