普外科病歷模板

1、普外科 病例摘要,女性，50歲。主訴：進油膩食物后右上腹疼痛兩天，加重 12小時?，F(xiàn)病史：兩天前因進油膩食物后出現(xiàn)右上腹疼痛，為持續(xù)性鈍痛，伴有惡心。自服抗生素后無明顯好轉(zhuǎn)，12小時前右上腹疼痛逐漸加重，呈絞痛并向右肩及背部放散，同時出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫 38。5,故急診來院。病后無咳嗽、咯痰， 大小便如常。既往史：既往經(jīng)常有“心口痛”病史，未經(jīng)診治。個人史：無煙酒嗜好。家族史：家庭其他成員無特殊疾病記載。體格檢查：體溫38。5,脈搏98次/分，血壓120/75 ,呼吸20次/分急性痛苦病 容，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，皮膚鞏膜無黃染。鎖骨上淋巴結(jié)無月中大。氣管居中， 胸廓無畸形，雙肺叩診無異常，聽

2、診無干濕啰音。心率 98次/分，心界不大，節(jié) 律齊，各瓣膜聽診區(qū)無雜音。腹部見外科情況。脊柱四肢無畸形。雙膝腱反射存 在，克尼格氏征陰性，巴彬斯基氏征陰性。外科情況：腹平坦，腹式呼吸存在，右上腹部壓痛，可觸及境界下清的包塊，墨菲氏征陽性。肝脾觸及，肝區(qū)輕度叩痛，肝上界位于右鎖骨中線第5肋間，移動性濁音陰性，無振水音。腸鳴音無異常。肛門指診未見異常。輔助檢查：血常規(guī)：18。0X109。腹部B超檢查：肝臟正常大小，肝內(nèi)外膽管無擴張。膽總管直徑00 9。膽囊明顯增大，137。52,膽囊壁增厚，膽囊頸部可見1。5的強回聲光團伴后方聲影。腹部X線檢查：未見膈下游離氣體，無液氣面。初步診斷：急性膽囊炎診斷

3、依據(jù)右上腹突發(fā)劇烈疼痛，陣發(fā)性加劇，伴有右肩背部放散痛。寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體溫38。5。右上腹觸到月中大膽囊，墨菲氏征陽性。B超顯示膽囊明顯增大13X7。52,膽囊壁增厚，膽囊頸部可見 1。5強回聲光 團，其后可見聲影。鑒別診斷. 胃、十二指腸潰瘍穿孔其特點為有多年上腹疼痛病史，發(fā)病有季節(jié)性。 一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然呈刀割樣疼痛。體檢全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，腹膜刺激征較重，X透視下可見膈下游離氣體，腹穿可抽出混濁性液體。.急性胰腺炎多有膽道疾病史或暴飲暴食病史，上腹疼痛劇烈并向腰背部放散。腹部體檢可有上腹壓痛、肌緊張。B超檢查可有胰腺形態(tài)的變化。血、 尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶測定也有

4、助于診斷。進一步檢查.血、尿淀粉酶。.0治療原則抗炎治療同時急診行膽囊切除術(shù)。膽石癥病例摘要 患者，男性，38歲。主訴：突發(fā)上腹部疼痛2天,發(fā)熱、黃疸1天?，F(xiàn)病史：2天前無明顯誘因，突發(fā)性出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性劇痛，陣發(fā)必珈劇，向右肩及右后背部放散，疼痛時伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物。曾在 當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點“消炎藥”（用藥不詳），未見明顯好轉(zhuǎn)。一天前出現(xiàn)寒戰(zhàn)、發(fā)熱，體 溫達39。左右，并出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，尿色如桔汁狀，故來我院診治。既往史：既往有右上腹疼痛發(fā)作史。個人史：有煙酒嗜好。家庭史：家庭成員無類似疾病記載。體格檢查：體溫39。5,脈搏96次/分，呼吸24次/分，血壓120。急性痛苦病

5、 容，表情淡漠，鞏膜黃染，皮膚黃染。雙肺叩診無異常，聽診未聞及干濕啰音。心界不大，心律齊，心率96次/分，各瓣膜區(qū)無雜音。腹部見外科情況。脊柱、 四肢無畸形。雙膝腱反射存在?？四岣袷险麝幮?，巴彬斯基氏征陰性。外科情況：腹平坦，腹式呼吸減弱。右上腹壓痛、反跳痛、肌緊張陽性。右上腹可觸及月中大之膽囊，觸礁痛明顯。肝區(qū)叩痛陽性，肝濁音界位于右鎖骨中線第4肋間，移動性濁音陰性，腸鳴音減弱。輔助檢查：. 血常規(guī)：18。5X109,中性粒細(xì)胞85%,淋巴細(xì)胞占15%, 78。（參考 值 320）, 58 （參考值 07）, 20 （參考值 313）。. 腹部B超肝臟增大，肝內(nèi)膽管擴張。膽總管直徑 2。0,

6、膽總管未端可見2個強回聲光團，直徑分別為2。3及2。0,后方伴聲影。膽囊增大10X6。.腹部X線透視右側(cè)膈肌明顯增高，無隔下游離氣體，未見液氣面。初步診斷：膽總管結(jié)石診斷依據(jù)突發(fā)上腹劇痛2天,寒戰(zhàn)、發(fā)熱、皮膚鞏膜黃染1天。體檢右上腹壓痛、反跳痛及肌緊張，膽囊增大。化驗白細(xì)胞增高，總膽紅素、直接膽紅素均增高。B超示膽總管擴張，膽總管末端探及結(jié)石回聲。鑒別診斷.壺腹周圍癌病人可有明顯黃疸和隱痛，但一般皮膚鞏膜黃染在先，而且是進行性加重，疼痛一般是右上腹脹痛不適，無膽絞痛和寒戰(zhàn)、高熱。 B超 和檢查可發(fā)現(xiàn)胰頭部占位或膽總管末端占位，有助于診斷。.胃十二指腸潰瘍穿孔其特點為有多年上腹疼痛病史，發(fā)病有季

7、節(jié)性。一般穿孔前有上腹痛加重病史，并突然刀割樣疼痛。體檢全腹壓痛、反跳痛及 肌緊張，腹膜刺激征較重。X線透視下可見膈下游離氣體，腹穿可抽出混濁 性液體。.急性胰腺炎多有膽道疾病史或暴飲暴食病史，上腹疼痛劇烈并向腰背部放散。腹部體檢可有上腹壓痛、肌緊張。 B超檢查可有胰腺形態(tài)變化。血、 尿淀粉酶升高，腹穿液淀粉酶測定也有助于診斷。進一步檢查.血、尿淀粉酶、尿常規(guī)。.腹部平片。腹部治療原則抗炎癥治療同時急診手術(shù)。思考題：三聯(lián)征是什么？本病的主要病因是什么？第28節(jié)急腹癥消化道穿孔病例摘要,男，40歲。主訴：間斷發(fā)作性上腹疼痛8年余，近一周加重，突發(fā)性上腹刀割樣痛 6小時。現(xiàn)病史：8年前經(jīng)常出現(xiàn)上腹

8、隱痛不適，以飽食后加重，每年的春秋季好發(fā)，曾 診斷為胃潰瘍，服用胃藥疼痛可緩解。6小時前飽食后突感上腹部劇痛，呈持續(xù) 性刀割樣，向右肩及背部放散，惡心未嘔，上腹部疼痛自上轉(zhuǎn)移至右下腹，很快 感到全腹痛，現(xiàn)自覺發(fā)燒，發(fā)病后未排大小便。既往史：否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。個人史：生于本地，嗜酒每日12兩。家族史：其父患胃潰瘍病史10年，家族其他成員無特殊記載。體格檢查：體溫37。5,脈搏112次/分，呼吸20次/分，血壓90/60。急性痛苦 病容，面色蒼白，被動體位。皮膚鞏膜無黃染，全身淺表淋巴結(jié)未觸及月中大。氣 管居中，胸廓無畸形，雙側(cè)呼吸運動對稱，雙肺叩診清音，聽診無異常。心界叩 診不大，心率1

9、12次/分，心律齊，各瓣膜區(qū)未聽到雜音。腹部見外科情況。四 肢無畸形。雙膝腱反射存在，克尼格氏征陰性，巴彬斯基征陰性。外科情況：腹脹，腹式呼吸減弱，全腹壓痛，反跳痛及肌緊張。壓痛以上腹部為 著，腹部呈板狀硬。肝脾未觸及，肝濁音界未叩出，肝區(qū)無叩擊痛。移動性濁音 陽性，無振水音，聽診腸鳴音消失。輔助檢查：. 血常規(guī)15。0X109 ,中性粒細(xì)胞80%,淋巴細(xì)胞占20% ,血淀粉酶128 溫氏單位。. 腹部B超示腹部可見液性暗區(qū)。.右下腹穿刺抽得黃色混濁液體約 5。初步診斷：胃潰瘍急性穿孔感染性休克診斷依據(jù)間斷發(fā)作性上腹疼痛8年余，近一周加重，突發(fā)性上腹刀割樣疼痛6小時。體溫37。5,脈搏112次

10、/分，血壓90/60。全腹壓痛、反跳痛及肌緊張，壓痛以 上腹部為著，全腹呈板狀硬。肝濁音業(yè)余時間消失，腹部移動性濁音陽性。白細(xì) 胞增高。腹部B超可見液性暗區(qū)，腹穿抽出黃色混濁液體 5。鑒別診斷.急性胰腺炎相似之處為突發(fā)性上腹劇烈疼痛，血壓下降、面色蒼白、脈細(xì)數(shù)，伴有嘔吐。但急性胰腺炎疼痛偏于左上腹，早期腹膜刺激體征一般不 明顯。發(fā)病前有暴飲暴食史，檢查時沒有氣腹征，且血淀粉酶測定超過256溫氏單位。.急性闌尾炎胃十二指腸穿孔是內(nèi)容物可沿開結(jié)腸旁溝流到右下腹，引起右下腹疼痛和壓痛，可與闌尾炎相混淆，但急性闌尾炎一般沒有潰瘍穿孔那么嚴(yán)重，起病時逐漸加重，不伴休克體征，也無氣腹征。進一步檢查.腹部X

11、線檢查肺下游離氣體。.血尿淀粉酶。治療原則立即行急診手術(shù)治療。手術(shù)前積極抗休克對癥治療。思考題：.手術(shù)治療應(yīng)采取何種術(shù)式？.術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥有哪些？急性胰腺炎病例摘要,男，28歲。主訴：飲酒后上腹部疼痛5小時。現(xiàn)病史：5小時前于聚餐大量飲酒后，感到上腹部偏左不適，既而出現(xiàn)疼痛，呈刀割樣，放散至左肩背部，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，含有膽汁樣物, 無咖啡樣液。共嘔吐2次，嘔吐后腹痛不緩解，并感腹痛逐漸擴散至全腹，逐漸 出現(xiàn)腹脹，發(fā)熱，無寒戰(zhàn)，無手足麻木感，因而來院就診。發(fā)病后，有少量排氣、 排便，腹脹加劇后排氣、排便停止，尿少而黃。既往史：既往健康，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。個人史：有

12、飲酒嗜好，每日23兩，吸煙每日20支左右。家族史：家族其他成員無特殊病史記載。體格檢查：體溫38。5,脈搏90次/分，呼吸28次/分，血壓120/80。急性痛苦病容，神志清，抬入病房，被動體位。皮膚鞏膜無黃染。心肺檢查無明顯異常。四肢無畸形，雙膝腱反射存在，克尼格氏征陰性，巴彬斯基征陰性。外科情況：腹脹明顯，未見胃腸型。全腹壓痛、反跳痛、肌緊張陽性，肝區(qū)無叩痛，肝濁音界位于右鎖骨中線第 5肋間，聽診腸鳴音減弱消失。輔助檢查：1. 血常規(guī) 12X10、9。.腹部X線檢查見小腸及旨腸均積氣，并可見數(shù)個小液氣平面。. 腹部B超檢查肝膽未見異常，胰腺彌漫性月中大，呈弱回聲，邊緣輪廓不 規(guī)則、不清。腹部

13、可探及液性暗區(qū)。.檢查示胰腺彌漫性月中大，密度不均勻，邊界模糊，胰周脂肪間隙消失，胰周積液。.腹穿液外觀呈血性混濁，且可見脂肪小滴，腹穿液淀粉酶測定為512溫氏單位。初步診斷：急性出血性壞死性胰腺炎診斷依據(jù)大量飲酒后5小時感到上腹部偏左不適，繼而出現(xiàn)刀割樣疼痛。全腹脹，壓痛、反跳痛陽性，腹部移動性濁音陽性。增高 12X109，腹部B超 檢查：胰腺增大，邊緣回聲不清，腹部可探及液性暗區(qū)。腹部檢查：胰腺彌漫性月中大，胰周脂肪間隙消失。腹部穿刺抽出血性混濁液，淀粉酶測定為512溫氏單位。鑒別診斷.急性膽囊炎、膽石癥、膽絞痛這幾種疾病均有寒戰(zhàn)、高熱，征陽性、膽囊月中大之表現(xiàn)。. 胃十二指腸急性穿孔潰瘍

14、前幾天史， 腹肌呈板狀硬，肝濁音區(qū)縮小或 消失，膈下游離氣體。.急性腸梗阻陣發(fā)性腹痛，聽診有氣過水音和金屬音，腸腔有氣液面、閉神影像等。.急性腎絞痛陣發(fā)性絞痛，腰部為重。向下腹、腹股溝和陰部放射。腹肌軟。且伴有血尿、尿頻、尿痛。.急性胃腸炎有飲食不潔史。陣發(fā)性腹痛伴惡心、嘔吐、腹瀉，腹肌軟c無明顯觸痛，腸鳴音亢進或正常。.冠心病發(fā)作胸悶、胸痛，向頸部和左上臂放射。腹部無體征。心電圖異常表現(xiàn)。進一步檢查.血、尿淀粉酶。.心電圖。.立位腹平片。治療原則.手術(shù)療法消除壞死組織，灌洗引流。.術(shù)后消炎、對癥治療及抗胰酶治療。思考題：.本病的病理類型臨床如何判定？.急性胰腺炎常見的病因有哪些？粘連性絞窄性

15、腸梗阻病例摘要 ,男，32歲。主訴：腹部陣發(fā)性絞痛1天，持續(xù)性疼痛4小時。現(xiàn)病史：1天前無任何誘因出現(xiàn)腹部陣發(fā)性絞痛， 位置不固定，疼痛時伴有惡心、 嘔吐，嘔吐物為胃腸內(nèi)容物，混有膽汁，無糞臭味。伴有輕度腹脹，有少量排氣、 排便。曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，X線檢查見腹腔腸管輕度積氣，未見液氣面，故給 予抗炎、解痙、止痛治療。4小時前病人腹痛呈持續(xù)性加重，嘔吐頻繁，嘔吐物 混有暗紅色血性液體，且伴有明顯口渴、頭暈、心悸癥狀。肛門排氣排便停止。既往史：10年前因腹外傷行脾切除術(shù)。個人史：出生于當(dāng)?shù)?。無煙酒嗜好。家族史：家族成員無特殊病史記載。體格檢查：體溫37。5,脈搏100次/分，呼吸28次/分，血壓9

16、0/60。急性痛苦 病容，表情淡漠，尚能正確回答提問。皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)無月中大。氣 管居中。雙側(cè)胸部呼吸運動對稱，雙肺聽診無異常。心界不大，心率100次/分,心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)無雜音。腹部見外科情況。四肢無畸形，雙膝腱反射 存在，克尼格氏征陰性，巴彬斯基征陰性。外科情況：腹膨隆，右中腹部可見腸型，全腹壓痛，并有肌緊張及反跳痛。肝濁音界位于右鎖骨中線第5肋間。移動性濁音可疑陽性。腸鳴音減弱，直腸指診未 發(fā)現(xiàn)異常。輔助檢查：血常規(guī)15X1092 . 尿常規(guī)12個。血130,血一90, 316,血淀粉酶64溫氏單位。.腹部X線可見腹腔內(nèi)有多個液氣面，呈階梯狀，液面直徑最大約5厘米。.

17、 腹部B超顯示腸間可見液性暗區(qū)。初步診斷：粘連性絞窄性腸梗阻診斷依據(jù)既往腹部手術(shù)病史10年，腹部陣發(fā)性絞痛1天，持續(xù)性疼痛4小時伴排氣排便 停止。腹膨隆，右中腹部可見腸型，全腹壓痛，反跳痛及肌緊張。移動性濁音可 疑陽性，腸鳴音弱?；灆z查15X109 ,血130血血一90, 316。X線透視可見多個液氣面。鑒別診斷.胃十二指腸潰瘍急性穿孔病人多數(shù)有較長胃十二指腸潰瘍病史，穿孔前潰瘍癥狀加重。最主要的癥狀是突發(fā)性腹痛，非常強烈， 呈刀割樣，從上腹部很快波及全腹，體檢全腹板狀硬，一般腹部 無包塊，腹穿可抽出胃內(nèi)容物或混濁樣胃腸液。腹部X線透視可見膈下游離氣體，可協(xié)助診斷。.急性胰腺炎常有膽道系統(tǒng)病

18、史或暴飲暴食病史，主要癥狀是腹痛較為劇烈，以上腹部為主，向腰背部放射。腹膜刺激征明顯?；?驗檢查早期血淀粉酶升高，24小時后可有尿淀粉酶的升高。B 超檢查和腹穿液淀粉酶測定有助于鑒別診斷。.急性膽囊炎多由于膽囊管因結(jié)石梗阻所致，出現(xiàn)上腹部劇烈絞痛，陣發(fā)性加重，疼痛常放射至右肩或右背部，并出現(xiàn)惡心，嘔吐等消化道癥狀。檢查右上腹有壓痛和肌緊張，征陽性，部分病人有上腹觸及月中大之膽囊而誤認(rèn)為是月中塊。 一般病人無明顯腹膜刺激征，可依據(jù)B超檢查進行鑒別診斷。進一步檢查.腹穿抽出血性液體。.鋼劑灌腸。治療原則胃腸減壓、抗炎、抗休克及糾正水電解質(zhì)紊亂同時， 立即行剖腹探查術(shù)。思考題：.病人在治療過程中有何

19、經(jīng)驗教訓(xùn)？.本病人其他合并癥有哪些？其病理基礎(chǔ)是什么？.腸梗阻的非手術(shù)治療包括哪些？急性小腸扭轉(zhuǎn)病例摘要,男，30歲。主訴：突發(fā)性上腹疼痛5小時入院?，F(xiàn)病史：5小時前于飽食后參加排球比賽時突感臍周劇痛， 為持續(xù)性陣發(fā)性加重,牽涉至腰背部，伴有惡心、嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物，無血性液。無發(fā)熱。病后未排氣、排便。既往史：既往健康，無手術(shù)病史，否認(rèn)肝炎、結(jié)核及胃病史。個人史：無煙酒嗜好。家族史：家族成員無特殊病史記載。體格檢查：體溫36。3,脈搏100次/分，呼吸20次/分，血壓120/75。急性痛 苦美容，大汗淋漓，被動蜷曲臥位，意識清晰。皮膚鞏膜無黃染。淺表淋巴結(jié)無 月中大。氣管居中，胸廓無畸形，

20、雙側(cè)胸部呼吸運動對稱，雙肺聽診無干濕啰音。心界不大，心率100次/分，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)無雜音。腹部見外科情況。四肢無畸形，雙膝腱反射存在，克尼格氏征陰性，巴彬斯基征陰性。外科情況：腹部膨隆，臍左上方隱約可見一包塊。全腹壓痛，臍左上方觸及一包塊，界限不清，壓痛明顯并有反跳痛。肝脾肋下未觸及，腹部移動性濁音陰性，肝濁音界存在，腸鳴音減弱。直腸指診未發(fā)現(xiàn)異常。輔助檢查：1 . 血常規(guī)12。5X109,血紅蛋白120,血淀粉酶64溫氏單位。2 .腹部透視可見突出孤立腸神，多個大液氣平面。未見膈下游離氣體。初步診斷：急性小腸扭轉(zhuǎn)診斷依據(jù)青壯年，有飽食后劇烈運動病史，突發(fā)臍周疼痛呈持續(xù)性陣發(fā)性加重

21、，伴有惡心、嘔吐，排氣、排便停止。體檢病人被動蜷曲側(cè)臥位，臍左上方觸及一包塊，壓痛明顯，全腹壓痛及肌緊張。腹部透視可見多個大液氣平面和突出孤立的腸神。鑒別診斷見腸粘連。進一步檢查.腹部B超。.鋼劑灌腸。治療原則 胃腸減壓、抗炎及支持治療，同時立即急診行剖腹探查術(shù)（扭轉(zhuǎn)復(fù)位或行腸切除 術(shù)）。思考題：.本病人為何需行急診手術(shù)？.不同部位的腸扭轉(zhuǎn)各有何特點？病例摘要李，女，23歲，工人。主訴：因轉(zhuǎn)移性右下腹部疼痛伴發(fā)熱 36小時急診入院?，F(xiàn)病史：36小時前因進食不潔食物而出現(xiàn)腹痛，開始為上腹及臍周疼痛，為持續(xù)性鈍痛，自行口服胃樂新后腹痛未緩解，繼之出現(xiàn)發(fā)熱（體溫未測） ，腹痛劇 烈時伴惡心并嘔吐一次

22、，嘔吐物為胃內(nèi)容物，非噴射狀。今晨疼痛逐漸轉(zhuǎn)移至右 下腹且為持續(xù)性。發(fā)病后病人無咳嗽、咯痰。有少量排氣，排便，無尿頻、尿急、 尿痛及腰痛癥狀。既往史：既往健康，否認(rèn)肝炎、結(jié)核、傷寒病史。無外傷史、手術(shù)史。個人史：未到過外地。無煙酒嗜好。家族史：家族成員無特殊病史記載。體格檢查：體溫38。5,脈搏90次/分，呼吸20次/分，血壓120/75。發(fā)育良好, 神志清楚，自主體位，查體合作。急性痛苦病容。皮膚鞏膜無黃染，無出血點及 皮疹。全身淺表淋巴結(jié)未觸及，頭顱五官無異常，咽無充血，扁桃體無月中大。氣 管居中，雙側(cè)甲狀腺不大。胸廓形態(tài)正常，叩診清音，雙肺呼吸音清晰。心界不 大，心率90次/分，心律齊，心臟各瓣膜聽診區(qū)無雜音。腹部見外科情況。肛門外生殖器未見明顯異常。脊柱四肢無畸形，活動自如。雙膝腱反射存在，克尼格 氏征陰性，巴彬斯基征陰性。外科情況：右下腹麥?zhǔn)宵c固定壓痛、反跳痛。輔助檢查：, 血常規(guī) 15X109 ,血紅蛋白12。5。.常