高血壓1130課件

1、航天生物醫(yī)學(xué)成果全國巡回報(bào)告會(huì)中 國 航 天 科 技 集 團(tuán)北京東方紅航天生物技術(shù)有限公司張 世 樞 教 授 主任醫(yī)師，研究生畢業(yè)，82年獲醫(yī)學(xué)碩士，曾在日本醫(yī)科大學(xué)學(xué)習(xí)心腦血管疾病診治技術(shù)2年多，長期從事心腦血管疾病臨床、科研工作，具有深厚的理論基礎(chǔ)和豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。高血壓的防治張世樞教授系列講座之四一、原發(fā)性高血壓 占95%以上二、繼發(fā)性高血壓 1、腎性 腎實(shí)質(zhì)疾病 腎血管疾病 腎腫瘤 原發(fā)性鈉潴留 2、內(nèi)分泌性 甲亢 甲減 甲狀旁腺功能亢進(jìn) 肢端肥大癥 腎上腺疾病 3、神經(jīng)系統(tǒng)疾病 4、妊娠高血壓 5、外源性 藥物性 食物 鉛中毒 6、急性應(yīng)激 換氣過度 圍手術(shù)期 低血糖 燒傷 飲酒 輸

2、血 骨髓移植后 7、其它 紅細(xì)胞增多癥 顱內(nèi)壓增高 自主神經(jīng)功能異常高血壓分類遺傳因素 家族史 DNA基因變異年齡 年齡越大發(fā)病率越高精神壓力 大腦皮層功能紊亂，產(chǎn)生更多升壓物質(zhì)體重超重/肥胖 血脂異常 胰島素抵抗 A硬化缺少運(yùn)動(dòng) 心血管功能調(diào)節(jié)能力下降中等量以上的飲酒、吸煙食鹽攝入過多 血容量增加 RAS激活高脂血癥 糖尿病原發(fā)性高血壓的病因類 型 1994年前 1994年（WHO） 美國JNC7標(biāo)準(zhǔn) 2004年中國 理想血壓 120/80正常血壓 130/85 120/80 55 女65 輕度增高(106-177umol/L) 腦梗塞 吸煙 腦出血 總TC 超聲或X線顯示AS斑狀 心臟疾病

3、 糖尿病 心絞痛 早發(fā)心血管疾病家族史 視網(wǎng)膜動(dòng)脈狹窄 心肌梗死 男55 女177mmol/L血管疾病 夾層動(dòng)脈瘤 動(dòng)脈閉塞 視網(wǎng)膜出血滲出， 視網(wǎng)膜水腫心血管疾病的危險(xiǎn)因素（一期） 靶器官損傷（二期） 并存的臨床情況（三期）首先防治危險(xiǎn)因素血壓高度高血壓年限早發(fā)性心血管疾病家族史 男55歲；女 65歲血脂異常 TC LDL HDL血糖異常 IGT 糖尿病 糖尿病腎病 吸煙 肥胖 缺少運(yùn)動(dòng)血液中纖維蛋白原增高防治靶器官損傷（一）動(dòng)脈硬化脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）9m/s踝肱動(dòng)脈血壓比值（ABI）0.9動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度（IMT）0.9mm脈壓差6065mmHg動(dòng)脈內(nèi)斑塊形成（硬斑塊、軟斑塊）（冠心

4、病等危癥： 糖尿病 頸動(dòng)脈、下肢動(dòng)脈內(nèi)斑塊形成明顯狹窄）防治靶器官損傷（二）心臟功能結(jié)構(gòu)改變 北京大學(xué)人民醫(yī)院2007年對5106名高血壓病人心臟超聲檢測結(jié)果左心室壁肥厚（11mm） 21.7% 柔順性下降 耗氧量增加 心律失常左心房擴(kuò)大（40mm） 50.6% 房早 房顫 心排血量下降左心室擴(kuò)大（56mm） 21.3% 潛在性左心衰開始 左心室舒張功能不全 58.8%左心室收縮功能不全 6.9%防治靶器官損傷（三）腎損傷 高血壓 糖尿病腎病第一期 腎小球高濾過期 腎臟肥大 無癥狀體征 尿蛋白測定正常第二期 靜息期 腎小球結(jié)構(gòu)遭破壞 腎小動(dòng)脈硬化 但仍無癥狀體征 尿蛋白測定正常第三期 微量白蛋

5、白尿期 尿蛋白： 30300mg/d第四期 臨床腎病期 尿蛋白300mg/d 血壓居高不下 下肢浮腫第五期 腎功能衰竭期 尿素氮 肌酐升高 血肌酐176mmol/L 稱終末期腎病 500mmol/L 透析指癥 700mmol/L 稱為尿毒癥防治靶器官損傷（四）眼底損傷1.緩進(jìn)型 小動(dòng)脈變細(xì) 動(dòng)靜脈交叉異常 血管壁光反射改變 黃色硬性滲出 出血 微動(dòng)脈瘤等2.急進(jìn)型 小動(dòng)脈嚴(yán)重變細(xì) 視網(wǎng)膜水腫 棉花樣軟性滲出 出血 視乳頭水腫高血壓 臨床合并癥腦血管疾病短暫性腦缺血 腦梗塞 腦出血心臟疾病心絞痛 心肌梗死 心力衰竭 支架、搭橋 腎臟疾病 腎功衰竭 血肌酐177mmol/L 血管疾病 夾層動(dòng)脈瘤

6、動(dòng)脈閉塞 視網(wǎng)膜出血滲出 視網(wǎng)膜水腫危險(xiǎn)因素及臨床癥狀 一級高血壓 二級高血壓 三級高血壓無危險(xiǎn)因素 低危 中危 高危12個(gè)危險(xiǎn)因素 中危 中危 極高危 高危 高危 極高危 極高危 極高危 極高危 高血壓病人心血管病危險(xiǎn)程度分級3個(gè)危險(xiǎn)因素或靶器損傷或糖尿病、高血脂、心臟血管、腦血管、腎臟或視網(wǎng)膜病測壓前靜坐5-10分鐘以上測壓前排凈尿便，未飲/服用咖啡等對血壓有影響的飲品或藥物等應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)袖帶，氣囊面積12-1335cm，氣夾長度足以覆蓋上臂長度的2/3，對上臂粗壯者用大號袖帶，兒童使用較小袖帶。充分暴露上臂，袖帶應(yīng)纏于肘橫紋上2厘米以上，不易過緊過松。過緊測得血壓偏低，過松測得血壓偏高。初次

7、測血壓，應(yīng)兩臂都測，兩側(cè)血壓差值應(yīng)小于20mmHg，復(fù)診應(yīng)測右臂血壓。重復(fù)測壓之間間隔應(yīng)大于2-5分鐘以上。血壓測量 （一）血壓測量方法規(guī)范化血壓計(jì)水銀柱血壓計(jì) 常用，方法正確所測血壓準(zhǔn)確上臂用電子血壓計(jì) 敏感，易受干擾，可出現(xiàn)較大誤差手腕用電子血壓計(jì) 實(shí)際測得的是橈動(dòng)脈血壓，而不是 肱動(dòng)脈血壓，與水銀柱血壓計(jì)所測 之值右有一定差異。24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓計(jì) 可明確血壓變化規(guī)律指導(dǎo)治療。測量血壓（二）藥物分類藥物名稱作用機(jī)制副作用利尿劑雙氫克尿噻、氯噻酮、壽比山降低血容量、降低總外周阻力低血鉀、尿酸 血脂 血糖陽痿白細(xì)胞血小板受體阻滯劑倍他樂克、康可、阿替洛爾降低心輸出量、增加總外周阻力、降低腎素活

8、性、降心率心動(dòng)過緩、加重支氣管哮喘、不用于周圍血管病 撤藥綜合癥。ACEI(血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑)卡托普利、蒙諾、依那普利、瑞泰、洛汀新、雅司達(dá)阻斷血管緊張素形成、促進(jìn)血管擴(kuò)張、降低醛固酮、增加前列腺素引起干咳、血管神經(jīng)性水腫，血鉀 肌酐256umol/L禁用ARB(血管緊張素受體抑制劑)科素亞、代文、安搏維阻斷血管緊張素與受體結(jié)合血管神經(jīng)性水腫，血鉀 頭暈頭痛、肌酐256umol/L禁用常用降壓藥的作用機(jī)制和副作用（1） 常用降壓藥的作用機(jī)制和副作用（）藥物分類藥物名稱作用機(jī)制副作用CCB（鈣離子拮抗劑）二氫吡啶類：硝苯地平、拜心同、絡(luò)活喜、波依定、樂息平、尼群地平、非二氫吡碇類：合心爽、

9、異搏定阻斷鈣離子向細(xì)胞內(nèi)移動(dòng)，引起血管平滑肌松弛，保護(hù)缺血心肌，抗動(dòng)脈粥樣硬化，對水鹽代謝、血脂、血糖等無不良影響顏面潮紅、頭痛、心率增加、踝部浮腫、長期應(yīng)用齒齦增生；心臟傳導(dǎo)阻滯、心率 、長期應(yīng)用齒齦增生利血平北京降壓0號、復(fù)方降壓片神經(jīng)阻斷胃酸 陽痿抑郁癥受體阻滯劑哌唑嗪、特拉唑嗪、烏拉地爾阻斷受體體位性低血壓高血壓的非藥物治療、戒煙限酒 2、減輕體重 3、減少鹽的攝入 4、補(bǔ)充鈣、鉀、鎂、纖維素等 5、體力活動(dòng) 6、心理平衡和松弛療法不同并發(fā)癥的高血壓用藥原則1.勞累性心絞痛 -受體阻滯劑. CCB. 加硝酸酯2.變異性心絞痛 CCB. 硝酸酯. 不用-受體阻滯劑3.心梗后 -受體阻滯劑

10、. ACEI.4.心力衰竭 首選ACEI. 利尿劑5.并發(fā)腦血管病 腦出血者慎用CCB，可選用ACEI. ARB.6.并發(fā)腎病 利尿劑為基礎(chǔ), CCB. 條件性的選用ACEI7.并發(fā)糖尿病 首選ACEI. ARB. CCB.8.血脂異常 盡量少用利尿劑, -受體阻滯劑高血壓治療的熱點(diǎn)問題老年收縮期高血壓高血壓的晨峰季節(jié)對血壓的影響老年人的血壓波動(dòng)脈壓差過大的問題關(guān)于聯(lián)合用藥全面防治盡量減少高血壓引起的心腦血管病合并癥他汀的循證醫(yī)學(xué)研究ASCOT 高血壓降脂試驗(yàn) 入選19342例高血壓患者（40-79歲），血脂并無明確異常。降壓治療相同，但其中10305例接受他汀治療，隨訪5年接受他汀治療組，比

11、未接受他汀治療組總心血管事件下降36%；總冠心病事件下降29%；腦中風(fēng)下降27%。（四）高血壓降脂研究防治心腦血管疾病最有效產(chǎn)品“他汀” 1987年第一個(gè)他汀在美國上市應(yīng)用到臨床，20多年來，經(jīng)過大量的大型循證醫(yī)學(xué)研究證明，他汀是防治心腦血管病最有效和首選的藥物，為人類征服動(dòng)脈粥樣硬化引發(fā)的心腦血管病帶來了新的曙光，改寫了動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不可逆轉(zhuǎn)的歷史，成為防治心腦血管病研究領(lǐng)域的一塊新的里程碑。防治心腦血管疾病最有效產(chǎn)品“他汀”他汀類藥物作用最有效的降脂藥物 TC 20-40% LDL 27-50% TG 10-30% HDL4-8%大幅度降低冠心病和腦梗塞的死亡率確切的穩(wěn)定、消退動(dòng)脈粥樣硬

12、化斑塊大幅度降低心肌梗死、腦梗塞的發(fā)病率防治心腦血管疾病最有效產(chǎn)品“他汀”有效緩解消除心腦血管的臨床癥狀防治動(dòng)脈粥樣硬化使心腦血管的發(fā)病率顯著下降有效防治血管重建（支架、搭橋等）后的再狹窄明顯減少高血壓、糖尿病的心腦血管病合并癥4S 北歐他汀生存研究CARE 北歐冠心病復(fù)發(fā)事情研究LIPD 他汀長期干預(yù)研究HPS 他汀心臟保護(hù)研究他汀的循證醫(yī)學(xué)研究他汀治療使LDL-C下降30-37%冠心病下降33%腦中風(fēng)下降29%心血管病死亡率下降28%總死亡率下降22%（一）冠心病、腦血管病治療他汀的循證醫(yī)學(xué)研究（二）動(dòng)脈粥樣硬化斑塊回縮試驗(yàn)MAAS 多中心抗粥樣瘤研究SIA-A 他汀限制動(dòng)脈粥樣硬化多中心

13、定量冠狀動(dòng) 脈造影試驗(yàn)。REGRESS 他汀類藥物斑塊消退平估研究MARS 監(jiān)測動(dòng)脈粥樣硬化消退試驗(yàn)研究。 證明他汀可使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展減慢、停止、回縮。有關(guān)冠心病他汀治療后檢測斑塊進(jìn)展/消退的試驗(yàn)（表7-1）試驗(yàn)（表7-1）續(xù)有關(guān)臨床動(dòng)脈粥樣硬化患者他汀治療后檢測斑塊進(jìn)展/消退的試驗(yàn)（表7-2）2006年美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC） ASTEROID：冠狀動(dòng)脈斑塊消退研究 試驗(yàn)病人 507人既往未服過他汀， IVUS主要冠狀動(dòng)脈狹窄超過20% 隨訪時(shí)間 2年 治療方案 羅蘇伐他汀40mg/日 結(jié) 果 LDL-c 53.2 % HDL-c 14.7% 血管 內(nèi)超聲（IVUS）前后比較,64-7

14、8% 動(dòng)脈粥樣硬化斑塊顯著逆轉(zhuǎn),斑塊 體積縮小了7-9%他汀的循證醫(yī)學(xué)研究（三）心腦血管病的預(yù)防WOSCOPS 西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究AFCAPS/Tex CAPS 美國德克薩斯研究使LDL-C 下降26%；冠心病事件相對危險(xiǎn)減低31%；心腦血管病總死亡率降低32%。（五）糖尿病降脂研究他汀的循證醫(yī)學(xué)研究HPS 他汀心臟保護(hù)試驗(yàn)（20536例40-80歲心腦 血管病人,治療、安慰組各半）CARDS 糖尿病降脂試驗(yàn)，2838例全是無冠心病和 腦血管病的型糖尿病患者的預(yù)防試驗(yàn)。2003年5月的發(fā)病率分析，他汀顯著減少了型糖尿病的患者，患心肌梗死、腦中風(fēng)和冠狀動(dòng)脈血管重建，是具有里程碑意義的重大突破

15、。 美國心臟病學(xué)會(huì)（ACC）53屆科學(xué)年會(huì)（04、3）的總結(jié)心腦血管疾病患者與他汀革命新成就：早預(yù)防、早獲益，強(qiáng)化干預(yù)、更大獲益，持續(xù)干預(yù)、持續(xù)獲益。從醫(yī)生做起，以預(yù)防為先的策略。他汀類藥物上市時(shí)間他汀商品名研制國家藥廠1987年洛伐他汀美降脂美國默克1989年普伐他汀普拉固日本三共1992年辛伐他汀舒降之美國默克1995年氟伐他汀來適可瑞士山道士2000年阿托伐他汀立普妥美國輝瑞2002年瑞舒伐他汀可定美國阿斯利康1998年西立伐他汀拜斯亭德國拜耳2003年匹妥伐他汀日本日產(chǎn)化學(xué)化學(xué)他汀的缺點(diǎn)及副作用1、肝細(xì)胞損傷，轉(zhuǎn)氨酶增高2、橫紋肌損傷，肌酸磷酸激酶增高3、降低人體抗氧化性4、降甘油三脂

16、作用弱紅曲天然他汀防治心腦血管病研究（CCSPS） 總共4870例病例，治療組2429例，對照組2441例，觀察4年，最長7年。 結(jié)果：總死亡率下降33%冠心病死亡率下降31%腦中風(fēng)死亡率下降26%急性心梗減少56%下支架/搭橋需求下降33%紅曲天然他汀紅曲發(fā)酵產(chǎn)生的天然他汀量比較少具有抗氧化能力，但比較弱降甘油三脂作用比化學(xué)他汀明顯提高對肝、肌肉、腎等臟器長期應(yīng)用無不良反應(yīng)，最好添加有效的保肝因子。天然他汀與硒復(fù)合（1）天然他汀硒+=抗氧化能力提高增強(qiáng)降脂能力有效保護(hù)肝臟 (1)抗氧化能力=維生素E400，是目前硒的作用 最強(qiáng)的抗氧化劑； (2)調(diào)節(jié)血脂代謝，具有降低TC、TG、 LDL-C

17、、升高HDL-C作用； (3)有效的保肝因子； (4)防治心腦血管疾??； (5)提高機(jī)體免疫功能。天然他汀與硒復(fù)合（2） 天然他汀與硒的互溶性低，紅曲菌加硒少不起作用，硒加多了紅曲菌株不能耐受。兩者結(jié)合的希望轉(zhuǎn)向了神奇的太空 1999年11月20日，天曲母菌（Monasous）隨“神州一號”飛船首次搭載升空，并由此研發(fā)出我國第一個(gè)針對心腦血管疾病的航天生物制品天曲天曲的誕生過程1、天曲母菌放入返回艙2、天曲母菌隨“神州一號”升空3、天曲母菌返回地面4、經(jīng)太空誘變后獲得的天曲母菌菌落圖1、菌株中的菌絲變得粗大，他汀含量提高一倍多；2、菌株的耐硒性能顯著提高；3、菌株富含多種協(xié)同作用物質(zhì)天曲母菌搭

18、載后的三大變化色譜儀對比圖誘變前后菌株對比 他汀是膽固醇合成酶抑制劑，其活性是膽固醇合成酶的10000倍。 “三降一升”，不僅抑制80%肝臟內(nèi)源性脂類的產(chǎn)生，而且抑制外源性脂類物質(zhì)的吸收。天曲的兩大功能功能一：源頭控“脂”，凈化血液天曲（他汀+有機(jī)硒+協(xié)同物質(zhì)）血 液TC TGTCLDLLDLTGHDL抑制吸收抑制酶活性激活受體減少合成增加清除激活受體天曲降脂機(jī)理圖肝細(xì)胞80%細(xì)胞10%LDLHDLVLDLTC還原酶HMG-CoAHMG-CoA乙酰-CoA小 腸10%300-500mg食 物“三降一升”降低膽固醇降低甘油三脂降低低密度脂蛋白升高高密度脂蛋白24.9%38.5%30.5%12.5

19、%22%10-15%27%4-8%天 曲化學(xué)他汀天曲的兩大功能功能二：修復(fù)血管、養(yǎng)護(hù)血管恢復(fù)內(nèi)皮功能（舒、縮）穩(wěn)定回縮斑塊 1、 縮小斑塊脂質(zhì)核心 2、加強(qiáng)斑塊纖維帽 3、 制止炎癥反應(yīng) 4、抑制平滑肌細(xì)胞生長抑制血小板聚集粘附降血壓調(diào)節(jié)血糖防治脂肪肝其他天曲的兩大功能功能二：修復(fù)血管、養(yǎng)護(hù)血管一、改善恢復(fù)血管內(nèi)皮功能修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞1、釋放更多的NO，擴(kuò)張動(dòng)脈2、改善心腦供血3、 改善心電圖上心肌缺血天曲的兩大功能功能二：修復(fù)血管、養(yǎng)護(hù)血管二、穩(wěn)定回縮動(dòng)脈粥樣硬化斑塊1、 縮小斑塊脂質(zhì)核心2、加強(qiáng)斑塊纖維帽3、 制止炎癥反應(yīng)4、抑制平滑肌細(xì)胞生長三、抑制血小板聚集粘附，防止血栓形成天曲的兩大功能

20、功能二：修復(fù)血管、養(yǎng)護(hù)血管1、釋放更多的前列腺環(huán) 素，對抗血栓素A22、提高纖溶活性1、釋放更多的前列腺環(huán) 素，對抗血栓素A2天曲的兩大功能功能二：修復(fù)血管、養(yǎng)護(hù)血管四、調(diào)節(jié)血壓1、天曲中的水溶性小分子物質(zhì) GABA， 以及未鑒定成分A1、A2、A3、A4，具有降壓功能，視個(gè)體反應(yīng)差異較大。2、恢復(fù)血管彈性，減少外周阻力天曲的兩大功能功能二：修復(fù)血管、養(yǎng)護(hù)血管五、調(diào)節(jié)血糖1、提高細(xì)胞對胰島素的敏感 性,減少胰島素抵抗2、改善胰島細(xì)胞功能3、硒具有類胰島素的作用天曲的兩大功能功能二：修復(fù)血管、養(yǎng)護(hù)血管六、防治脂肪肝防止、清除脂肪在肝臟的堆積天曲的兩大功能功能二：修復(fù)血管、養(yǎng)護(hù)血管七、其他功能1、

21、預(yù)防支架、搭橋術(shù)后再狹窄2、防治骨質(zhì)疏松3、抗炎作用4、防治老年性癡呆5、抗腫瘤作用6、預(yù)防腎小球損傷 天曲的臨床觀察報(bào)告經(jīng)北京市衛(wèi)生防疫站、首都醫(yī)科大學(xué)等衛(wèi)生部指定機(jī)構(gòu)的衛(wèi)生學(xué)、毒理學(xué)檢測證實(shí)：天曲是純天然生物制品，安全無毒，可以長期服用。2002年4-7月，山西中醫(yī)研究院附屬醫(yī)院心臟監(jiān)護(hù)中心的臨床研究表明：天曲對心腦血管病人癥狀與體征改善的總有效率達(dá)90%；降脂總有效率達(dá)92%。天曲的誕生創(chuàng)造了世界第一第一個(gè)含有藥的成份而無藥的副作用的航天生物制品。第一個(gè)將天然他汀與硒有機(jī)復(fù)合的航天生物制品。第一個(gè)利用太空誘變技術(shù)生成的針對心腦血管問題的航天生物制品。第一個(gè)讓血管恢復(fù)年輕的航天生物制品。祝

22、中老年朋友身體健康！11醉翁亭記 1反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。2結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。3把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。4體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下岳陽樓記，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于岳陽樓記的千古名篇醉翁亭記。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前

23、文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(10071072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士?？陀袉栐唬骸傲缓沃^也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金

24、石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺?！笨驮唬骸笆菫槲逡粻?，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績。醉翁亭記就是在這個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也

25、。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句。【教學(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分

26、結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗

27、而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季。【教學(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此

28、，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見我的積累本。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋?，然后引出“醉翁亭”來。作者利用空間變幻的手法

29、，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太守宴”，溪深魚肥，泉香酒洌，美味佳肴，應(yīng)有盡有；“眾賓歡”，投壺下棋，觥籌交錯(cuò)，說說笑笑，無拘無束。如此勾畫了游人之樂。4作者為什么要在第三段寫游人之樂？明確：寫滁人之游，描繪出一幅太平祥和的百姓游樂圖。游樂場景映在太守的眼里，

30、便多了一層政治清明的意味。太守在游人之樂中酒酣而醉，此醉是為山水之樂而醉，更是為能與百姓同樂而醉。體現(xiàn)太守與百姓關(guān)系融洽，“政通人和”才能有這樣的樂。5第四段主要寫了什么？明確：寫宴會(huì)散、眾人歸的情景。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)五：深入解讀，把握作者思想感情思考探究：作者以一個(gè)“樂”字貫穿全篇，卻有兩個(gè)句子別出深意，不單單是在寫樂，而是另有所指，表達(dá)出另外一種情緒，請你找出這兩個(gè)句子，說說這種情緒是什么。明確：醉翁之意不在酒，在乎山水之間也。醉能同其樂，醒能述以文者，太守也。這種情緒是作者遭貶謫后的抑郁，作者并未在文中袒露胸懷，只含蓄地說：“醉能同其樂，醒能述以文者，太守也?！贝司渑c醉翁亭的名稱、“醉翁之意不在

31、酒，在乎山水之間也”前后呼應(yīng)，并與“滁人游”“太守宴”“眾賓歡”“太守醉”連成一條抒情的線索，曲折地表達(dá)了作者內(nèi)心復(fù)雜的思想感情。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)六：賞析文本，感受文本藝術(shù)特色1在把握作者復(fù)雜感情的基礎(chǔ)上朗讀文本。2反復(fù)朗讀，請同學(xué)說說本文讀來有哪些特點(diǎn)，為什么會(huì)有這些特點(diǎn)。(1)句法上大量運(yùn)用駢偶句，并夾有散句，既整齊又富有變化，使文章越發(fā)顯得音調(diào)鏗鏘，形成一種駢散結(jié)合的獨(dú)特風(fēng)格。如“野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰”“朝而往，暮而歸，四時(shí)之景不同，而樂亦無窮也”。(2)文章多用判斷句，層次極其分明，抒情淋漓盡致，“也”“而”的反復(fù)運(yùn)用，形成回環(huán)往復(fù)的韻律，使讀者在誦讀中獲得美的享受。(3)文章寫景優(yōu)美，

32、又多韻律，使人讀來不僅能感受到繪畫美，也能感受到韻律美。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)七：探索文本虛詞，把握文言現(xiàn)象虛詞“而”的用法用法文本舉例表并列1.蔚然而深秀者；2.溪深而魚肥；3.泉香而酒洌；4.起坐而喧嘩者表遞進(jìn)1.而年又最高；2.得之心而寓之酒也表承接1.漸聞水聲潺潺，而瀉出于兩峰之間者；2.若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝；3.野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰；4.水落而石出者；5.臨溪而漁；6.太守歸而賓客從也；7.人知從太守游而樂表修飾1.朝而往，暮而歸；2.雜然而前陳者表轉(zhuǎn)折1.而不知人之樂；2.而不知太守之樂其樂也虛詞“之”的用法用法文本舉例表助詞“的”1.瀉出于兩峰之間者；2.醉翁之意不在酒；3.山

33、水之樂；4.山間之朝暮也；5.宴酣之樂位于主謂之間，取消句子獨(dú)立性而不知太守之樂其樂也表代詞1.望之蔚然而深秀者；2.名之者誰(指醉翁亭)；3.得之心而寓之酒也(指山水之樂)【教學(xué)提示】更多文言現(xiàn)象請參見我的積累本。三、板書設(shè)計(jì)路線：環(huán)滁瑯琊山釀泉醉翁亭風(fēng)景：朝暮之景四時(shí)之景山水之樂(醉景)風(fēng)俗：滁人游太守宴眾賓歡 太守醉宴游之樂(醉人)心情：禽鳥樂人之樂樂其樂與民同樂(醉情) 可取之處重視朗讀，有利于培養(yǎng)學(xué)生的文言語感，并通過節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生理解文意，突破了僅按注釋疏通文義的桎梏，有利于引導(dǎo)學(xué)生自主思考；不單純關(guān)注“直譯”原則，同時(shí)培養(yǎng)學(xué)生的“意譯”能力，引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注文言文的美感，在一定程度

34、上有助于培養(yǎng)學(xué)生的核心素養(yǎng)。不足之處文章難度相對較高，基礎(chǔ)能力低的學(xué)生難以適應(yīng)該教學(xué)。11醉翁亭記 1反復(fù)朗讀并背誦課文，培養(yǎng)文言語感。2結(jié)合注釋疏通文義，了解文本內(nèi)容，掌握文本寫作思路。3把握文章的藝術(shù)特色，理解虛詞在文中的作用。4體會(huì)作者的思想感情，理解作者的政治理想。一、導(dǎo)入新課范仲淹因參與改革被貶，于慶歷六年寫下岳陽樓記，寄托自己“先天下之憂而憂，后天下之樂而樂”的政治理想。實(shí)際上，這次改革，受到貶謫的除了范仲淹和滕子京之外，還有范仲淹改革的另一位支持者北宋大文學(xué)家、史學(xué)家歐陽修。他于慶歷五年被貶謫到滁州，也就是今天的安徽省滁州市。也是在此期間，歐陽修在滁州留下了不遜于岳陽樓記的千古名

35、篇醉翁亭記。接下來就讓我們一起來學(xué)習(xí)這篇課文吧！【教學(xué)提示】結(jié)合前文教學(xué)，有利于學(xué)生把握本文寫作背景，進(jìn)而加深學(xué)生對作品含義的理解。二、教學(xué)新課目標(biāo)導(dǎo)學(xué)一：認(rèn)識作者，了解作品背景作者簡介：歐陽修(10071072)，字永叔，自號醉翁，晚年又號“六一居士”。吉州永豐(今屬江西)人，因吉州原屬廬陵郡，因此他又以“廬陵歐陽修”自居。謚號文忠，世稱歐陽文忠公。北宋政治家、文學(xué)家、史學(xué)家，與韓愈、柳宗元、王安石、蘇洵、蘇軾、蘇轍、曾鞏合稱“唐宋八大家”。后人又將其與韓愈、柳宗元和蘇軾合稱“千古文章四大家”。關(guān)于“醉翁”與“六一居士”：初謫滁山，自號醉翁。既老而衰且病，將退休于潁水之上，則又更號六一居士。

36、客有問曰：“六一何謂也？”居士曰：“吾家藏書一萬卷，集錄三代以來金石遺文一千卷，有琴一張，有棋一局，而常置酒一壺。”客曰：“是為五一爾，奈何？”居士曰：“以吾一翁，老于此五物之間，豈不為六一乎？”寫作背景：宋仁宗慶歷五年(1045年)，參知政事范仲淹等人遭讒離職，歐陽修上書替他們分辯，被貶到滁州做了兩年知州。到任以后，他內(nèi)心抑郁，但還能發(fā)揮“寬簡而不擾”的作風(fēng)，取得了某些政績。醉翁亭記就是在這個(gè)時(shí)期寫就的。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)二：朗讀文章，通文順字1初讀文章，結(jié)合工具書梳理文章字詞。2朗讀文章，劃分文章節(jié)奏，標(biāo)出節(jié)奏劃分有疑難的語句。節(jié)奏劃分示例環(huán)滁/皆山也。其/西南諸峰，林壑/尤美，望之/蔚然而深秀者，

37、瑯琊也。山行/六七里，漸聞/水聲潺潺，而瀉出于/兩峰之間者，釀泉也。峰回/路轉(zhuǎn)，有亭/翼然臨于泉上者，醉翁亭也。作亭者/誰？山之僧/曰/智仙也。名之者/誰？太守/自謂也。太守與客來飲/于此，飲少/輒醉，而/年又最高，故/自號曰/醉翁也。醉翁之意/不在酒，在乎/山水之間也。山水之樂，得之心/而寓之酒也。節(jié)奏劃分思考“山行/六七里”為什么不能劃分為“山/行六七里”？明確：“山行”意指“沿著山路走”，“山行”是個(gè)狀中短語，不能將其割裂?！巴?蔚然而深秀者”為什么不能劃分為“望之蔚然/而深秀者”？明確：“蔚然而深秀”是兩個(gè)并列的詞，不宜割裂，“望之”是總起詞語，故應(yīng)從其后斷句?！窘虒W(xué)提示】引導(dǎo)學(xué)生在

38、反復(fù)朗讀的過程中劃分朗讀節(jié)奏，在劃分節(jié)奏的過程中感知文意。對于部分結(jié)構(gòu)復(fù)雜的句子，教師可做適當(dāng)?shù)闹v解引導(dǎo)。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)三：結(jié)合注釋，翻譯訓(xùn)練1學(xué)生結(jié)合課下注釋和工具書自行疏通文義，并畫出不解之處?！窘虒W(xué)提示】節(jié)奏劃分與明確文意相輔相成，若能以節(jié)奏劃分引導(dǎo)學(xué)生明確文意最好；若學(xué)生理解有限，亦可在解讀文意后把握節(jié)奏劃分。2以四人小組為單位，組內(nèi)互助解疑，并嘗試用“直譯”與“意譯”兩種方法譯讀文章。3教師選擇疑難句或值得翻譯的句子，請學(xué)生用兩種翻譯方法進(jìn)行翻譯。翻譯示例：若夫日出而林霏開，云歸而巖穴暝，晦明變化者，山間之朝暮也。野芳發(fā)而幽香，佳木秀而繁陰，風(fēng)霜高潔，水落而石出者，山間之四時(shí)也。直譯法：那

39、太陽一出來，樹林里的霧氣散開，云霧聚攏，山谷就顯得昏暗了，朝則自暗而明，暮則自明而暗，或暗或明，變化不一，這是山間早晚的景色。野花開放，有一股清幽的香味，好的樹木枝葉繁茂，形成濃郁的綠蔭。天高氣爽，霜色潔白，泉水淺了，石底露出水面，這是山中四季的景色。意譯法：太陽升起，山林里霧氣開始消散，煙云聚攏，山谷又開始顯得昏暗，清晨自暗而明，薄暮又自明而暗，如此暗明變化的，就是山中的朝暮。春天野花綻開并散發(fā)出陣陣幽香，夏日佳樹繁茂并形成一片濃蔭，秋天風(fēng)高氣爽，霜色潔白，冬日水枯而石底上露，如此，就是山中的四季?！窘虒W(xué)提示】翻譯有直譯與意譯兩種方式，直譯鍛煉學(xué)生用語的準(zhǔn)確性，但可能會(huì)降低譯文的美感；意譯可

40、加強(qiáng)譯文的美感，培養(yǎng)學(xué)生的翻譯興趣，但可能會(huì)降低譯文的準(zhǔn)確性。因此，需兩種翻譯方式都做必要引導(dǎo)。全文直譯內(nèi)容見我的積累本。目標(biāo)導(dǎo)學(xué)四：解讀文段，把握文本內(nèi)容1賞析第一段，說說本文是如何引出“醉翁亭”的位置的，作者在此運(yùn)用了怎樣的藝術(shù)手法。明確：首先以“環(huán)滁皆山也”五字領(lǐng)起，將滁州的地理環(huán)境一筆勾出，點(diǎn)出醉翁亭坐落在群山之中，并縱觀滁州全貌，鳥瞰群山環(huán)抱之景。接著作者將“鏡頭”全景移向局部，先寫“西南諸峰，林壑尤美”，醉翁亭坐落在有最美的林壑的西南諸峰之中，視野集中到最佳處。再寫瑯琊山“蔚然而深秀”，點(diǎn)山“秀”，照應(yīng)上文的“美”。又寫釀泉，其名字透出了泉與酒的關(guān)系，好泉釀好酒，好酒叫人醉?！白砦掏ぁ钡拿直惆抵型赋觯缓笠觥白砦掏ぁ眮?。作者利用空間變幻的手法，移步換景，由遠(yuǎn)及近，為我們描繪了一幅幅山水特寫。2第二段主要寫了什么？它和第一段有什么聯(lián)系？明確：第二段利用時(shí)間推移，抓住朝暮及四季特點(diǎn)，描繪了對比鮮明的晦明變化圖及四季風(fēng)光圖，寫出了其中的“樂亦無窮”。第二段是第一段“山水之樂”的具體化。3第三段同樣是寫“樂”，但卻是寫的游人之樂，作者是如何寫游人之樂的？明確：“滁人游”，前呼后應(yīng)，扶老攜幼，自由自在，熱鬧非凡；“太