抗腫瘤藥物對血管影響終

1、抗腫瘤藥物對血管影響終天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化療藥的分類及作用機理烷化劑抗代謝藥物抗生素植物類其他抗雌激素藥物孕激素糖皮質(zhì)激素芳香化酶抑制劑器官靶向制劑細胞靶向制劑分子靶向制劑生物制劑中藥制劑雜類靶向制劑激素和類激素類 細胞毒性藥物其他化療藥的分類化 療 藥G2期DNA合成后期M期有絲分裂G1期DNA合成前期S期DNA合成增殖周期中細胞（使腫瘤增大）G0無增殖能力細胞死亡暫不分離的細胞腫瘤化療不敏感的原因之一腫瘤復(fù)發(fā)根源化學(xué)治療細胞周期動力學(xué)細胞增殖周期示意圖細胞毒藥物的分類周期特異性藥物周期非特異性藥物細胞毒性藥物順鉑卡鉑奈達鉑奧沙利鉑鉑類氟尿嘧啶甲氨喋呤阿糖胞苷 吉西他濱依立替康培美曲賽

2、抗代謝藥 長春堿類足葉乙甙紫杉醇多西紫杉醇 植物類蒽環(huán)類絲裂霉素平陽霉素抗生素類氮芥環(huán)磷酰胺亞硝脲類烷化劑細胞周期聯(lián)合化療的理論基礎(chǔ)周期非特異性藥物烷化劑抗生素類鉑類S期(39%)DNA合成G2期(19%)DNA合成后期G1期(40%)DNA合成前期靜止期(G0)M期(2%)抗代謝藥植物堿類無增殖力細胞死亡增殖細胞群(使腫瘤增大)對藥物敏感非增殖細胞群(腫瘤復(fù)發(fā)根源)對藥物不敏感周期特異性藥物！對于增長緩慢的實體瘤，先應(yīng)用CCNSA ，殺滅增殖期及部分G0期細胞，驅(qū)動G0期細胞進入增殖周期，再應(yīng)用CCSA殺之。對于生長快的腫瘤，先應(yīng)用CCSA，殺滅處于增殖期的癌細胞，再應(yīng)用CCNSA殺滅其他各

3、期細胞，上述方法重復(fù)使用。 ！細胞周期聯(lián)合化療的理論基礎(chǔ)劑量依賴性：療效和劑量成正比，即增加劑量，療效也增強，其劑量作用反應(yīng)曲線直線下降。給藥方式：大劑量沖擊治療為宜，但隨之毒性增加，大劑量間期給藥是發(fā)揮療效的最佳選擇。腫瘤細胞數(shù)量細胞毒性藥劑量給藥時間依賴性：給藥開始療效和劑量成正比，但達到一定劑量時，殺傷腫瘤細胞則為恒定，需延長時間達到繼續(xù)殺滅腫瘤細胞的目的。 給藥方式：小劑量持續(xù)給藥則為最好的給藥方式。腫瘤細胞數(shù)量細胞毒性藥劑量周期非特異性藥物周期特異性藥物化療藥物用藥時序治療時序原理前后DDP5-Fu細胞周期特異性MMC5-Fu細胞周期特異性CTXMTX細胞周期特異性MTX5-Fu序貫

4、抑制VCRMTXVCR減少MTX從細胞外流VCRCTX細胞周期特異性PTXDDP順鉑可降低紫杉醇清除率ADMPTX反之增加ADM心臟毒性CF5-Fu藥效協(xié)同IFODDP減少毒性NVB5-Fu誘導(dǎo)抑制GEMDDP增加細胞毒性作用TPTDDP藥效協(xié)同天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院常見化療方案對靜脈的影響肺癌消化道腫瘤血液腫瘤乳腺癌食管癌胃癌胰腺癌腸癌白血病淋巴瘤多發(fā)性骨髓瘤1、Hyper-CVAD 2、MTX +Ara-CHL:R-CHOPNHL:ABVDNP、TPDLFFOLFOXTAVADTDT-PACE常見化療方案對靜脈的影響肺癌方案用藥劑量用法及時間NP21d/周期共2-3周期NVB長春瑞濱25

5、mg/m2d1、8DDP順鉑25 mg/m2d1TP21d/周期共2-3周期TXT泰索帝75mg/m2d1DDP順鉑75mg/m2d3方案用藥劑量用法及時間FOLFOX14d/周期共6周期L-OHP奧沙利鉑100 mg/m2d1CF四氫葉酸鈣200 mg/m2/dd1-5（5-Fu滴注前2h輸注，維持2h）5-FU5-氟尿嘧啶500 mg/m2/dd1-5（慢滴維持數(shù)小時-數(shù)十小時）常見化療方案對靜脈的影響消化道腫瘤方案用藥劑量用法及時間TA21d/周期共3-4周期ADM阿霉素40-50 mg/m2d1TAX紫杉醇135-150 mg/m2d3常見化療方案對靜脈的影響乳腺癌泰素帝(TAXOTE

6、RE)外滲NHL方案用藥劑量用法及時間R-CHOP21d/周期共6-8周期R利妥昔單抗375 mg/m2d0VCR長春新堿1.4 mg/m2(最大劑量2mg)d1CTX環(huán)磷酰胺750 mg/m2d1ADM多柔比星50 mg/m2d1PDN潑尼松60 mgPO d1-5常見化療方案對靜脈的影響淋巴瘤HD方案用藥劑量用法及時間ABVD28d/周期共6-8周期ADM多柔比星25 mg/m2d1、d15BLM博來霉素10 mg/m2d1、d15VDS長春花堿6 mg/m2d1、d15DTIC達卡巴嗪375 mg/m2d1、d15方案用藥劑量用法及時間VADT28d/周期共6-8周期VCR長春新堿0.4

7、 mg/m2/dd1-4 (維持4-24h)ADM阿霉素10 mg/m2/dd1-4 (維持4-24h)Dex地塞米松40 mg/dPO d1-4 d9-12 d17-20T沙利度胺100 mgPO qnDT-PACE28d/周期共6-8周期Dex地塞米松40 mg/dPO d1-5T沙利度胺100 mgPO qnP順鉑10 mg/m2/dd1-4(維持12h)ADM阿霉素10 mg/m2/dd1-4(維持4-12h)CTX環(huán)磷酰胺400 mg/m2/dd1-4(維持3h)VP-16依托泊苷40 mg/m2/dd1-4(維持10h)常見化療方案對靜脈的影響多發(fā)性骨髓瘤方案用藥劑量用法及時間Hy

8、per-CVAD/MTX + Ara-C21 d/周期共8周期第1、3、5、7周期CTX環(huán)磷酰胺300 mg/m2Q12h d1-3VCR長春新堿1.4 mg/m2(最大劑量2mg)d1、d11ADM多柔比星50 mg/m2d4(維持24h)Dex地塞米松40 mg/dPO d1-4、11-14mesna美斯那600 mg/m2/dCTX使用前1h開始持續(xù)靜脈輸注，持續(xù)至第6次CTX結(jié)束后12h第2、4、6、8周期R利妥昔單抗375 mg/m2d0MTX甲氨喋呤1g/m2d1(維持24h，CF解救)Ara-C阿糖胞苷3g/m2q12h d2 常見化療方案對靜脈的影響白血病天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)

9、院化療藥對靜脈的影響化療藥對靜脈的影響滲透壓細胞毒性作用輸注速度血管內(nèi)膜受累血小板凝集前列腺素血管壁通透性白細胞浸潤靜脈損傷釋放輸注液量與時間研究顯示輸入化療藥物靜脈炎的發(fā)生率為57.65% 1 。參考文獻1劉英玲,石會玲.化療不良反應(yīng)的護理研究進展J.中華護理雜志,2004,39(11):857-858.pH值 細胞毒性藥物，在殺傷腫瘤細胞的同時，也損傷正常組織細胞1?；熕帉o脈的影響細胞毒性作用參考文獻：1Nogler-Semenitz E, Mader I, Furst-Weger P, et al. Extravasation of cytotoxic agents . Wien K

10、lin Wochenschr,2004,116(9 -10)2892宋林萍,郝秋蓮.常見抗癌藥物外滲的預(yù)防和處理J.中華護理雜志,2003,38(7)555.3朱其聰,繆景霞,尤長宣,羅榮城.抗腫瘤藥外滲性皮膚損傷的防治進展J.癌癥進展雜志,2007,5(4):346-351. 通過脂溶作用破壞細胞膜 , 導(dǎo)致細胞溶解死亡 , 如植物堿類 或鬼臼乙苷類藥物2。 化療藥與組織細胞 DNA結(jié)合 , 導(dǎo)致組織細胞壞死 , 壞死的細胞釋 放藥物及代謝產(chǎn)物(如自由基等 ) 繼續(xù)破壞周圍正常細胞 , 使損傷 不斷擴大 , 影響組織的愈合 , 形成慢性的損傷過程。如阿霉素類3。損傷機制1損傷機制2化療藥對靜

11、脈的影響細胞毒性作用發(fā)泡劑1非DNA限制性長春堿類長春新堿、長春花堿、長春瑞濱紫杉烷類紫杉醇、多西紫杉醇DNA限制性烷化劑氮芥蒽環(huán)類柔紅霉素、阿霉素、表阿霉素、去甲氧基柔紅霉素其他更生霉素、絲裂霉素C刺激劑1烷化劑卡氮芥、氮烯咪胺、環(huán)磷酰胺、異環(huán)磷酰胺、美法侖、塞替派抗代謝類藥物阿糖胞苷、氟達拉濱、氟尿嘧啶、吉西他濱、甲氨蝶呤其他化療藥物伊立替康、爭光霉素、依托泊苷、鬼臼噻吩苷、順鉑、卡鉑、奧沙利鉑、米托蒽醌參考文獻：1朱其聰,繆景霞,尤長宣,羅榮城.抗腫瘤藥外滲性皮膚損傷的防治進展J.癌癥進展雜志,2007,5(4):346-351.化療藥根據(jù)外滲后皮膚損傷程度的分類刺激劑引發(fā)炎癥反應(yīng)、疼痛

12、、腫脹及靜脈炎, 并沿靜脈出現(xiàn)硬結(jié)、素沉著、灼燒感、紅斑或觸痛。外滲這些癥狀會自限，一般不留后遺癥1。發(fā)泡劑注射部位疼痛、灼燒感、輕微紅斑、瘙癢、腫脹,著時間的過去, 紅斑和疼痛加重, 出現(xiàn)皮膚褪色、化, 并可發(fā)展到脫屑或起皰; 發(fā)生織壞死、焦痂、潰瘍形成。外滲這些癥狀出現(xiàn)在外滲后的幾天或幾周內(nèi)，無法自限1 ?；熕帉o脈的影響細胞毒性作用INS建議輸注抗腫瘤藥物、發(fā)泡劑或已知有刺激的藥物應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管輸注。參考文獻：1 3朱其聰,繆景霞,尤長宣,羅榮城.抗腫瘤藥外滲性皮膚損傷的防治進展J.癌癥進展雜志,2007,5(4):346-351. 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 1

13、1 12 13 14 可耐受3 化療藥對靜脈的影響藥物pH值pH值小于的溶液時，靜脈炎發(fā)生率高達100%1。pH值為時，50%發(fā)生輕到中度的血管炎1 。pH值為時，即使增加輸液的時間，也沒有靜脈炎發(fā)生1 。 血漿正常pH值 7.35-7.45輸入堿性大的溶液,使血管內(nèi) CO2 積蓄，血管內(nèi)壓升高，使血管壁通透性增強，易造成藥物外滲2 。參考文獻：1邢會榮,欒維麗.輸液性靜脈炎危險因素的研究進展J.解放軍護理雜志,2006,24(12):30-31. 2孫書香,王大玫.靜滴化療引起靜脈炎及滲漏性損傷的防治J,山西醫(yī)藥雜志,1997,26(5):473-474.3劉實,張穎,董少華.輸液低pH值引

14、發(fā)輸液性靜脈炎研究進展J.中國醫(yī)療前沿,2009,4(22):13. INS建議pH值低于5或高于9的藥液需中心靜脈導(dǎo)管輸注。參考文獻：1孫書香,王大玫.靜滴化療引起靜脈炎及滲漏性損傷的防治J,山西醫(yī)藥雜志,1997,26(5):473-474. 臨床化療時，溶媒多為生理鹽水, 5%的葡萄糖和 5%的葡萄糖鹽水, 而這三種液體皆偏酸,使得化療藥物的堿性得到一定的中和與緩沖, 造成液體 pH 值減低1 。 常用的化療藥物如環(huán)磷酰胺、 阿霉素、 氮芥等藥的 pH值偏低， pH偏低的液體靜脈輸入時，可刺激血管內(nèi)膜，導(dǎo)致靜脈炎1 。化療藥對靜脈的影響藥物pH值低滲溶液 340mOsm/L如10%葡萄糖

15、、20%甘露醇吸取細胞內(nèi)水份，血管內(nèi)膜脫水、內(nèi)膜暴露于刺激性溶液而受損-靜脈炎、靜脈痙攣、血栓形成。不常用于稀釋配置藥物滲透壓影響血管壁細胞水分子的移動血漿滲透壓為240-340mOsm/L，285mOsm/L是等滲標準線化療藥對靜脈的影響滲透壓藥物 滲透壓（mOsm/L）阿霉素 2805-FU 650環(huán)磷酰胺 352長春新堿 6103%氯化鈉 1030 50%葡萄糖 2526 TPN 140020%甘露醇 10985%碳酸氫鈉 1190化療藥對靜脈的影響滲透壓 INS建議藥液滲透壓高于600mOsm /L應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管輸液。 滲透壓越高，靜脈刺激越大1 。 有研究表明，藥物滲透壓 450

16、 mOsm/L會引起中度靜脈炎，藥 物滲透壓 600mOsm /L 則必定引起靜脈炎1 。 研究指出，溶液的滲透壓在一定范圍內(nèi)，降低溶液的滲透壓，即 使增加了輸液量也不會引起靜脈損傷2 。參考文獻：1金燕萍,馬俊,張彩華.高滲性藥物臨床輸液途徑的調(diào)查與分析J.上海護理,2011,11(5):5-8.2張春燕,顧健.輸液靜脈炎的誘發(fā)因素及其防治J.藥物不良反應(yīng)雜志,2006,5(10): 363-366.化療藥對靜脈的影響滲透壓一些藥物本身的PH值及滲透壓均接近生理水平，仍然有極高的可能性造成靜脈炎外周小靜脈（血流：1ml/分）60滴/分（3ml/分）80滴/分（4ml/分）300毫升/時（5m

17、l/分）500毫升/時（分）液流血流（如此時為較刺激性藥液）血管壁側(cè)壓機械性靜脈炎血液回流受阻血液稀釋藥物的能力下降/甚至為零化學(xué)性靜脈炎滲出INS建議輸注抗腫瘤藥物、發(fā)泡劑或已知有刺激的藥物應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管輸注?；熕帉o脈的影響輸注速度化療藥對靜脈的影響藥物輸注液量與時間有研究指出日輸入液體量超過2500ml易發(fā)生靜脈炎1 。另一項研究指出持續(xù)性輸液與間斷性輸液相比，更易引起靜脈炎的發(fā)生2 。 INS建議進行長期或短期、持續(xù)性或間斷性輸注抗腫瘤藥物應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管。 參考文獻：1J.中國基層醫(yī)藥,2003,10(10):1083-1084.2 Kuwahara T, Kaneda S,

18、 Sawamoto O, et al. Cyclic infusion is effective in reducing phlebitis caused by peripheral parenteral nutrition solutions an experimental study in rabbit J. EJCNM 2009,4(6):344-347.靜脈及靜脈通路的優(yōu)化選擇天津醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院化療藥物給藥途徑 靜脈給藥為目前臨床化療藥物中最常用的給藥方法 常用給藥途徑：局部給藥、口服、靜脈、動脈介入治療、腔內(nèi)給藥 口服化療藥具有其簡單、方便、快捷的優(yōu)勢，但因其種類相對 較少、價

19、格昂貴目前仍處于發(fā)展階段。 不可變因素靜脈狀況皮膚狀況疾病狀況免疫狀況以往輸液史病人因素并發(fā)癥穿刺失敗靜脈炎滲出/組織壞死堵塞醫(yī)護人員因素 可變因素知識觀念評估技巧穿刺技術(shù)產(chǎn)品應(yīng)用藥物因素不可變因素藥物種類藥物劑量藥物性質(zhì)治療方案靜脈輸液并發(fā)癥的相關(guān)因素臨床醫(yī)護人員保護靜脈的職責(zé)目前大多數(shù)化療藥物均由靜脈給藥保證藥物及輸注液體安全為患者選擇最適合的輸液工具 靜脈的選擇 靜脈通路的選擇靜 脈近似直徑圖解尺寸長 度頭靜脈6mm38cm貴要靜脈8mm24cm腋靜脈16mm13cm鎖骨下靜脈19mm6cm右無名靜脈19mm2.5cm左無名靜脈19mm6cm上腔靜脈20mm7cm靜脈的比較中心靜脈與外周

20、靜脈 化療病人靜脈通路的種類 短期外周導(dǎo)管：淺靜脈穿刺中心靜脈穿刺 a、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈穿刺 b、PICC插管 c、輸液港留置時間長保護靜脈系統(tǒng)減少頻繁靜脈穿刺的痛苦和不適提供可依賴的通路中心靜脈導(dǎo)管使用中心靜脈導(dǎo)管可以杜絕化療藥對于局部血管的刺激，保證輸液安全。靜脈通路的比較中心靜脈導(dǎo)管與留置針 2011 INS靜脈輸液實踐標準 護士應(yīng)使用中心靜脈導(dǎo)管進行長期或短期、持續(xù)性或間斷性輸注給藥，包括，如抗腫瘤藥物、發(fā)泡劑或已知有刺激性的藥物、腸外營養(yǎng)、多種抗生素、及任何pH值低于5或高于9，以及分子滲透壓高于600mOsm/L的灌注液。PICCCVC感染率低高穿刺難易可見血管 成功率高盲穿

21、成功率低穿刺并發(fā)癥少易出現(xiàn)血氣胸誤傷動脈等留置時間數(shù)月一年14周導(dǎo)管尖端位置得到安全的控制不精確穿刺時病人體位上臂外展90余無特殊仰臥頭低腳高位適應(yīng)癥長期反復(fù)治療的病人短期治療的病人禁忌癥少多靜脈通路的比較PICC與CVC 1 參考文獻：1莊紅,談學(xué)靈,李春華.外周導(dǎo)入中心靜脈置管與中心靜脈置管輸入化療藥物對照試驗的 eta分析J.護士進修雜志,2010,25(16):1463-1465.先做鎖穿留置針先做鎖穿先用留置針PICC臨床錯誤觀念應(yīng)自首次用藥即做好評估，選擇正確的靜脈通路腫瘤病人靜脈通路的選擇 合理選擇輸液工具的原則INS標準：在滿足治療需要的情況下，盡量選擇最細、最短的導(dǎo)管。輸液工具患者病史靜脈條件輸液目的和種類患者的活動需要化驗結(jié)果家庭社會支持系統(tǒng)治療方案總療程多路輸液藥物性質(zhì)年齡化療史置管史手術(shù)史：腋下淋巴結(jié)清掃、 腋下美容、上肢外傷并發(fā)癥史：氣胸、呼吸困難、 血栓史、上腔靜脈綜合征、靜脈局部條件穿刺局部狀況皮膚過敏、破潰特殊體型血小板D-二