腦挫裂傷護(hù)理查房課件

1、腦挫裂傷護(hù)理查房第1頁，共32頁。一、病情介紹第2頁，共32頁。一、病情介紹 患者范* ，女，74歲，于2019-6-16急診入科?；颊?小時(shí)前頭部受傷，當(dāng)時(shí)無昏迷，感頭痛、頭昏，惡心、嘔吐胃內(nèi)容物，當(dāng)即送往潛山縣醫(yī)院。頭顱CT示：腦挫裂傷；蛛網(wǎng)膜下腔出血；硬膜下血腫；枕骨骨折。給予對癥處理后轉(zhuǎn)來我院。平車送入ICU病房，見神志呈嗜睡狀，精神萎靡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，GCS14分。第3頁，共32頁。一、病情介紹 測T:36.7，P:72次/分，R:17次/分，BP:177/74mmHg。惡心、嘔吐胃內(nèi)容物數(shù)次。入院診斷：1、閉全性顱腦損傷：多發(fā)腦挫裂傷（雙額、左顳）

2、；蛛網(wǎng)膜下腔出血；左側(cè)硬膜下血腫；枕骨骨折。2、全身多處軟組織傷。3、膽囊結(jié)石。復(fù)查CT見腦內(nèi)血腫較前有所增多。醫(yī)囑給予止血、抑酸、鎮(zhèn)吐、補(bǔ)液等對癥處理。第4頁，共32頁。一、病情介紹 6-20遷回病房，見神志呈清楚，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏，GCS15分。生命體征尚平穩(wěn)，仍有嘔吐。當(dāng)日拔除尿管。6-22停特級護(hù)理；6-23再次留置尿管；查生化示：鈉108；氯74；白蛋白182；血糖6.53。醫(yī)囑予口服及靜脈泵入濃鈉，下午復(fù)查鈉113；氯81。第5頁，共32頁。一、病情介紹 6-24復(fù)查鈉130。7月7日復(fù)查電解質(zhì)：鉀4.0；鈉142；氯111。7月7、8日間斷發(fā)熱，最高

3、體溫達(dá)40.0,醫(yī)囑予解熱、營養(yǎng)神經(jīng)、抗癲癇、抑酸等對癥處理。第6頁，共32頁。二、相關(guān)知識第7頁，共32頁。二、相關(guān)知識 閉合性腦損傷 腦損傷時(shí)，硬腦膜未破裂，腦組織與外界不相通者，稱為閉合性腦損傷。 第8頁，共32頁。二、相關(guān)知識根據(jù)腦損傷發(fā)生的時(shí)間分類：(1)原發(fā)性腦損傷，即腦震蕩、腦挫裂傷、原發(fā)性腦干損傷、下丘腦損傷和彌漫性軸索損傷；(2)繼發(fā)性腦損傷，即顱內(nèi)出血、血腫和腦水腫所致顱內(nèi)壓增高而引起的腦損傷。第9頁，共32頁。二、相關(guān)知識 腦挫裂傷 腦挫裂傷是指頭部外傷后，腦組織發(fā)生不同程度、不同范圍的器質(zhì)性損害。其特點(diǎn)是昏迷程度較深，持續(xù)時(shí)間較長，出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，體征以及蛛網(wǎng)膜

4、下腔出血。 第10頁，共32頁。二、相關(guān)知識 病理特點(diǎn)： 腦挫裂傷為腦組織有肉眼可見的器質(zhì)性損傷。在腦表面或深層發(fā)生散在的或點(diǎn)狀出血，甚至有腦組織的碎裂，同時(shí)易致蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)血腫。 第11頁，共32頁。二、相關(guān)知識 發(fā)生部位: 腦挫裂傷的發(fā)生部位常在著力點(diǎn)處或頭部著力點(diǎn)對側(cè)。后者稱為對沖性腦損傷。特別是當(dāng)枕部著力時(shí)，可產(chǎn)生額極、顳極及腦底面的廣泛的對沖性腦挫裂傷。第12頁，共32頁。二、相關(guān)知識 臨床表現(xiàn)： 1.意識障礙： 受傷后意識立即喪失，可持續(xù)數(shù)小時(shí)至數(shù)周以上?；杳猿潭容^深，持續(xù)時(shí)間長，意識清醒多為逐漸恢復(fù)，可出現(xiàn)躁動(dòng)，意識模糊及嗜睡等現(xiàn)象。清醒后常有頭痛、嘔吐。如伴有蛛網(wǎng)膜下腔

5、出血者，頭痛常很劇烈，并有頸項(xiàng)強(qiáng)直。第13頁，共32頁。二、相關(guān)知識2生命體征改變：(1)重度腦挫裂傷和腦干損傷可見明顯的血壓、脈搏、呼吸及體溫的變化。(2)由于腦組織缺氧、血中二氧化碳增高和酸中毒，一般呼吸慢而深。(3)呼吸快、弱而不規(guī)則常是延髓呼吸中樞功能衰竭的表現(xiàn)。(4)如腦挫傷嚴(yán)重，晚期可出現(xiàn)血壓下降、脈搏速弱、呼吸驟停。病人常有體溫升高,嚴(yán)重者可持續(xù)高熱。第14頁，共32頁。二、相關(guān)知識3癲癇發(fā)作 ：(1)腦挫裂傷早期常有癲癇大發(fā)作或局限性發(fā)作，以兒童多見，多因運(yùn)動(dòng)區(qū)的局部損傷或血循環(huán)障礙所致。(2)若有反復(fù)發(fā)作的局限性癲癇，應(yīng)注意有顱內(nèi)血腫的可能。(3)晚期出現(xiàn)的癲癇，多由于腦損傷

6、的部位形成癲癇病灶的結(jié)果。第15頁，共32頁。二、相關(guān)知識4局灶癥狀和體征(1)根據(jù)受傷部位：腦功能區(qū)受損，出現(xiàn)單癱、偏癱或偏側(cè)感覺障礙，失語及偏盲等體征。(2)顱神經(jīng)受損時(shí)出現(xiàn)面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)等麻痹癥狀。第16頁，共32頁。二、相關(guān)知識（3）傷后一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，伴有意識障礙加重和對側(cè)偏癱者，為小腦幕切跡疝的表現(xiàn)，說明為嚴(yán)重腦水腫或顱內(nèi)血腫引起，必須緊急處理。（4）如傷后一側(cè)瞳孔散大，對光反射消失，但患者意識情況良好者，多為動(dòng)眼神經(jīng)或視神經(jīng)損傷引起。第17頁，共32頁。三、護(hù)理問題及措施第18頁，共32頁。三、護(hù)理問題及措施P1：意識障礙 與顱腦損傷有關(guān)I:（1）按時(shí)觀察

7、患者生命體征及神志、瞳孔變化，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)匯報(bào)醫(yī)生。（2）遵醫(yī)囑按時(shí)使用脫水劑，并且觀察用藥后的反應(yīng)。（3）躁動(dòng)時(shí)適當(dāng)約束，并且注意觀察約束部位皮膚情況。（4）鼓勵(lì)家屬多與病人交流，安慰病人，保持情緒穩(wěn)定。O：患者現(xiàn)在神志清楚，病情平穩(wěn)。第19頁，共32頁。三、護(hù)理問題及措施P2：顱內(nèi)壓增高 與顱內(nèi)血腫有關(guān)I:（1）抬高床頭1530度，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側(cè)轉(zhuǎn)，以免影響腦部靜脈回流。 （2）保持呼吸道通暢，低流量氧氣吸入。 （3）觀察體溫變化警惕顱內(nèi)感染和肺內(nèi)感染，持續(xù)物理降溫，以減輕腦組織的耗氧量。 （4）遵醫(yī)囑按時(shí)使用降顱壓藥物，注意藥液勿漏出血管，以免造成局部組織壞死。 （5）

8、給予高纖維食物，防止便秘。O：現(xiàn)患者生命體征正常，無顱內(nèi)高壓出現(xiàn)。第20頁，共32頁。三、護(hù)理問題及措施P3：清理呼吸道無效 與意識障礙所致咳嗽反射減弱或消失有關(guān)I:（1）定時(shí)翻身叩背，經(jīng)氣管切開處吸痰。 （2）持續(xù)低流量吸氧。 （3）給予抗炎藥物，防止肺部感染。 （4）必要時(shí)頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物誤吸。O：現(xiàn)患者無咳嗽咳痰，聽診肺部無明顯濕羅音。第21頁，共32頁。三、護(hù)理問題及措施P4：營養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量 與消耗大于攝入量有關(guān)I:（1）評估患者營養(yǎng)情況，包括毛發(fā)眼睛、嘴唇、口角、牙齦、皮下組織及肌肉等。 （2）病人予以清淡、低脂、適量蛋白質(zhì)、高維生素、高纖維食物, 多食蔬菜及水果, 避

9、免辛辣刺激性食物。O：患者現(xiàn)經(jīng)口進(jìn)半流食。第22頁，共32頁。三、護(hù)理問題及措施P5：水、電解質(zhì)平衡紊亂I:（1）遵醫(yī)囑使用止吐藥，補(bǔ)充電解質(zhì)，糾正低血鈉、低血鉀。 （2）認(rèn)真記錄24h尿量，注意脫水劑與尿量的關(guān)系。 （3）及時(shí)監(jiān)測電解質(zhì)，應(yīng)避免在輸液肢體采血，輸高滲透鹽液時(shí)也應(yīng)避免采血。 （4）長期住院病情基本穩(wěn)定者可每日復(fù)查電解質(zhì)13次，可依病情增減。O：患者現(xiàn)電解質(zhì)基本正常。第23頁，共32頁。三、護(hù)理問題及措施P6：便秘：與長期臥床，食物缺乏粗纖維有關(guān)I:（1）行順時(shí)針腹部按摩。 （2）定時(shí)喂溫開水。 （3）指導(dǎo)用開塞露塞肛，必要時(shí)按醫(yī)囑使用緩瀉劑。 （4）鼓勵(lì)病人養(yǎng)成定時(shí)排便習(xí)慣。O

10、：現(xiàn)患者能自行排便。第24頁，共32頁。三、護(hù)理問題及措施P7：有受傷的危險(xiǎn) 與意識及肢體功能障礙有關(guān)I:（1）遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 （2）床兩側(cè)加床欄，防止墜床。 （3）適當(dāng)約束雙手。 （4）向患者家屬進(jìn)行健康宣教。O：患者未發(fā)生任何意外。第25頁，共32頁。三、護(hù)理問題及措施P8：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn) 與長期臥床有關(guān)I:（1）保持床鋪清潔、干燥、無皺褶。 （2）q2h翻身，按摩受壓處皮膚，翻身時(shí)防止拖拉等動(dòng)作。 （3）定時(shí)給予溫水擦浴，保持皮膚清潔、干燥。O：患者皮膚完整無破損。第26頁，共32頁。三、護(hù)理問題及措施P9：潛在并發(fā)癥：癲癇、腦疝、感染（顱內(nèi)、泌尿系）、墜積性肺炎、應(yīng)激性潰瘍

11、、下肢靜脈血栓、有廢用綜合征的可能I:（1）遵醫(yī)囑使用抗癲癇、抗炎、降顱壓、脫水、止血、抑酸、化痰藥物。 （2）保持呼吸道通暢，定時(shí)霧化，及時(shí)吸痰，q2h翻身拍背。 （3）指導(dǎo)功能鍛煉，為患者做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。 （4）適當(dāng)多喂水，以沖洗尿路。O：患者未發(fā)生并發(fā)癥。第27頁，共32頁。三、護(hù)理問題及措施P10：知識缺乏 缺乏疾病相關(guān)知識I:（1）耐心向家屬講解相關(guān)疾病知識。 （2）進(jìn)行必要的健康教育和介紹。 O：家屬了解了部分疾病相關(guān)知識。第28頁，共32頁。三、護(hù)理問題及措施P11：自理缺陷 與長期臥床有關(guān)I:（1）做好基礎(chǔ)護(hù)理。保持床單元清潔、平坦、干燥，每日給予口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理，保持患者舒適。 （2）每2小時(shí)協(xié)助患者家屬翻身叩背一次，鼓勵(lì)患者自主咳痰。 （3）協(xié)助患者進(jìn)食高蛋白，高維生素，高熱量半流質(zhì)飲食。 （4）每日下