家庭醫(yī)生服務(wù)路徑解析學(xué)習(xí)

1、家庭醫(yī)生服務(wù)路徑解析學(xué)習(xí)目錄制定家庭醫(yī)生服務(wù)路徑的背景家庭醫(yī)生服務(wù)路徑簡介何謂健康管理 利用現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)和信息化管理技術(shù)； 從社會、心理、生物學(xué)的角度； 對個體或群體的健康 監(jiān)測、分析、評估、提供健康咨詢和指導(dǎo)以及干預(yù)； 以預(yù)防醫(yī)學(xué)為主導(dǎo)； 以全科醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)； 以提高人的生活、生命質(zhì)量為目的， 以糾正不良生活方式和改善營養(yǎng)運動心理失衡為手段； 以循證醫(yī)學(xué)、公衛(wèi)標(biāo)準(zhǔn)和疾病預(yù)防與控制指南為參考； 采取一、二、三級預(yù)防并舉的措施； 對個體和群體的健康危險因素； 進(jìn)行系統(tǒng)化、標(biāo)準(zhǔn)化、量化管理；個性化、連續(xù)性的健康干預(yù)的過程；相關(guān)概念路徑的由來：1957年杜邦路徑定義：實現(xiàn)預(yù)期目標(biāo)的途徑和基本準(zhǔn)則 臨床

2、路徑定義：臨床醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)路線以及。核心理念：標(biāo)準(zhǔn)化管理，對質(zhì)量實時控制，并不斷改進(jìn)。主要作用是有效控制成本，減少無效支出，提高服務(wù)對象的滿意度。相關(guān)概念全科醫(yī)生與家庭醫(yī)生歐美：經(jīng)歷通科醫(yī)生、?？漆t(yī)生和全科與專科協(xié)調(diào)發(fā)展過程美國：家庭醫(yī)生FP，占醫(yī)生總體的80%；澳洲：GP我國：私人醫(yī)生？上門服務(wù)？ 家庭醫(yī)生服務(wù)是以全科醫(yī)生為責(zé)任主體、社區(qū)健康服務(wù)中心為載體、社區(qū)居民及其家庭的健康管理為工作內(nèi)容、建立契約關(guān)系為服務(wù)形式的一種新型醫(yī)療保健服務(wù)模式。而家庭醫(yī)生服務(wù)路徑是對此種新型的醫(yī)療保健服務(wù)模式進(jìn)行規(guī)范管理的方法之一。 專業(yè)與崗位的關(guān)系！背景及意義國內(nèi)： 慢性病發(fā)病快速上升，死亡人數(shù)已占總死亡

3、86.6%，占總疾病負(fù)擔(dān)的近70%。其中，心腦血管病、惡性腫瘤等慢性病已成為國民主要死因，大約占到總死亡的73%。 2012年數(shù)據(jù)顯示我國高血壓病人已達(dá)2億、高血脂近億、超重2億、肥胖千萬、糖尿病病人已達(dá)到了9240萬； 近期數(shù)據(jù)顯示高血壓已超2.7億，心腦血管疾病超2億，糖尿病近1億，而每年總死亡人數(shù)的85%與慢性病有關(guān)，而導(dǎo)致的疾病負(fù)擔(dān)已占到總疾病負(fù)擔(dān)的70%； 到2014年底，大于60歲的人口已經(jīng)達(dá)到2.12億國際： WHO2012慢非傳疾病死亡達(dá)3800萬，占總死亡的68%，其中的40%多(1600萬)為70歲以下的早死. 患病就醫(yī)，急性保健模式。這樣的服務(wù)體系導(dǎo)致醫(yī)療費用不斷增加,

4、而且人群的健康狀況也不能得到根本的改善。慢性病人及老年病人所花費的資金已成為世界各國包括富裕的發(fā)達(dá)國家嚴(yán)重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，國外相關(guān)情況 美國： 上世紀(jì)70年代，慢非傳發(fā)病高峰期； 提出健康管理的新型醫(yī)療消費觀念,并取得了顯著成效；（在1978年1983年間慢性疾病發(fā)病率大大降低，冠心病、高血壓分別下降16%和4% )。 目前每10個美國人中就有7個享有健康管理服務(wù)。 健康管理將使人獲得一個90 和10的比例 ；國外相關(guān)情況芬蘭： 上世紀(jì)6070年代，冠心病等心血管病死亡率高發(fā)； 研究發(fā)現(xiàn)心血管疾病的風(fēng)險因素與他們的飲食密切相關(guān)；開展以社區(qū)為基礎(chǔ)的健康管理改變吃面包涂黃油的飲食習(xí)慣，5年后社區(qū)居民的

5、行為和風(fēng)險因素有了很大的改變；為健康管理投入1元,相當(dāng)于減少醫(yī)療費用36元。如果加上由此產(chǎn)生的勞動生產(chǎn)率的回報,實際效益是投入的8倍深圳家庭醫(yī)生服務(wù)情況深圳 2008年開始試點服務(wù)內(nèi)容（一紙簽約、上門服務(wù)、團(tuán)隊式、分片包干）家庭醫(yī)生情況（理念及技能、人員不足、資金、轉(zhuǎn)診途徑、服務(wù)內(nèi)容隨意性較強(qiáng)，老年人、慢性病及高危人群管理不到位；服務(wù)流程不統(tǒng)一；福田區(qū)2009年 信息平臺、健康短信、經(jīng)費補(bǔ)助問題：誰來做？做什么？怎么做？做到什么程度？家庭醫(yī)生服務(wù)路徑簡介以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，針對重點人群設(shè)置精細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化的服務(wù)流程以及持續(xù)改進(jìn)的質(zhì)量控制模式。規(guī)范家庭醫(yī)生的服務(wù)行為，為簽約家庭成員提供全面、連續(xù)、標(biāo)

6、準(zhǔn)化、精細(xì)化的健康管理服務(wù)，對家庭醫(yī)生服務(wù)實行質(zhì)量控制。家庭醫(yī)生服務(wù)路徑簡介家庭醫(yī)生服務(wù)路徑簡介家庭醫(yī)生服務(wù)路徑簡介家庭醫(yī)生服務(wù)路徑簡介家庭醫(yī)生服務(wù)路徑簡介家庭醫(yī)生服務(wù)路徑簡介主要明確全科診療全過程各工作環(huán)節(jié)的具體標(biāo)準(zhǔn)和要求。第一步：預(yù)約 社區(qū)居民（患者、服務(wù)對象）可通過以下方式進(jìn)行全科診療就醫(yī)預(yù)約登記服務(wù)1.1 網(wǎng)絡(luò)：通過家庭醫(yī)生信息平臺進(jìn)行預(yù)約就醫(yī)登記。1.2 ：通過社康中心咨詢 、家庭醫(yī)生工作 等進(jìn)行預(yù)約就醫(yī)登記1.3 門診：到社康中心接受服務(wù)時，可預(yù)約下次的就醫(yī)時間；1.4 上門服務(wù)：可利用家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊成員上門服務(wù)時，預(yù)約下次的就醫(yī)時間；全科診療臨床路徑實施細(xì)則全科診療的接待環(huán)節(jié)

7、在大廳設(shè)置專用的接待服務(wù)臺，配置專職人員，其職能包括接待病人，使用規(guī)范用語（朋友式的稱呼）對病人迎來送往、給病人刷健康卡掛號并核對簡單的個人健康信息、引導(dǎo)病人到全科診療室、打印健康處方和電子病歷、家庭醫(yī)生服務(wù)咨詢和簽約服務(wù)等。全科診療的溝通環(huán)節(jié)全科診療從“溝通”開始，全科醫(yī)師與病人先進(jìn)行1-3分鐘簡明扼要的溝通，建立融洽關(guān)系，了解病人家庭、工作、生活情況，并觀察病人的 “面相”，從而了解病人近期的身體、心理健康狀況和家庭問題。健康檔案利用環(huán)節(jié) 簡單的醫(yī)患間溝通后，首先打開病人的健康檔案（沒有健康檔案者，全科醫(yī)生應(yīng)馬上建立健康檔案，若因時間緊迫可先采集個人健康健康信息），核對、更新、完善重要的健

8、康信息，回顧病人既往的健康狀況和連續(xù)性健康問題。本環(huán)節(jié)可與全科診療的溝通環(huán)節(jié)（第二步）同步進(jìn)行。明確現(xiàn)有健康問題 從“生物心理社會”的三維思維方式，綜合分析病人的健康需求、明確現(xiàn)有健康問題。綜合病人既往健康問題、病人的特點、主訴、體格檢查、輔助檢查結(jié)果，進(jìn)行現(xiàn)有健康問題的評估。對現(xiàn)有健康問題進(jìn)行處理以健康需求為導(dǎo)向，制定并執(zhí)行具體治療方案，并在實施該步驟的同時引入健康管理措施 。轉(zhuǎn)診對常見病、多發(fā)病以外的病例或不適宜在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心處理的病例和需要到上級醫(yī)院進(jìn)行輔助檢查者給予及時的轉(zhuǎn)診。 家庭醫(yī)生服務(wù)簽約對象需轉(zhuǎn)診時，可直接轉(zhuǎn)診至區(qū)域內(nèi)醫(yī)院專家 非簽約對象的轉(zhuǎn)診，按要求轉(zhuǎn)診至相關(guān)的上級醫(yī)院。

9、急危重病人需轉(zhuǎn)診時，應(yīng)立即 通知上級醫(yī)院派救護(hù)車接患者到醫(yī)院救治。實施有針對性的健康管理根據(jù)服務(wù)對象的特點和健康需求，落實具體的健康管理措施。對重點人群，需實施以下健康管理措施：兒童，要核查有無進(jìn)行定期的預(yù)防接種和兒童保?。粚τ谟g婦女，落實相應(yīng)的“五期保健”措施，對孕產(chǎn)婦要落實定期的上門訪視和指導(dǎo)工作；對于老年人，要落實每年至少一次的全面健康檢查和健康評估，并告之按時進(jìn)行流感疫苗、肺炎疫苗的接種；對于慢性非傳染性疾病患者，要落實規(guī)范化管理和效果評價；對于殘疾人和心理疾病患者，要建立專案、康復(fù)和用藥指導(dǎo)、轉(zhuǎn)介等服務(wù)。對高危人群，落實高危因素的干預(yù)及評價：對病人進(jìn)行面對面有針對性的健康教育和用藥

10、指導(dǎo)。全科醫(yī)師在實施具體的有針對性的健康管理環(huán)節(jié)時，在每次診療中均要做的事對不良健康行為進(jìn)行干預(yù)；對慢性病按計劃進(jìn)行處理；抓住機(jī)會進(jìn)行針對性的健康教育；其余相對應(yīng)的健康管理措施可在后續(xù)工作中執(zhí)行。全科診療效果回訪、滿意度調(diào)查 全科醫(yī)師定期使用隨機(jī)的方法，對部分所診療過的服務(wù)對象進(jìn)行全科診療效果回訪和服務(wù)對象滿意度調(diào)查； 全科醫(yī)師通過對社康中心轉(zhuǎn)診至上級醫(yī)院的病人回訪，了解上級醫(yī)院對這些病人的治療方法，有利于提高自身的技術(shù)水平。家庭醫(yī)生服務(wù)路徑簡介以老年人健康管理服務(wù)路徑，闡述家庭醫(yī)生服務(wù)路徑的具體操作方法老年人健康管理服務(wù)路徑（一）建立契約服務(wù)關(guān)系向預(yù)簽約居民告知家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)流程；簽

11、訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議；填寫家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議文書：包括戶主姓名、 （固定 或手機(jī)）、住址、家庭成員數(shù)；提供簽約家庭所有成員基本信息（與戶主關(guān)系、姓名、性別、出生年月、職業(yè)、婚姻狀況、文化程度、工作單位、手機(jī)、身份證號、醫(yī)?？ㄌ枴⒔】禒顩r。老年人健康管理服務(wù)路徑（二）信息收集1、補(bǔ)充收集每位家庭成員基本信息，完善家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議書；2、收集每位家庭成員健康信息目前健康狀況、服藥情況、既往史、家族史、過敏史；3、收集每位家庭成員生活行為習(xí)慣吸煙、飲酒、體育鍛煉、飲食、精神狀態(tài)、睡眠狀況；4、將上述資料錄入信息系統(tǒng)，為每位家庭成員建立個人及家庭健康檔案；老年人健康管理服務(wù)路徑（三）健康體檢1、病史采集根

12、據(jù)附表2 清單式病史表采集病史。病史可由老人或家屬、陪人等提供；2、健康體檢做常規(guī)體檢、功能測定、輔助項目檢查等并填寫老年人健康體檢表；見附表33、老年人常見健康問題篩查（1）老年人跌倒風(fēng)險評估選用跌到評估工具1、Tinetti步態(tài)測評表2及平衡測評表3。（2）老年癡呆風(fēng)險評估使用簡易智能狀態(tài)檢查（MMSE）4，見附表7進(jìn)行篩查。（3）老年尿失禁的風(fēng)險評估采用國際尿失禁咨詢委員會尿失禁問卷表簡表（ICI-Q-SF）5見附表8進(jìn)行評估。（4）老年抑郁篩查采用老年抑郁量表(GDS)6 見附表 9進(jìn)行評估。（5）未來10年ICVD風(fēng)險評估見附表107進(jìn)行評估。4、社會環(huán)境評估 對于特殊老人（75歲以

13、上獨居、喪偶）需上門家訪，了解其居住環(huán)境是否安全、是否需要護(hù)理及是否存在其他社會問題等，并給與針對性的干預(yù)或指導(dǎo)。必要時開設(shè)家庭病床。老年人健康管理服務(wù)路徑（四）健康評估 整理資料，根據(jù)體檢結(jié)果對老年人進(jìn)行健康評估；對既往確診患有慢性疾病的老年人（如高血壓、糖尿?。?，建立慢性病專案，按照慢性病規(guī)范管理要求追蹤管理；對排除或未確診患慢性傳染性疾病和非傳染性疾病、腫瘤的老年人，以及存在各種高危因素的老年人、懷疑存在抑郁狀態(tài)但抑郁評分15分的老年人要追蹤管理。每年一次健康體檢、每3個月 隨訪一次、針對存在的不同高危因素，為每位老年人制定個性化干預(yù)計劃（包括藥物治療、飲食控制、運動計劃、心理調(diào)節(jié)）。必

14、要時開設(shè)家庭病床。對健康檢查無異常的老年人開展群體性的健康教育、周期性體檢，建議每年接種流感疫苗、每5年肺炎疫苗（經(jīng)濟(jì)條件允許）并隨診；對無法確定是否患有慢性疾病或懷疑患腫瘤、慢性傳染性疾病的老年人，將其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)或相關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并追蹤轉(zhuǎn)診結(jié)果；對沮喪、情緒低落、反應(yīng)遲鈍的老年人查GDS.對評分15分的轉(zhuǎn)診到福田區(qū)精神病防治中心或深圳市康寧醫(yī)院對發(fā)現(xiàn)紅旗指征如：心率160次/分或40次/分；收縮壓180mmHg和/或舒張壓110mmHg；空腹血糖16.7mmol/l或2.8mmol/l；癥狀及心電圖懷疑急性冠脈綜合征以及其它無法處理的急癥等需及時轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)。老年人健康管理服務(wù)

15、路徑（五） 健康干預(yù)1、針對合并高血壓、糖尿病及ICVD高風(fēng)險的老年人制定干預(yù)計劃如下（a）根據(jù)個體血壓、血脂、血糖指標(biāo)，制定合理的降壓、降糖、降脂、抗凝等藥物治療計劃，注意共病及藥物之間的毒性反應(yīng)；（b）制定合理的膳食計劃，在營養(yǎng)均衡的前提下，計算每天進(jìn)食種類及數(shù)量；（c）根據(jù)現(xiàn)有的腰圍、體重指數(shù)，設(shè)定預(yù)期時間段內(nèi)的目標(biāo)體重；（d） 根據(jù)年齡及身體狀況、個人愛好、場地條件等，選擇運動方式、運動強(qiáng)度、運動時間等；注意避免跌倒及骨關(guān)節(jié)損傷；（e）建議忌煙禁酒，學(xué)會自我調(diào)節(jié)情緒; (f)為家人提供健康教育及指導(dǎo)，營造健康支持環(huán)境； 2、每3個月 隨訪一次，了解干預(yù)計劃落實情況。 3、根據(jù)健康評估結(jié)

16、果及干預(yù)計劃，有針對性的發(fā)送健康教育處方、健康短信等； 4、為所有簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的老年人提供每年一次周期性體檢。進(jìn)入下一個再評估調(diào)整干預(yù)計劃再干預(yù)階段； 5、 建議所有簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議的老年人根據(jù)時節(jié)，接種流感、23價肺炎疫苗； 6、開展群體性或小組性的健康教育活動；老年人健康管理干預(yù)計劃表家庭醫(yī)生工作職責(zé)建立契約關(guān)系利用診療服務(wù)機(jī)會，向預(yù)簽約者介紹家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)流程；簽訂家庭醫(yī)生服務(wù)協(xié)議 ； 在服務(wù)協(xié)議上填寫簽約個人及家庭成員基本資料；健康體檢體格檢查填寫老年人健康體檢表中查體、中醫(yī)體質(zhì)辨識*、健康評價三項內(nèi)容；健康評估根據(jù)健康體檢結(jié)果，出具健康評估報告；根據(jù)健康評估報告，

17、將老年人分類（轉(zhuǎn)診、歸入專案管理或其他）健康干預(yù)為患高血壓、糖尿病的老年人提供慢病門診隨訪，將相關(guān)信息錄入系統(tǒng)；針對高危因素，為每位老年人制定個性化健康干預(yù)計劃；為行動不便或特殊老年人建立家庭病床，提供用藥指導(dǎo)等；引導(dǎo)家人對老年人的健康支持；家庭醫(yī)生團(tuán)隊支持崗位護(hù)士工作職責(zé)收集信息并建檔一周內(nèi)收集每位家庭成員信息基本信息、健康信息、生活習(xí)慣等兩周內(nèi)建立個人及家庭健康檔案，將上述信息錄入信息系統(tǒng)；健康體檢填寫清單式病史表詢問并填寫老年人健康體檢表（除查體、中醫(yī)體質(zhì)辨識*、健康評價由醫(yī)生填寫）；根據(jù)情況選擇性的完成老年人常見健康問題篩查并填表（抑郁篩查、尿失禁篩查、跌到風(fēng)險評估、ICVD風(fēng)險評估）；健康干預(yù)為老年人發(fā)放針對性的健康教育處方；提供一對一的健康指導(dǎo)或行為干預(yù)；必要時為行動不便的或特殊老人提供護(hù)理、康復(fù)等上門服務(wù)；家庭醫(yī)生團(tuán)隊公衛(wèi)醫(yī)生工作職責(zé)1、參與健康體檢；2、社會環(huán)境評估必要時到老人家中現(xiàn)場評估；3、提供健康干預(yù)按照慢性病規(guī)范管理要求定期 催檢、追蹤患高血壓糖尿病的老年人，將身體狀況、服藥情況等相關(guān)信息錄入系統(tǒng)。針對有高危因素的老年人定期 隨訪，了解個性化健康干預(yù)計劃落實情況，指