全麻氣管插管致氣管內(nèi)腫物出血的處理課件(PPT 22頁)

1、全麻氣管插管致氣管內(nèi)腫物出血的處理第1頁，共22頁。一、病例11.1一般資料患者女性，71歲，身高160 cm，體重70kg，既往糖尿病10年，高血壓20余年，規(guī)律服藥，血壓血糖控制尚可。1個(gè)月前行左膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)，術(shù)后發(fā)熱數(shù)天，并有血尿。因“右腎積水”擬在局麻下急診行雙J管置入及輸尿管鏡檢。主訴無呼吸困難，X線胸片未見異常，聽診兩肺呼吸音清；心電圖顯示偶發(fā)室性期前收縮（早搏）；實(shí)驗(yàn)室檢查凝血功能異常：凝血酶原時(shí)間17.8S、凝血酶原時(shí)間活動(dòng)度69%、國際標(biāo)準(zhǔn)化值1.32R、纖維蛋白原定量4.08g/L、凝血酶時(shí)間17.9S、D-二聚體6125g/L、抗凝血酶活性82%、纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物

2、測定153.8g/L、血小板74109/L。第2頁，共22頁。1.2麻醉及搶救過程患者21：40入室，血壓（BP）158mmHg/81mmHg、心率（HR）83次/min、脈搏血氧飽和度（SpO2）100%。于局麻下行雙J管置入，未成功，決定于全麻下開放手術(shù)。22：20去氮給氧，常規(guī)靜脈誘導(dǎo)，患者張口度小于三指，甲頜骨距離50%時(shí)出現(xiàn)氣道梗阻癥狀，如呼吸困難、咳嗽、咳痰、痰中帶血等，伴有感染者可出現(xiàn)發(fā)熱等癥狀。因其早期癥狀隱匿，位于氣管的病變僅依靠胸部X片診斷往往容易忽略，而位于支氣管的病變，由于阻塞管腔明顯，胸部X線片常顯示為相應(yīng)肺葉的阻塞性改變，但腫瘤部位和范圍無法清楚顯示。第9頁，共22

3、頁。3.1氣管內(nèi)腫物出血及麻醉管理CT檢查可為氣道狹窄度和氣道腫物的位置提供有價(jià)值信息并且提高檢出率。支氣管鏡檢是診斷氣管內(nèi)腫物的金標(biāo)準(zhǔn)。氣管內(nèi)腫瘤多腔內(nèi)生長、表面光滑、血供豐富、質(zhì)脆、觸之易破碎出血。氣管腫物引起的大量出血很快灌注兩肺，氣道阻力驟然增加，患者出現(xiàn)呼氣性呼吸困難而導(dǎo)致嚴(yán)重通氣不足，短時(shí)間內(nèi)即可引起嚴(yán)重缺氧和二氧化碳蓄積。高碳酸血癥不僅導(dǎo)致呼吸性酸中毒，而且對循環(huán)系統(tǒng)也有較大的影響，引起腦血管擴(kuò)張，腦血流增加進(jìn)而顱內(nèi)壓升高，肺動(dòng)脈高壓等改變；還可導(dǎo)致心肌收縮力減低，交感神經(jīng)活性增加，誘發(fā)心律失常。第10頁，共22頁。3.1氣管內(nèi)腫物出血及麻醉管理當(dāng)氣管內(nèi)大量出血時(shí)，解除呼吸道阻塞

4、、保證呼吸道通暢、維持患者氧供是首要工作。如明確氣管內(nèi)腫物導(dǎo)致出血，則導(dǎo)管應(yīng)越過腫瘤，套囊充氣封堵氣管下段，減少雙肺血液灌注。搶救的同時(shí)患者取頭低位，應(yīng)對氣道內(nèi)進(jìn)行及時(shí)的負(fù)壓吸引，減少血液、血凝塊對肺泡通氣和彌散的影響，負(fù)壓吸引后要充分膨肺減少肺泡死腔量舊通過纖支鏡將血凝酶類止血藥物注于腫瘤出血部位，冰鹽水或稀釋后的腎上腺素溶液局部應(yīng)用使腫瘤血管收縮，均可一定程度上減少出血。也可在纖支鏡引導(dǎo)下氣管套囊充氣對腫瘤出血部位進(jìn)行壓迫止血，但同時(shí)也存在著可能加重腫瘤出血的風(fēng)險(xiǎn)。第11頁，共22頁。3.1氣管內(nèi)腫物出血及麻醉管理血液灌注雙肺患者對缺氧的耐受性降低，搶救過程中容易出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥，利用麻

5、醉機(jī)快速充氧或者使用簡易呼吸囊手控通氣，必要時(shí)暫停治療保證患者氧供。對于術(shù)前已確診的氣管腫物患者，要根據(jù)其氣管腫物大小，引起氣管狹窄程度，腫物位置、特點(diǎn)及通氣困難嚴(yán)重程度決定建立氣道的方法。氣管狹窄程度50%者：選擇正?；蛘咝∫惶柕臍夤軐?dǎo)管，可在纖支鏡引導(dǎo)下行氣管插管，盡量減少對氣管腫物的壓迫，前提是腫物光滑活動(dòng)，易被推擠，不易出血。氣管狹窄程度50%者：腫物位于氣管上段的患者，可選擇在局麻下于腫物下方行氣管切開。腫物位于氣管下段的患者，可經(jīng)口行氣管插管，導(dǎo)管開口位于腫物上方“。第12頁，共22頁。3.1氣管內(nèi)腫物出血及麻醉管理使用喉罩通氣，或?qū)?dǎo)管置于氣管腫物上方，將一中空細(xì)管越過腫物部位行

6、高頻噴射通氣，這些方法實(shí)用性及安全性尚存在爭議。高頻噴射呼吸機(jī)優(yōu)點(diǎn)是潮氣量較小，通氣時(shí)Paw低（8 cmH2O12 cmH2O），減少對回心血流的影響并增加心輸出量，可在通氣時(shí)進(jìn)行氣道灌洗、吸引，及時(shí)清除氣道分泌物，改善通氣功能有利于氧合；缺點(diǎn)是頻率高導(dǎo)致呼氣時(shí)間減少，肺泡氣體交換不充分易導(dǎo)致二氧化碳潴留和呼氣末正壓升高等。第13頁，共22頁。3.2鑒別診斷以病例2為例，圍麻醉期若患者插管后表現(xiàn)為氣道阻力驟然增加，氧供難以維持和二氧化碳蓄積等癥狀，初期并未很快出現(xiàn)氣管內(nèi)出血，高度懷疑插管導(dǎo)致支氣管痙攣，后因出血經(jīng)纖支鏡檢查才明確病因。支氣管痙攣是麻醉期間常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.6%0.8%

7、。多發(fā)生于有氣道疾病患者，氣道高反應(yīng)性的哮喘患者，迷走神經(jīng)興奮性增加，支氣管平滑肌處于應(yīng)激狀態(tài)，不能抑制組胺等介質(zhì)釋放。第14頁，共22頁。3.2鑒別診斷淺麻醉狀態(tài)下行氣管插管、導(dǎo)管過深、套囊過度膨脹，甚至淺麻醉下氣管內(nèi)吸痰等操作，都可引起反射性支氣管痙攣。麻醉藥物的使用，如琥珀膽堿、箭毒、嗎啡、阿曲庫銨等可促進(jìn)組胺釋放，硫噴妥鈉使交感神經(jīng)興奮性降低，促進(jìn)迷走神經(jīng)興奮，以上這些藥物都可誘發(fā)支氣管痙攣；丙泊酚可減少插管刺激引起支氣管收縮，但有報(bào)道顯示對過敏患者同樣存在誘發(fā)組胺釋放而導(dǎo)致支氣管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)。第15頁，共22頁。3.2鑒別診斷 氣管插管時(shí)管芯劃破氣管第16頁，共22頁。3.3教訓(xùn)與總結(jié)

8、1、第1例女性老年患者插管后氣管內(nèi)出血，未能第一時(shí)問使用纖支鏡檢診斷出血病因，為了達(dá)到封堵氣管下段減少雙肺血液灌注的目的，盲探加深氣管導(dǎo)管深度，可能進(jìn)一步加重了氣管內(nèi)腫物的損傷。2、由于短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧及二氧化碳蓄積，進(jìn)而引發(fā)心律失常，使患者處于極其危險(xiǎn)的休克狀態(tài)。第17頁，共22頁。3.3教訓(xùn)與總結(jié)3、搶救時(shí)未避免影響纖支鏡操作而未選用雙腔支氣管導(dǎo)管行單肺通氣，若及時(shí)使用雙腔支氣管導(dǎo)管封堵氣管下段，可減少雙肺血液灌注，維持一側(cè)單肺通氣可在一定程度上改善患者氧供，為搶救爭取時(shí)間，但同時(shí)也存在著可能加重腫瘤出血的風(fēng)險(xiǎn)。4、術(shù)前患者血小板嚴(yán)重不足導(dǎo)致包括藥物止血、腎上腺素收縮血管等多種止血方法

9、未能奏效。第18頁，共22頁。3.3教訓(xùn)與總結(jié)監(jiān)測麻醉期間精確地評估肺泡通氣和氣體交換比較困難，麻醉期間僅使用SpO2、PETCO2進(jìn)行呼吸功能的監(jiān)測是有局限性的，患者出現(xiàn)二氧化碳蓄積后，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行動(dòng)脈血?dú)夥治?。?dòng)脈血?dú)夥治瞿転楸O(jiān)測呼吸功能提供有力的支持，有助于麻醉醫(yī)師更為準(zhǔn)確地掌握患者術(shù)中氧合及通氣功能變化的趨勢，為下一步的搶救及用藥提供指導(dǎo)依據(jù)。第19頁，共22頁。3.3教訓(xùn)與總結(jié)兩例氣管腫瘤出血病例的搶救為我們今后工作中遇到類似突發(fā)事件的處理提供指導(dǎo)：插管遇到阻力時(shí)不能盲目用力，手法應(yīng)輕柔；及時(shí)使用纖支鏡檢查診斷氣道出血原因；如事后明確氣管內(nèi)腫物導(dǎo)致出血，則導(dǎo)管應(yīng)越過腫瘤，套囊充氣封堵氣管下段，減少雙肺血液灌注；