泌尿外科學(xué)疾病微創(chuàng)治療新進(jìn)展—腔內(nèi)泌尿外科

1、泌尿外科學(xué)疾病微創(chuàng)治療新進(jìn)展腔內(nèi)泌尿外科學(xué)（Endourology）Endourology概述 隨著泌尿內(nèi)腔鏡、各種導(dǎo)管技術(shù)和介入醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展而形成的綜合專門學(xué)科。開展程度已成為泌尿外科水平的標(biāo)志。腔內(nèi)泌尿外科手術(shù)對(duì)患者打擊小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快、患者住院時(shí)間短。 歷史 一千多年前我國用蔥管導(dǎo)尿，阿拉伯人用軟性導(dǎo)管導(dǎo)尿，而后金屬導(dǎo)尿管的制成及臨床應(yīng)用，為通過器械觀察腔內(nèi)器官狀況提供了希望。1806年P(guān)hlip Bozzini制成世界第一臺(tái)用蠟燭照明的膀胱鏡；1969年Marsball首次報(bào)道應(yīng)用纖維輸尿管軟鏡經(jīng)尿道插入輸尿管觀察結(jié)石1984年我國北京、廣州等地先后開展此項(xiàng)工作，并迅速在全國

2、大中城市推廣應(yīng)用20世紀(jì)80年代初開始腹腔鏡技術(shù)，稱之為微創(chuàng)手術(shù)。一、膀胱尿道鏡臨床應(yīng)用 經(jīng)尿道對(duì)膀胱、前列腺和尿路疾患進(jìn)行診斷和治療技術(shù) 其中以對(duì)前列腺疾病的治療進(jìn)展為代表。包括膀胱尿道鏡，膀胱粘膜活檢，膀胱腫瘤活檢、電灼和切除，尿道膀胱取異物，經(jīng)尿道膀胱碎石，膀胱頸切開，前列腺電切（TURP），前列腺激光切除，前列腺電氣化切除（TUVP），尿道狹窄尿道內(nèi)切開，尿道瓣膜切除等。主要內(nèi)容尿道內(nèi)切開術(shù)，治療尿道狹窄，應(yīng)用冷刀或熱刀(電刀環(huán))切開或切除狹窄處疤痕組織。射精管切開術(shù)，治療射精管部分或完全梗阻。 尿道憩室切開術(shù)，用冷刀或電切鉤沿尿道長(zhǎng)軸來回將憩室切開。 膀胱內(nèi)取置異物，如輸尿管內(nèi)雙J管

3、及異物 膀胱鏡下腎盂灌注藥物治療乳糜尿，（四環(huán)素,硝酸銀溶液）。 膀胱內(nèi)電灼術(shù)，治療膀胱腫瘤，腺性膀胱炎等?？捎眉す猓娗协h(huán)電灼。 內(nèi)窺鏡膀胱頸懸吊術(shù)，治療壓力性尿失禁。膀胱鏡下注射術(shù)，利用泰福隆(Teflon)注射治療尿失禁及輸尿管反流。膀胱鏡尿道會(huì)師術(shù)，治療后尿道損傷。 近年來前列腺激光切除和電氣化切除的開展，使經(jīng)尿道前列腺切除的手術(shù)出血量及并發(fā)癥減少、術(shù)者操作容易、放寬患者全身?xiàng)l件限制，擴(kuò)大了該手術(shù)的適應(yīng)癥。 前列腺剜除術(shù)更是達(dá)到與開放手術(shù)一樣的效果，但出血更少。器械設(shè)備膀胱尿道鏡 膀胱尿道鏡是泌尿外科的常用設(shè)備，主要用于對(duì)下尿路（膀胱和尿道）疾病的診斷和治療，也可通過輸尿管插管逆行尿路

4、造影對(duì)上尿路疾病進(jìn)行檢查 分為軟鏡和硬鏡兩種硬性膀胱尿道鏡組成：鏡鞘、觀察鏡、輸尿管插管操作器等部分配合用部分：活檢鉗、異物鉗、電灼電極等型號(hào)：825Fr軟性膀胱鏡 特點(diǎn)是管徑細(xì)，且通過鏡子末端的操作把柄，可將鏡子的尖端在膀胱內(nèi)彎曲（向上210度，向下90度）二、尿道電切鏡臨床應(yīng)用電切鏡用于經(jīng)尿道電切術(shù)(TUR)始于20世紀(jì) 3O年代，20世紀(jì)80年代在我國得以推廣應(yīng)用；經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(TURP)被認(rèn)為是手術(shù)治療BPH的金標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)尿道前列腺電汽化術(shù)(TuVP)將傳統(tǒng)高頻電刀與新型汽化電極相結(jié)合，1995年來國內(nèi)開展，能減少出血及液體吸收。經(jīng)尿道切除鏡 經(jīng)尿道手術(shù)的主要設(shè)備 組成：鏡鞘、操作

5、把手、觀察鏡、電極等雙極等離子體汽化切割治療BPH，有保護(hù)前列腺包膜的設(shè)計(jì)。經(jīng)尿道前列腺癌電切或汽化術(shù)為姑息性手術(shù)；經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切或汽化術(shù)適用于膀胱淺表移行細(xì)胞癌及膀胱癌復(fù)發(fā)。三、輸尿管鏡臨床應(yīng)用輸尿管鏡取石術(shù)對(duì)難定位的陰性結(jié)石、小結(jié)石、嵌頓較久的結(jié)石效果好；經(jīng)輸尿管鏡碎石的方法有：超聲碎石、液電碎石、激光碎石如鈥激光、氣壓彈道碎石、電子動(dòng)能碎石。合并息肉的處理方法有：鉗夾切除、激光切除。. 經(jīng)尿道對(duì)輸尿管和部分腎疾病進(jìn)行診斷和治療 主要有輸尿管鏡檢查，包括：輸尿管取石、碎石，上尿路腫瘤活檢、電灼和切除，輸尿管狹窄內(nèi)切開及支架管的放置以及輸尿管狹窄氣囊擴(kuò)張治療等。 輸尿管鏡已成為泌尿外科常

6、用的診療工具，其包括硬性、軟性（纖維性）及兩者結(jié)合的鏡身為硬性而尖端為軟性的輸尿管鏡。 。 硬性輸尿管鏡放入較容易、方向性強(qiáng)、工作通道大、可完成輸尿管內(nèi)的大部分操作；但觀察腎盂腎盞受限制、有時(shí)進(jìn)入輸尿管上段較困難。而軟性輸尿管鏡能夠完成腎盂及腎盞內(nèi)的觀察和操作，但方向性差，有時(shí)不易完成輸尿管內(nèi)的操作。 以診斷為目的而進(jìn)行的輸尿管鏡檢查包括：原因不明的上尿路充盈缺損或梗阻、肉眼血尿、尿細(xì)胞學(xué)陽性但不能明確診斷及上尿路腫瘤姑息治療后隨訪觀察等。 以治療為目的而進(jìn)行的輸尿管鏡手術(shù)包括：輸尿管結(jié)石、輸尿管狹窄內(nèi)切開、擴(kuò)張或放置支架、輸尿管腎盂異物取出及輸尿管、腎盂腫瘤姑息性切除等。輸尿管腎鏡 主要用于

7、上尿路疾病的診斷和治療 分為硬性輸尿管腎鏡和軟性輸尿管腎鏡兩種硬性輸尿管腎鏡 有直視和旁視45度接目鏡兩種 直視輸尿管腎鏡操作孔道有一定的角度，不能通過超聲及氣壓彈道碎石用金屬棒，多用于診斷目的；旁視輸尿管腎鏡的操作孔道是直的，可用于檢查和治療。軟性輸尿管腎鏡可同時(shí)進(jìn)行診斷和治療，能夠更好的觀察腎盂腎盞內(nèi)病變優(yōu)點(diǎn)：可以通過迂曲或成形術(shù)后的輸尿管，具有多向性，特別是在治療小的腎內(nèi)結(jié)石時(shí)輸尿管鏡下治療狹窄的方法有：直接擴(kuò)張法、氣囊擴(kuò)張法、冷刀切開法、鈥激光切開法；輸尿管鏡腫瘤電切術(shù)具有只切除腔內(nèi)腫瘤不切除管壁深部組織的優(yōu)點(diǎn)。四、經(jīng)皮腎鏡臨床應(yīng)用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)適用于鑄形結(jié)石和結(jié)石遠(yuǎn)端有狹窄

8、的病例；大的鹿角形結(jié)石可與ESWL結(jié)合治療，可分 一期、二期PNL治療；碎石方法有超聲、液電、激光、氣壓彈道、電子動(dòng)能、鉗夾等。三、經(jīng)皮腎對(duì)疾病的診斷和治療 主要為經(jīng)皮腎鏡技術(shù)。包括：經(jīng)皮腎鏡檢查，經(jīng)皮腎鏡取石，經(jīng)皮腎穿刺活檢，經(jīng)皮腎盂輸尿管連接部成形術(shù)，經(jīng)皮輸尿管鏡取石等。經(jīng)皮行血管腔內(nèi)診斷和治療 腎動(dòng)脈造影，腎動(dòng)脈栓塞，腎動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張，精索靜脈造影及栓塞治療精索靜脈曲張，髂內(nèi)動(dòng)脈造影、栓塞及置管化療，下腔靜脈造影等。經(jīng)皮腎鏡 腎鏡需經(jīng)皮造口形成通道來施行，是在經(jīng)皮腎造瘺術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來經(jīng)皮腎穿刺需在x線透視引導(dǎo)下或超聲波引導(dǎo)下施行主要用于治療腎內(nèi)結(jié)石，但也可以用于診斷治療腎盂、腎盞內(nèi)的其

9、他疾病，如腎盂腫瘤亦分為軟性和硬性兩類經(jīng)皮腎盂輸尿管內(nèi)切開術(shù)可用于治療腎盂輸尿管連接部狹窄；經(jīng)皮腎鏡還能用于腎盂腫瘤電切及激光切除(鈥激光)，軟性腎鏡術(shù)可經(jīng)原腎造瘺通道治療。五、腹腔鏡臨床應(yīng)用 腹腔鏡在泌尿外科的應(yīng)用越來越廣泛，從較簡(jiǎn)單的腎囊腫去頂、精索靜脈曲張高位結(jié)扎、隱睪探查，到腎上腺手術(shù)、根治性腎切除術(shù)、腎盂成形術(shù)、根治性前列腺切除術(shù)、全膀胱切除術(shù)、腎部分切除術(shù)、取活體供腎等。.腹腔鏡對(duì)于泌尿外科疾病的診斷和治 療 包括腎上腺腫瘤切除；腎臟手術(shù)，包括腎切除，腎囊腫去頂術(shù)，腎固定術(shù)，腎盂成形術(shù)；腎盂或輸尿管切開取石；盆腔淋巴切除；高位隱睪的診斷和治療；精索靜脈結(jié)扎治療精索靜脈曲張。 腹腔鏡手術(shù)在泌尿外科疾病的診斷和治療中的應(yīng)用目前仍在探索、發(fā)展，隨著腹腔鏡設(shè)備的逐步完善和手術(shù)技術(shù)的提高，相信腹腔鏡手術(shù)的應(yīng)用范圍會(huì)越來越廣泛。腹腔鏡泌外手術(shù)有經(jīng)腹腔與經(jīng)腹膜后徑路，各有優(yōu)缺點(diǎn)；腹腔鏡行前列腺癌根治術(shù)、全膀胱切除、腹膜后淋巴清掃、取活體供腎等復(fù)雜手術(shù)。腹腔鏡 由攝像監(jiān)視系統(tǒng)、氣腹機(jī)系統(tǒng)和操作系統(tǒng)三 大