胸外科護(hù)理查房詳解課件

1、心臟刀刺傷護(hù)理查房黃石愛(ài)康醫(yī)院 ICU 金芳第1頁(yè)，共17頁(yè)。護(hù)理查房記錄1.簡(jiǎn)介2.病情介紹護(hù)理體檢3.輔助檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查4.社會(huì)心理史及既往史5.治療、護(hù)理經(jīng)過(guò)6.健康功能形態(tài)評(píng)估7.護(hù)理問(wèn)題及護(hù)理措施9.相關(guān)知識(shí)第2頁(yè)，共17頁(yè)。 1.病史介紹（1）患者，柯加民，男性，50歲，神志清楚，急性失血性面容，言語(yǔ)尚可，雙側(cè)瞳孔等大瞪圓，對(duì)光反射存在，于左側(cè)胸部胸骨旁第56肋間見(jiàn)一長(zhǎng)約4cm的傷口。大量滲血，探查傷口進(jìn)入胸腔。腹平軟，無(wú)壓痛及反跳痛，腸鳴音正常，四肢無(wú)明顯異常，余未見(jiàn)明顯異常。第3頁(yè)，共17頁(yè)。輔助檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查 門(mén)診資料：血常規(guī)示W(wǎng)BC9.95x10/L,N%35.2%，胸

2、部CT口頭報(bào)告為心臟刀刺傷。第4頁(yè)，共17頁(yè)。治療及護(hù)理經(jīng)過(guò)治療：經(jīng)急診科完善各項(xiàng)檢查及術(shù)前準(zhǔn)備后送入手術(shù)室，并急診我科會(huì)診。術(shù)中患者生命體征不穩(wěn)定，術(shù)后立即轉(zhuǎn)入我科監(jiān)護(hù)治療。醫(yī)囑予告病危，持續(xù)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、嚴(yán)密觀察傷口敷料有無(wú)滲血、量，記24小時(shí)出入量。護(hù)理:1、心電監(jiān)護(hù)，搶救物品準(zhǔn)備 2、吸氧 3、病情觀察 4、疼痛護(hù)理 5、飲食護(hù)理 6、做好各種基礎(chǔ)護(hù)理 7、正確執(zhí)行醫(yī)囑 8、心理護(hù)理 9、健康宣教第5頁(yè)，共17頁(yè)。健康功能形態(tài)評(píng)估（1）1、健康感知健康管理形態(tài) 患者，學(xué)生，11月前因“左側(cè)自發(fā)性氣胸”在我科住院就診，對(duì)氣胸相關(guān)知識(shí)有一些了解，但不全面，對(duì)手術(shù)相關(guān)知識(shí)等欠缺。2、營(yíng)養(yǎng)

3、代謝形態(tài) 術(shù)前各項(xiàng)檢驗(yàn)指標(biāo)基本正常，術(shù)后禁食予靜脈營(yíng)養(yǎng)，而后普食，胃納好。3、排泄形態(tài) 術(shù)前排尿排便正常，術(shù)后因疼痛床上排便,自解通暢，尿色清。4、活動(dòng)運(yùn)動(dòng)形態(tài) 術(shù)前胸悶，稍影響日常生活。術(shù)后因疼痛限制活動(dòng)，次日，可逐漸恢復(fù)行動(dòng)，生活部分自理。5、睡眠休息形態(tài) 術(shù)前因胸悶影響睡眠。術(shù)后睡眠良好。第6頁(yè)，共17頁(yè)。健康功能形態(tài)評(píng)估（2）6認(rèn)知感知形態(tài) 未見(jiàn)異常7自我感知自我概念形態(tài) 未見(jiàn)明顯異常。8角色關(guān)系形態(tài) 家庭和睦，能配合治療。9性生殖形態(tài) 此形態(tài)無(wú)異常。10應(yīng)對(duì)應(yīng)激耐受形態(tài) 對(duì)手術(shù)、治療、護(hù)理操作能耐受，家屬對(duì)患者的支持有效，應(yīng)激應(yīng)對(duì)良好。11價(jià)值信念形態(tài) 末見(jiàn)明顯異常。第7頁(yè)，共17頁(yè)

4、。護(hù)理問(wèn)題術(shù)前 1、氣體交換受損 與肺萎陷有關(guān) 2、焦慮 與疾病、手術(shù)及擔(dān)心預(yù)后效果有關(guān) 3、知識(shí)缺乏術(shù)后 1、氣體交換受損 與疼痛、肺萎陷有關(guān) 2、疼痛 與手術(shù)有關(guān) 3、體溫過(guò)高 與肺或肺腔感染有關(guān) 4、潛在并發(fā)癥 肺或肺腔感染第8頁(yè)，共17頁(yè)。術(shù)前護(hù)理措施（1）P1:氣體交換受損 與肺萎陷有關(guān) 1、消除或減少相關(guān)因素。 2、給予舒適的體位，端坐、半臥位或健側(cè)臥位，以利呼吸。 3、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并保持輸氧裝置通暢，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥种怠?4、指導(dǎo)病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，增加肺活量，恢復(fù)肺功能。 5、加強(qiáng)觀察:密切觀察、記錄生命體征。觀察病人有無(wú)氣促、呼吸困難、發(fā)紺和缺氧等癥狀；呼吸頻

5、率、節(jié)律和幅度等；氣管移位有無(wú)改善等。評(píng)價(jià)：病人癥狀無(wú)明顯緩解。第9頁(yè)，共17頁(yè)。術(shù)前護(hù)理措施（2）P2 焦慮 1、向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)的必要性 2、主動(dòng)熱情與其交談，關(guān)心了解患者心理，給 患者以關(guān)心、理解和安慰。講述疾病與情緒的內(nèi)在聯(lián)系，使病人保持最佳精神狀況，以利于疾病的康復(fù)。 3、介紹醫(yī)生及護(hù)理的技術(shù)水平，列舉成功病例 4、讓患者與術(shù)后患者交流，消除緊張焦慮情緒。 評(píng)價(jià)：患者對(duì)手術(shù)有信心，情緒穩(wěn)定第10頁(yè)，共17頁(yè)。術(shù)前護(hù)理措施（3）P3知識(shí)缺乏 1、介紹需要患者及家屬配合的事項(xiàng)。 2、指導(dǎo)床上大小便及軸式翻身的方法。 3、做好各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備及檢查的目的宣教 4、告知可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防

6、措施。 5、告知治療方法。 評(píng)價(jià):患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)了解，能配合治療第11頁(yè)，共17頁(yè)。術(shù)后護(hù)理措施（1）P1:氣體交換受損 與肺萎陷有關(guān) 1、給予舒適的體位，端坐、半臥位或健側(cè)臥位，以利呼吸。 2、遵醫(yī)囑給予氧氣吸入，并保持輸氧裝置通暢，定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)夥种怠?3、指導(dǎo)病人有效地咳嗽和使用呼吸技巧，人工呼吸機(jī)輔助呼吸，鼓勵(lì)病人下床活動(dòng)，增加肺活量，恢復(fù)肺功能。 4、做好胸腔閉式引流的護(hù)理。 5、加強(qiáng)觀察:密切觀察、記錄生命體征。觀察病人有無(wú)氣促、呼吸困難、發(fā)紺和缺氧等癥狀；呼吸頻率、節(jié)律和幅度等；氣管移位有無(wú)改善等 評(píng)價(jià)：患者能配合呼吸功能鍛煉，能維持正常的呼吸功能，呼吸平穩(wěn)。 第12頁(yè)，共17

7、頁(yè)。術(shù)后護(hù)理措施（2）P2：疼痛 1、評(píng)估疼痛程度，協(xié)助采取舒適體位。 2、使用止痛泵。 3、指導(dǎo)放松療法轉(zhuǎn)移注意力。 4、在治療和護(hù)理操作中，動(dòng)作輕柔，盡量減少疼痛刺激。 評(píng)價(jià)：患者疼痛輕，睡眠良好。第13頁(yè)，共17頁(yè)。術(shù)后護(hù)理措施（3）P3 體溫過(guò)高 先給予物理降溫，后根據(jù)醫(yī)囑合理使用降溫藥物和抗菌藥抗感染P4潛在并發(fā)癥：肺或肺腔感染 1、密切檢測(cè)體溫：每4h檢測(cè)一次，若有異常及時(shí)通知醫(yī)生并配合治療。 2、嚴(yán)格無(wú)菌操作：及時(shí)更換引流瓶，保持胸腔閉式引流通暢，保持胸壁傷口敷料清潔干燥。 3、協(xié)助病人咳嗽咳痰：幫助病人翻身、坐起、拍背、咳嗽、指導(dǎo)其做深呼吸運(yùn)動(dòng)，鼓勵(lì)其下床活動(dòng)，以促進(jìn)肺擴(kuò)張，減

8、少肺部感染等并發(fā)癥。 4、遵醫(yī)囑合理使用抗菌藥。評(píng)價(jià)：患者無(wú)此并發(fā)癥發(fā)生。第14頁(yè)，共17頁(yè)。預(yù)防復(fù)發(fā)1.應(yīng)在舒適安靜的環(huán)境下臥床休息，避免過(guò)度勞累。2.避免用力和屏氣動(dòng)作，保持大便通暢，平時(shí)適當(dāng)進(jìn)粗纖維素食物，2天以上未解大便應(yīng)采取有效措施。 3.戒煙，平時(shí)注意補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，攝入充足的蛋白質(zhì)、維生素、水分，不挑食，不偏食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗 。 4.氣胸出院后3到6個(gè)月不要做牽拉動(dòng)作，擴(kuò)胸運(yùn)動(dòng)，以防誘發(fā)氣胸。不要搬重物、用力抬手臂（術(shù)后1年之內(nèi)要特別注意這個(gè)）。 5.預(yù)防上呼吸道感染，避免劇烈咳嗽、打噴嚏 。 6. 強(qiáng)健體質(zhì)，增強(qiáng)肺活量，繼續(xù)呼吸功能鍛煉，但不要做劇烈的運(yùn)動(dòng)，比如長(zhǎng)跑、籃球、足球等。不要坐在電腦前太久，有不少氣胸患者在康復(fù)以后因不注意這點(diǎn)而復(fù)發(fā)。 另外，比利時(shí)科學(xué)家最近指出，人們聽(tīng)音樂(lè)時(shí)將音量調(diào)得很大不僅會(huì)影響自己的耳朵和周圍的鄰居，還有個(gè)更可怕的后果，那就是會(huì)使自己患上一種肺部疾病氣胸。有氣胸病史的人更要注意避免到劇院、電影院等有可能出現(xiàn)高分貝音量的