宮頸癌術(shù)后化療病歷書寫模板

1、入院記錄姓名:出生地：山東省濟(jì)南市槐蔭區(qū)性別：女職業(yè)：其他年齡：49歲入院時(shí)間：2014-08-13 07:59民族：漢族記錄時(shí)間：2014-08-13 07:59婚姻：已婚病史陳述患者本人及家屬者:主訴：宮頸癌術(shù)后1月余，預(yù)行第2次輔助化療。現(xiàn)病史：患者1+個(gè)月前因“宮頸癌”在我科行腹腔鏡下廣泛性子宮切 除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+陰道延長術(shù)?；颊咝g(shù)后恢復(fù) 好，于2014-07-15行TP方案（多西他賽注射液+順鉗）輔助治療，化 療期間患者無不適。復(fù)查肝腎功、血常規(guī)結(jié)果無明顯異常，按時(shí)出院。 5天前患者服用西黃丸，3天前開始出現(xiàn)全身浮腫、皮疹，伴瘙癢不適, 口服開瑞坦后病癥略緩解

2、。今日患者為行輔助化療來我院就診，門診以 “宮頸癌術(shù)后”收入院。自發(fā)病以來，患者飲食、睡眠好，大小便正常，體重?zé)o明顯變化。既往史：患者1個(gè)月前在我院行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)。既往“高血壓”病史2年，曾服用“代文”治療,血壓控制在130-140/90-100mmHg。否 認(rèn)糖尿病、心臟病等慢性疾病，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史及接觸史， 否認(rèn)手術(shù)及外傷、輸血史。未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過敏史。預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)?。個(gè)人史：生于原籍，居住至今，否認(rèn)疫區(qū)居住史，無煙酒等不良嗜好 史?；橛罚?5歲結(jié)婚，丈夫體健,G2P1L1A1, 1990年經(jīng)陰分娩一男嬰， 現(xiàn)生長發(fā)育良好。皮下埋植避孕。月經(jīng)史：既往月經(jīng)規(guī)律，15歲3-

3、4天/28天，量中等，無痛經(jīng)。近2年月經(jīng)不規(guī)律，周期為20-40天，量少于既往月經(jīng)量，1天干凈，LMP:2014-05-02o平時(shí)白帶正常，無異常陰道排液。家族史：父親去世，死因不詳，母親因“腦出血”去世。有2個(gè)姐姐1 個(gè)弟弟，均體健，否認(rèn)家族性遺傳病史。體格檢查T 36. 1 P 76 次/min R 19 次/min BP 133/98mmHg患者中年女性，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清楚，自主體位， 檢查合作。軀干及四肢皮膚水腫，可見散在皮疹。全身淺 表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱發(fā)育正常，毛發(fā)分布均勻，眼 瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓， 對光反射及調(diào)節(jié)反射存在，耳、鼻無異常

4、，口唇無紫綃， 咽部無充血，扁桃體無腫大。頸軟，無抵抗，氣管居中，甲 狀腺無腫大。胸廓無畸形，雙側(cè)乳房對稱，未觸及明顯包 塊。雙肺呼吸音清晰，未聞及干、濕性啰音，心率76次/ 分，節(jié)律規(guī)整，各瓣膜聽診區(qū)無聞及病理性雜音。腹部平 坦，無壓痛，無反跳痛。肝、脾肋下未觸及，肝、腎區(qū)無 叩痛，腸鳴音無亢進(jìn)，移動(dòng)性濁音陰性。脊柱呈生理彎曲, 四肢無畸形，雙下肢無浮腫。生理反射存在，病理反射未 引出，巴氏征陰性，布氏征陰性。婦科檢查：外陰發(fā)育正常，陰毛分布呈三角形，陰道通暢, 黏膜正常。陰道斷端愈合好。盆腔空虛，未觸及明顯異常。 三合診：未觸及異常。輔助檢查檢查日期工程結(jié)果暫缺入院診斷：.宮頸癌術(shù)后.過敏

5、性皮炎醫(yī)生簽名：呂洪濤 以上病史已閱讀，全面屬實(shí)。病程記錄2014-08-13 09:23首次病程記錄病例特點(diǎn)：.患者中年女性，宮頸癌術(shù)后1月余，預(yù)行第2次輔助化療。.患者1+個(gè)月前因“宮頸癌”在我科行腹腔鏡下廣泛性子宮切除術(shù)+雙 側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+陰道延長術(shù)?；颊咝g(shù)后恢復(fù)好，于 2014-07-15行TP方案（多西他賽注射液+順柏）輔助治療，化療期間患 者無不適。復(fù)查肝腎功、血常規(guī)結(jié)果無明顯異常，按時(shí)出院。5天前患 者服用西黃丸，3天前開始出現(xiàn)全身浮腫、皮疹，伴瘙癢不適，口服開 瑞坦后病癥略緩解。今日患者為行輔助化療來我院就診，門診以“宮頸 癌術(shù)后”收入院。.患者1個(gè)月前在我院

6、行腹腔鏡宮頸癌根治術(shù)。既往“高血壓”病史2 年，曾服用“代文”治療，血壓控制在130-140/90-100刖m。.入院查體體：36. 1,P : 76 次/min,R : 19 次/min, BP : 133/98mmHg。 一般情況好。軀干及四肢皮膚水腫，可見散在皮疹。婦科檢查：外陰發(fā) 育正常，陰毛分布呈三角形，陰道通暢，黏膜正常。陰道斷端愈合好。 盆腔空虛，未觸及明顯異常。三合診：未觸及異常。.輔助檢查：暫缺。初步診斷：1.宮頸癌術(shù)后2.過敏性皮炎擬診討論：診斷依據(jù)：患者中年女性，1+個(gè)月前因“宮頸癌”在我科行腹腔鏡下 廣泛性子宮切除術(shù)+雙側(cè)附件切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)+陰道延長術(shù)。 患者

7、術(shù)后恢復(fù)好，于2014-07-15行TP方案（多西他賽注射液+順鉗） 輔助治療，化療期間患者無不適。復(fù)查肝腎功、血常規(guī)結(jié)果無明顯異常, 按時(shí)出院。5天前患者服用西黃丸，3天前開始出現(xiàn)全身浮腫、皮疹， 伴瘙癢不適，口服開瑞坦后病癥略緩解。今日患者為行輔助化療來我院 就診，門診以“宮頸癌術(shù)后”收入院；入院查體：各項(xiàng)生命體征平穩(wěn), 一般情況好。軀干及四肢皮膚水腫，可見散在皮疹。婦科檢查：外陰發(fā) 育正常，陰毛分布呈三角形，陰道通暢，黏膜正常。陰道斷端愈合好。 盆腔空虛，未觸及明顯異常。三合診：未觸及異常。根據(jù)患者病史、體征及輔助檢查結(jié)果，診斷明確，無需鑒別診斷。診療計(jì)劃：1. II級護(hù)理，婦科護(hù)理常規(guī)

8、。.完善入院檢查，如血常規(guī)、肝腎功、血糖、D-二聚體、心電圖、盆腔 超聲等。.向上級醫(yī)師匯報(bào)病情，決定進(jìn)一步治療方案。以上診斷及治療計(jì)劃已向患者及家屬講清，其表示理解，同意診療計(jì)劃, 并愿意配合醫(yī)生的治療。2014-08-14 11:03主任醫(yī)師查房記錄患者入院后一般狀況可，無腹痛、腹脹，惡心、嘔吐等不適。今晨查體: 體溫、血壓均正常，腹軟，無壓痛及反跳痛。入院后完善各項(xiàng)輔助檢查, D-二聚體：5. 25 mg/L,其余結(jié)果無明顯異常。入院后復(fù)查盆腔B超檢 查提示：膀胱充盈下掃查，子宮切除術(shù)后，盆腔空虛，其內(nèi)未探及明顯 異常包塊回聲。雙附件區(qū)未探及包塊回聲，膀胱左上方探及大小約囊性結(jié)節(jié)，邊界清。膀胱內(nèi)透聲差，內(nèi)可見點(diǎn)狀強(qiáng)回聲 漂浮。結(jié)論：1.子宮切除術(shù)后；2.膀胱左上方囊性結(jié)節(jié)，考慮淋巴管囊 腫。主任醫(yī)師查房：患者中