老年病人潛在護理風(fēng)險

1、老年人的年齡劃分和分期 人體衰老是一個漸進的過程，人體各器官的衰老進度不一，個體差異很大，很難確定從幾歲就算進入了老年。一般發(fā)達國家是以65歲及以上為老年，發(fā)展中國家多以60歲及以上為老年。近年來有些學(xué)者提出70歲或75歲及以上為老年，但此說尚未得到普遍承認。至于老年分期，一般以4559歲為老年前期（4564歲）；60歲或65歲及以上為老年期；90歲及以上為長壽期。老年臨床醫(yī)學(xué)特點 （1）多病共存: 一般老年人均患有2、3種值得注意的疾病，有報道在住院的老年患者中同時患2種主要疾病者占85%，同時有3、4種主要疾病者占50%左右；（2）發(fā)病緩慢: 老年病多屬慢性退行性疾病，有時生理變化與病理變

2、化很難區(qū)分，一般早期變化緩慢，容易誤認為老年生理變化，如有些老年人智力減退，動作不靈、肢體發(fā)僵，以為是人老的變化，后來發(fā)現(xiàn)是早期帕金森?。挥行┘谞钕俟δ軠p退或亢進，初期癥狀也不明顯，常常是經(jīng)過一段時期后才發(fā)現(xiàn)；（3）臨床表現(xiàn)不典型: 如老年人體溫調(diào)節(jié)功能差，發(fā)熱反應(yīng)較一般人低，甚至有些嚴重的感染，如：肺炎、腎盂腎炎，在一般人可發(fā)生高熱，而老年人體溫不升；老年人痛覺不敏感，一般人劇痛的疾患有些在老年人反應(yīng)很小，如急性心肌梗死、胸膜炎、內(nèi)臟穿孔后的腹膜炎，在老年人可能只有一些不適感。特別是有些老年人患病常先出現(xiàn)精神神經(jīng)癥狀，如有的老年人患心臟病時，首發(fā)癥狀是昏厥，有些嚴重感染主要表現(xiàn)嗜睡；（4）變

3、化迅速，容易發(fā)生并發(fā)癥，或出現(xiàn)臟器功能衰竭。 老年病雖發(fā)病緩慢，病情纏綿，但病情發(fā)展到一定階段，器官功能處于衰竭的邊緣，一旦發(fā)生應(yīng)急反應(yīng)，可使原來勉強維持代償狀態(tài)的器官發(fā)生功能衰竭，病情迅速惡化。（5）藥物治療易出現(xiàn)不良反應(yīng)： 老年人用藥劑量要適當減少，對可用可不用的藥物最好不用。有些藥如巴比妥類藥物在老年患者中易導(dǎo)致低體溫，洋地黃類藥物易出現(xiàn)中毒反應(yīng)，對肝腎功能影響大的藥物更要慎用。 因此老年病人在臨床表現(xiàn)、診斷、治療、護理、預(yù)防與年輕人存在較大差別，潛伏更多不安全因素。下面著重探討老年病人潛在的護理風(fēng)險與護理對策。 一、壓瘡 1、相關(guān)因素： 與老年病人皮下脂肪萎縮、變薄、營養(yǎng)呈負氮平衡、臥

4、床多等有關(guān)。2、護理對策：（1）增進營養(yǎng)，根據(jù)病情給予高蛋白、高熱量、 高維生素飲食，保持正氮平衡。（2）鼓勵活動，臥床者q2h翻身，變換體位。（3）使用氣墊、水墊。（4）健康教育，使其主動配合。二、跌倒、墜床。 1、相關(guān)因素： 與老年視力降低、虛弱、眩暈、平衡功能失調(diào)、體位性低血壓、鎮(zhèn)靜藥物使用等有關(guān)。 2 、護理對策。 1、評估老年病人危險因素。檢查站立時血壓、檢 查視力、平衡、移動等。2、環(huán)境地面平坦、干燥、防滑，走廊、衛(wèi)生間有扶手，照明充足，穿合適鞋，忌穿橡膠底鞋，呼叫器隨手觸到，病床稍低，固定好輪子、床欄。3、床尾掛標識，多巡視。4、健康教育，使其主動配合。 三、燙傷或凍傷。 1、相

5、關(guān)因素： 與老年病人皮膚感覺遲鈍，使用熱水袋、 冰袋有關(guān)。 2、 護理對策。 （1）檢查評估感覺情況。 （2）熱水袋使用溫度不超過60，時間不超過半小時。 （3）密切觀察局部皮膚變化。 （4）向患者、家屬做好教育。 四、藥物毒性反應(yīng)。 1、相關(guān)因素： 與老年病人多病并存、多藥并用且肝腎功能減退、藥物易蓄積有關(guān)。這里要從老年人的藥代動力學(xué)特點講。 老年人不僅患病率高，而且往往同時患有多種疾病，治療時應(yīng)用藥物品種也較多，約有25%的老年患者同時使用46種藥物，個別老年人甚至多到10種以上，因此發(fā)生藥物不良反應(yīng)的機率也隨之增高。在給老年人用藥時，應(yīng)了解老年人的生理功能及藥物代謝動力學(xué)的改變對藥物作用

6、的影響，才能制訂合理的用藥方案，確保安全有效的用藥。 隨著年齡的增長，老年人各臟器的組織結(jié)構(gòu)和生理功能逐漸出現(xiàn)退行性改變，從而影響肌體對藥物的吸收、分布、代謝和排泄。這些藥代動力學(xué)行為的改變，又直接影響著組織特別是靶器官中藥物的濃度及有效藥物濃度維持的時間，從而影響藥物的療效和藥物不良反應(yīng)的發(fā)生。 因此，在制訂老年人的用藥方案時，應(yīng)考慮其藥代動力學(xué)的特點，因人施藥，以其達到最佳的療效和最少的不良反應(yīng)。 （1）藥物的吸收 藥物吸收是指藥物自用藥部位轉(zhuǎn)運進入血液循環(huán)的過程，靜脈給藥直接進入血液循環(huán)，沒有吸收過程。大多數(shù)藥物都通過口服給藥，經(jīng)胃腸道吸收后進入血循環(huán)達到靶器官而發(fā)揮效應(yīng)。因此胃腸道環(huán)境

7、或功能的改變就可能對藥物的吸收產(chǎn)生影響。老年人由于胃粘膜萎縮及胃壁細胞功能下降而胃酸分泌減少。 因此，使弱酸性藥物如苯巴比妥由于PH升高而離子化程度增大，排泄加快，導(dǎo)致其血藥濃度降低而影響其效應(yīng)。又如苯二氮卓類藥物需經(jīng)胃酸水解轉(zhuǎn)化為有效的代謝產(chǎn)物去甲基安定才能發(fā)揮作用，由于老年人胃內(nèi)PH升高，轉(zhuǎn)化減少，有效血藥濃度降低，藥物效應(yīng)也相應(yīng)受到影響。 由于老年人胃腸粘膜委縮，肌張力下降，從而使胃腸蠕動減弱，胃排空速度減慢，使藥物進入小腸延遲，藥物在小腸中吸收減慢，因而可使某些藥物如撲熱息痛等的達峰時間延長，血藥峰濃度降低。也可使某些在胃中代謝的藥物如左旋多巴因胃排空減慢而有效吸收減少。 總之，藥物在

8、胃腸中停留時間延長。此外，老年人因肌肉組織及其血流量減少和皮下脂肪組織增多，故皮下及肌肉注射給藥的吸收速度和程度均低于中青年人。 （2）藥物在體內(nèi)的分布 藥物分布是指藥物吸收進入體循環(huán)后向各組織器官及體液轉(zhuǎn)運的過程。 影響藥物在體內(nèi)分布的因素主要有：機體的組成成分，藥物與血漿蛋白的結(jié)合能力及藥物與組織的結(jié)合能力等。藥物的分布不僅與藥物的貯存、蓄積及清除有關(guān)，而且也影響藥物的效應(yīng)。 由于老年人細胞功能減退，體液總量也隨增齡而減少，且細胞內(nèi)液比細胞外液減少更明顯。同樣，人體的脂肪組織，隨齡增而增加，非脂肪組織卻隨增齡而減少。從20歲至60歲期間，體液總量無論是絕對值或百分比均減少約15%，男性脂肪

9、組織由18%增至36%，女性由33%增至48%。 因此，老年人體內(nèi)藥物分布的特點是：水溶性藥物鋰鹽及水楊酸鹽由于中央室的分布容積減少，濃度增加而容易產(chǎn)生毒性。脂溶性的藥物如苯二氮卓、巴比妥類、吩噻嗪類、西地蘭及利多卡因等，在老年人體內(nèi)分布容積增大，更易在體內(nèi)蓄積而出現(xiàn)中毒反應(yīng)。 藥物進入血循環(huán)后，均有不同程度的與血漿蛋白可逆性的結(jié)合，而且結(jié)合與游離之間保持著動態(tài)平衡。只有游離的藥物才能跨膜轉(zhuǎn)運到達靶位產(chǎn)生藥理效應(yīng)。由于老年人血漿白蛋白隨增齡而降低，如抗凝藥華法令與血漿白蛋白結(jié)合減少，游離藥物濃度增高而抗凝作用增強，毒性增大。 因此，老年人使用華法令宜相應(yīng)減少劑量。其他類似的情況還有保泰松、苯妥

10、英鈉和哌替啶等。另外由于老年人往往同時使用多種藥物，這些藥物對結(jié)合部位進行競爭使藥物從血漿蛋白移位增多，造成藥物分布發(fā)生變化。如6092歲的老年人服用水楊酸鹽，單用時游離水楊酸為（286）%，同時服用2種以上藥物時則增加至（488）%。某些藥物隨增齡與紅細胞結(jié)合減少，如哌替啶、苯二氮卓等由于與紅細胞結(jié)合減少而血藥濃度增高。（3）藥物的代謝 肝臟是藥物代謝的主要器官。隨著年齡的增長，肝臟也發(fā)生多方面的變化。從2080歲肝臟重量減輕約35%，肝血流量從30歲后每年減少0.3%1.5%，在65歲時減少達40%。老年人肝微料體酶活性下降。 以上這些因素使某些藥物代謝和清除減慢，半衰期延長，藥物的作用和

11、不良反應(yīng)增加。如苯二氮卓類藥物，年齡為20歲時的半衰期為20h，80歲以上約為90h,其毒性作用發(fā)生率從1.9%升至7.3%39.0%。老年人服用丙咪嗪后血藥濃度明顯上升，半衰期延長到4060h(非老年人為20h)，也易出現(xiàn)毒性反應(yīng)，因此老年人劑量應(yīng)減少1/3以下。 其他經(jīng)肝代謝的藥物如巴比妥、左旋多巴、三環(huán)抗抑郁藥、苯妥英、消炎痛、撲熱息痛、地高辛、利尿藥、華法令、普萘洛爾及茶堿等，老年人服后肝清除率均降低、半衰期元均延長、血藥濃度升高、毒性反應(yīng)增加。因此，老年人服用以上藥物，劑量都應(yīng)適當減少，并密切觀察其不良反應(yīng)。（4）藥物的排泄 大多數(shù)藥物及其代謝產(chǎn)物都經(jīng)腎臟排泄，因此，腎臟功能狀況直接

12、影響到藥物的排泄。老年人腎實質(zhì)重量減少，在4080歲之間減少10%20%，40歲以后腎小球的表面積和近端腎小管長度與容積也減少，腎血流量也隨增齡而下降，65歲的老年人的腎血流量約為年輕人的40%50%。 腎小球過濾率自20歲以后每10年約減少6%，特別是5060歲間下降較多。腎小管的分泌功能同樣也隨增齡而下降，如碘吡啦啥在30歲時為-1-2，而90歲時則降為-1-2。老年人肌酐清除率也下降。 由于老年人腎功能的上述變化，直接影響到藥物在腎臟的排泄，使藥物在體內(nèi)蓄積，血藥濃度升高，消除半衰期延遲長，比非老年人更易發(fā)生藥物副作用。 常用的主要由腎臟排泄的藥物有氨基糖苷類抗生素及其他大多數(shù)抗生素、地

13、高辛、普萘洛爾、金剛烷胺等。如頭孢唑啉2433歲時，半衰期為，腎清除率為-1.kg-1。頭孢拉啶2433歲時，半衰期為，腎清除率為-1.kg-1，腎清除率為-1.kg-1。 因此老年人在給藥時如慶大霉素等氨基苷類抗生素應(yīng)進行血藥濃度監(jiān)測。 2、護理對策。 首先掌握老年人用藥原則： （1）用藥要有明確的指征 老年人心、腦、腎等臟器儲備功能喪失，既降低了對藥物的耐受性，又使藥物難以達到預(yù)期效果。因此要充分認識到藥物治療的限度。 （2）盡量減少用藥種類： 用藥種類愈多，不良反應(yīng)率愈高，要求不宜超過5種，多病共存需要多藥合用，應(yīng)根據(jù)病情的輕重和緩急，抓住當時的主要矛盾制訂合理用藥方案，要避免藥理作用或

14、副作用相同的藥物合同。（3）避免應(yīng)用老年人禁忌和控制使用的藥物： 老年人禁忌和慎用用的藥物： 鎮(zhèn)靜劑與安眠藥：長效苯二氮卓類 非甾體類抗炎藥：消炎痛 口服降糖藥：氯磺丙脲 血小板抑制劑：雙嘧達莫 降壓藥：甲基多巴，心得安老年人控制使用劑量的藥物： 抗精神病藥：氟哌啶醇 強心藥：地高辛、H2受體阻滯劑（甲氰唑 哌、雷尼替?。┖丸F劑老年人應(yīng)控制使用期限的藥物： 減輕充血藥：苯麻黃素 H2受體阻滯劑 口服抗生素 短效苯二氮卓類 老年人肝腎損害時禁用或慎用的藥物： 避免應(yīng)用腎毒性藥物（氨基糖甙類抗生素、第一代頭孢菌素、袢利尿劑）或減少主要經(jīng)腎排泄藥物地高辛的劑量，肝毒性藥物（利福平、四環(huán)素）或減少主要

15、經(jīng)肝代謝的藥物（洋地黃毒甙）劑量，或延長給藥的間隔時間。 （4）不可濫用滋補藥物或延緩老化的藥物，“缺啥補啥”、“不虛不補”。劑量原則1、劑量偏?。?老年人由于肝臟代謝功能和腎臟排泄功能減退，藥物在體內(nèi)半衰期延長，常規(guī)劑量易引起蓄積中毒。一般比常規(guī)劑量?。?/2-2/3），還應(yīng)根據(jù)老年人的健康狀況、病情輕重、體重、肝腎功能等因素確定用量和間隔時間。2、劑量個體比： 根據(jù)每位患者的個體差異并選擇最適合劑量（以獲得最大療效和最小副作用為原則），以小劑量開始（1/5-1/4）。3、間隔時間： 根據(jù)肌肝清除率計算，慎重。 使用原則1、治療方案盡量從簡，藥名、劑量等服法應(yīng)簡明醒目，包裝開啟方便，以提高患

16、者的依從性。2、選擇合適的劑型：許多老年人有吞咽困難，尤其是用量大時，對于不宜用的片劑、膠囊的患者可選用液體劑型和發(fā)泡型片劑，必要時注射給藥。3、必要時監(jiān)測血液濃度。4、觀察用藥反應(yīng)，病情好轉(zhuǎn)及時減量或停藥。使用注意事項：（1）嚴格掌握用藥劑量與給藥時間，老年病人一般藥 物劑量是年輕人的1/23/4，鎮(zhèn)靜藥為1/21/3。（2）發(fā)藥到口，送服下肚，確保安全。（3）密切觀察用藥后反應(yīng)，病情觀察，尤其是降壓藥 宜從小劑量開始。強心藥應(yīng)進行血液藥物濃度監(jiān) 測，利尿藥應(yīng)監(jiān)測電解質(zhì)，氨基糖甙類注意腎功 能監(jiān)測。五、窒息。 1、相關(guān)因素： 與老年病人體力減退、咳嗽反射、支氣管壁纖毛運動減弱、使呼吸道排出分

17、泌物及異物的能力降低、咳痰無力、誤咽、鎮(zhèn)靜藥物使用、不合理氧療等有關(guān)。 2、護理對策。 （1）飲食忌吃柔團食物、床邊備一杯開水、間歇飲水。 （2）拍背向患者示教有效咳嗽咳痰。 （3）床頭備簡易通氣道、吸引器。 （4）用鎮(zhèn)靜藥物后密切觀察呼吸、面色、口唇，及早發(fā) 現(xiàn)采取有效措施。 （5）合理氧療：老年人最易發(fā)生II型呼衰，宜給予低濃 度（25%-29%）、低流量（1-2L/min）鼻導(dǎo)管持續(xù) 吸氧，以免缺氧糾正過快引起呼吸中樞抑制，如配 合使用呼吸器和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。六、上呼吸道感染和肺部感染。 1、相關(guān)因素： 與老年病人抵抗力下降、操作暴露有關(guān)。老年人各器官功能減退，尤其肺功能減退明顯，主要表現(xiàn)為肺順應(yīng)性進一步下降，閉合容量增加，彌散功能障礙，咳嗽運動減弱，痰液排出受阻，更易發(fā)生嚴重的肺部感染。 2、護理對策。（1）保持室溫2022，注意保暖。（2）靜脈穿刺盡量放手腕以下部位。測血壓時注意保 保暖可將袖帶、聽診器置一件毛衣外面。（3）體檢、檢查時注意保暖，避免暴露。七、循環(huán)負荷過重。 1、相關(guān)因素： 與老年病人的心臟功能減退、輸液量過多或速度 過快有關(guān)。2、護理對策。 （1）靜脈輸液宜選擇5號以下針頭。 （2）多巡視，觀察。 老年病人護理不同于年輕病人，老年病人特點是多病并存、