《牙周病學(xué)》課件13-牙周病手術(shù)治療

1、牙周病的手術(shù)治療Periodontal surgery牙周病的治療程序Phase 1: initial therapyPhase 2: surgical therapyPhase 3: restorative and orthodontic therapyPhase 4: maintenance therapy牙周病的手術(shù)治療階段Phase 2: surgical therapy 解決基礎(chǔ)治療階段未能解決的問題 主要包括二大方面：針對牙周袋的治療改正解剖形態(tài)學(xué)缺陷牙周基礎(chǔ)治療后PD5mm,探診后出血根分叉區(qū)不易刮凈基礎(chǔ)治療后仍能水平探入，且探診后出血牙周手術(shù)的目的Objective of Pe

2、riodontal surgery暴露病變區(qū)，直視下清除牙石和菌斑 Open-debridement消除牙周袋或使牙周袋變淺牙周手術(shù)的目的矯正軟、硬組織的缺陷，建立具有生理外形的、和諧的組織形態(tài)，利于菌斑控制例如：增生牙齦的修整成形、 骨修整、截根牙周手術(shù)的目的促進(jìn)牙周組織再生植骨術(shù)、引導(dǎo)性組織再生術(shù)牙周手術(shù)的目的恢復(fù)美觀和功能需要例如：裸露根面的覆蓋、增寬附著齦改變系帶位置、延長臨床牙冠等牙周手術(shù)的目的暴露病變區(qū)，直視下清除牙石消除牙周袋或使牙周袋變淺矯正軟硬組織的缺陷，建立接近生理的外形，使便于菌斑控制促進(jìn)牙周組織再生恢復(fù)美觀和功能需要正確選擇手術(shù)時(shí)機(jī)及適應(yīng)癥 時(shí)機(jī)：牙周基礎(chǔ)治療后13個(gè)月

3、 適應(yīng)癥：刮治后牙周袋5mm，且探診出血后牙、根分叉病變牙槽骨外形不規(guī)則、骨袋等齦退縮等軟組織缺陷、臨床冠短等牙周手術(shù)禁忌癥凡不能進(jìn)行外科手術(shù)的全身疾病患者如：半年內(nèi)急性發(fā)作的心臟病患者 風(fēng)濕性心臟病患者 病情未控制的糖尿病患者菌斑控制不佳者局部炎癥和病因未消除者牙周手術(shù)的基本原則重視術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理術(shù)前準(zhǔn)備（presurgery preparation） 牙周基礎(chǔ)治療患者掌握控制菌斑的方法了解患者全身健康狀況有無禁忌癥 必要的化驗(yàn)檢查（血小板等）獲取患者的知情同意及術(shù)區(qū)臨床指標(biāo)的檢查牙周手術(shù)的基本原則重視術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)后處理術(shù)后護(hù)理：防止出血、減輕組織水腫、保持傷口穩(wěn)定控制菌斑：使用含漱劑、

4、定期復(fù)查等防止感染、促進(jìn)愈合牙周手術(shù)的基本原則遵循無菌原則無痛操作：局麻下操作牙周塞治劑的應(yīng)用 （periodontal dressing）牙周手術(shù)種類切除性手術(shù)（resective surgery)基本思想：切除病變的牙齦和“壞死”的牙槽骨，使牙周袋消失牙齦切除術(shù)及牙齦成形術(shù)翻瓣術(shù)、骨切除術(shù)重建性手術(shù)(reconstructive surgery)手術(shù)主要目標(biāo)：使牙周袋變淺，重建牙齦 和牙槽骨生理外形，有利于菌斑控制改良Widman翻瓣術(shù)牙周手術(shù)種類牙周手術(shù)種類再生性手術(shù)（regenerative surgery)手術(shù)最終目標(biāo)：牙周附著裝置的再生引導(dǎo)性牙周組織再生術(shù)等牙周成形手術(shù)（plast

5、ic surgery） 膜齦手術(shù)、利于修復(fù)的手術(shù)等牙齦切除術(shù)和牙齦成形術(shù) Gingivectomy and gingivoplasty是切除增生肥大及病變的牙齦組織，修整牙齦不良形態(tài)的手術(shù)方法1884年 Robicsek首次提出1951年 Goldman改進(jìn)，目前仍應(yīng)用此法牙齦切除術(shù)和牙齦成形術(shù) 牙齦切除術(shù)(gingivectomy) 是用手術(shù)方法切除增生肥大的牙齦組織，或后牙某些部位的中等深度的牙周袋，重建牙齦的生理外形及正常的齦溝。 牙齦成形術(shù)(gingivoplasty) 是用手術(shù)方法修整牙齦形態(tài)，重建牙齦正常的生理外形。目的較為單一。齦切術(shù)的適應(yīng)證（Indications ）牙齦肥大增

6、生性病變 基礎(chǔ)治療后仍存在牙齦的肥大、增生齦切術(shù)的適應(yīng)證（Indications ）后牙中等深度的骨上袋但袋底不超過膜齦聯(lián)合，有足夠附著齦寬度齦切術(shù)的適應(yīng)癥（Indications ）牙齦瘤及妨礙進(jìn)食的妊娠瘤位置基本正常的智齒，冠周齦片影響自潔齦切術(shù)的適應(yīng)癥（Indications ）牙齦肥大增生性病變 基礎(chǔ)治療后仍存在牙齦的肥大、增生后牙中等深度的骨上袋 但袋底不超過膜齦聯(lián)合，有足夠附著齦寬度牙齦瘤及妨礙進(jìn)食的妊娠瘤位置基本正常的智齒，冠周齦片影響自潔非適應(yīng)癥未經(jīng)基礎(chǔ)治療，牙周炎癥未消除者袋底超過膜齦聯(lián)合的深牙周袋牙槽骨缺損及形態(tài)不佳，需行骨手術(shù)者前牙牙周袋切除后會導(dǎo)致牙根外露者淺牙周袋但附

7、著齦過窄者齦切術(shù)手術(shù)方法及步驟齦切術(shù)方法要點(diǎn)麻醉及消毒切口位置的標(biāo)定（定點(diǎn)）探針法印記鑷法切口線位置：位于袋底連線根方2mm切口(incision)：齦溝底根方12mm切入刀刃斜向冠方（外斜切口）與牙長軸呈45角直達(dá)齦溝底與牙槽骨嵴頂之間的根面上根據(jù)牙齦的厚薄適當(dāng)調(diào)整切入的角度牙齦較厚 牙齦較薄減小切入角度 可加大切入角度削薄牙齦清創(chuàng)（debridement）修整牙齦，重建牙齦生理外形 （tissue trimming）放置牙周塞治劑（periodontal dressing）塞治劑的作用：止血、止痛、保護(hù)傷口、 固定軟組織等術(shù)后處理 (post-surgery care)術(shù)后術(shù)區(qū)暫不刷牙，

8、用0.12%氯己定含漱 不用患側(cè)咀嚼， 防止塞治劑脫落及傷口出血術(shù)后1周復(fù)診，出去牙周塞治劑齦切術(shù)術(shù)后愈合（Healing） 組織學(xué)：真正完全需5-6周愈合上皮： 1224小時(shí)從創(chuàng)緣創(chuàng)面爬行 12天上皮分裂活動達(dá)高峰 25天上皮以0.5mm/天的速度生長 514天基本覆蓋創(chuàng)面 45周完成角化齦切術(shù)術(shù)后愈合（Healing）結(jié)締組織： 術(shù)后24小時(shí)開始形成 血凝塊漸被含新生毛細(xì)血管的肉芽組織替代 34天結(jié)締組織增殖達(dá)高峰，并向冠方生長 57天形成新的游離齦和齦溝結(jié)合上皮： 4-5周形成新的結(jié)合上皮臨床上：術(shù)后2周牙齦外觀正常， 建立正常的齦溝小 結(jié)牙周手術(shù)的目的牙周手術(shù)適應(yīng)證牙周手術(shù)的基本原則牙

9、周手術(shù)的種類牙齦切除術(shù)的適應(yīng)證、方法和術(shù)后組織愈合思考題對藥物性牙齦增生的患者采用手術(shù)治療的目的是什么？對這類患者如何選擇手術(shù)方法？ 對這類患者進(jìn)行手術(shù)治療的基本程序是什么？ 牙周翻瓣術(shù) （Periodontal Flap Surgery）通過手術(shù)方法翻開牙齦組織瓣在暴露情況下徹底清除根面牙石、病變牙骨質(zhì)及感染的袋壁組織和肉芽組織然后將軟組織瓣復(fù)位縫合 達(dá)到消除牙周袋或使牙周袋變淺、促進(jìn)骨修復(fù)的目的目前應(yīng)用最廣泛的手術(shù)1918年Widman首次提出1974年Ramjford等提出 改良Widman翻瓣術(shù) (modified Widman flap surgery)翻瓣術(shù)的適應(yīng)癥（indicat

10、ions）基礎(chǔ)治療后牙周袋仍5mm，并有探診后出血者牙周袋形態(tài)復(fù)雜、范圍廣泛，基礎(chǔ)治療不能徹底清除炎性組織者翻瓣術(shù)的適應(yīng)癥（indications）根分叉病變、畸形舌側(cè)溝等處深牙周袋 牙周基礎(chǔ)治療后仍能水平探入，且出血翻瓣術(shù)的適應(yīng)癥（indications）袋底超過膜齦聯(lián)合不宜做齦切術(shù)者其它手術(shù)的基礎(chǔ)： 有骨下袋及骨外形不佳，需骨修整或植骨 其它手術(shù)的基礎(chǔ)： 有骨下袋及骨外形不佳，需骨修整或植骨 牙周牙髓聯(lián)合病變者及需做截根術(shù)者翻瓣術(shù)的適應(yīng)癥（indications）非適應(yīng)癥牙周炎癥較重，溢膿及出血癥狀明顯，未經(jīng)基礎(chǔ)治療控制炎癥者牙周袋不深者全身性疾病病情未控制者手術(shù)步驟翻瓣術(shù)的手術(shù)設(shè)計(jì)原則（

11、以改良Widman翻瓣術(shù)為例）切口設(shè)計(jì)（Incision Design）水平切口：內(nèi)斜切口（internal bevel incision) 溝內(nèi)切口（crevicular incision） 牙間切口（interdental incision）垂直切口：（vertical incision） 保留齦乳頭切口（papilla preservation incision）內(nèi)斜切口（internal bevel incision)（也稱第一切口） 內(nèi)斜切口的優(yōu)點(diǎn)：將袋內(nèi)壁上皮和炎癥組織切除，可根據(jù)袋深度及美觀要求選擇切口位置保留了附著齦齦瓣薄而易貼附牙面和骨面，愈合快, 痛苦小, 愈合后牙齦外形良

12、好 可根據(jù)袋深度、 翻瓣術(shù)的種類及 美觀要求選擇切口位置 削薄肥大的牙齦溝內(nèi)切口（crevicular incision） （也稱第二切口）牙間切口（interdental incision）（第三切口）垂直切口：（vertical incision）正確錯(cuò)誤保留齦乳頭切口（papilla preservation incision）常用于植骨術(shù)等再生性手術(shù)瓣的種類及設(shè)計(jì)原則（Classification of flap）全厚瓣 （full thickness flap） 全厚度齦瓣及黏骨膜瓣 用于常規(guī)牙周翻瓣術(shù)半厚瓣（partial-thickness flap)適用于膜齦手術(shù)，防止骨直接暴

13、露，但要求： 牙齦需有足夠的厚度 操作者需有一定手術(shù)技術(shù) 齦瓣的復(fù)位 (reposition of flap) 根據(jù)不同目的，復(fù)位于不同位置原位復(fù)位瓣(undisplaced flap)復(fù)位于牙頸部復(fù)位于牙槽嵴頂 齦瓣的復(fù)位 (reposition of flap) 根據(jù)不同目的，復(fù)位于不同位置原位復(fù)位瓣(undisplaced flap)根向復(fù)位瓣 (apically replaced flap) 齦瓣的復(fù)位 (reposition of flap) 根據(jù)不同目的，復(fù)位于不同位置原位復(fù)位瓣(undisplaced flap)根向復(fù)位瓣 (apically replaced flap)其他：

14、冠向復(fù)位瓣(coronal flap)齦瓣的縫合（Suturing）牙間間斷縫合(interrupted suture)齦瓣的縫合（Suturing）懸吊縫合（sling suture）術(shù)后的組織愈合 （Healing after flap surgery）翻瓣術(shù)后24小時(shí)內(nèi)： 血凝塊將齦瓣與牙面或骨面相連接 術(shù)后13天： 血塊收縮，齦瓣與牙或骨面之間的間隙縮 小，上皮向創(chuàng)口爬行，達(dá)到牙面。組織學(xué)過程 (histology)術(shù)后第4天： 肉芽組織開始形成 術(shù)后1周： 上皮附著于牙根面，血凝塊被肉芽組織所替代術(shù)后2周： 膠原纖維形成，與牙面平行 齦外觀接近正常，齦瓣與牙面的連接仍較脆弱組織學(xué)過程

15、 (histology)術(shù)后34周： 結(jié)合上皮形成，上皮和結(jié)締組織的重建基本完成 牙槽骨的變化： 骨面暴露，可導(dǎo)致約0.51mm的骨吸收。 取決于手術(shù)當(dāng)時(shí)骨的暴露程度等 組織學(xué)過程 (histology)術(shù)后的組織愈合 （Healing after flap surgery）長結(jié)合上皮 (long junctional epithelium) 愈合方式 長結(jié)合上皮 (long junctional epithelium,LJE)原來暴露于牙周袋內(nèi)的牙根表面有一層長而薄的結(jié)合上皮，直達(dá)原來的袋底上皮附著位置，與牙根面之間以半橋粒體和基底板的方式連接。 這種愈合方式稱為 長結(jié)合上皮性愈合。這是翻瓣

16、術(shù)和齦下刮治 術(shù)后最常見的愈合方式。 術(shù)后的組織愈合 （Healing after flap surgery）長結(jié)合上皮 (long junctional epithelium) 再生（regeneration） 新附著 (new attachment) 愈合方式 再生 (regeneration)在原來已暴露于牙周袋內(nèi)的病變牙根面上有新的牙骨質(zhì)形成，其中有新的牙周膜纖維埋入，這些纖維束的另一端埋入新形成的牙槽骨內(nèi)，形成新的生理性排列、有功能性的牙周支持組織，新形成的結(jié)合上皮位于治療前牙周袋底的冠方。這是理想的愈合方式。 翻瓣術(shù)后的臨床效果（Clinical outcomes of flap

17、surgery）牙齦退縮(gingival recession)臨床探診深度減少 (reduction of clinical probing depth) 原因：齦退縮 長結(jié)合上皮愈合 再生 探診阻力加大臨床附著水平的變化 (clinical attachment level changes) 臨床附著獲得 （clinical attachment gain） 臨床附著喪失 （clinical attachment loss）牙槽骨的變化（alveolar bone changes）翻瓣術(shù)的種類 改良Widman翻瓣術(shù)（modified Widman flap） 嵴頂原位復(fù)位瓣術(shù)（undis

18、placed flap） 根向復(fù)位瓣術(shù)（apically displaced flap） 遠(yuǎn)中楔形瓣術(shù)（distal wedge procedure） 改良Widman翻瓣術(shù)The modified Widman flap特點(diǎn)： 內(nèi)斜切口能徹底切除袋內(nèi)壁上皮及炎癥組織 翻瓣僅達(dá)牙槽骨頂端處，不作骨修整，齦瓣復(fù)位時(shí)將鄰面牙槽骨覆蓋，不暴露骨質(zhì) 手術(shù)結(jié)束時(shí)，健康的牙齦結(jié)締組織能與牙面緊密貼合，有利于愈合適用于： 中等或深牙周袋，不需做骨成形者嵴頂原位復(fù)位瓣術(shù)（ the undisplaced flap）特點(diǎn)1切口從接近袋底和牙槽嵴頂略冠方處切入2切除部分袋壁牙齦，降低齦瓣高度， 削薄齦瓣3齦瓣復(fù)位于剛剛覆蓋 牙槽嵴頂?shù)乃缴?愈合后牙周袋消失或變淺， 但牙根暴露較多適應(yīng)癥1后牙中等深度及深牙周袋的消除；2需修整骨缺損者；3適用于因根分叉病變而需暴露根分叉者；但上述情況下均必須有足夠的附著齦寬度，才能避免手術(shù)切除袋壁時(shí)將附著齦全部切除4腭側(cè)牙周袋的消除：也是此手術(shù)的適應(yīng)癥。嵴頂原位復(fù)位瓣術(shù)（ the undisplace