醫(yī)學(xué)專題胸痹心痛短氣病脈證并治第九

1、 1.三病概念胸痹： 以病位和病機命名，以胸膺滿悶窒塞甚至疼痛為主證。 心痛： 以病位和癥狀命名，主要指心窩部位的疼痛，以心痛徹背為主要特點。 短氣： 為呼吸短促，常為胸痹，心痛病兼見的癥狀。在本章中僅作為胸痹的一種伴發(fā)證來敘述。胸痹、心痛的共同病機為“陽微陰弦” 12021/7/20 星期二2.合篇意義都屬于胸膈間病，病位鄰近。三者之間有一定的聯(lián)系22021/7/20 星期二第1條 夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也。32021/7/20 星期二【詞 解】太過不及： 指脈象改變，盛于正常的為太過，弱于正常的為不及。太過

2、主邪盛，不及主正虛。 太過：洪、大、數(shù)、滑、弦；不及：細、小、遲、澀、沉。陽微陰弦： 關(guān)前為陽，關(guān)后為陰。陽微，指寸脈微；陰弦，指尺脈弦。【提 要】 本條通過脈象論述胸痹、心痛的病因病機。 42021/7/20 星期二講 解1臨證時應(yīng)注意脈象的太過與不及 太過者，邪氣有余 不及者，正氣虛弱提示：注意辨別病人正氣和邪氣兩個方面。也是“知常達變”的醫(yī)學(xué)思想的體現(xiàn)。 醫(yī)宗金鑒：“脈太過則病，不及亦病，故 脈當取太過不及而候病。”2據(jù)脈論理闡述病機 52021/7/20 星期二# 脈象 寸脈微，尺脈弦# 病機 陽微上焦陽虛，胸陽不振 陰弦下焦陰寒太盛，水飲內(nèi)停 （或中焦） 陰乘陽位，痹阻胸陽，不通則痛

3、 陽微陰弦62021/7/20 星期二講 解3病機關(guān)鍵： 在于胸陽不足，既“所以然者，責其極虛也。”4陽微、陰弦二者缺一不可。 “今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！?72021/7/20 星期二 1.切脈當辨“太過不及”，此診脈之要訣。 2.“陽微陰弦”突出反應(yīng)了正氣、邪氣在胸痹心痛發(fā)病過程中所處的地位和作用。【辨治要領(lǐng)與思路】82021/7/20 星期二胸痹證治典型證-栝蔞薤白白酒湯重證栝蔞薤白半夏湯實證枳實薤白桂枝湯虛證人參湯輕證茯苓杏仁甘草湯 桔枳姜湯急證薏苡附子湯92021/7/20 星期二【原文】平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。(2)102021/7/20 星期二【

4、釋義】“平人”謂平常貌似無病之人。正常：人體若五臟功能，陰陽協(xié)調(diào)，氣血流暢，則水液代謝正常，不會產(chǎn)生痰瘀等有害物質(zhì)有害物質(zhì)。失常：機體陽氣不足，水液布化失司所致。上條強調(diào)正虛，本條強調(diào)邪實。本條論述因邪實所致胸痹短氣的病機：正虛邪實臨證之時，病人或以正虛主，或以邪實為主，應(yīng)當仔細別。112021/7/20 星期二1主證胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關(guān)上小緊數(shù)，栝蔞薤白白酒湯主之。(3)栝蔞薤白白酒湯方： 栝蔞實一枚(搗) 薤白半升白酒七升 上三味，同煮，取二升，分溫再服。二、證 治Syndrome and Treatment122021/7/20 星期二1主癥： 胸背痛背為胸

5、之腑，邪濁閉塞胸中，前后之氣不通胸背痛，短氣辨證關(guān)鍵陽虛邪閉喘息，咳唾可見于其它疾病痰飲阻膈，氣道不利 2脈象： 寸口脈沉而遲胸陽不振陽微 關(guān)上小緊數(shù)中焦停飲，陰寒內(nèi)盛陰弦3治法： 通陽宣痹，豁痰利氣132021/7/20 星期二講 解4方藥： 栝樓薤白白酒湯 栝樓實開胸通竅，蕩滌痰濁薤白辛溫通陽，豁痰下氣以酒煎藥，借其辛溫走串之性，其性亦輕揚上行。 遲數(shù)之脈并見，一者，數(shù)字誤，二者，作急疾講。 醫(yī)宗金鑒白酒（亦做溶媒）溫通酸收，降濁收斂142021/7/20 星期二【辨治要領(lǐng)與思路】本條胸痹病屬胸陽不振，陰邪阻滯所致。故其臨床的主癥為“喘息咳唾，胸背痛，短氣”。尤其是“胸背痛，短氣”是辨證的

6、關(guān)鍵。栝蔞薤白白酒湯中白酒的作用不可忽視。152021/7/20 星期二【臨床應(yīng)用】主治：冠心病心絞痛、支氣管哮喘、肋間神經(jīng)痛、胸部軟組織損傷、非化膿性肋軟骨炎等。還可辨證治療胸脅等疾患。加減：臨床應(yīng)用該方可加入丹參、川芎等活血化瘀藥或姜半夏等化痰藥，可提高療效。162021/7/20 星期二【醫(yī)案舉例】病者但言胸背痛，脈之沉而澀，尺至關(guān)上緊，雖無喘息咳吐，其為胸痹則確然無疑。問其業(yè)，則為縫工；問其病因，則為寒夜傴僂制裘，裘成稍覺胸悶，久乃作痛。予即書瓜蔞薤白白酒湯授之。方用瓜蔞15克，薤白9克，高梁酒一小杯。二劑而痛止。（曹穎甫.曹氏傷寒金匱發(fā)微合刊.上海：上海科學(xué)技術(shù)出版社，1959，77

7、）172021/7/20 星期二【現(xiàn)代研究】 據(jù)報道瓜蔞薤白湯具有擴張冠狀動脈、增加冠脈血流量、減慢心律、減弱心肌收縮力、提高動物耐缺氧能力、抑制血小板聚集等作用，對治療冠心病心絞痛，瓜蔞與薤白的藥理作用有差異，兩藥合用主要表現(xiàn)為瓜蔞的作用。但在抑制血小板聚集、促進血小板聚體的解聚和提高動物耐缺氧能力等方面兩藥有一定的協(xié)同作用。研究結(jié)果認為，瓜蔞薤白湯的組方是合理的（貝偉劍，等.瓜蔞薤白湯的藥理作用.中國醫(yī)藥學(xué)報，1989；（5）：21）182021/7/20 星期二第4條論述痰飲壅盛的胸痹證治 胸痹不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。 栝蔞薤白半夏湯方 栝蔞實一枚 薤白三兩 半夏半斤 白

8、酒一斗右四昧，同煮，取四升，溫服一升，日三服192021/7/20 星期二講 解 1如何判斷為痰飲壅盛？ “胸痹”主證中，喘息咳唾之證應(yīng)較上條為重。 以方測證：此方中加入化痰散結(jié)的半夏，而通陽 宣痹的薤白從8兩減為3兩。2主癥: 胸痹不得臥，心痛徹背 痰飲壅塞，脈絡(luò)不通 胸痹而不得平臥，較上條“喘息咳唾”為重； 心胸痛牽徹后背亦痛，較上條“胸背痛”為劇。3治法:豁痰下氣，通陽散結(jié)，降逆逐飲4方藥:栝樓薤白半夏湯202021/7/20 星期二 本條胸痹病的主癥是喘息不能平臥，心痛徹背，據(jù)方論證，當有苔膩等癥狀。 本條胸痹病較栝樓薤白半夏湯證為重，故在加入半夏的基礎(chǔ)上，白酒用至一斗，從一般日二服改

9、至三服?！颈嬷我I(lǐng)與思路】212021/7/20 星期二【臨床應(yīng)用】栝蔞薤白半夏湯為主方，適當加味，常用于治療痰濁阻痹心胸所致的心病。有的取本方豁痰通陽之功治療肺病，也有的用于治療肋間神經(jīng)痛、乳腺增生癥等。222021/7/20 星期二【醫(yī)案舉例】陳某，男，61歲。胸骨后刀割樣疼痛頻發(fā)四天，心電圖提示急性前壁心肌梗塞，收入病房?？滔滦赝磸乇常貝灇獯?，得飲則作惡欲吐，大便三日未解，苔白膩，脈小滑。陰乘陽位，清陽失曠，氣滯血瘀，不通則痛。金匱曰：“胸痹不得臥，心痛徹背者，瓜蔞薤白半夏湯主之。”治從其意：瓜蔞實9克，薤白頭6克，桃仁9克，紅花6克，丹參15克，廣郁金9克，制香附9克，制半夏9克，茯

10、苓12克，橘紅6克，全當歸9克，生山楂12克。本例痰濁內(nèi)阻，氣滯血瘀，先用瓜蔞薤白半夏湯加味，通陽散結(jié)，豁痰化瘀，服15劑，癥狀消失。心電圖提示急性前壁心肌梗塞恢復(fù)期，后以生脈散益氣養(yǎng)陰調(diào)治，共住院25天，未用西藥。（嚴世蕓，等.張伯臾醫(yī)案.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，1979，33）232021/7/20 星期二第 5 條虛實異治 胸痹心中痞，留氣結(jié)在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之；人參湯亦主之。 枳實薤白桂枝湯方： 枳實四枚厚樸四兩薤白半斤桂枝一兩栝蔞一枚(搗) 上五味，以水五升，先煮枳實厚樸，取二升，去滓，內(nèi)諸藥，煮數(shù)沸，分溫三服。人參湯方：人參甘草干姜白術(shù)各三兩上四味，以水八升

11、，煮取三升，溫服一升，日三服242021/7/20 星期二講 解1胸痹基本病理是“陽微陰弦”二者俱在 .臨床辨治當分偏實、偏虛的差異來治療。2主證 “胸痹”：短氣，胸背痛，喘息咳唾 心中痞 留氣結(jié)在胸 氣機閉塞逆亂之證。 脅下逆搶心病位擴展至胃脘兩脅之間形成胸胃合病。 252021/7/20 星期二講 解3偏于實證：脈陰弦，兼有心胸滿悶，腹脹，大便不暢，舌苔厚膩， 膨膨然氣不得出等 -陰寒痰濁偏盛治療：通陽散結(jié)，降逆除滿方藥：枳實薤白桂枝湯（又名瓜蔞薤白桂枝湯）枳實、厚樸行氣散結(jié)，消痞除滿 栝樓豁痰下氣，寬暢胸膈薤白、桂枝通陽散結(jié)，平降逆氣262021/7/20 星期二講 解4偏于虛證： 脈陽

12、微, 兼有倦怠少氣，甚四肢厥冷，出冷汗等-陽氣虛餒，陰霾不散，蘊結(jié)心胸治療：補氣助陽方藥：人參湯人參、甘草補氣以助陽氣運行白術(shù)健脾以消痰濁干姜溫陽散結(jié)以消痞滿病情之緩急亦可判斷虛實。272021/7/20 星期二 1.同為胸痹，偏于實的用枳實薤白桂枝湯，以通為主。偏于虛的用人參湯，以補為主。 2.二方的應(yīng)用也可提示胸痹發(fā)作性的特點，急性發(fā)作偏于邪實，緩解期間偏于正虛?！颈嬷我I(lǐng)與思路】282021/7/20 星期二【現(xiàn)代研究】人參湯對缺血處死的大白兔心、腦、肺等組織勻漿液中的脂質(zhì)過氧化物含量有明顯的降低作用，提示人參湯有抗氧化，抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，從而保護細胞免受損傷的作用。近年來研究表明，缺

13、血組織可產(chǎn)生大量的氧自由基，氧自由基可作用于生物膜中的不飽和脂肪酸，起動脂質(zhì)過氧化反應(yīng)，導(dǎo)致細胞形態(tài)與功能損害。人參湯抑制脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的作用與其臨床治療冠心病有相關(guān)性。（謝鳴主編.中醫(yī)方劑現(xiàn)代研究.北京：學(xué)苑出版社，1997，369）292021/7/20 星期二4輕證 胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之；橘枳姜湯亦主之。(6)茯苓杏仁甘草湯方： 茯苓三兩杏仁五十個甘草一兩。上三味，以水一斗，煮取五升，溫服一升，日三服。不差，更服。 橘枳姜湯方： 橘皮一斤枳實三兩生姜半斤。上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服。肘后、千金云：治胸痹，胸中愊愊如滿，噎塞，習(xí)習(xí)如癢，喉中澀，唾燥沫。3020

14、21/7/20 星期二講 解1如何判斷為胸痹輕證？ 胸痹主證為“短氣，胸背痛，喘息咳唾” 此條僅述：“胸中氣塞，短氣”-無疼痛或較輕 飲邪偏盛當見咳逆，吐涎沫，小便不利，舌苔白滑。 氣滯偏盛當見心下痞滿，嘔吐氣逆。氣滯飲?；橐蚬?，很難截然分開所用二方：茯苓杏仁甘草湯-宣肺利氣化飲 飲阻氣滯 橘枳姜湯-雖可溫胃行氣散結(jié)， 但其力遠不及枳實薤白桂枝湯312021/7/20 星期二茯苓杏仁甘草湯宣肺利氣化飲 茯苓滲濕利水，排除肺中濕氣 杏仁宣肺降氣化痰 甘草補中和中，使邪去不傷正，橘枳姜湯溫胃理氣散結(jié) 橘皮理氣化痰，燥濕行滯、和胃 生姜溫通散寒，蠲飲止嘔 枳實除痰癖，開胸結(jié)，消漲滿方藥分析3220

15、21/7/20 星期二 病同證異則當同病異治。本條胸痹均伴有胸悶短氣，但證候卻有偏于飲阻和偏于氣滯之不同，故偏于飲阻的用茯苓杏仁甘草湯，偏于氣滯的則用橘枳姜湯。【辨治要領(lǐng)與思路】332021/7/20 星期二【醫(yī)案舉例】賀某，男，16歲?；硷L(fēng)濕性心臟病，其證胸滿咳嗽，吐粘沫痰，心悸氣促，端坐呼吸，臉色蒼白，小便不利，肝在肋下1.5厘米，下肢有凹陷性水腫，舌苔白滑，脈象結(jié)代。此心陽郁痹、水氣內(nèi)結(jié)，治宜理氣宣痹、通陽利水，用枳實薤白桂枝湯合茯苓杏仁甘草湯：枳實6克，厚樸10克，瓜蔞10克，薤白10克，桂枝10克，茯苓15克，杏仁10克，甘草3克，加法夏10克，服五劑，咳喘稍平，繼用苓桂術(shù)甘湯、橘枳

16、姜湯、瓜蔞薤白半夏湯加防己，服五劑，腳腫亦消。后用歸脾丸常服調(diào)理。（譚日強.金匱要略淺述.北京：人民衛(wèi)生出版社，1981，146）342021/7/20 星期二第7條急證胸痹緩急者，薏苡附子散主之。薏苡附子散方： 薏苡仁十五兩大附子十枚(炮) 上二味，杵為散，服方寸匕，日三服。352021/7/20 星期二【釋義】本條論述胸痹急證的治療?！熬徏薄倍质且粋€偏義復(fù)詞，應(yīng)著眼于“急”字。胸痹緩急是說胸背痛等癥突然發(fā)作，且痛勢急劇，此因陰寒凝聚而不散，陽氣痹阻而不通。治法：溫陽通痹止痛以緩急，方藥：薏苡附子散。本條所述“緩急”，歷來注家有不同見解，有認為是指胸痹疼痛時發(fā)時止、時緩時急的；有認為是指四

17、肢筋脈拘急的；有認為其中“緩”字為“緩解”，是指治法的。362021/7/20 星期二講 解1主證： 胸痹 緩急 筋脈拘急 2治法： 溫陽通痹，止痛以緩急3方藥:薏苡附子散372021/7/20 星期二 治病當虛實緩急分別而治。如胸痹偏于痰實的用栝樓薤白半夏湯，偏于陽氣虛的用人參湯。胸痹證情輕緩，偏于氣滯的用橘枳姜湯；證情急重，屬于寒凝陽氣痹阻的用薏苡附子散?！颈嬷我I(lǐng)與思路】382021/7/20 星期二【臨床應(yīng)用】目前有用薏苡附子散或改為湯劑適當加味，治療心絞痛取得療效。也有用薏苡附子散合芍藥甘草湯加味，重用薏苡仁6090克，治療坐骨神經(jīng)痛。392021/7/20 星期二【醫(yī)案舉例】吳某，

18、女，49歲，干部?；脊谛牟⌒慕g痛已近兩年，常感胸膺痞悶，憋氣，甚則不能平臥，服栝蔞薤白半夏湯加丹參、雞血藤、降香等多劑，證情已趨和緩，但今日突然心胸疼痛，痛連脊背，呻吟不已，口唇青紫，手足冰冷，額汗如珠，家屬急來邀診，舌暗水滑，脈弦遲極沉。詢其原因系由洗頭勞累受涼所致。此屬寒甚而陽衰，痹甚而血阻，若疼痛不解，陽將脫散，生命難保，故急以大劑薏苡附子散合獨參湯救治：薏苡仁90克，熟附子30克，人參30克，參三七24克。先煎參、附，后納苡仁、三七，濃煎頻呷。只兩劑，疼痛即緩解，厥回肢溫，額汗頓止。（楊醫(yī)亞，等.中醫(yī)自學(xué)叢書金匱.河北：河北科學(xué)技術(shù)出版社，1985，207）402021/7/20 星期

19、二 心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生姜枳實湯主之。(8) 桂枝生姜枳實湯方： 桂枝生姜各三兩枳實五枚 上三味，以水六升，煮取三升，分溫三服。（二）心痛證治Sydrome and Treatment of the Heart Pain 412021/7/20 星期二【詞解】諸逆：泛指陰寒、痰飲向上沖逆。心懸痛：指心窩部向上牽引疼痛。醫(yī)宗金鑒說：“心懸而空痛，如空中懸物動搖而痛也?！?22021/7/20 星期二講 解1主證：心中痞寒飲停聚，陽氣不運心懸痛寒飲沖逆諸逆胃氣與陰邪上逆，可見干嘔，氣塞 2病機： 寒飲內(nèi)停，上逆攻沖于心胸部位突出“痛、痞、逆”三字為特點3治法： 溫陽化飲，下氣降逆 4方藥：

20、桂枝生姜枳實湯432021/7/20 星期二講 解枳實，生姜 + 桔皮-理氣散結(jié)-氣塞為主 + 桂枝-通陽降逆-氣逆為主與第5條枳實薤白桂枝湯比較枳實薤白桂枝湯桂枝生姜枳實湯共同癥狀 心中痞、氣逆 心中痞、氣逆 主癥 胸痹而心中痞 心中痞、心懸痛方藥 桂枝、枳實、厚樸下氣 除痞栝樓、薤白豁痰寬胸 桂枝、生姜、枳實溫陽化飲，下氣降逆病情輕重 胸中氣寒較甚，病較重 氣逆心痛較甚，病較輕 442021/7/20 星期二第 9 條重證 心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。 烏頭赤石脂丸方： 蜀椒一兩一法二分烏頭一分(炮) 附子半兩(炮) 一法一分干姜一兩一法一分赤石脂一兩一法二分 上五味，末之，蜜丸

21、如梧子大，先食服一丸，日三服。不知，稍加服。452021/7/20 星期二講 解1主癥： 心痛徹背，背痛徹心持續(xù)不解 四肢逆冷 脈沉緊 2病機： 3治法：溫陽逐寒，止痛救逆 4方藥：烏頭赤石脂丸烏頭、附子、蜀椒、干姜大辛大熱之品，峻逐陰寒而 定痛赤石脂固澀，收斂陽氣以防辛熱之品溫散太過。陰寒痼結(jié)，寒氣攻沖462021/7/20 星期二1.本條心痛重證的辨證要點是心痛徹背，背痛徹心。2.治療心痛與胸痹一樣應(yīng)分別證情輕重而治，輕者用 桂枝生姜枳實湯，重者用烏頭赤石脂丸。3.治療重證，仲景喜用附子或烏頭，或兩者并用。 4.烏頭-長于起沉寒痼冷，并可使在經(jīng)的風(fēng)寒得以疏散 附子-長于治在臟的寒濕，能使之得以溫化。 【辨治要領(lǐng)與思路】472021/7/20 星期二 烏頭赤石脂丸證與栝蔞